U3-R01. Imagerie Du Thyroïde (Poly) PDF

Unité d’enseignement intégrée 3 : Radiologie Imagerie de la thyroïde
Année universitaire 2021/2022
République algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique
Université de Constantine 03 SALAH BOUBNIDER – Algérie
Faculté de médecine
Département de médecine
Cours destinés aux étudiants en 3ème année
Unité d’enseignement intégrée 3 : Radiologie
Appareils endocrinien, de reproduction et urinaire
I. Imagerie de la thyroïde (Dr. BOUAROURA)

II. Imagerie hypothalamo-hypophysaire et des surrénales (Dr.
SEGUENI).
III. Imagerie en sénologie (Dr. TIBERMACINE)
IV. Imagerie de l’appareil génital masculin (Dr. TIBERMACINE)
V. Imagerie de l’appareil génital féminin (Dr. TIBERMACINE)
VI. Exploration radiologique de l’appareil urinaire (Pr. TENIOU)
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Imagerie de la thyroïde
PLAN
I. Échographie thyroïdienne
1) Indications
2) Réalisation pratique
3) Détermination du volume glandulaire
4) Aspect du parenchyme thyroïdien
5) L’analyse des nodules
A. Forme
B. Contours
C. Contenu
 Échostructure
 Échogénicité
 Ponctuations échogènes
D. Dureté en élastographie
E. Vascularisation
II. Scintigraphie thyroïdienne
1) Indications
2) Aspects techniques
III. Imagerie conventionnelle : TDM, IRM
IV. Conclusion
Objectifs pédagogiques du cours :

- Connaître les indications et l'apport des principales techniques d'imagerie.
- Connaître les limites de chaque technique
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I. Échographie thyroïdienne
L’échographie thyroïdienne est un examen simple, non invasif, très utile pour
l’évaluation diagnostique de la pathologie thyroïdienne et en particulier des nodules
thyroïdiens. Elle est devenue, avec le dosage de la TSH, la continuité de l’examen
clinique.
1) Indications
- L’appréciation du volume et de l’échogénicité de la glande.
- La caractérisation et l’évaluation du risque de malignité des nodules thyroïdiens.
- La réalisation de cytoponction écho-guidée.
- Le bilan du retentissement mécanique d’un goitre ou d’un nodule dominant
compressif.
- Le bilan d’extension tumorale locorégionale en cas de cancer thyroïdien.
- La surveillance post-opératoire des cancers thyroïdiens, recherchant d’éventuelles
complications et des signes de récidive.
2) Réalisation pratique
Idéalement le patient est installé confortablement en décubitus dorsal, cou en
hyperextension volontaire. L’hyperextension du cou permet une amélioration de la
qualité des images échographiques et un accès à l’espace infra-thyroïdien et au
médiastin antéro-supérieur.
L’examen, précédé par l’interrogatoire du patient et la palpation cervicale, s’effectue
à l’aide d’un transducteur à haute fréquence en mode B en temps réel, puis en mode
doppler (Il est également possible d’utiliser une sonde convexe à grand rayon de type
abdominale pour mesurer le volume des goitres). Il doit comprendre des coupes
transversales et longitudinales des deux lobes et de l’isthme. L’exploration se termine
toujours par l’analyse des aires ganglionnaires de drainage lymphatique thyroïdien
(secteur III, IV et V) et du retentissement trachéal et carotido-jugulaire.
Les facteurs limitant ou gênant la réalisation de l’échographie cervicale sont rares :
cyphoscoliose, obésité, cou court, œdème interstitiel sous cutané, fibrose cervicale
rétractile, trachéostomie…ect.
3) Détermination du volume glandulaire

Le volume V de chaque lobe est estimé en l’assimilant à un ellipsoïde,
soit : V = L x H x E x 0,5, où L : est la largeur, H : la hauteur et E : l’épaisseur.
L’évaluation du volume glandulaire est importante, définissant le goitre au-delà de 20
Cc chez l’homme adulte et 18 Cc chez la femme adulte. Des abaques sont disponibles
pour l’enfant et l’adolescent.
En-deçà de 6 ml chez la femme et 8 ml chez l’homme on parle de petite thyroïde,
celle-ci peut être congénitale (hypoplasie) ou acquise (hypotrophie) notamment dans
un contexte d’auto-immunité ou post-radique (néoplasie ORL ou mammaire, maladie
d’Hodgkin).
L’agénésie thyroïdienne totale ou d’un lobe est très rare.
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4) Aspect du parenchyme thyroïdien

À l’état normal, la thyroïde est toujours plus échogène que les muscles pré-
thyroïdiens (muscles sous hyoïdiens). On dit alors que le gradient musculo
parenchymateux est positif. Quand il s’annule ou devient négatif, la thyroïde est
hypoéchogène, ce qui est toujours pathologique et correspond au groupe des
thyroïdites ou de certains cancers diffus.
Le parenchyme thyroïdien peut-être homogène, hétérogène ou nodulaire. On
distingue dans ce cas les nodules solides ou kystiques, solitaires ou multiples, isolées
ou confluents.
5) L’analyse des nodules

Elle est basée sur des caractéristiques morphologiques qu’il faut bien connaître pour
aboutir à l’élaboration du score EU-TIRADS
A. Forme
Harmonieuse (ovale dont le grand axe est proche de celui du lobe) ou
dysharmonieuse (non ovale dont le grand axe du nodule est très différent de celui du
lobe).
B. Contours
En distingue les contours nets, flous (interface entre le nodule et le parenchyme n’est
pas bien définie), irréguliers (nette mais non linéaire) : microlobulés ou spiculés.
C. Contenu
 Échostructure
L’analyse de l’échostructure des nodules permet de séparer les nodules solides des
nodules kystiques. Les nodules mixtes contiennent en proportion variable les deux
composantes liquidiennes et solide.
 Échogénicité
L’analyse de l’échogénicité des nodules est capitale car c’est sur elle qu’elle est basée
la caractérisation nodulaire, on doit distinguer quatre type d’échogénicité nodulaire
 nodule hyperéchogène : Il est plus échogène que le parenchyme thyroïdien.
 Nodule isoéchogène : Il a la même échogénicité que le parenchyme.
 Nodule faiblement hypoéchogène : il est moins échogène que le parenchyme
mais plus échogène au isoéchogène par rapport au muscle près thyroïdien.
 Nodule fortement hypoéchogène : il est moins échogène que les muscles sous
hyoïdiens.
En cas de thyroïdite le parenchyme est hypoéchogène et il faut alors comparer le
nodule avec les muscles sous hyoïdiens pour ne pas négliger un nodule fortement
hypoéchogène suspect
 Ponctuations échogènes
Il s’agit de macrocalcifications, microcalcifications et images colloïde.
 Les macro-calcifications : définies par des ponctuations hyper échogènes de
taille > 1 mm, (suffisante pour générer un cône d’ombre). Elles peuvent être
intra nodulaires (peu suspectes) ou isolées en plein parenchyme.
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 Les micro-calcifications : définies par des ponctuations hyper échogènes

linéaires ou arrondies, sans cône d’ombre et sans artefact en queue de comète,
de taille < 1 mm. Elles ont une forte valeur de suspicion de malignité. Pour être
prise en compte, il faut qu’elles soient suffisamment nombreuses (plus de
cinq), et qu’elles soient situées au sein d’une zone solide. Leur association à des
macro-calcifications dans un même nodule augmente le risque.
 Les granulations colloïdes : définies par des ponctuations hyper échogènes de
taille comprise entre 0.5 et quelques mm, souvent confondues avec des micro-
calcifications.
Les images typiques de granulations colloïdes se voient dans les nodules
kystiques et dans les composantes liquidiennes des nodules mixtes,
s’accompagnant dans les cas typiques d’une image « en queue de comète ».
Elles se rencontrent aussi dans des nodules majoritairement solides et leur
identification repose alors sur leur situation immédiatement en arrière des
microkystes.
D. Dureté en élastographie
Élastographie mesure la dureté d’un nodule soit par comparaison avec le tissu
thyroïdien adjacent.
Les résultats sont exprimés par un codage couleur sur l’image échographique.
E. Vascularisation
On distingue trois types de vascularisation
 Type I : Absence de vascularisation (péri ou intra nodulaire).
 type II : Vascularisation péri nodulaire nettement prédominante ou exclusive.
 Type III : Vascularisation intra nodulaire nettement prédominante ou exclusive.
À noter qu’un nodule hyper vascularisé se définit comme un nodule dans la
composante intra nodulaire est prédominante et est plus marquée qu’au niveau du
parenchyme adjacent.
II. Scintigraphie thyroïdienne

Elle permet d’obtenir une image fonctionnelle de la thyroïde. C’est l’examen
indispensable, du diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie.
1) Indications
- La scintigraphie thyroïdienne est utile dans le diagnostic étiologique des
hyperthyroïdies, pour identifier les nodules toxiques, les goitres multi-hétéro-
nodulaires toxiques, la maladie de Basedow, les thyroïdites subaiguës et les
hyperthyroïdies dans un contexte de surcharge iodée.
- La scintigraphie thyroïdienne n’est pas un examen utile dans le diagnostic
étiologique des hypothyroïdies chez l’adulte. En revanche, Chez le nouveau-né en
hypothyroïdie, la scintigraphie est plus intéressante car elle permet de distinguer
une athyréose d’une ectopie thyroïdienne.
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- La scintigraphie permet de différencier les nodules hyperfonctionnels (chauds),

hypofonctionnels (froids) ou indéterminés (isofixants). Sa valeur prédictive pour le
diagnostic de malignité est mauvaise, très inférieure à celle de la cytologie.
2) Aspects techniques
Le traceur utilisé pour les indications diagnostiques est de préférence I 123, car il est
peu irradiant et permet une quantification de l'image (fixation) utile pour le
diagnostic et le traitement des hyperthyroïdies. À défaut, on utilisera le 99mTc, plus
largement disponible et moins coûteux.
La scintigraphie est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement.
III. Imagerie conventionnelle : TDM, IRM

Dans les nodules et les goitres multi-nodulaires volumineux et/ou plongeants, la TDM
est utile pour préciser l’extension médiastinale, l’existence d’une compression
trachéale, œsophagienne ou vasculaire.
L’IRM a l’avantage d’être moins irradiante et de mieux visualiser les rapports
vasculaires mais elle est plus coûteuse.
Dans les cancers thyroïdiens, la TDM cervico-thoracique est utile pour rechercher des
adénopathies médiastinales et/ou des nodules parenchymateux lorsqu’il existe une
suspicion de récidive (élévation des marqueurs) ou pour suivre l’évolution en cas de
localisations secondaires connues.
IV. Conclusion
 Les examens d’imagerie sont demandés lors du diagnostic d’une affection
thyroïdienne, soit pour explorer un trouble fonctionnel (hyper ou hypothyroïdie),
soit pour explorer un trouble morphologique (nodule thyroïdien, goitre, kyste
thyréoglosse) ou pour rattacher à une cause thyroïdienne une anomalie découverte
lors d’un autre examen (recherche d’un cancer primitif thyroïdien, d’un goitre
plongeant).
 Dans l’exploration d’une dysthyroïdie, les examens d’imagerie (facultative)
viennent après que le trouble ait été affirmé grâce aux examens biologiques, aide
essentiellement au diagnostic étiologique.
 Par contre en cas de trouble morphologique, les examens d’imagerie viennent en
première intention. Ils guident et permettent d’optimiser les autres examens
complémentaires : notamment ponction avec étude cytologique.
Dr. BOUAROURA

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Objectifs pédagogiques du cours :

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3) Détermination du volume glandulaire

Année universitaire 2021/2022

4) Aspect du parenchyme thyroïdien

5) L’analyse des nodules

Année universitaire 2021/2022

 Les micro-calcifications : définies par des ponctuations hyper échogènes

II. Scintigraphie thyroïdienne

Année universitaire 2021/2022

- La scintigraphie permet de différencier les nodules hyperfonctionnels (chauds),

III. Imagerie conventionnelle : TDM, IRM

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