58

CHAPITRE

58
Cas cliniques

A Une embolie pulmonaire

Énoncés et questions B Un œdème pulmonaire aigu
C La décompensation d'une bronchopneumopathie
chronique obstructive
D Une pneumonie infectieuse aiguë
Cas clinique 1 E Une pneumonie par inhalation
Un homme de 77 ans est adressé aux urgences de Question 2
l'hôpital, où vous êtes de garde, par la maison de Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) parmi les
retraite médicalisée, où il est pris en charge depuis propositions suivantes en ce qui concerne les signes
1  an pour une maladie d'Alzheimer, du fait d'une cliniques que l'on peut observer dans le cadre des
aggravation de sa confusion et un essoufflement pneumonies infectieuses aiguës ?
de plus en plus marqué depuis 48  h. Il est tombé A Les troubles neuropsychiques sont fréquents, en
de son lit ce matin en voulant se lever pour aller particulier chez le sujet âgé
aux toilettes et présente un hématome sous-orbital B Une expectoration purulente n'est présente que
gauche. dans environ 50 % des cas
À l'examen clinique, la température est à 38,4 °C, C La toux et la dyspnée sont les signes respiratoires les
la pression artérielle à 110/50  mm  Hg, la fré- plus fréquents 607
quence respiratoire à 35  cycles/min et la satura- D Les anomalies auscultatoires peuvent précéder les
tion en oxygène mesurée en air ambiant par un modifications radiologiques

Entraînements
oxymètre de pouls à 85  %. Le rythme cardiaque E Une chute est fréquemment révélatrice de la mala-
est régulier avec une fréquence cardiaque mesurée die chez le sujet âgé
à 120 battements/min.
On note des râles crépitants en foyer au niveau de Question 3
la partie basse de l'hémichamp pulmonaire gauche. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) parmi la liste sui-
L'examen neurologique est normal en dehors du syn- vante doit(doivent) être réalisé(s) en urgence chez le
drome confusionnel, ne montrant ni signes de locali- patient si vous suspectez une pneumonie infectieuse
sation ni syndrome méningé. aiguë ?
Le patient ne présente aucun antécédent notable en A Une hémoculture
dehors de sa maladie d'Alzheimer qui jusqu'à main- B Des gaz du sang
tenant n'impactait que modérément les activités de C Un scanner thoracique avec injection de produit de
la vie quotidienne. Aucun épisode allergique médi- contraste
camenteux n'est signalé à l'interrogatoire. Le patient D Un ionogramme plasmatique avec dosage de l'urée
n'a pas reçu de traitement antibiotique dans les trois et de la créatinine
derniers mois. E Une recherche d'antigènes Legionella et pneumo-
cocciques dans les urines
Question 1
Sur la base des données précédentes, quel diagnostic Question 4
évoquez-vous en premier ? Une radiographie de thorax de face est réalisée :

Médecine Intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aigües

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 Cas cliniques

Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) parmi les C Une pression artérielle systolique < 90 mm Hg ou
propositions suivantes ? diastolique < 60 mm Hg
608 A La coupole diaphragmatique gauche est effacée D La nécessité d'utiliser des drogues vaso-actives
B L'arc inférieur gauche de la silhouette cardiaque pour maintenir la pression artérielle
est effacé E La nécessité de ventiler mécaniquement le patient
C La radiographie est dans les limites de la normale
Question 7
D Il existe un infiltrat alvéolo-interstitiel mal limité
Le score CURB-65 est souvent utilisé pour juger de
basal gauche
la gravité potentielle d'une pneumonie infectieuse
E Le cul-de-sac pleural gauche est estompé
aiguë. Parmi les propositions suivantes concernant
Question 5 ce score, quelle(s) est(sont) celle(s) qui est(sont)
Des gaz du sang artériels ont été réalisés sous masque exacte(s) ?
à haute concentration d'oxygène. Les résultats en A La lettre « C » correspond à la présence d'une
sont les suivants  : pH =  7,  32 ; PCO2 =  28  mm  Hg ; confusion d'installation récente
bicarbonates = 20 mmol/l ; PaO2 = 50 mm Hg ; SaO2 B La lettre « U » correspond à une élévation de l'urée
= 89 % ; lactates = 3,0 mmol/l. plasmatique > 7 mmol/l
Quelles sont les réponses exactes parmi les proposi- C La lettre « R » correspond à la nécessité de devoir
tions suivantes en ce qui concerne l'interprétation de ventiler mécaniquement le patient
ces résultats ? D La lettre « B » correspond à la baisse de la pression
A Il existe une acidémie artérielle (PAS < 90 mm Hg ou PAD ≤ à 60 mm Hg)
B La concentration des bicarbonates est abaissée E Un score ≥ 2 doit faire discuter une hospitalisation
C Le taux des lactates est normal
Question 8
D La PaO2 est normale pour l'âge (77 ans)
Quelle est la valeur du score CURB-65 chez ce patient
E Il existe une acidose métabolique partiellement
décrit dans la question 1, sachant que l'urée sanguine
compensée par l'hyperventilation
a été mesurée à 6,4 mmol/l ?
Question 6 A 1
Parmi les éléments suivants quel(s) est(sont) celui(ceux) B 2
qui témoigne(nt) d'une gravité potentielle suffisam- C 3
ment importante pour justifier, en tant que tel et de D 4
façon isolée, le transfert d'un malade ayant une pneu- E 5
monie infectieuse dans une unité de réanimation ou
de surveillance continue ? Question 9
A L'âge > 65 ans Quelles sont les réponses exactes parmi les pro-
B Une fréquence respiratoire > 35 battements/min positions suivantes en ce qui concerne les micro-
 Cas cliniques 58

organismes responsables des pneumonies infec- E Le repérage de la veine par échographie doit être
tieuses aiguës ? systématique en dehors de l'urgence
A Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est
la cause la plus fréquente de ce type d'infection
B Legionella pneumophila est actuellement respon- Cas clinique 2
sable de 25 à 40 % de ce type d'infection Il est 4 h 15 du matin, le permanencier d'un centre 15
C Aucun agent étiologique ne peut être mis en évi- met en communication le médecin régulateur de
dence malgré un bilan complet dans 20  à 50  % garde avec l'ami d'une jeune patiente de 26 ans qui
des cas fait une crise d'asthme. Le bilan rapide qu'il obtient
D Une infection ou une co-infection par le virus de la au téléphone est le suivant  : la patiente s'affole et
grippe doit être systématiquement recherchée en lui a demandé d'appeler. Elle est consciente, en
période épidémique sueurs, mais ne paraît pas cyanosée. Elle est gênée
E La fréquence des infections dues à des bacilles à depuis 3 heures environ. Elle a pris tout le reste de sa
Gram négatif est plus élevée chez les patients ayant Ventoline®, ce qui l'a transitoirement améliorée mais
une bronchopathie chronique très sévère ayant elle est à nouveau très gênée pour respirer. Elle s'agite
nécessité récemment plusieurs cures d'antibiotiques et est sortie s'asseoir sur les marches d'escalier du hall
Question 10 de l'immeuble. Elle est chez des amis qui possèdent
Concernant le traitement antibiotique initial, quelles un chat et n'a plus de Ventoline®.
propositions parmi les suivantes sont-elles adaptées Question 1
pour ce patient décrit à la question 1 ? À ce stade, parmi les propositions suivantes,
A Association céphalosporine de 3e génération (céfo- laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
taxime ou ceftriaxone) + macrolide A Il s'agit d'un asthme aigu grave d'évolution
B Monothérapie par l'amoxicilline suraiguë
C Céphalosporine de 3e génération + aminosides B Il s'agit d'une crise aiguë banale
D Association céphalosporine de 3e génération (céfo- C Le facteur déclenchant est un stimulus allergénique
taxime ou ceftriaxone) + fluoroquinolone à activité D Il faut conseiller d'appeler le médecin traitant dès
antipneumoccocique (lévofloxacine) l'ouverture du cabinet
E Association vancomycine + pipéracilline E Il faut envoyer une équipe médicalisée sur place
609
Question 11 Question 2
À J3, vous apprenez que les deux hémocultures pra- Une demi-heure plus tard, l'équipe SMUR envoyée

Entraînements
tiquées lors du bilan initial retrouvent un pneumo- au domicile communique le bilan à la régulation du
coque (Streptococcus pneumoniae) de sensibilité nor- centre 15.
male aux antibiotiques. Quel traitement antibiotique La patiente est très angoissée, agitée, en sueurs. Elle
prescrirez-vous au vu de ce résultat ? a du mal à parler. Elle est assise sur les marches de
A Monothérapie par l'amoxicilline l'escalier, penchée en avant, polypnéique (fréquence
B Monothérapie par une fluoroquinolone à activité respiratoire à 32  cycles/min), avec une tension per-
antipneumoccocique (lévofloxacine ou moxifloxacine) manente des sternocléidomastoïdiens (SCM). À l'aus-
C Monothérapie par le méropénem cultation, il existe des sibilants dans les deux champs.
D Monothérapie par l'amoxicilline–acide clavulanique La tension artérielle est chiffrée à 150/90 mm Hg, la
E Vous poursuivez l'association initiale : céphalospo- fréquence cardiaque à 125 battements/min. La SpO2
rine de 3e génération (céfotaxime ou ceftriaxone) est à 92 % et le DEP est chiffré à 110 l/min.
+ macrolide Parmi les propositions suivantes, concernant l'inter-
Question 12 prétation du tableau clinique, laquelle(lesquelles)
Vous avez décidé de mettre en place un cathéter cen- est(sont) exacte(s) ?
tral du fait de l'impossibilité de perfuser le malade A Le DEP est à 75 % de la valeur théorique
sur une veine périphérique. Quelle(s) est(sont) la(les) B Il existe des signes de détresse
réponse(s) exacte(s) parmi les propositions suivantes C L'expiration est active, comme en témoigne la ten-
en ce qui concerne les précautions à prendre lors de sion des SCM
la mise en place du cathéter ? D La fréquence respiratoire à 32  cycles/min est un
A Le site fémoral doit être privilégié signe de gravité
B La mise en place du cathéter doit être effectuée au E Les difficultés à parler traduisent la baisse du débit
bloc opératoire expiratoire
C La désinfection des mains de l'opérateur doit être Question 3
effectuée selon un protocole de type chirurgical, Sur les éléments dont dispose le médecin régulateur,
au mieux en utilisant une solution hydro-alcoolique quel(s) conseil(s) thérapeutique(s) doit-il donner à
D L'utilisation d'une charlotte, d'une bavette, d'une l'équipe médicale ?
casaque et de gants stériles et la mise en place de A Administrer de la Ventoline® en spray doseur
champs stériles sur le site d'accès vasculaire sont B Administrer 3  à 4  nébulisations de Bricanyl® le
indispensables temps de la prise en charge
 Cas cliniques

C Administrer des corticoïdes sur place C La patiente doit être hospitalisée rapidement en
D L'oxygénothérapie est inutile car la SpO2 est supé- pneumologie
rieure à 90 % D La patiente présente un profil à risque d'asthme
E Si le DEP se normalise, laisser la patiente au domi- aigu grave
cile avec un spray doseur de Ventoline® E En cas d'amélioration rapide, le retour à domicile
sera autorisé
Question 4
Quel(s) autre(s) conseil(s) thérapeutique(s) le médecin Question 6
régulateur aurait-il dû donner ? Parmi les critères suivants, lequel(lesquels) vous
A Associer un anticholinergique (Atrovent®) en nébu- permet(permettent) d'affirmer que cette patiente pré-
lisation sente un profil à risque d'asthme aigu grave ?
B Intubation et ventilation mécanique A L'antécédent d'asthme aigu grave
C Salbutamol 5 mg/h en perfusion intraveineuse conti- B L'absence de suivi régulier
nue C La tachycardie à l'ECG
D Antibiothérapie par macrolides D L'automédication anarchique
E Associer de l'adrénaline aux β2-mimétiques en né­buli­ E Le caractère récent de la maladie
sation Question 7
À l'arrivée aux urgences 1 heure plus tard, l'examen Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
clinique de la patiente est globalement inchangé. Elle est(sont) exacte(s) ?
est sous oxygène et a reçu 3 aérosols de salbutamol A Le DEP est maintenant chiffré à près de 30 % de la
ainsi que 40  mg de méthylprednisolone en intravei- valeur théorique
neux. L'interrogatoire est difficile car elle a du mal « à B L'amélioration du DEP sous traitement est satisfaisante
sortir » plusieurs mots de suite. Son ami confirme les C La PCO2 à 40 mmHg est un élément de gravité
données du SMUR et signale de plus qu'elle est asth- D La PCO2 à 40  mmHg traduit la possibilité d'une
matique depuis environ 2 ans et qu'elle a été hospi- hyperventilation
talisée en réanimation dans la région parisienne il y E L'hypoxémie est liée à un effet shunt
a quelques mois. Il ne lui connaît pas d'autres anté-
Question 8
cédents, mis à part une rhinite allergique et un taba-
Parmi les propositions thérapeutiques à entreprendre
gisme. Elle n'a pas de suivi régulier par un médecin
à ce stade, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
610 traitant ou un pneumologue. Il sait qu'elle prend de la
A Arrêt des aérosols de β2-mimétiques en raison de la
Ventoline® en spray doseur quand elle se sent gênée
tachycardie
pour respirer, et parfois beaucoup, mais il ne s'est rien
B Diminution du débit d'oxygène en raison du risque
passé de particulier ces derniers jours.
d'hypercapnie
Le DEP est maintenant à 140 l/min. Les gaz du sang
C Poursuite de l'oxygénothérapie à au moins 8 l/min
réalisés sous 6 l/min d'O2 sont les suivants : pH = 7,33 ;
D Administration de Cordarone® (amiodarone) en
PaCO2  =  40  mm  Hg ; PaO2  =  71  mm  Hg ; bicarbo-
raison de la tachycardie
nates = 19 mmol/l ; SaO2 = 91 % ; lactate = 2,97 mmol/l.
E Poursuite des aérosols de β2-mimétiques associés à
L'électrocardiogramme réalisé à l'admission est le
un anticholinergique (Atrovent®)
suivant :

Question 5 Question 9
À partir de ces éléments, parmi les propositions sui- Parmi les examens complémentaires suivants, lequel
vantes, quelle(s) est(sont) votre(vos) déduction(s) ? (lesquels) doit (doivent) être réalisé(s) ?
A Il existe des signes de gravité de la crise A Kaliémie
B L'évolution va certainement être défavorable B Glycémie
 Cas cliniques 58

C Radiographie de thorax La radiographie de thorax que vous avez demandée à

D Angioscanner thoracique l'entrée est la suivante :
E Coronarographie

611

Entraînements
Question 10 B Associer du salbutamol par voie intraveineuse à la
Parmi les propositions suivantes concernant l'interpré- posologie initiale de 5 mg/h
tation de la radiographie de thorax de cette patiente, C Intubation et ventilation mécanique
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? D Appel et transfert en réanimation
A Cardiomégalie E Perfusion de 500 ml de bicarbonate de sodium
B Emphysème sous-cutané cervical droit
Question 12
C Emphysème médiastinal
Peu après l'admission en réanimation, l'infirmière
D Emphysème sous-cutané cervical gauche
appelle le médecin de garde car la patiente est
E Horizontalisation des côtes
tachycarde à 145  battements/min et la SpO2 est à
Question 11 86 %. Elle a augmenté aussitôt le débit d'O2 à 15 l/
Deux heures plus tard, on ne note pas de change- min. La patiente est somnolente, ne répond plus
ment notable, sauf que la patiente refuse maintenant aux questions, le rythme respiratoire est irrégulier
de réaliser un DEP. Les gaz du sang (8  l/min d'O2) avec des pauses. À l'auscultation, il n'existe plus
sont les suivants  : pH  =  7,28 ; PaCO2  =  51  mm  Hg ; de sibilant. La patiente est rapidement intubée,
PaO2  =  69  mm  Hg ; bicarbonates  =  16  mmol/l ; mise sous ventilation mécanique (FiO2 60  %), et
SaO2 = 91% ; lactate = 3,6 mmol/l. une sédation est débutée. Cependant, son état
Parmi les propositions de modifications thérapeutiques s'aggrave encore avec une SpO2 à 78 %, une désa-
suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? daptation du respirateur et des pressions d'insuf-
A Associer du salbutamol par voie intraveineuse à la flation très élevées. La radiographie de thorax de
posologie initiale de 0,5 mg/h contrôle est la suivante :
 Cas cliniques

Quelle(s) est(sont) la(les) thérapeutique(s) à réaliser en C Recherche d'un déficit moteur focal
urgence ? D Mesure du débit expiratoire de pointe (peak flow)
A Augmenter la FiO2 à 100 % E Palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs
B Augmenter le salbutamol par voie intraveineuse à
10 mg/h Question 2
612 C Drainage pleural Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) de gravité en faveur
D Associer de la théophylline en intraveineux d'une hypercapnie à rechercher à l'examen clinique ?
E Augmenter le volume courant délivré par le respirateur A Sueurs
B Tirage sus-claviculaire
C Cyanose des extrémités
D Hypertension artérielle
Cas clinique 3 E Altération de la vigilance
Lors de votre garde aux urgences du 12  décembre
Question 3
2017, vous recevez vers 12 h M. X, 68 ans, amené par
Quel acte thérapeutique réalisez-vous en premier
les pompiers car il est essoufflé depuis 1 semaine. Sa
lieu ?
femme vous dit que depuis ce matin, il est de plus en
A Pose d'une voie veineuse
plus gêné pour respirer, à tel point qu'il ne peut plus
fumer. C'est elle qui a appelé les pompiers. B Mise en place d'une surveillance continue de la fré-
quence cardiaque
Il rapporte une majoration d'une dyspnée maintenant
C Administration de β2-mimétiques par voie nébulisée
ressentie au repos ainsi qu'une majoration d'une toux
D Remplissage vasculaire par cristalloïde
qui reste non productive. Le patient se plaint d'une
E Oxygénothérapie au masque facial
douleur basithoracique droite, depuis 1 semaine.
Il a pour principaux antécédents  : un tabagisme Question 4
(60  PA) actif (30  cigarettes par jour), un « asthme » Parmi les examens complémentaires suivants, lequel
avec dyspnée d'effort depuis 10  ans, une HTA non réalisez-vous en priorité ?
traitée et une cure de hernie inguinale il y a 10 jours. A Hémoculture aérobie
L'infirmière d'accueil et d'orientation vous B Radiographie thoracique
donne les premières mesures  : pression arté- C Numération formule sanguine
rielle = 160/80 mm Hg, fréquence cardiaque = 110/ D Dosage sanguin de la procalcitonine
min, SpO2  =  85  % en air ambiant, fréquence respi- E Gaz du sang artériels
ratoire = 30/min, T° = 37,9 °C, glycémie = 8 mmol/l.
Question 5
Question 1 Les résultats de la mesure des gaz du sang réalisé sous
Quel élément majeur vous permettant d'évaluer la oxygène (2 l/min) montrent :
sévérité du présent tableau manque ? • pH : 7,32 ;
A Mesure de la glycémie capillaire • PaCO2 : 63 mm Hg ;
B Évaluation de la vigilance par l'échelle des comas • PaO2 : 65 mm Hg ;
de Glasgow • HCO3− : 32 mmol/l.
 Cas cliniques 58

Parmi les données des gaz du sang suivantes, C Second dosage des D-dimères
laquelle(lesquelles) suggère(nt) qu'il existe une mala- D Fibroscopie bronchique
die respiratoire chronique sous-jacente ? E Aucun de ces examens
A Hypoxémie
Question 11
B Acidose ventilatoire
L'échographie Doppler mes membres inférieurs
C Effet shunt
retrouve une thrombose veineuse profonde de la
D Élévation des bicarbonates
veine fémorale profonde gauche.
E Acidose métabolique non compensée
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
Question 6 participe(nt) à votre prise en charge thérapeutique ?
Chez ce patient, quelle(s) donnée(s) vous oriente(nt) A Anticoagulation efficace par héparine de bas poids
vers une BPCO plutôt qu'une autre pathologie respi- moléculaire
ratoire sous-jacente ? B Thrombolyse en urgence
A Âge > 60 ans C Anticoagulation efficace par héparine non frac-
B Tabagisme tionnée
C Hypertension artérielle D Bas de contention
D Dyspnée ancienne E Traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine
E Toux ancienne
Question 12
Question 7 Comment complétez-vous votre prise en charge
Vous faites le diagnostic de décompensation de BPCO. thérapeutique ?
Comment complétez-vous votre prise en charge A Hospitalisation en secteur conventionnel de
thérapeutique ? pneumologie
A Oxygénothérapie B Diurétiques
B β2-agonistes par voie nébulisée C Antibiothérapie
C Corticothérapie par voie générale D Poursuite de la VNI
D Ventilation non invasive E Corticothérapie
E Diurétiques
Question 8
Quel(s) facteur(s) est(sont) susceptible(s) de décom- Cas clinique 4
613
penser une BPCO ? Un patient de 48 ans atteint d'une cirrhose éthylique
A Surinfection bronchique (classification Child-Pugh B) est admis pour une insuf-

Entraînements
B Pneumopathie aiguë fisance respiratoire aiguë. Il présente depuis 15 jours
C Dysfonction cardiaque gauche un syndrome fébrile suivi d'une toux associée à une
D Embolie pulmonaire dyspnée et des diarrhées. Aux urgences de l'hôpital, le
E Pneumothorax score de coma de Glasgow est de 15, la température
Question 9 de 37,4 °C, la fréquence respiratoire de 30 cycles/min
Les examens biologiques montrent les résultats suivants : et la saturation en oxygène en air ambiant de 80 %.
• globules blancs 12 × 109/l, PNN 10 × 109/l, hémo- Il existe une tachycardie sinusale à 120  battements/
globine 12 g/dl ; min sans marbrure avec une pression artérielle sys-
• plaquettes 230 × 109/l, natrémie 140 mmol/l, kalié- tolique à 120 mm Hg. L'abdomen est distendu avec
mie 4 mmol/l ; une volumineuse hépatomégalie. Le sujet est dénutri
• créatininémie 230 mmol/l, urée 14 mmol/l ; cliniquement. Il existe un ictère cutanéomuqueux. La
• clearance MDRD 26 ml/min/1,73 m2 ; radiographie pulmonaire met en évidence une opa-
• procalcitonine 0,15 ng/ml, troponine Hs 20 ng/l ; cité alvéolaire lobaire supérieure droite.
• NT-proBNP 300 pg/ml, D-dimères 900 ng/ml. Gazométrie artérielle : pH = 7,40, PaCO2 = 29 mm Hg,
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) PaO2 = 50 mm Hg, bicarbonates plasmatiques = 18 mmol/L
quant au facteur déclenchant de la décompensation en air ambiant, acide lactique = 5,6 mmol/l.
chez ce patient ? Hémogramme  : plaquettes  =  21  giga/l, hémoglo-
A Pneumopathie bine  =  82  g/l. Urée sanguine  =  12  mmol/l, créatini-
B Surinfection bronchique némie  =  78  μmol/l, bilirubine totale  =  157  μmol/l,
C Embolie pulmonaire gamma GT  =  237  U/l, ASAT  =  8  N, phosphatases
D Insuffisance cardiaque gauche alcalines  =  64  U/l, taux de prothrombine  =  37  %,
E Syndrome coronarien aigu fibrinogène  =  4,14  g/l, NT-proBNP  =  7300  pg/ml,
CRP = 123 mg/l, leucocytes 2,5 giga/l.
Question 10
Parmi les examens complémentaires suivants, Question 1
lequel(lesquels) réalisez-vous en première intention Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) juste(s) ?
pour confirmer le diagnostic ? A Il existe un syndrome de réponse inflammatoire au
A Angio-TDM thoracique sepsis
B Échographie Doppler veineux des membres B Il existe une insuffisance respiratoire aiguë
inférieurs
 Cas cliniques

C Il s'agit probablement d'une insuffisance respira- de Ringer lactate® et 2  concentrés globulaires

toire aiguë sur insuffisance respiratoire chronique (hémoglobine 72  g/l) est réalisé. Le lactate plas-
D La cause de ce tableau est une pneumonie infectieuse matique est à 8  mmol/l. L'échographie cardiaque
E L'élévation du NT-proBNP est en faveur d'un transthoracique montre une fonction systolique du
œdème pulmonaire cardiogénique ventricule gauche normale avec un index cardiaque
de 7 l/min/m2.
Question 2
Concernant le lactate plasmatique, quelle(s) est(sont)
Quels sont les examens complémentaires à pratiquer ?
la(les) réponse(s) exacte(s) ?
A Antigénurie pneumocoque et Legionella
A Son élévation est une contre-indication à la perfu-
B Lavage broncho-alvéolaire fibroscopique
sion de Ringer lactate®
C Examen cytobactériologique des crachats
B Son élévation chez ce malade est secondaire à l'at-
D Bilan immunologique
teinte hépatique
E Sérologie VIH
C Son élévation est un signe d'hypoperfusion
Question 3 péripéhrique
Que proposez-vous comme prise en charge ? D Une valeur < 2 mmol/l est normale
A Mise en route d'une antibiothérapie par ceftriaxone E Son élévation chez ce malade s'explique par le bas
B Remplissage vasculaire de 500 à 1000 ml débit cardiaque
C Traitement diurétique
Question 5
D Noradrénaline
Six heures après son admission en réanimation l'hypo­
E Hémodialyse
xémie s'aggrave (PaO2  : 54  mm  Hg sous 10  l/min
Question 4 d'oxygène au masque à haute concentration) avec
Le patient est transféré en réanimation 6  h plus une polypnée à 40 cycles par minute. Il est intubé et
tard en raison d'une hypotension artérielle (PAS  : placé sous respirateur. Une radiographie pulmonaire
80 mm Hg). Un remplissage vasculaire par 1000 ml est réalisée :

614

Interprétez la radiographie pulmonaire : Question 6

A Il existe une intubation sélective de la sonde d'intu- Le patient est ensuite traité par une perfusion intravei-
bation dans une bronche souche neuse continue de morphine et de midazolam asso-
B Il existe un syndrome alvéolaire bilatéral cié à un agent curarisant. Une gazométrie artérielle
C L'aspect radiologique impose de réaliser un scan- est réalisée mettant en évidence sous une fraction
ner thoracique inspirée d'oxygène de 60  %  : PaO2  =  65  mm  Hg,
D Il existe une condensation du lobe supérieur droit PaCO2 = 50 mm Hg, pH = 7,30. La pression alvéolaire
compatible avec une pneumonie droite en fin d'inspiration est estimée à 22 cm H2O.
E C'est un aspect compatible avec un SDRA Quelle(s) proposition(s) est(sont) vraie(s) ?
 Cas cliniques 58

A Le rapport PaO2/FIO2 chez ce malade est de Question 11

200 mm Hg Parallèlement, le patient développe une hyperthermie
B Le patient présente les critères d'un SDRA à  39° et les sécrétions trachéales deviennent abon-
C Les causes d'atteinte pulmonaire sont une pneu- dantes et d'aspect purulent.
monie infectieuse communautaire aggravée par le Quelles sont les propositions vraies :
remplissage vasculaire A Vous suspectez une pneumonie acquise sous ventilation
D Compte tenu de l'acidose respiratoire sur la gazo- B Vous arrêtez l'antibiothérapie en cours
métrie artérielle, il faut augmenter le volume C Vous faites des prélèvements infectieux respiratoires
courant D Vous démarrez une dialyse
E La pression alvéolaire de fin d'inspiration est à E Vous redémarrez une sédation
un niveau satisfaisant vis-à-vis de la protection
Question 12
pulmonaire
Rapidement, il développe des marbrures et une hypo-
Question 7 tension artérielle systolique avec élévation de la lacta-
Le résultat de l'antigénurie est positif pour Legionella témie et le rapport PaO2/FIO2 se dégrade (150 mmHg).
pneumophilia. Quelle(s) est(sont) la (les) proposition(s) juste(s) ?
Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) vraies ? A Il s'agit probablement d'une pneumonie sous ven-
A L'antibiothérapie initiale est poursuivie tilation mécanique
B L'antibiothérapie est modifiée avec introduction de B Vous introduisez un aminoside compte tenu du choc
macrolides C Vous resédatez le patient
C Une corticothérapie est introduite D Vous démarrez la dialyse
D L'antibiothérapie est modifiée pour une quinolone E Vous extubez le patient pour supprimer le facteur de
E L'antibiothérapie est stoppée la pneumonie acquise sous ventilation mécanique
Question 8
Vingt-quatre heures plus tard, la situation est stable
avec un rapport PaO2/FIO2 de 120 mm Hg. Vous intro- Cas clinique 5
duisez une curarisation intraveineuse continue et pla-
Un patient de 56 ans, éthylo-tabagique, est adressé aux
cez le malade en décubitus ventral.
urgences pour altération de l'état général et dyspnée. Il
Le patient est amélioré par votre intervention théra-
a fumé environ 70 paquets-année. Il est actuellement 615
peutique. Le rapport PaO2/FIO2 est > 200 mm Hg 48 h
au chômage mais a mené pendant 30 ans une carrière
plus tard.
de soudeur dans la construction navale. La pression

Entraînements
Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) juste(s) ?
artérielle est à 150/75  mm  Hg, la fréquence respira-
A Vous extubez le patient pour débuter une ventila-
toire à 32 cycles/min et la température tympanique à
tion non invasive
38,5 °C. L'auscultation montre une abolition du mur-
B Vous arrêtez le curare
mure vésiculaire dans le champ pulmonaire gauche
C Vous continuez le curare
associée à une matité à la percussion qui remonte sous
D Vous pouvez diminuer la FIO2
l'aisselle gauche. Les vibrations vocales sont abolies à
E Vous introduisez du monoxyde d'azote
gauche.
Question 9
Question 1
Vous avez arrêté la curarisation et la sédation, mais le
Quel(s) est(sont) le(les) signe(s) clinique(s) évocateur(s)
patient reste très tachypnéique avec une fréquence
de pleurésie ?
respiratoire supérieure à 35 cycles/min. Il a pris 5 kilos
A Abolition des vibrations vocales
en 48 heures.
B Fièvre
Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) vraie(s) ?
C Abolition du murmure vésiculaire
A Vous démarrez un traitement diurétique
D Hypertension artérielle
B Vous redémarrez une sédation
E Matité à la percussion
C Vous redémarrez une curarisation
D Vous extubez le patient Question 2
E Vous mesurer la créatininémie L'ECG met en évidence une tachycardie sinusale. Les gaz
Question 10 du sang effectués en air ambiant montrent une PaO2 à
Avec votre traitement, le patient est moins tachy- 65 mm Hg, une PaCO2 à 50 mmHg, un pH à 7,40, des
pnéique. La créatininémie est à 200 μmol/l. HCO3− à 30 mmol/l, lactates à 3 mmol/l, SaO2 à 89 %.
Quelle(s) est(sont) la (les) proposition(s) juste(s) ? Interprétez la gazométrie artérielle ?
A Le patient a développé une insuffisance rénale A Hypocapnie
aiguë depuis l'admission B Hypoxémie
B La valeur de la créatininémie est liée à une interfé- C Alcalose métabolique compensée
rence médicamenteuse D Acidose respiratoire compensée
C Vous recherchez une protéinurie E Hypoxie tissulaire
D Vous pratiquez une échographie rénale Question 3
E Vous ne pouvez pas utiliser de diurétiques Interprétez la radiographie de thorax du patient :
 Cas cliniques

616
A Pneumopathie gauche A Un dosage des protéines pleurales
B Atélectasie gauche B Un dosage de la trypsine pleurale
C Paralysie diaphragmatique gauche C Une recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants
D Épanchement pleural liquidien gauche avec ligne D Un dosage des LDH pleurales
de Damoiseau E Un examen cytobactériologique
E Pneumothorax gauche
Question 7
Question 4 Les résultats de la ponction pleurale indiquent un taux
La radiographie de thorax a permis de faire le diag­ de protéines à 40 g/L, des LDH à 400 U/l. L'examen
nostic de pleurésie gauche. direct cytobactériologique montre des cocci à Gram
Quel(s) est(sont) le(les) signe(s) de gravité à rechercher ? positif en diplocoque.
A Douleur thoracique accentuée par l'inspiration Que concluez-vous ?
profonde A Transsudat
B Polypnée B Exsudat
C Hypotension artérielle C Pleurésie parapneumonique
D Fièvre D Pleurésie tuberculeuse
E Cyanose E Pleurésie purulente
Question 5 Question 8
L'état clinique du patient s'est aggravé avec une SpO2 Quelle est votre stratégie thérapeutique à ce stade ?
à 86  % sous oxygène 10  l/min. Une ponction de A Kinésithérapie pleurale
l'épanchement pleural est décidée. B Drainage pleural
Quelle(s) précaution(s) prenez-vous avant de réaliser C Antibiothérapie
la ponction pleurale ? D Ponctions pleurales répétées
A Repérage par scanner thoracique E Aérosolthérapie
B Information et consentement écrit du patient
Question 9
C Vérification de la crase sanguine
L'examen cytobactériologique du liquide pleural
D Installation du patient en décubitus latéral droit
revient positif à Streptococcus pneumoniae. Quel(s)
E Repérage échographique
antibiotique(s) est(sont) actif(s) sur ce germe ?
Question 6 A Amoxicilline
Quel(s) examen(s) doit(doivent) être demandé(s) pour B Ceftriaxone
analyser le liquide pleural ponctionné ? C Lévofloxacine
 Cas cliniques 58

D Amikacine PaO2 à 80 mmHg, des bicarbonates à 16 mmol/l, un

E Rifampicine excès de base à − 9 mmol/l, une saturation artérielle
en oxygène à  94  %. La natrémie est à 142  mmol/l,
Question 10
la kaliémie à 4,1  mmol/l, l'urée à 21  mmol/l, la
Après la pose du drain pleural, le patient se plaint de
créatininémie à 102  μmol/l, les protides à 72  g/l.
douleurs thoraciques antérieures. Quelle va être votre
L'hémogramme montre des globules blancs à 11500/
attitude ?
mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles,
A Réalisation d'un cliché de thorax
une hémoglobine à 15,7  g/dl, une hématocrite à
B Ablation du drain thoracique
50 %, des plaquettes à 192 000/mm3 et la coagula-
C Réalisation d'un scanner thoracique
tion est normale.
D Réalisation d'un ECG
E Clampage du drain Question 1
Comment qualifiez-vous l'état circulatoire de cette
Question 11
patiente ?
Malgré votre antibiothérapie par ceftriaxone et le drai-
A Hypovolémie modérée dans le cadre d'une déshy-
nage pleural, le patient s'aggrave. Il est hypotendu
dratation globale
avec une pression artérielle à 80/40  mmHg. Vous
B État de choc hypovolémique
constatez des marbrures diffuses. Il est polypnéique
C État de choc cardiogénique
à 35 cycles/min et commence à être confus. Le drai-
D État de choc septique
nage thoracique non compliqué ramène un liquide
E État de choc obstructif
franchement purulent.
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) pour expli- Question 2
quer l'état clinique du patient ? Quel(s) examen(s) biologique(s) est(sont) utile(s) pour
A État de choc hémorragique confirmer l'état de choc chez cette patiente ?
B Embolie pulmonaire A Dosage de la troponine I
C État de choc cardiogénique B Dosage des transaminases
D État de choc septique C Dosage de la lactatémie
E État de choc hypovolémique D Dosage de la C reactive protein
E Dosage de la procalcitonine
Question 12
Quel(s) traitement(s) mettez-vous en œuvre Question 3 617
immédiatement ? Comment qualifiez-vous l'état acido-basique de cette
A Remplissage vasculaire patiente ?

Entraînements
B Dobutamine A Acidose respiratoire
C Dopamine B Alcalose respiratoire
D Ajout de gentamicine C Acidose métabolique
E Isoprénaline D Alcalose métabolique
E Acidose mixte
Question 4
Cas clinique 6 L'acidose métabolique est ici potentiellement liée à :
Une femme de 78 ans (1,65 m, 70 kg) est adressée A Une insuffisance rénale aiguë
par son médecin traitant aux urgences d'un CHU pour B Une insuffisance hépatique
vomissements itératifs depuis 3 jours et altération de C Une hyperlactatémie
l'état général. La patiente a comme seuls antécédents D Une perte de bicarbonates
une hystérectomie avec annexectomie ancienne et E Aucune des propositions précédentes
une hypertension artérielle traitée par amlodipine. À
l'admission, la patiente se plaint de nausées, de dou- Question 5
leurs abdominales diffuses et d'asthénie extrême. La Comment interprétez-vous l'état d'hydratation de la
pression artérielle est à 95/70  mm  Hg, la fréquence patiente ?
cardiaque à 125 bpm, la saturation pulsée en oxygène A Hyperhydratation extracellulaire
à 92  % à l'air, la fréquence respiratoire à 32  cycles B Hyperhydratation intracellulaire
par minute et la température corporelle à 37,4  °C. C Déshydratation extracellulaire
La patiente a les yeux cernés, la muqueuse buccale D Déshydratation intracellulaire
sèche, un livedo au niveau des genoux et des cuisses, E Absence d'anomalie de l'hydratation
et des extrémités froides. L'auscultation cardiopul- Question 6
monaire est normale. L'abdomen est météorisé et Quelles anomalies biologiques rattachez-vous à une
globalement sensible à la palpation, sans défense hémoconcentration ?
ni contracture. Les orifices herniaires sont libres. On A Natrémie à 142 mmol/l
note un silence auscultatoire abdominal. Le sondage B Urémie à 21 mmol/l
urinaire ramène 10 ml d'urines foncées. C Protidémie à 72 g/l
Les gaz du sang réalisés sous 6  l/min d'oxygène D Hémoglobinémie à 15,7 g/dl
montrent un pH à 7,30, une PaCO2 à 28 mm Hg, une E Hématocrite à 50 %
 Cas cliniques

Question 7 Question 8
L'insuffisance rénale aiguë a pour origine : Le médecin qui accueille la patiente fait réaliser une
A Une cause obstructive radiographie de l'abdomen sans préparation de face
B Une cause toxique en position assise en raison du syndrome abdominal
C Une cause fonctionnelle aigu :
D Une nécrose tubulaire aiguë
E Une atteinte glomérulaire

618

Dans le contexte clinique décrit, ce cliché vous quence cardiaque à 135 bpm et la saturation pulsée
évoque : en oxygène à 93 %.
A Une péritonite aiguë À quels mécanismes attribuez-vous l'aggravation
B Une perforation gastrique hémodynamique ?
C Une occlusion aiguë colique A Une hypovolémie insuffisamment compensée
D Une occlusion aiguë du grêle B Une défaillance cardiaque
E Un abcès du petit bassin C Un effet secondaire de l'anesthésie générale
D Un effet néfaste de la ventilation en pression positive
Question 9
E Un choc septique débutant
Quel traitement symptomatique débutez-vous en pre-
mière intention pour corriger l'insuffisance circulatoire ? Question 11
A Perfusion d'inotropes positifs Comment traitez-vous cette aggravation hémodyna-
B Perfusion d'un vasoconstricteur mique brutale ?
C Remplissage vasculaire de 500 ml A Poursuite du remplissage vasculaire
D Remplissage vasculaire de 2000 ml B Administration d'un inotrope positif
E Aucune des réponses précédentes C Administration d'un vasoconstricteur
D Arrêt du remplissage vasculaire
Question 10
E Aucune des propositions précédentes
La tomodensitométrie abdominale met en évidence
une jonction grêle plat/grêle dilaté. Une laparoto- Question 12
mie en urgence est décidée. Malgré la pose pré­­ Le chirurgien confirme la présence d'une occlusion du
alable d'une sonde nasogastrique qui ramène grêle sur une bride dans le petit bassin, sans signe d'is-
1200  ml de liquide fécaloïde, la patiente vomit chémie pariétale. Aucune résection digestive n'est réa-
pendant l'induction anesthésique au moment de lisée et l'anse intestinale est désincarcérée. Il n'y a pas
l'intubation orotrachéale pour mise sous ventilation d'épanchement intra-abdominal. Sous perfusion de
mécanique. Quelques minutes plus tard, sous séda- noradrénaline et remplissages vasculaires itératifs, l'état
tion et ventilation en pression positive en oxygène hémodynamique peropératoire est stable et la diurèse
pur, la pression artérielle est à 75/40 mm Hg, la fré- reprend.
 Cas cliniques 58

Au décours de l'intervention chirurgicale, la patiente ration pulsée en oxygène à 85 % malgré la ventilation
est hospitalisée en réanimation. Elle est en sommeil mécanique en oxygène pur (fraction inspirée en oxy-
anesthésique. L'état hémodynamique reste stable, la gène [FiO2] à 100 %). Une radiographie thoracique de
diurèse est conservée et il n'existe pas de marbrures face est réalisée au lit de la patiente :
cutanées. En revanche, vous êtes alerté par une satu-

619

Entraînements
Quel diagnostic suspectez-vous ? leurs des crépitants jusqu'aux sommets des 2 champs
A Une pleurésie bilatérale abondante pulmonaires.
B Un pneumothorax bilatéral
C Une pneumopathie extensive Question 1
D Un œdème pulmonaire par excès de remplissage Vous envisagez le diagnostic d'œdème pulmonaire
vasculaire cardiogénique. Quels examens complémentaires
E Un syndrome de détresse respiratoire aiguë effectuez-vous en urgence ?
A Radiographie de thorax
B Scanner abdominal
C Échocardiographie
Cas clinique 7 D Gazométrie artérielle
Une patiente de 68  ans, sans autres antécédents E Troponine
qu'une hypertension artérielle traitée par inhibiteurs
calciques et une lithiase vésiculaire symptomatique, Question 2
est hospitalisée pour cholécystectomie programmée Dans l'attente de ces examens, quels traitements
le 20  janvier. Après l'intervention, alors qu'elle est initiez-vous ?
encore en salle de réveil, 30 minutes après avoir été A Remplissage par 500 ml de sérum salé isotonique
extubée, elle présente une détresse respiratoire aiguë. B Oxygénothérapie au masque haute concentration
Les constantes prises immédiatement retrouvent une C Diurétiques, par exemple furosémide 40 mg
fréquence cardiaque à 120 battements/min, une pres- D Dérivés nitrés : Risordan® à 2 mg/h
sion artérielle à 85/60 mm Hg, une fréquence respi- E Antibiothérapie par amoxicilline–acide clavulanique
ratoire à 30 cycles/min, une saturation à 80 % sous
O2 5 l/min. Elle est apyrétique, cyanosée et marbrée, Question 3
en sueurs, et agitée. L'examen clinique révèle par ail- L'ECG est le suivant :
 Cas cliniques

Interprétez-le. Question 7
A Ondes T amples évocatrices d'hyperkaliémie Parmi les causes de myocardites, lesquelles seraient
B Sous-décalage ST en antéro-septo-apical possibles chez cette patiente ?
C Aspect S1Q3 A Myocardite à entérovirus
D Aspect évocateur de syndrome coronaire aigu B Myocardite grippale
E Bloc de branche droit C Myocardite à champignons
D Myocardite lupique
Question 4
E Sarcoïdose
La pression artérielle reste basse à 75/45  mm  Hg.
L'échocardiographie de qualité satisfaisante montre Question 8
une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec une L'échocardiographie vous orienterait vers un syn-
620 FEVG à 20  %, sans valvulopathie. Parmi les propo- drome de Tako-Tsubo typique si :
sitions suivantes, laquelle(lesquelles) vous semble(nt) A Il existait une ballonisation de la valve mitrale
adaptée(s) ? B L'apex du ventricule gauche était akinétique
A Vous effectuez un nouveau remplissage par sérum C La base du ventricule gauche était akinétique
salé isotonique D Il existait un épanchement péricardique
B Vous débutez un traitement par noradrénaline E Le ventricule droit était dilaté
C Vous débutez un traitement par dobutamine
Question 9
+ noradrénaline
La patiente est ventilée en ventilation contrôlée selon les
D Vous n'effectuez ni remplissage ni traitement
paramètres suivants : FiO2 = 40 %, VT = 360 ml (poids idéal
vasopresseur
estimé à 60 kg), FR = 16 cycles/min ; PEEP = 4 cmH2O,
E Vous accélérez la fréquence cardiaque par la pose
rapport I/E  =  1/2. La gazométrie artérielle montre  :
d'une sonde d'entraînement pour augmenter le
pH = 7,13, pO2 = 50 mmHg, pCO2 = 58 mmHg, bicarbo-
débit cardiaque
nates = 18 mmol/l. Quelles modifications des paramètres
Question 5 du ventilateur effectuez-vous ?
La radiographie de thorax confirme votre diagnostic A Augmentation du volume courant
d'OAP. La patiente est désormais intubée. Parmi les B Augmentation de la fréquence respiratoire
examens suivants, lequel(lesquels) effectuez-vous en C Augmentation de la FiO2
urgence ? D Augmentation de la PEEP
A Angioscanner thoracique E Augmentation du rapport I/E
B Coronarographie
Question 10
C Échocardiographie transœsophagienne
Malgré les traitements entrepris, la patiente reste
D IRM cardiaque
hypoxémique au contrôle de la gazométrie artérielle.
E Artériographie pulmonaire
Que devez-vous rechercher ?
A Une intubation sélective
Question 6
B Une inhalation importante lors de l'intubation
Le résultat de cet ou ces examens est normal. Quels
C Une atélectasie
diagnostics suspectez-vous ?
D Un pneumothorax
A Insuffisance mitrale par rupture de pilier
E Une erreur de mesure de la saturation
B Communication interventriculaire
C Infarctus du myocarde à coronaires saines Question 11
D Syndrome de Tako-Tsubo La défaillance hémodynamique se majore, le lactate est à
E Myocardite 8 mmol/l, l'échocardiographie montre une aggravation de
 Cas cliniques 58

la fraction d'éjection ventriculaire gauche à 15 %. Quels Question 1

traitements complémentaires pouvez-vous envisager ? Concernant la pneumopathie aiguë communautaire,
A Un ballon de contrepulsion aortique parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
B Une assistance circulatoire par circulation extracor- est(sont) exacte(s) ?
porelle (ECMO) A La radiographie thoracique peut être normale
C Une transplantation cardiaque B Il existe généralement des opacités alvéolaires à la
D L'ajout de lévosimendan radiographie thoracique
E Un cœur artificiel total C Elle peut être accompagnée de douleurs
thoraciques
Question 12
D Elle nécessite toujours une hospitalisation
L'état de la patiente se stabilise. Vous envisagez une
E Elle peut ne pas nécessiter d'antibiotique
myocardite de stress. Quelle évolution attendez-vous ?
A Persistance d'une insuffisance cardiaque sévère Question 2
B Guérison sans séquelle en quelques jours L'examen clinique de votre patient révèle les élé-
C Risque de troubles du rythme ventriculaire pendant ments suivants : PAS = 97 mm Hg, PAD = 65 mm Hg,
l'hospitalisation en réanimation FC = 128 battements/min, température = 39,4 °C. Il
D Absence de perspective thérapeutique devant faire n'existe pas de troubles de conscience.
discuter une limitation Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels)
E Risque de défaillance multiviscérale et de décès représente(nt) un(des) élément(s) de gravité ?
dans les premiers jours A PAS < 100 mm Hg
B FC = 128 battements/min
C Température > 39 °C
Cas clinique 8 D PAD < 70 mm Hg
E Antécédent de splénectomie
Un patient de 28 ans se présente aux urgences pour
toux associée à une dyspnée depuis 72  heures. Il Question 3
présente comme antécédent une splénectomie il y a Vous avez demandé une radiographie de thorax de
4 ans après une chute. Il ne prend aucun traitement. face :
Vous suspectez une pneumopathie aiguë.
621

Entraînements

Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) D Cette radiographie de thorax permet d'affirmer
est(sont) exacte(s) ? l'existence d'un syndrome de détresse respiratoire
A Il existe une pneumopathie basale gauche aiguë (SDRA)
B Cette radiographie de thorax est typique d'une E Il existe une pneumopathie du lobe moyen
pneumopathie à germe atypique
Question 4
C Cette radiographie de thorax pourrait être compa-
Vous décidez d'hospitaliser votre patient car il pré-
tible avec une pneumopathie à pneumocoque
sente, à l'examen des gaz du sang, une hypoxémie.
 Cas cliniques

En effet, la gazométrie artérielle montre les C Lors d'un choc anaphylactique, il peut exister une
valeurs suivantes  : pH  =  7,48, PaO2  =  53  mm  Hg, obstruction bronchique responsable d'une dys-
PaCO2 = 29 mm Hg, HCO3− = 24 mmol/l. pnée sifflante
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) D Une hypotension artérielle est présente tardive-
est(sont) exacte(s) ? ment lors d'un choc anaphylactique
A Il existe une alcalose métabolique mixte E Un exanthème généralisé est classique lors d'un
B Il existe une alcalose respiratoire choc anaphylactique
C Il existe une alcalose respiratoire non compensée
Question 8
D Le gaz du sang est probablement veineux
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
E Aucune des propositions précédentes n'est juste
est(sont) exacte(s) ?
Question 5 A La réaction anaphylactique survient lors d'un
Vous débutez un traitement par antibiotique. contact avec un allergène
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) B Les accidents d'anaphylaxie sont des réactions d'hy-
est(sont) exacte(s) ? persensibilité immédiate s'effectuant via les IgM
A Une antibiothérapie active contre Streptococcus C Les mastocytes tissulaires libèrent les médiateurs
pneumoniae est à prescrire car c'est le germe le de la réaction d'anaphylaxie
plus fréquent D Le premier contact avec un allergène est appelé
B Il ne faut jamais prescrire d'antibiothérapie contact « déclenchant »
probabiliste E Les antibiotiques ne peuvent pas être responsables
C Dans les formes graves de pneumopathie, pres- de choc anaphylactique
crire une association d'une bêta-lactamine avec un Question 9
macrolide est souhaitable Parmi les médiateurs suivants, lequel(lesquels)
D Une réévaluation de l'efficacité du traitement doit est(sont) un(des) médiateur(s) de l'anaphylaxie ?
être réalisée après 6 heures A Histamine
E La recherche d'antigènes solubles urinaires staphy- B Leucotriènes
lococciques est une technique fiable et rapide pour C Prostaglandines
faire le diagnostic de pneumopathie D Thromboxane A2
E Facteur d'activation plaquettaire
622 Question 6
Le patient est donc hospitalisé en unité de soins Question 10
continus. Vous lui avez prescrit de la ceftriaxone, Vous décidez de transférer votre patient en réanima-
la recherche d'antigènes solubles urinaires pneu- tion. Avant le transfert, vous commencer la prise en
mococciques étant positive. Vous êtes appelé charge de votre patient. Sa fréquence cardiaque est à
par l'infirmière car votre patient commence à se 124 battements/min, l'infirmière n'arrive plus à obte-
plaindre d'une majoration brutale de sa dyspnée. nir de chiffre de pression artérielle.
Il a le sentiment d'étouffer et présente une toux Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
importante. est(sont) exacte(s) ?
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) A Vous demandez à l'infirmière d'aller chercher un
est(sont) exacte(s) ? autre appareil à tension
A Vous suspectez en premier lieu une antibiothérapie B Vous vous assurez que la perfusion d'antibiotique
inadaptée et l'évolution vers un SDRA est bien terminée
B Vous arrêtez la perfusion d'antibiotique C Vous demandez qu'on administre par voie intravei-
C Vous demandez à l'infirmière de mesurer la pres- neuse de la dobutamine
sion artérielle D Vous demandez qu'on administre en premier des
D Vous prescrivez en urgence une mesure de débit corticoïdes
expiratoire de pointe pour évaluer la gravité de E Vous demandez qu'on débute un remplissage vas-
votre patient culaire par cristalloïdes
E Vous pensez à une attaque de panique et prescri- Question 11
vez un anxiolytique Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
est(sont) exacte(s) ?
Question 7 A L'adrénaline est la thérapeutique d'urgence du
Vous avez arrêté la perfusion d'antibiotique, la pres- choc anaphylactique
sion artérielle est à 70/40 mm Hg et vous suspectez B Les corticoïdes agissent généralement en 5 minutes
donc un début de choc anaphylactique. C Les corticoïdes agissent en plusieurs heures
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) D L'adrénaline a aussi un effet bronchoconstricteur
est(sont) exacte(s) ? E Il ne faut jamais prescrire de remplissage vasculaire
A Lors du choc anaphylactique, le patient présente
généralement une bradycardie sinusale Question 12
B Lors du choc anaphylactique, on peut parfois Le patient sort de l'hôpital après 5  jours d'hospita-
observer des nausées et des vomissements lisation. Il vous demande si des mesures préventives
 Cas cliniques 58

doivent être prises et si des examens complémentaires consomme 20  g d'alcool par jour, travaille comme
ont été effectués et si ces examens ont prouvé la réac- buraliste et a quatre enfants.
tion allergique. Le patient décrit depuis 30 minutes l'apparition d'une
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) douleur thoracique. Son examen clinique retrouve
est(sont) exacte(s) ? une pression artérielle de 150/85, une fréquence car-
A Il n'existe aucune mesure préventive au choc diaque de  105  cycles/min, des bruits du cœur régu-
anaphylactique liers sans souffle, aucun signe clinique d'insuffisance
B Vous devez remettre au patient une carte avec une cardiaque et une auscultation pulmonaire normale.
liste des médicaments contre-indiqués L'examen clinique ne retrouve pas de signe clinique
C Vous lui proposez une consultation immunoaller- de thrombose veineuse profonde, le patient est
gologique 6 semaines plus tard conscient et orienté, et décrit une douleur très intense
D Vous devez faire une déclaration de (cotée à 9/10).
pharmacovigilance
Question 1
E Le taux de tryptase d'origine mastocytaire atteint
Parmi les signes cliniques suivants, lesquels sont
son taux maximum dans les 2 jours qui suivent la
en faveur d'un infarctus du myocarde en voie de
réaction d'anaphylaxie
constitution ?
A Douleur soulagée en position assise
B Modification respiratoire de la douleur
Cas clinique 9 C Douleur à irradiation cervicale
Vous êtes médecin au SAMU et prenez en charge à D Caractère constrictif de la douleur
son domicile Monsieur V., 69 ans, pour douleur tho- E Irradiation au membre supérieur gauche
racique. Ce patient présente dans ses antécédents
Question 2
un diabète non traité, un asthme sous salbutamol et
Vous réalisez l'ECG suivant :
un tabagisme actif (1  paquet/jour depuis 20  ans). Il

623

Entraînements
Quelle est votre interprétation ? Question 4
A Aspect S1Q3 Quel(s) traitement(s) médicamenteux proposez-vous
B BAV complet de mettre en place en attendant le transfert du
C SCA ST + de topographie inférieure patient ?
D Péricardite A Kardégic® (aspirine)
E Bloc sino-auriculaire B Plavix® (clopidogrel)
C Ténormine® (aténolol)
Question 3
D Lovenox® (énoxaparine)
Quel(s) examen(s) biologique(s) est(sont) nécessaire(s)
E Risordan® (isosorbide dinitrate)
pour affirmer le diagnostic ?
A Troponine T Question 5
B Troponine I Avant que vous ne puissiez débuter ce traitement,
C CPK le patient présente une perte de connaissance, et le
D Myoglobine scope montre le tracé suivant :
E Aucun

Quel est votre diagnostic ? Question 6

A Asystolie Parmi les éléments suivants, lesquels font partie de la
B Torsade de pointe prise en charge des 3 premières minutes ?
C Flutter ventriculaire A Administration de bicarbonate molaire de sodium
D Fibrillation ventriculaire B Massage cardiaque externe au rythme de
E Tachycardie ventriculaire 100 battements/minute
 Cas cliniques

C Administration d'adrénaline 1 mg, voie IV directe Question 11

D Administration d'un choc électrique externe Vous recevez la famille du patient, qui vous pose des
E Pose d'une sonde d'entraînement électrosysto- questions sur la prise en charge. Ils vous demandent
lique en urgence en particulier des informations sur le pronostic de
cette pathologie. Quelles affirmations suivantes sont
Question 7
correctes ?
Après obtention d'une activité circulatoire spontanée
A La survie après un arrêt cardiaque extrahospitalier
grâce à vos manœuvres de réanimation, vous propo-
est de plus de 80 %
sez de réaliser une coronarographie dès l'admission
B Le rythme initial choquable est un facteur de bon
à l'hôpital. Quelle(s) artère(s) coronaire(s) est(sont)
pronostic
la(les) plus probablement atteinte(s) compte tenu de
C La présence d'un témoin est un facteur de bon
l'aspect ECG initial ?
pronostic
A Tronc commun de la coronaire gauche
D L'hypothermie thérapeutique vise à limiter les
B Interventriculaire antérieure
dégâts neurologiques
C Coronaire droite
E Un état de choc peut survenir pendant les pre-
D Septale
mières heures, et peut aller jusqu'à entraîner le
E Diagonale
décès du patient
Question 8
Question 12
Après désobstruction de l'artère responsable, le
Finalement, le patient survit sans séquelle neurolo-
patient est transféré en réanimation pour suite de
gique. Lors de sa sortie, il vous demande si son cas
prise en charge. Concernant la gestion de la tempé-
est fréquent ou exceptionnel, et combien de cas d'ar-
rature du patient, quelle(s) proposition(s) est(sont)
rêts cardiaques extrahospitaliers surviennent chaque
correcte(s) ?
année en France ?
A Induction d'une hypothermie à 30 °C pendant 24
heures
B Induction d'une hypothermie à 33 °C pendant 24
heures Cas clinique 10
C Induction d'une hypothermie à 35 °C pendant 72 Monsieur R., 48 ans, est amené aux urgences de l'hô-
heures pital après un malaise sur la voie publique. Les témoins
624 D Induction d'une hypothermie à 36 °C pendant 24 parlent de « raidissement du corps » et de « secousses
heures musculaires » ayant duré « au moins 10 minutes » et
E Maintien de la normothermie pendant 72 heures les sapeurs-pompiers ont retrouvé une personne som-
nolente, transpirante et un peu « encombrée ».
Question 9
La conjointe du patient arrivée aux urgences peu
Quelques heures après son admission, le
de temps après son mari vous indique que celui-ci,
patient présente une hypotension artérielle
buveur excessif, a arrêté toute prise d'alcool depuis
à  80/40, des marbrures, une oligurie franche.
24 h.
L'échocardiographie retrouve une dysfonction ven-
À l'examen le patient est confus, le score de Glasgow
triculaire gauche sévère, et vous suspectez le diag­
est à 13 (E4 V4 M5). Il n'y a pas de déficit moteur, pas
nostic d'état de choc cardiogénique. Concernant
de syndrome pyramidal, l'examen sommaire des paires
le choc cardiogénique, quelle(s) proposition(s)
crâniennes ne montre pas d'anomalie évidente ; il n'y
est(sont) correcte(s) ?
a pas de syndrome méningé. Il existe une plaie du
A L'index cardiaque est diminué
cuir chevelu en regard de la région temporale droite
B La pression artérielle pulmonaire d'occlusion est
qui nécessitera trois points de suture. La pression arté-
diminuée
rielle est à 130/80 mm Hg, la fréquence cardiaque à
C L'extraction tissulaire de l'oxygène est diminuée
100/min et la température centrale à 37,8 °C.
D Le patient doit recevoir un remplissage d'au
moins 20 ml/kg de cristalloïdes avant d'affirmer le Question 1
diagnostic Quel diagnostic du malaise vous paraît le plus
E Le traitement de référence est la dobutamine probable ?
A Commotion cérébrale sur traumatisme crânien
Question 10
B Syncope convulsivante
On décide d'instaurer un traitement par dobutamine.
C Crise convulsive généralisée
Concernant les effets pharmacologiques de la dobu-
D Lipothymie hypoglycémique
tamine, quelle(s) proposition(s) est(sont) correcte(s) ?
E État de mal épileptique à forme confusionnelle
A La dobutamine a un effet inotrope positif
B La dobutamine a un effet chronotrope positif Question 2
C La dobutamine a un effet vasoconstricteur Comment étayez-vous votre hypothèse diagnostique ?
D La dobutamine augmente la consommation en O2 A Avec un tracé électrocardiographique
du myocarde B Avec une glycémie capillaire
E La dobutamine a un effet proarythmogène C Avec une recherche de morsure de langue
 Cas cliniques 58

D Avec un scanner cérébral sans injection D État de mal épileptique sur encéphalopathie hypo-
E Avec une ponction lombaire osmolaire par probable potomanie, alcoolisme
chronique et sevrage aigu
Question 3
E État de mal épileptique sur encéphalopathie
Votre examen retrouve une morsure latérale de langue
dyscalcémique
ce qui argumente encore plus fortement l'hypothèse
d'une crise convulsive.
Quelle est sa cause la plus vraisemblable ?
Cas clinique 11
Question 4
Une femme de 78  ans est retrouvée confuse à son
Le malade se réveille un peu et garde une désorienta-
domicile par sa fille. La patiente est amenée aux
tion et des propos incohérents.
urgences par les pompiers. Son traitement com-
Que prescrivez-vous ?
prend du fluoxétine (antidépresseur inhibiteur de la
A Un ionogramme plasmatique et une calcémie
recapture de la sérotonine), du clofibrate. Un bilan
B Une vitaminothérapie B1 par voie parentérale
sanguin pratiqué aux urgences révèle une natrémie
C Un apport parentéral de glucose
à 155 mmol/L.
D Du baclofène
E De l'halopéridol Question 1
Quels sont les signes cliniques provoqués par une
Question 5
natrémie à 155 mmol/L ?
Trente minutes plus tard, le malade fait trois crises
A Confusion
convulsives généralisées successives à bref intervalle,
B Syndrome pyramidal
sans retour intercritique à la conscience.
C Réflexes ostéotendineux abolis
Quel est votre diagnostic ?
D Faiblesse musculaire
Question 6 E Crampe
Comment prenez-vous en charge ce patient dans
Question 2
l'immédiat ?
Une natrémie à 155  mmol/L est un marqueur de
A Intubation et ventilation mécanique
quel(s) trouble(s) de l'hydratation ?
B Monitorage scopique
A Déshydratation intracellulaire
C Administration de clonazépam par voie IV continue
B Hyperhydratation intracellulaire 625
D Administration de thiopental IV
C Déshydratation extracellulaire
E Appel du réanimateur
D Hyperhydratation extracellulaire

Entraînements
Question 7 E Déshydratation mixte
Vous récupérez les résultats suivants  :
Question 3
Na  =  119  mmol/l, Cl  =  85  mmol/l, K  =  2,8  mmol/l,
Quel est l'osmolarité plasmatique calculée de cette
bicarbonates  =  18  mmol/l, protidémie  =  55  g/l, cal-
patiente, sachant que sa glycémie est à 6 mmol/l ?
cémie  =  2,4  mmol/l, créatininémie  =  55  μmol/l,
A 298 mOsmol/l
CPK = 4200 U/l, alcoolémie négative.
B 304 mOsmol/l
Prescrivez-vous une imagerie cérébrale – scanner ou
C 310 mOsmol/l
IRM (une seule bonne réponse) ?
D 316 mOsmol/l
A Oui, car la cause de l'état de mal est inconnue
E 322 mOsmol/l
B Non, car au moins deux causes métaboliques
peuvent expliquer l'état de mal Question 4
C Oui, car malgré ces deux causes possibles, un trau- L'osmolarité calculée est à 316  mOsmol/L. Par ail-
matisme crânien grave ne peut être écarté leurs, vous concluez que le volume extracellulaire
D Oui, pour des raisons médico-légales de la patiente est normal. Quelle(s) étiologie(s)
E Non, car l'imagerie ne modifiera pas la conduite évoquez-vous ?
thérapeutique A Diurèse osmotique
B Diarrhée
Question 8
C Intoxication au sel
Le scanner cérébral montre uniquement un discret œdème
D Diabète insipide périphérique
cérébral diffus. Le malade a finalement été intubé et ven-
E Diabète insipide central
tilé artificiellement devant un état de mal réfractaire. Lors
du sondage urinaire, environ 2000 ml d'urines très claires Question 5
sont récupérées et encore 1000 ml l'heure suivante. Quel(s) élément(s) a(ont) pu favoriser cette dysnatré-
Quel est, parmi les propositions suivantes, le diagnos- mie chez cette patiente ?
tic final ? A Fluoxétine
A État de mal épileptique sur sevrage alcoolique B Diminution de la sensation de soif
B État de mal épileptique sur SIADH C Absence d'accès à l'eau
C Traumatisme crânien diffus sur crise convulsive de D Clofibrate
sevrage éthylique E Syndrome dépressif
 Cas cliniques

Question 6 Cas clinique 12

Quelle formule permet d'estimer le déficit hydrique
Une femme de 66  ans, vivant à domicile, est ame-
de cette patiente ?
née aux urgences par les pompiers pour « faiblesse
A Déficit = 0,6 × poids × ([Natrémie/140] − 1)
musculaire ». Un bilan sanguin pratiqué aux urgences
B Déficit = 0,6 × poids × ([140/Natrémie] − 1)
révèle une kaliémie à 2,8 mmol/l.
C Déficit = 0,4 × poids × ([Natrémie/140] − 1)
D Déficit = 0,4 × poids × ([140/Natrémie] − 1) Question 1
E Aucune de ces réponses Quel(s) examen(s) vous permet(permettent) d'évaluer
la gravité de cette dyskaliémie ?
Question 7 A Kaliurèse
Quel(s) soluté(s) utilisez-vous pour corriger la dysna- B Électrocardiogramme
trémie de cette patiente ? C Électro-encéphalogramme
A Mannitol 20 % D pH artériel
B Glucosé 10 % E Échographie cardiaque transthoracique
C Glucosé 2,5 %
D Soluté salé 0,9 % Question 2
E Soluté salé 3 % Quels sont les signes neurologiques possiblement
associés à ce type de dyskaliémie ?
Question 8 A Réflexes ostéotendineux vifs
Vous suspectez un diabète insipide central. Quel(s) B Réflexes ostéotendineux abolis
résultat(s) biologique(s) sanguin(s) est(sont) en faveur C Réflexes ostéotendineux diffusés
de ce diagnostic ? D Réflexes cutanées plantaires en extension
A Taux d'ADH augmenté E Réponse idiomusculaire abolie
B Taux d'ADH abaissé
C Taux d'ADH normal Question 3
D Taux d'aldostérone augmenté Un ECG est réalisé, quels sont les signes compatibles
E Taux d'aldostérone abaissé avec ce type de dyskaliémie ?
A Onde T ample, pointue
Question 9 B Affaissement de l'onde T
Quel(s) effet(s) aurait l'injection d'ADH dans le cas C Torsade de pointe
626 d'un diabète insipide central ? D Apparition d'une onde U
A U/P [Na] < 1 E Anomalies de conduction auriculaire
B U/P [Na] > 1
C U/P [Osm] < 1 Question 4
D U/P [Osm] > 1 Quel(s) anomalie(s) favorise(nt) la torsade de pointe
E U[Osm]/P[Na] > 1 en association à cette dyskaliémie ?
A Hyponatrémie
Question 10 B Hypernatrémie
Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) possible(s) du dia- C Tachycardie
bète insipide avec déficit en ADH ? D Bradycardie
A Métastase hypophysaire E Aucune de ces réponses
B Adénocarcinome pulmonaire
C Traitement chronique par lithium Question 5
D Traitement par amphotéricine B Quel(s) anomalie(s) favorise(nt) ce type de dyskaliémie ?
E Accident vasculaire cérébral ischémique occipital A Acidose respiratoire
B Acidose métabolique
Question 11 C Alcalose respiratoire
Quel(s) éléments(s) clinique(s) est(sont) en faveur d'un D Alcalose métabolique
diabète insipide avec déficit en ADH ? E Alcalose mixte
A Oligurie < 500 ml/j
B Polyurie > 3000 ml/j Question 6
C Diurèse normale (1000 à 2000 ml/j) Quel(s) mécanisme(s) de transfert potassique est(sont)
D Hématurie macroscopique à l'origine de ce type de dyskaliémie ?
E Hématurie microscopique A Transfert du potassium du secteur extracellulaire
vers l'intracellulaire
Question 12 B Transfert du potassium du secteur intracellulaire
Concernant cette dysnatrémie, quelle vitesse maxi- vers l'extracellulaire
male de correction est possible ? C Transfert du potassium du secteur vasculaire vers
A 2 mmol/l/j l'extracellulaire
B 5 mmol/l/j D Transfert du potassium du secteur extracellulaire
C 10 mmol/l/j vers le secteur vasculaire
D 15 mmol/l/j E Transfert du potassium du secteur intracellulaire
E 20 mmol/l/j vers le secteur vasculaire
 Cas cliniques 58

Question 7 et endoscospique était programmée mais le patient

La kaliurèse est à 80  mmol/l, quelle(s) étiologie(s) présente brutalement des troubles de la vigilance
évoquez-vous ? entraînant une dégradation de son état respiratoire.
A Traitement par diurétique de l'anse Vous êtes appelé en urgence en tant que médecin de
B Hypominéralocorticisme réanimation.
C Diarrhée aiguë Votre examen clinique trouve un patient dont les yeux
D Diarrhée chronique sont spontanément fermés, ne réagissant pas à la sti-
E Vomissements abondants mulation verbale. Après une stimulation douloureuse,
il ouvre les yeux sans réel contact, grogne et tente de
Question 8
chasser le stimulus avec la main.
De manière générale, quelle(s) est(sont) l'(les) autre(s)
cause(s) d'hypokaliémie ? Question 1
A Administration intraveineuse de salbutamol À combien estimez-vous le score de Glasgow chez ce
B Rhabdomyolyse patient ?
C Hypothermie A 6
D Syndrome de Bartter B 7
E Antagoniste compétitif de l'aldostérone C 8
D 9
Question 9
E 10
Chez cette patiente, quel(s) traitement(s) préconisez-
vous ? Question 2
A 1 g de KCl per os/12 h pendant 24 h Un examen neurologique plus approfondi note des
B 1 g de KCl per os/3 min pendant 24 h pupilles intermédiaires et réactives, pas de signes
C 6 g de KCl per os en une seule prise de focalisation, des réflexes ostéotendineux vifs
D 4 g de KCl per os/2 h pendant 24 h et une nuque souple. Le reste de l'examen trouve
E Aucune de ces réponses une température cutanée à 37,4 °C, une fréquence
cardiaque à 115  cycles/min, une tension artérielle
Question 10
à 150/90  mm  Hg, et une fréquence respiratoire à
Finalement, vous optez pour un traitement parenté-
28 battements/min. L'auscultation pulmonaire objec-
ral, que préconisez-vous ?
tive un foyer de crépitants de la base droite, tandis
A Maximum 2 g KCl/h en intraveineux 627
que l'auscultation cardiaque et l'examen abdominal
B Dilution maximale de 2 g de KCl/l en intraveineux
sont sans particularité. Il n'y a pas d'anomalie cuta-
C Dilution maximale de 4 g de KCl/l en sous-cutanée

Entraînements
née. La glycémie capillaire au doigt est à 1,1  g/l,
D Dilution uniquement dans du NaCl 0,9 %
l'oxymétrie de pouls à 88  % sous 6  l/min d'O2 aux
E Aucune de ces réponses
lunettes.
Question 11 Vous interrogez votre collègue de pneumologie. Parmi
Votre traitement de supplémentation a provoqué une les questions suivantes, lesquelles vous paraissent
hyperkaliémie à 5,8  mmol/l. Quel(s) mécanisme(s) judicieuses ?
a(ont) pu favoriser cette hyperkaliémie ? A Un médicament sédatif a-t-il été administré au
A Insuffisance rénale aiguë patient ?
B Insuffisance rénale chronique B Le patient prenait-il des anticoagulants ?
C Insuffisance surrénalienne C À quelle heure le patient peut-il être muté en
D Hyperglucocorticisme réanimation ?
E Hyperaldostéronisme D Quelle est l'abondance de l'hémoptysie ?
E Le patient a-t-il présenté des stigmates de convul-
Question 12
sions : perte d'urines, morsure de langue ?
Vous décidez d'utiliser un traitement qui agit sur le
transfert cellulaire de potassium, quels sont les traite- Question 3
ments envisageables ? Aucun traitement anticoagulant ou sédatif n'a été
A Résine échangeuse d'ions administré au patient. Il a présenté quelques crachats
B Diurétique de l'anse hémoptoïques. Les résultats des examens biologiques
C Alcalinisation sanguine sanguins réalisés en pneumologie le matin même sont
D Agoniste β2-adrénergique les suivants :
E Épuration extrarénale • glucose = 1,06 g/l, Na+ = 146 mmol/l, K+ = 3,5 mmol/l,
Cl−  =  90  mmol/l, bicarbonates  =  28  mmol/l, albu-
mine = 30 g/l, urée = 16 mmol/l, créatinine = 147 μmol/l ;
• hémoglobine = 13,5 g/dl, leucocytes = 8300/mm3,
Cas clinique 13 plaquettes  =  154 000/mm3, temps de prothrom-
Un homme de 64  ans, ayant pour antécédent un bine (TP)  =  75  %, temps de céphaline kaolin
tabagisme actif à 50  paquets-année, est hospitalisé (ratio) = 1.
depuis 24 heures dans le service de pneumologie pour Le patient est admis dans le service de réanimation
une hémoptysie. Une exploration scannographique suite à votre demande. Dès son admission, vous
 Cas cliniques

débutez une ventilation artificielle après une intuba- E Scanner thoracique avec deux temps  : sans puis
tion orotrachéale devant la persistance de l'hypoxie et avec injection d'iode
de l'altération de la vigilance.
Question 5
Quelle est l'étiologie de l'hémoptysie qui vous semble
Un scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien est
la plus probable chez ce patient ?
réalisé sans puis avec injection de produit de contraste.
A Tuberculose
Les résultats sont les suivants  : pas d'anomalie à
B Tumeur bronchique
l'étage cérébral, nodule suspect du lobe supérieur
C Mucoviscidose
droit avec comblement partiel de la bronche lobaire
D Maladie de Goodpasture
supérieure droite par du sang frais sans saigne­ment
E Dilatation des bronches
actif, pneumonie au niveau du lobe inférieur droit,
Question 4 lésion ostéolytique suspecte sur la vertèbre T7 et pas
Une fois l'état clinique du patient stabilisé, quels exa- d'anomalie au niveau abdominal et pelvien.
mens réalisez-vous parmi les suivants ? Les résultats du bilan biologique prélevé à l'entrée en
A Gaz du sang artériel réanimation vous parviennent. Ils sont superposables
B Alcoolémie à ceux réalisés en pneumologie mis à part une cal-
C Scanner cérébral cémie à 3,44 mmol/l. L'EEG ne retrouve pas de stig-
D Scanner thoracique sans injection d'iode mates de convulsions et l'ECG est le suivant :

628

Vous diagnostiquez une hypercalcémie. Quels élé- Question 8

ments de gravité retenez-vous la concernant ? Le bilan étiologique de cette hypercalcémie doit être
A Insuffisance rénale complété. Quels examens biologiques vous semblent
B Calcémie corrigée > 3,5 mmol/l utiles parmi les suivants ?
C Hémoptysie A Dosage de la PTH plasmatique
D Troubles de vigilance B Fibroscopie bronchique avec biopsies
E ECG montrant un QT court C Dosage de la vitamine D plasmatique
D Dosage de la PTHrp plasmatique
Question 6 E Calciurie des 24 heures
Devant cette hypercalcémie sévère, une prise en Question 9
charge thérapeutique urgente est indiquée. Quelle La fibroscopie bronchique, réalisée le jour même,
est votre prise en charge dans l'immédiat ? n'objective pas de saignement actif mais retrouve une
A Biphosphonates intraveineux masse bourgeonnante et friable très suspecte (néo-
B Hyperhydratation par sérum salé physiologique plasie). L'analyse anatomopathologique de la biopsie
C Résines échanges de potassium (Kayexalate®) bronchique révèle un adénocarcinome bronchique.
D Anticoagulation préventive Après 48 heures en réanimation, le traitement institué a
E Dénosumab permis une amélioration significative de l'état clinique du
patient aussi bien respiratoire que neurologique permet-
Question 7 tant le sevrage de la ventilation artificielle. La calcémie a
Cette hypercalcémie est d'origine néoplasique liée baissé, le dosage plasmatique étant de 2,67 mmol/l.
probablement à une tumeur pulmonaire. Quels Après 4 jours de réanimation, le patient est transféré en
sont les mécanismes susceptibles d'expliquer cette pneumologie pour bénéficier d'une chimiothérapie anti-
hypercalcémie ? cancéreuse. Dix jours plus tard, le patient présente de
A Métastases osseuses ostéolytiques façon impromptue un arrêt cardiorespiratoire pour lequel
B Sécrétion de vitamine A par la tumeur vous êtes appelé. L'équipe de pneumologie a commencé
C Sécrétion de PTHrp par la tumeur les manœuvres de RCP (MCE) depuis 3  minutes. Le
D Traitement par biphosphonates patient est scopé et la visualisation du rythme cardiaque
E Sécrétion de vitamine D par la tumeur après une courte pause du MCE est la suivante :
 Cas cliniques 58

Que préconisez-vous ? récente de ce patient, préfère vous demander votre

A Administration d'un choc électrique externe puis avis.
analyse du rythme avant reprise du massage Quelles modalités thérapeutiques pouvez-vous leur
cardiaque proposer ?
B Administration d'un choc électrique externe puis A Biphosphonates
reprise du massage cardiaque avant analyse du B Biphosphonates en association au dénosumab
rythme C Arrêt de la calciparine
C Administration de lidocaïne par voie intraveineuse D Hyperhydratation
D Poursuite du massage cardiaque et administration E Abstention thérapeutique
d'adrénaline par voie intraveineuse
Question 13
E Poursuite du massage cardiaque et administration
À distance de cet épisode, vous recevez les derniers
d'amiodarone par voie intraveineuse
résultats du bilan étiologique. Le dosage de la PTHrp
Question 10 est finalement négatif.
Votre prise en charge permet de restaurer un rythme Quel mécanisme étiologique retenez-vous pour
cardiaque sinusal et un pouls fémoral palpable. l'hypercalcémie ?
Cependant, le patient ne présente aucune réaction A Ostéolyse sur métastase osseuse vertébrale d'un
aux différents stimuli y compris douloureux que vous adénocarcinome bronchique stade I
réalisez. B Ostéolyse sur métastase osseuse vertébrale d'un
Quel est le score de Glasgow de ce patient ? adénocarcinome bronchique stade II
A 6 C Ostéolyse sur métastase osseuse vertébrale d'un 629
B 5 adénocarcinome bronchique stade III
C 4 D Sécrétion de vitamine  D par un adénocarcinome

Entraînements
D 3 bronchique stade II
E 0 E Sécrétion de PTHrp par un adénocarcinome bron-
chique stade III
Question 11
Le patient est de nouveau admis en réanimation et
justifie d'une ventilation artificielle. Son état hémo- Cas clinique 14
dynamique est stabilisé grâce à une perfusion  IV de
Un patient diabétique de 62  ans est admis aux
noradrénaline, mais il reste anurique.
urgences en raison d'une confusion évoluant depuis
Le bilan biologique sanguin réalisé en urgence donne les
4 jours.
résultats suivants : Na+ = 143 mmol/l, K+ = 5,7 mmol/l,
Antécédents  : diabète de type  2, hypertension arté-
Cl−  =  99  mmol/l, bicarbonates  =  14  mmol/l, albu-
rielle. Le patient vit à domicile avec son épouse et est
mine = 30 g/l, urée = 17 mmol/l, créatinine = 278 μmol/l,
autonome pour les gestes de la vie quotidienne. Son
lactates = 6,1 mmol/l, calcémie = 3,55 mmol/l, dosage
épouse rapporte un alcoolisme modéré.
par méthode « ultrasensible » de la fraction T de la tro-
Histoire de la maladie : d'après l'épouse un change-
ponine (T Us) = 238 ng/l.
ment de comportement est apparu depuis 3 à 4 jours
Quel traitement proposez-vous en urgence ?
avec quelques propos incohérents puis, depuis 48 h,
A Thrombolyse
une franche confusion. Le patient ne s'alimente plus
B Aspirine
depuis 24 h, il a vomi à plusieurs reprises. Il n'a pas
C Héparine
pris ses traitements.
D Épuration extrarénale
Constantes à l'arrivée aux urgences : fréquence car-
E Biphosphonates
diaque 122  battements/minute, pression artérielle
Question 12 systolique/diastolique/moyenne 88/45/56  mm  Hg,
Les troubles métaboliques se corrigent rapidement fréquence respiratoire 20  cycles/minute, saturation
ainsi que l'état clinique du patient justifiant sa sortie pulsée en oxygène en air ambiant 94  %, score de
de réanimation au 5e jour. Glasgow E4 V4 M6, température 35,6 °C.
Il est pris en charge en pneumologie mais la calcémie L'examen clinique est difficile chez ce patient très
s'élève à nouveau à 2,78 mmol/l (albumine 34 mmol/l) confus et agité, mais retrouve un pli de peau persis-
quelques jours plus tard. Le patient reste asymptoma- tant et une sécheresse des muqueuses. Le patient ne
tique mais les pneumologues, échaudés par l'histoire présente pas de déficit moteur, il mobilise les quatre
 Cas cliniques

membres. L'auscultation thoracique retrouve des Question 6

bruits du cœur réguliers et des ronchi diffus. L'électrocardiogramme est normal. Quels sont les
deux premiers traitements que vous administrez ?
Question 1
A Chlorure de sodium 0,9 %
Quel(s) examen(s) réalisez-vous immédiatement pour
B Antibiothérapie
compléter votre examen clinique ?
C Chélateur de potassium
A Scanner cérébral
D Gluconate de calcium
B Numération formule sanguine
E Insulinothérapie
C Ionogramme sanguin
D Bandelette urinaire Question 7
E Électroencéphalogramme Concernant le traitement des 24  premières heures,
quelle(s) perfusion(s) de soluté(s) est(sont) indiquée(s)
Question 2
chez ce patient ?
Les résultats de la lecture d'une bandelette urinaire
A NaCl
montrent : nitrites : + ; leucocytes : +++ ; protéines :
B MgCl2
+++ ; cétones : traces ; glucose : +++ ; sang : 0.
C KCl
Quel(s) diagnostic(s) peut(peuvent) être envisagé(s) ?
D Phosphore
A Acidocétose
E Glucose
B Tumeur urothéliale
C Infection urinaire Question 8
D Syndrome néphrotique Chez ce patient, quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) possibles
E Colique néphrétique d'une acidose métabolique à trou anionique augmenté ?
A Vomissements
Question 3
B Insuffisance rénale aiguë
Le bilan biologique retrouve des leucocytes à 17 000/
C Acidose lactique
mm3, une natrémie à 149  mmol/l, une kaliémie à
D Cétose de jeûne
5,8 mmol/l, une chlorémie à 95 mmol/l, une réserve
E Hypernatrémie
alcaline à 12  mmol/l, une glycémie à 68  mmol/l. La
cétonémie est < 0,5  mmol/l. La créatininémie est à Question 9
180 μmol/l et l'urée plasmatique à 18 mmol/l. Les gaz Concernant l'urée et la créatininémie, votre smart-
630 du sang artériels, réalisés en air ambiant retrouvent : phone vous indique pour ce patient qui satisfait les
pH = 7,25 ; PaCO2 = 24 mm Hg ; PaO2 = 110 mm Hg. conditions de validité en termes d'âge, de statut
Les lactates artériels sont à 2,7 mmol/l. nutritionnel et de masse corporelle, des valeurs de
L'osmolarité plasmatique du patient : filtration glomérulaire de 29 ml/min et de 35 ml/min
A Est diminuée respectivement pour les équations de Cockcroft et
B Est augmentée Gault, et du MDRD.
C Est normale Dans la situation clinique du patient, quelles sont
D Ne peut pas être calculée la(les) proposition(s) exacte(s) ?
E Est normale après correction pour la créatininémie A Seule la formule de Cockcroft et Gault est valide
B Seule la formule MDRD est valide
Question 4
C Les deux formules sont valides
Quelles sont les propositions vraies concernant le trou
D Aucune des deux formules n'est valide
anionique plasmatique ?
E Les deux formules doivent être corrigées pour la
A Il peut être normal en cas d'acidose respiratoire
glycémie
B Il est diminué chez le patient
C Il est augmenté chez le patient Question 10
D Il augmente en cas d'acidocétose Vous avez administré un remplissage vasculaire de
E Il est augmenté en cas d'hyperglycémie 2000  ml de NaCl  0,9  %, ce qui a permis de norma-
liser la pression artérielle, administré une dose d'anti-
Question 5
biotique, débuté une insulinothérapie intraveineuse
Quelle(s) est(sont) la(les) origine(s) du syndrome
continue à 10  UI/h et instauré une hydratation de
confusionnel du patient ?
4000 ml de glucosé 5 % pour les premières 24 h. Le
A Acidose
patient a une diurèse horaire de 50 ml sur les 4 der-
B Hyperlactatémie
nières heures. Brutalement le patient fait un malaise.
C Hyperurémie
L'enregistrement du moniteur électrocardiographique
D Hyperosmolarité
est le suivant :
E Cétose
 Cas cliniques 58

Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? 2 mois sous tramadol, et une bronchite aiguë depuis
A Il s'agit d'un trouble du rythme sur hyperkaliémie 2 jours traitée par ofloxacine.
B Il s'agit d'un trouble du rythme sur hypokaliémie À l'examen clinique, la patiente apparaît cachec-
C Il s'agit d'une dissociation électro-mécanique sur tique, déshydratée, apyrétique et présente un syn-
déshydratation drome confusionnel sans focalisation neurologique
D Il s'agit d'un trouble du rythme sur hypernatrémie ni atteinte méningée. L'auscultation pulmonaire est
E Il s'agit d'un trouble du rythme sur hyperosmolarité normale, l'abdomen est souple sans masse palpable,
il n'y a pas d'atteinte cutanée particulière et aucune
Question 11
trace de traumatisme. La pression artérielle est à
Quelques jours après la prise en charge de la phase
100/75  mm  Hg, le pouls à 60  battements/min et la
aiguë, l'état clinique du patient s'est tout à fait nor-
saturation en oxygène à 94 % en air.
malisé. Son diabète est maintenant équilibré avec
un traitement par insuline de longue durée d'action Question 1
et des rattrapages par bolus d'insuline rapide à Que justifie la prescription d'anticoagulant chez cette
l'occasion des repas. Son traitement antihyperten- patiente ?
seur a également été repris (inhibiteur de l'enzyme A L'immobilisation à domicile
de conversion). L'infirmière qui prend son poste B La fibrillation auriculaire
d'après-midi vient vous voir pour vous informer C L'âge
qu'elle n'arrive pas à prélever de glycémie capillaire, D Les antécédents d'AVC
car le patient est très agité. De plus elle craint que E L'hormonothérapie du cancer du sein
le patient arrache sa perfusion. Il est en sueurs, avec Question 2
une fréquence cardiaque à 118 battements/minute, Parmi ces propositions thérapeutiques, lesquels vous
la dernière pression artérielle mesurée était à paraissent exactes ?
210/112 mm Hg. Le patient se plaint de voir double A Le traitement par ofloxacine n'est pas recom-
et d'avoir faim. mandé pour une bronchite aiguë
Quel traitement administrez-vous par voie B Le traitement antiarythmique de première inten-
intraveineuse ? tion aurait dû être un β-bloquant
A Diurétique C Il existe un risque d'interaction entre l'ofloxacine et
B Vasodilatateur l'acénocoumarol
C Glucose D Le traitement par tramadol peut conduire à un état 631
D Glucagon de dépendance

Entraînements
E Vitamines B1 et B6 E Le tamoxifène peut se compliquer de thrombose
Question 12 veineuse profonde
Parmi les signes cliniques du patient, lequel(lesquels) Question 3
est(sont) secondaire(s) à l'activation du sys- Quels sont chez cette patiente les facteurs de risque
tème nerveux autonome sympathique [signe(s) de iatrogénie des anticoagulants ?
adrénergique(s)] ? A Son grand âge
A Sueurs B L'utilisation d'AVK plutôt que d'un NACO
B Tachycardie C L'absence de contrôle récent de l'INR
C Agitation D Sa polypathologie
D Diplopie E Sa polymédication
E Sensation de faim Question 4
Quelles étiologies sont compatibles avec l'état cli-
nique de la patiente aux urgences ?
Cas clinique 15 A Un état de mal épileptique partiel
Interne de garde aux urgences vous recevez une B Une hypercalcémie
patiente de 80  ans qui vit seule à domicile de façon C Une hémorragie cérébrale
autonome mais ne sort plus de chez elle. Son fils vous D Un surdosage en tramadol
explique que ce soir, en visitant sa mère comme tous les E Une hypernatrémie
jours, il l'a trouvée allongée sur son lit, ce qui est inha- Question 5
bituel, et répondant mal à ses questions. Depuis hier, Quelles données vous semblent indispensables à une
elle présente des nausées et des vomissements mis sur prise en charge immédiate ?
le compte d'une gastro-entérite par le médecin traitant. A Une ponction lombaire
Les antécédents de cette patiente sont très bien B Un scanner cérébral
connus du fils qui prépare lui-même le pilulier : une C Une NFS
insuffisance cardiaque avec fibrillation auriculaire D Une calcémie
traitée par furosémide, amiodarone (Cordarone®) et E Un TP/INR
acénocoumarol, une épilepsie secondaire à un AVC
ischémique sans séquelle motrice et traitée par val- Question 6
proate de sodium (Dépakine®), un cancer du sein Quinze jours plus tard, alors que la patiente est tou-
traité par tamoxifène, une cruralgie droite depuis jours sous AVK, vous vous rendez en intervention
 Cas cliniques

chez elle, car son fils a appelé le SAMU. Elle présente B Réintroduction d'HNF avec AVK précoce
un syndrome anémique aigu sans hémorragie extério- C Réintroduction HBPM
risée et responsable d'un état de choc. D Réintroduction HBPM avec AVK précoce
La patiente vous explique qu'elle ne veut pas retour- E Pose d'un filtre cave
ner à l'hôpital. Que lui répondez-vous ?
Question 12
A Un traitement à domicile est possible sous réserve
Concernant la surveillance ultérieure du traitement
d'une coordination avec le médecin traitant
AVK, que dites-vous à la patiente ?
B La patiente doit signer une décharge médicale
A Si elle oublie une prise un jour, elle doit doubler la
C Vous devez compléter votre bilan par une prise de
dose le lendemain
sang avant de décider
B Le seul objectif est que les dosages d'INR soient
D Vous devez compléter le bilan par un toucher rec-
inférieurs à 3
tal avant de décider
C La vaccination antigrippale lui est interdite par
E Un traitement à domicile est impossible
risque d'hématome
Question 7 D Seule l'aspirine en automédication lui est interdite
Finalement, la patiente accepte de se rendre à l'hôpi- E Si elle présente un hématome ou un saignement spon-
tal. L'examen clinique est pauvre et, notamment, il tané, elle doit consulter son médecin le jour même
n'existe pas de sang au toucher rectal. Son bilan bio-
logique montre une hémoglobine à 6  g/dl, des pla-
quettes à 130 G et un INR à 3,5. Cas clinique 16
Quelles sont vos mesures thérapeutiques d'urgence ?
A Transfusion globulaire pour un objectif d'Hb à 8 g/ Une femme de 35 ans est retrouvée, à 23 h par son
dl au moins époux, inconsciente dans son lit, avec à ses côtés des
B Transfusion globulaire pour un objectif d'Hb à blisters vides ainsi qu'une lettre de suicide datée de
10 g/dl au moins 15 h. Il semble manquer 30 comprimés de 1000 mg
C Vitamine K 5 mg intraveineuse de paracétamol et 60 comprimés de 6 mg de broma-
D Administration de CCP pour un INR à 2 zépam (benzodiazépine). Il appelle immédiatement
E Administration de CCP pour un INR < 1,5 les secours. Le dernier contact avec sa femme remon-
tait à 12 h auparavant.
Question 8 À l'arrivée des secours, la patiente n'ouvre pas les
632 Quel(s) site(s) hémorragique(s) est(sont) le(s) plus yeux et ne répond pas à la douleur, elle a une réponse
probable(s) ? en flexion à la stimulation douloureuse. Les réflexes
A Hémothorax ostéotendineux sont abolis aux quatre membres.
B Hématome du grand droit
C Hématome intracérébral Question 1
D Hématome rétropéritonéal Parmi les affirmations suivantes concernant
E Ulcère gastroduodénal l'intérêt diagnostique de l'approche clinique,
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
Question 9 A La mesure systématique de la glycémie capillaire
Quel(s) examen(s) pratiquez-vous en urgence pour permet de traiter une éventuelle hypoglycémie
identifier le site hémorragique ? B La présence d'une bradypnée corrobore l'intoxica-
A Scanner thoracique tion par benzodiazépine
B Radiographie pulmonaire simple C La présence de signes pyramidaux conforte l'hypo-
C Scanner crânien thèse de l'intoxication par benzodiazépine
D Scanner abdomino-pelvien D L'abolition des réflexes ostéotendineux fait recher-
E Endoscopie digestive haute cher un accident vasculaire cérébral
Question 10 E L'absence de signes d'insuffisance hépatique aiguë
Il s'agit d'un hématome rétropéritonéale sur surdo- écarte l'intoxication au paracétamol
sage en AVK, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s)
Question 2
est(sont) immédiate(s) ?
Les paramètres vitaux sont les suivants : pression arté-
A Arrêt des AVK
rielle à 120/70 mm Hg, fréquence cardiaque à 90 bpm,
B Administration d'héparine non fractionnée en
SpO2 à 94  % en air ambiant, fréquence respiratoire
intraveineux
à 20  cycles/min, glycémie capillaire à 8  mmol/l et
C Administration d'HBPM en intraveineux
température à 37,8 °C. Le reste de l'examen montre
D Administration de concentrés prothrombiniques
des pupilles intermédiaires, symétriques et réactives,
E Administration de vitamine K
l'absence de syndrome méningé et de lésions trauma-
Question 11 tiques. À l'interrogatoire de l'époux, vous apprenez
Alors que l'hémorragie est contrôlée depuis 8  jours que la patiente a pour principal antécédent un syn-
et qu'il n'y a plus de traitement anticoagulant, la drome dépressif qu'elle refusait de prendre en charge.
patiente présente une thrombose veineuse proximale. Quelle(s) stratégie(s) de prise en charge du trouble de
Quelles sont les options thérapeutiques possibles ? conscience parmi les suivantes est(sont) exacte(s) (une
A Réintroduction d'HNF ou plusieurs réponses exactes) ?
 Cas cliniques 58

A Intubation orotrachéale A La co-ingestion d'éthanol augmente le risque de

B Administration de naloxone IV toxicité hépatique attribuable au paracétamol
C Administration de flumazénil IV B Le bilan hépatique permet de prédire la toxicité du
D Intubation orotrachéale puis administration de paracétamol
naloxone IV C La paracétamolémie n'est informative que mesu-
E Intubation orotrachéale puis administration de flu- rée au-delà de 4 heures après l'ingestion
mazénil IV D La N-acétylcystéine est administrée selon interpré-
tation de la paracétamolémie sur un nomogramme
Question 3
E La N-acétylcystéine n'est administrée qu'en pré-
Vous décidez de réaliser un test au flumazénil pour
sence d'une cytolyse hépatique toxique
réverser les effets du bromazépam. Après titration,
la patiente se réveille. Le flumazénil est poursuivi en Question 5
continu à la seringue électrique. Parmi les affirmations suivantes concernant les
Parmi les affirmations suivantes concernant le fluma- complications non spécifiques d'un coma toxique,
zénil, laquelle(lesquelles) est(sont) vraie(s) ? laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
A Le flumazénil est un antagoniste compétitif des A L'inhalation est responsable d'une pneumonie
benzodiazépines sur les récepteurs GABA bactérienne appelée syndrome de Mendelson
B Le flumazénil accélère l'élimination des benzodia- B Une escarre aux points d'appui est possible pour
zépines un coma de quelques heures
C La durée d'action du flumazénil dépend de la C Un ulcère de cornée peut être observé après un
demi-vie de la benzodiazépine en cause coma aux benzodiazépines
D Le délai d'action du flumazénil dépend de la demi- D Une rhabdomyolyse peut être à l'origine d'un syn-
vie de la benzodiazépine en cause drome de loge
E L'utilisation de flumazénil est contre-indiquée en E Une hypothermie profonde peut être observée
cas d'antécédents d'épilepsie indépendamment d'un sepsis
Question 4 Question 6
La patiente est transférée dans le service de réanima- La patiente devient fébrile à 38,5  °C puis progres-
tion de proximité où vous exercez. À l'arrivée, elle est sivement polypnéique et oxygéno-requérante. Les
calme et légèrement somnolente sous flumazénil en gaz du sang artériels sous 6 l/min d'oxygène sont les
perfusion. Un bilan biologique de routine, une para- suivants  : pH à 7,38 ; PaCO2 à  33  mm  Hg ; PaO2 à 633
cétamolémie et une alcoolémie sont demandés. 90  mm  Hg ; bicarbonates à 24  mmol/l. La radiogra-

Entraînements
Parmi les affirmations suivantes concernant l'in- phie thoracique est la suivante :
toxication au paracétamol et son traitement,
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
 Cas cliniques

Parmi les antibiotiques suivants, lequel(lesquels) E Ceftriaxone + ciprofloxacine

est(sont) recommandé(s) pour traiter la pneumopa-
Question 7
thie observée ?
Vous décidez de débuter une antibiothérapie par
A Amoxicilline + acide clavulanique
amoxicilline et acide clavulanique pour traiter la pneu-
B Ceftriaxone + métronidazole
monie d'inhalation. L'ECG est joint et le reste du bilan
C Amoxicilline + amikacine
est le suivant :
D Pipéracilline + tazobactam

Na 138 mmol/l Leucocytes 20 G/l Bilirubine 20 μmol/l

K 6,2 mmol/l Hémoglobine 12,5 g/dl ASAT 160 UI/l
Cl 104 mmol/l VGM 98 fl ALAT 30 UI/l
Bicarbonates 24 mmol/l Plaquettes 160 G/l PAL 40 UI/l
Lactate 0,9 mmol/l Créatinine 80 μmol/l GGT 50 UI/l
Glycémie 8 mmol/l Urée 6 mmol/l CPK 7000 UI/l
ASAT : aspartate aminotransférase ; ALAT : alanine aminotransférase ; Cl : chlore ; CPK : créatine phosphokinase ; GGT : gamma-
glutamyltransférase ; K : potassium ; Na : sodium ; PAL : phosphatases alcalines ; VGM : volume globulaire moyen.

634

Concernant le bilan biologique, quelle(s) est(sont) C L'association glucose–insuline est le traite-

la(les) affirmation(s) exacte(s) ? ment de première intention dans l'hyperkaliémie
A L'hyperkaliémie est menaçante car elle est secon- asymptomatique
daire à une rhabdomyolyse D La réhydratation seule peut abaisser cette kaliémie
B L'hyperkaliémie est menaçante car il existe des car elle est en lien avec une rhabdomyolyse
signes typiques à l'électrocardiogramme E L'hémodialyse doit être considérée dans ce cas
C Le trou anionique est augmenté et s'explique par devant l'importance de l'hyperkaliémie
l'intoxication
Question 9
D L'élévation des transaminases est en lien avec la
L'infirmière vous appelle, affolée, car lorsqu'elle a
toxicité du paracétamol
injecté l'antibiothérapie par amoxicilline et acide
E Le lactate normal rend peu probable une insuffi-
clavulanique, la patiente a présenté une perte de
sance hépatique aiguë au paracétamol
connaissance de manière concomitante d'une désa-
Question 8 turation à 80  % et d'un important rash cutané. La
Vous diagnostiquez une hyperkaliémie non pression artérielle est alors à 75/30  mm  Hg, la fré-
menaçante. Parmi les propositions suivantes, quence cardiaque à 120 bpm, la SpO2 est remontée à
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) (une ou plu- 95 % sous 15 l/min.
sieurs réponses exactes) ? Parmi les affirmations suivantes, laquelle(lesquelles)
A Aucun traitement spécifique n'est nécessaire car est(sont) vraie(s) ?
l'électrocardiogramme est normal A La désaturation signe un syndrome de détresse res-
B L'injection de gluconate de calcium est recom- piratoire de l'adulte
mandée en première intention devant toute B La désaturation reflète la diminution de la pression
hyperkaliémie de perfusion cutanée
 Cas cliniques 58

C Il s'agit d'un état de choc septique secondaire à la Question 13

pneumonie d'inhalation Le lendemain matin, l'état de la patiente s'améliore.
D Il s'agit d'un état de choc anaphylactique secon- Vous arrêtez la perfusion de flumazénil. La patiente
daire à l'injection de l'antibiotique est parfaitement consciente et répond de façon adap-
E Il s'agit d'une réaction anaphylactoïde secondaire à tée à vos questions en début d'après-midi. Mais le
l'injection de l'antibiotique lendemain, elle semble confuse et agitée. Les infir-
miers vous rapportent qu'elle n'a pas dormi de la nuit.
Question 10 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
Vous posez le diagnostic de choc anaphylactique à A Accident vasculaire ischémique
l'amoxicilline. B Encéphalite virale
Parmi les propositions suivantes concernant l'imputa- C Re-consommation de sa benzodiazépine en
bilité d'un médicament, laquelle(lesquelles) est(sont) cachette
exacte(s) ? D Sevrage aigu en benzodiazépine
A La méthode d'imputabilité permet de reconnaître E Effet secondaire du flumazénil
la responsabilité d'un médicament dans la surve-
nue d'un effet indésirable Question 14
B L'existence d'une explication non médicamenteuse Avant sa sortie d'hospitalisation, vous organisez une
à l'épisode doit être éliminée avant de conclure à consultation avec le psychiatre. À cette occasion,
l'imputabilité du médicament vous apprenez aussi que sa consommation alcoolique
C Une sensibilisation préalable avec le médicament s'élevait à 6 verres de vin par jour.
est une condition nécessaire et suffisante pour Parmi les propositions suivantes concernant le
imputer le médicament dans une anaphylaxie sevrage alcoolique et le delirium tremens (DT),
D L'imputabilité intrinsèque comprend des critères laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
chronologiques et sémiologiques particuliers A Un DT survient dans les premières 24 heures après
E L'imputabilité extrinsèque découle des don- arrêt de la consommation d'alcool
nées bibliographiques et doit être recherchée B Un DT peut survenir 10 jours après le sevrage en
systématiquement alcool
C La prévention du DT passe par une réhydratation
Question 11 abondante par NaCl 0,9 %
Après traitement adapté, la situation clinique se sta- D La prévention du DT passe par l'administration 635
bilise. Vous pouvez enfin souffler un peu et faites une d'une vitaminothérapie

Entraînements
pause café avec l'étudiant hospitalier. Celui-ci, intri- E La prévention du DT passe par l'administration
gué, vous demande l'intérêt de rechercher la présence d'un traitement par benzodiazépine
de benzodiazépines dans le sang chez cette patiente
intoxiquée. Question 15
Parmi les affirmations suivantes concernant le Suite à l'épisode de réaction anaphylactoïde pré-
test de dépistage sanguin des benzodiazépines, senté par la patiente au cours de son hospitalisa-
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? tion, quelle(s) mesure(s) supplémentaires devez-vous
A Il permet une quantification des benzodiazépines prendre avant sa sortie (une ou plusieurs réponses
B Il donne une bonne approximation de la concen- exactes) ?
tration sanguine en benzodiazépines A Organiser une consultation d'allergologie à dis-
C Positif, il permet d'affirmer le diagnostic d'intoxica- tance pour effectuer des tests cutanés
tion aux benzodiazépines B Prescrire une trousse d'urgence contenant une
D Négatif, il permet d'écarter le diagnostic d'intoxi- seringue préremplie d'adrénaline
cation aux benzodiazépines C Faire une déclaration de pharmacovigilance
E Positif, il permet d'identifier une exposition récente D Proscrire de manière définitive les pénicillines
aux benzodiazépines E Effectuer une prévention avec prise d'un anti-
histaminique avant toute prescription future de
Question 12 pénicilline
Au cours du séjour en réanimation, quelle(s) mesure(s)
devez-vous prendre pour prévenir le risque suicidaire
chez cette patiente fortement dépressive ?
A Évaluation dès que possible du degré d'intention- Cas clinique 17
nalité et d'impulsivité Vous êtes de garde au SAMU et êtes appelé par le
B Inventaire des effets personnels du patient et rete- mari d'une patiente de 50  ans, diabétique retrou-
nue de tout objet dangereux vée somnolente à son domicile. Le mari avait quitté
C Contention mécanique au lit son domicile depuis 30  minutes, lorsqu'il a reçu un
D Initiation immédiate d'un traitement anxiolytique SMS de son épouse lui disant  : « Désolée, j'ai fait
par benzodiazépines une bêtise ne m'en veut pas. ». Il est alors immédia-
E Administration des médicaments en présence de tement rentré chez lui retrouvant son épouse dans
l'infirmière en charge un « état anormal ». Il vous informe que son épouse
 Cas cliniques

prend depuis 2  semaines des médicaments suite à A Ramipril

une dépression. B Paracétamol
Les paramètres vitaux sont les suivants  : fréquence C Clomipramine
cardiaque de 90  battements par minute, pression D Bromazépam
artérielle à 140/60  mm  Hg, saturation en oxygène E Glibenclamide
à 96  % en air ambiant, température corporelle à
Question 5
36,7 °C et fréquence respiratoire de 15 cycles/min. La
Vous contactez la régulation pour un transfert de
patiente ouvre les yeux à la demande et les réponses
la patiente vers un service de réanimation. Entre-
aux questions sont confuses. Vous lui demandez de
temps, alors que les paramètres hémodynamiques
serrer sa main à la demande ce qu'elle fait.
de la patiente sont stables, son état de conscience
Question 1 se modifie avec un score de Glasgow à  7. La satu-
Quel est le score de Glasgow de cette patiente lors de ration artérielle en oxygène mesurée à l'oxymètre de
cet examen initial ? pouls baisse à 90 %. La glycémie capillaire est stable
A 10 à 7,6 mmol/l.
B 9 Quelles(s) mesures(s) thérapeutiques instaurez-vous
C 13 avant de transporter la patiente dans le service de
D 7 réanimation ?
E 15 A Perfusion périphérique
B Administration intraveineuse d'une ampoule de
Question 2
G30 %
La patiente présente un trouble de la vigilance avec
C Titration intraveineuse d'anexate
un score de Glasgow à 13.
D Intubation orotrachéale
Dans ce contexte, quel(s) examen(s) faites-vous immé-
E Titration intraveineuse directe de naloxone
diatement sur place ?
A Cétonémie Question 6
B Électrocardiogramme La patiente est maintenant intubée, sédatée, scopée
C Bandelette urinaire standard avec mise en place de deux voies veineuses périphé-
D Glycémie capillaire riques. Vous la transportez dans le camion du SMUR
E Bandelette urinaire à la recherche de toxiques vers le service de réanimation. Brutalement alors que
636 urinaires vous allez partir, le tracé de l'électrocardiogramme du
scope se modifie. La pression artérielle chute à 84/42.
Question 3
L'ECG immédiatement réalisé est le suivant :
La glycémie capillaire est à 8 mmol/l et l'électrocardio-
gramme est sans particularité hormis une tachycardie
à 90 battements/minute. Vous complétez l'interroga-
toire et vous apprenez que la patiente est également
hypertendue. Elle se plaint également d'une douleur
du genou gauche depuis une semaine. Vous consul-
tez son ordonnance : ramipril 5 mg : 1 comprimé le
matin ; paracétamol 500 mg : 2 comprimés toutes les
6  heures si douleur ; clomipramine 75  mg  : 1  com-
primé par jour ; bromazépam 6  mg  : 1  comprimé le Quelle(s) est(sont) votre(vos) interprétation ?
soir ; glibenclamide 5 mg : 1 comprimé avant chaque A Bloc de conduction sino-auriculaire
repas soit 3  comprimés par jour. Vous poursuivez B Bloc de conduction intraventriculaire
votre examen clinique. La patiente est hypotonique, C Bloc de conduction auriculoventriculaire
ses réflexes ostéotendineux sont normaux et ses D Courant de lésion sous-endocardique
réflexes cutanés plantaires indifférents. Ses pupilles E Arythmie complète par fibrillation auriculaire
sont en mydriase bilatérale peu réactive. Le reste de Question 7
l'examen est sans particularité hormis une matité sus- Vous portez le diagnostic d'effet stabilisateur de
pubienne douloureuse. membrane sur l'ECG dans un contexte d'intoxication
Quel(s) toxidrome(s) présente cette patiente ? à la clomipramine.
A Syndrome cholinergique Quel(s) traitement(s) instaurez-vous immédiatement ?
B Syndrome opioïde A Gluconate de calcium
C Syndrome de myorelaxation B Soluté de bicarbonate isotonique (1,4 %)
D Syndrome adrénergique C Soluté de NaCl hypertonique (1,2 %)
E Syndrome anticholinergique D Atropine
Question 4 E Soluté de bicarbonate hypertonique (8,4 %)
Vous concluez à un syndrome de myorelaxation asso- Question 8
cié à un syndrome anticholinergique. La patiente s'est rapidement stabilisée après la per-
Quel(s) médicament(s) de son ordonnance fusion de 250 ml de bicarbonate à 8,4 %. L'étudiant
peut(peuvent) expliquer un tel tableau clinique ? hospitalier présent vous demande si d'autres médica-
 Cas cliniques 58

ments peuvent être à l'origine d'un effet stabilisant de Question 9

membrane au cours d'une intoxication. Vous accompagnez la patiente dans le service de
Quels sont les autres médicaments pouvant être res- réanimation. Vous faites vos transmissions au réani-
ponsables d'un effet stabilisant de membrane ? mateur en lui détaillant l'histoire clinique et les cir-
A Amlodipine constances. À son admission, 5  h après la prise des
B Chloroquine médicaments, la paracétamolémie est à 200 mg/l. Le
C Propranolol bilan hépatique et le taux de prothrombine sont nor-
D Amytriptiline maux. Vous disposez d'un nomogramme pour vous
E Digoxine aider à la décision thérapeutique.

Unités
µM per L'µg per mL
6 000
1 000
5 000
4 000
500
3 000

2 000
Concentration plasmatique de paracétamol

1 300 200
1 000
900
150
800
700
600 100
500 Toxicité hépatique probable
400

300
50
To
xi

250
ci

Pas
té

200
hé

de toxicité
pa

hépatique
tiq
ue

100
po

90
ss

80
ib

70 10
le

60
50 637
40
25 %
5

Entraînements
30

20

10

0 4 8 12 16 20 24
Heures après I'ingestion

Quel(s) mesure(s) thérapeutique(s) instaurez-vous ? min. Vous lui administrez 1000 ml de NaCl 0,9 % et
A Vous administrez du charbon activé par sonde mettez en place une oxygénothérapie à 5 l/min. Vous
nasogastrique décidez d'effectuer un examen cytobactériologique
B Vous réalisez un lavage gastrique des urines. Le bilan biologique initial comprenant un
C Vous administrez de la N-acétylcystéine en raison de gaz du sang artériel et un ionogramme sanguin montre
l'impossibilité de prévoir le risque d'hépatotoxicité les résultats suivants : pH : 7,23 ; PaO2 : 150 mm Hg ;
D Vous administrez de la N-acétylcystéine en raison PaCO2  : 28  mm  Hg ; bicarbonates  : 18  mmol/l ; lac-
d'un risque probable d'hépatotoxicité tates  : 5  mmol/l (normales  : 1–2  mmol/l)  ; natré-
E Vous n'administrez pas de la N-acétylcystéine en mie : 135 mmol/l ; kaliémie : 3,6 mmol/l ; chlorémie :
l'absence de risque d'hépatotoxicité 98 mmol/l ; urée : 8 mmol/l ; créatinine : 60 μmol/l.
Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous à partir de ces don-
Question 10
nées biologiques ?
Vous administrez la N-acétylcystéine en perfusion intra-
A Acidose métabolique compensée
veineuse et les traitements de support sont poursuivis.
B Acidose métabolique non compensée
À J2 de l'hospitalisation, l'état de la patiente se sta-
C Acidose métabolique à trou anionique normal
bilise et l'ECG se normalise. Elle est extubée à J3. Les
D Acidose métabolique à trou anionique augmenté
voies veineuses et la sonde urinaire sont retirées à J4.
E Acidose lactique
À J5, elle se plaint de brûlures mictionnelles, de fièvre
et d'une douleur de la fosse lombaire gauche. Son état Question 11
se dégrade brutalement  : sa pression artérielle est à Vous concluez à une acidose métabolique non com-
80/40  mm  Hg, sa fréquence cardiaque à 127  batte- pensée à trou anionique plasmatique augmenté d'ori-
ments/minute et sa fréquence respiratoire à 25 cycles/ gine lactique.
 Cas cliniques

Quelles sont les autres causes possibles d'acidose Quelle(s) espèce(s) bactérienne(s) est(sont) compatible(s)
métabolique à trou anionique augmenté ? avec ce résultat de lecture directe de l'examen cytobac-
A Perte de bicarbonates par diarrhée tériologique des urines ?
B Acidocétose diabétique A Staphylococcus aureus
C Insuffisance rénale chronique B Escherichia coli
D Acidose rénale tubulaire proximale C Streptococcus bovis
E Intoxication par éthylène glycol D Klebsiella oxytoca
E Enterococcus faecalis
Question 12
L'hypotension persiste malgré le remplissage vascu- Question 14
laire de 3000 ml en tout. La pression artérielle est à Vous mettez en place une antibiothérapie proba-
90/45 mm Hg et la fréquence cardiaque à 124 batte­ biliste. Deux heures plus tard, le bactériologiste
ments/minute. L'échographie cardiaque montre un vous informe qu'après identification, il s'agit d'un
ventricule gauche hyperkinétique avec une fraction Enterococcus faecalis.
d'éjection à 60 % ainsi qu'une veine cave inférieure Quel(s) antibiotique(s) habituellement actif(s) sur ce
non dilatée et peu compliante à l'inspiration. germe pourriez-vous prescrire pour adapter votre
Quel(s) est(sont) le(s) critère(s) de choc septique antibiothérapie probabiliste initiale ?
présenté(s) par la patiente ? A Ceftazidime
A Pression artérielle systolique à 90 mm Hg B Vancomycine
B Pression artérielle moyenne à 60 mm Hg nécessi- C Rovamycine
tant l'adjonction de noradrénaline D Gentamycine
C Fréquence cardiaque supérieure à 120 battements E Amoxicilline
par minute
Question 15
D Bicarbonates à 18 mmol/l
Un traitement par amoxicilline et gentamycine est
E Lactates à 5 mmol/l
introduit. La patiente s'améliore rapidement. Le sur-
Question 13 lendemain et après avis psychiatrique, il est décidé
Vous suspectez une infection urinaire haute. Un coup d'un transfert en secteur de psychiatrie pour suite
de téléphone du bactériologiste vous apprend que de la prise en charge. Alors qu'elle se lève pour
l'examen cytobactériologique des urines montre une monter sur le brancard de l'ambulance, elle ressent
638 leucocyturie significative et la présence de très nom- brutalement une violente douleur thoracique avec
breux « cocci à Gram positif en chaînettes ». sensation d'étouffement. Les paramètres vitaux sont
stables hormis une tachycardie à 120 battements par
minute. Vous réalisez un angioscanner thoracique.

Quelle(s) est(sont) votre(vos) interprétation(s) ? C Il existe un thrombus dans l'oreillette droite

A Il s'agit d'une coupe avec fenêtre parenchyma- D Il existe une dissection de l'aorte descendante
teuse pulmonaire E Il existe des thrombi dans les branches des artères
B Il s'agit d'une coupe avec fenêtre médiatisnale pulmonaires
 Cas cliniques 58

Cas clinique 18 D Syndrome anticholinergique

E Syndrome extrapyramidal
Un homme d'une quarantaine d'années est amené aux
urgences pour trouble de la vigilance. Il a été retrouvé Question 2
chez lui par terre dans son salon par un ami inquiet Quel(s) toxique(s) peut(peuvent) expliquer le tableau
de ne pas avoir de nouvelles de lui depuis 48 heures. neurologique du patient ?
L'interrogatoire est impossible. On n'a retrouvé sur A Éthanol
lui aucun médicament mais une bouteille de whisky B Benzodiazépine
à moitié vide sur la table de la cuisine. Son ami nous C Paracétamol
précise qu'il serait traité par un antidépresseur. D Morphine
La pression artérielle est à 96/50 mm Hg, la fréquence E Antidépresseur tricyclique
cardiaque est à 125  battements/min, la fréquence Question 3
respiratoire est à 26 cycles/min et la SpO2 à 92 % en En l'absence d'orientation claire initiale, quel(s)
air ambiant. La température corporelle est à 39  °C. examen(s) complémentaire(s) à but diagnostique
L'examen neurologique retrouve un patient agité, est(sont) à réaliser en première intention ?
hypertonique qui se réveille à la stimulation doulou- A Une TDM cérébrale
reuse avec un score de Glasgow à  11 (O2  V4  M5). B Une éthanolémie
L'examen des pupilles révèle une mydriase bilatérale. C Un dépistage sanguin des antidépresseurs
Question 1 tricycliques
Vous suspectez un coma d'origine toxique. Quel(s) D Un électrocardiogramme
toxidrome(s) est(sont) compatible(s) avec la présenta- E Une ponction lombaire
tion clinique de ce patient ? Question 4
A Syndrome de myorelaxation Vous réalisez l'ECG. Parmi les situations suivantes,
B Syndrome cholinergique laquelle(lesquelles) y est(sont) présente(s) ?
C Syndrome opioïde

639

Entraînements
A Infarctus du myocarde antérieur avec élévation du C Mise en place d'un masque à oxygène à haute
ST (STEMI) concentration avec débit de 15 l/min
B Effet stabilisant de membrane D Mise en place d'une ventilation non invasive
C Bloc de conduction intraventriculaire E Intubation orotrachéale et ventilation mécanique
D Bloc de branche gauche invasive
E Bloc auriculoventriculaire
Question 5 Question 6
L'état neurologique du patient se dégrade et le Dans le cas présent, le flumazénil est contre-indiqué,
score de Glasgow est à  7 (O1  V2  M4). Le patient pour quelle(s) raison(s) ?
désature à 78  % en air ambiant. Quel(s) décision(s) A Aucune boîte de benzodiazépines n'a été retrou-
thérapeutique(s) prenez-vous ? vée dans les affaires du patient
A Injection de flumazénil IV B Il y a une probable intoxication alcoolique associée
B Injection de naloxone IV C Une inhalation massive est fortement suspectée
 Cas cliniques

D L'état neurologique du patient s'est dégradé A Lactates

rapidement B Cétones
E Il existe un effet stabilisant de membrane sur l'ECG C Acide urique
D Procalcitonine
Question 7
E Créatine kinase
La découverte d'un effet stabilisant de membrane sur
l'ECG doit orienter vers laquelle(lesquelles) des classes Question 9
de substances supposées ingérées suivante(s) ? Le dosage du lactate revient à 7 mmol/l (valeurs nor-
A Dérivés morphiniques males inférieures à 2 mmol/l). Quelle(s) circonstance(s)
B Lithium parmi les suivantes pourrait(aient) expliquer chez ce
C Antidépresseurs tricycliques patient l'élévation des lactates ?
D Inhibiteurs calciques A Choc septique
E Antiarythmiques de classe I B Choc cardiogénique
C Intoxication associée par le méthanol
Question 8
D Rhabdomyolyse
Le patient est intubé en séquence rapide. Les premiers gaz
E Survenue de crises convulsives
du sang réalisés en FiO2 de 100 % mettent en évidence
un pH artériel à 7,26, une PaCO2 de 38 mm Hg, une PaO2 Question 10
de 120 mm Hg et des HCO2− à 13 mmol/l. Le trou anio- Vous réalisez une radiographie thoracique :
nique plasmatique est calculé à 24 mmol/l. Quels sont les
mesures plasmatiques utiles que vous demandez ?

640

Quel(s) est(sont) votre(vos) diagnostic(s) ? rielle à 78/40 mm Hg, malgré un remplissage de 2 l de

A Œdème pulmonaire cardiogénique sérum salé isotonique.
B Pleurésie purulente Quel(s) traitement(s) entreprenez-vous ?
C Pneumopathie d'inhalation A Perfusion continue de noradrénaline
D Intubation sélective B Perfusion continue d'isoprénaline
E Pneumothorax droit C Mise en place d'un entraînement électrosystolique
percutané
Question 11
D Perfusion de bicarbonates de sodium 8,4 %
Dans les suites de l'intubation, le patient se dégrade
E Perfusion de bicarbonates de sodium 1,4 %
sur le plan hémodynamique avec une pression arté-
 Cas cliniques 58

Question 12 plusieurs brûlures étendues de la face, du cou et

Votre traitement a été efficace avec une restauration du bras gauche. Elle présente une toux rauque,
d'une hémodynamique stable, en revanche, le patient une dysphonie et des traces de suie au niveau de
présente une insuffisance rénale aiguë. L'analyse du la bouche et du nez. L'auscultation pulmonaire
sédiment urinaire révèle un rapport Na+/K+ supérieur objective des sibilants diffus et des crépitants bila-
à 1 et un rapport urée/créatinine dans le plasma à 30. téraux. Les paramètres vitaux sont les suivants  :
La bandelette urinaire retrouve  : hématies  1 +, pro- pression artérielle à 130/80  mm  Hg, fréquence
téines −, leucocytes 1 +, nitrites −. cardiaque à 130  battements/min, fréquence res-
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) pouvant piratoire à 35  cycles/min et saturation pulsée en
expliquer cette insuffisance rénale ? oxygène à 92 %.
A Insuffisance rénale fonctionnelle
Question 1
B Globe vésical
Quels sont les éléments de votre prise en charge
C Nécrose tubulaire aiguë
immédiate chez cette patiente suspecte d'inhalation
D Glomérulonéphrite aiguë
de fumées d'incendie (une ou plusieurs réponses
E Pyélonéphrite aiguë
exactes) ?
Question 13 A Examen clinique complet pour rechercher des
Chez ce patient oligurique, sur quel(s) critère(s) allez- signes de gravité d'une intoxication aux fumées
vous débuter l'épuration extrarénale ? B Initiation d'une oxygénothérapie à haut débit
A Hyperkaliémie menaçante quels que soient les signes cliniques
B Créatininémie supérieure à 350 μmol/l C Mise en place d'une saturation pulsée en O2 pour
C Œdème pulmonaire monitorage de la carboxyhémoglobine
D Alcalose métabolique sévère D Réalisation systématique d'un ECG
E Choc septique E Hospitalisation systématique comme toutes les
personnes présentes sur le site de l'incendie
Question 14
L'évolution est finalement favorable en réanimation Question 2
et le patient est extubé à  J3 de son hospitalisation. Lesquelles des affirmations suivantes concernant le
Les infirmières vous informent que le patient est agité, diagnostic chez cette patiente sont exactes (une ou
confus et présente un tremblement qui prédomine plusieurs réponses exactes) ?
aux deux membres supérieurs. Que redoutez-vous ? A Les brûlures de la face et du cou peuvent être à l'ori- 641
A Crise convulsive gine d'un œdème des voies aériennes supérieures

Entraînements
B Polyneuromyopathie de réanimation B Les traces de suie au niveau des voies aériennes
C Delirium tremens supérieures signent l'intoxication au CO
D Encéphalopathie post-anoxique C La saturation pulsée en oxygène normale n'élimine
E Rien, c'est l'évolution classique d'un patient après pas une intoxication significative au CO
extubation D La voix rauque est un signe de gravité des intoxica-
tions par CO
Question 15
E La polypnée augmente l'inhalation des autres
À la sortie de réanimation, vos collègues psychiatres
toxiques inhalés et impose une intubation orotra-
envisagent une admission en psychiatrie pour péril
chéale immédiate
imminent (SPPI). Quelles en sont les modalités et les
conditions à réunir ? Question 3
A Consentement obligatoire du patient Quelles mesures devez-vous prendre chez cette
B Patient dont les troubles mentaux justifient une patiente, une fois retirée du site d'incendie et ramenée
surveillance médicale continue en zone sécurisée (une ou plusieurs réponses exactes) ?
C Accord de principe d'un tiers A Intubation orotrachéale
D Cas d'extrême urgence ne laissant pas le temps de B Réchauffement pour éviter l'hypothermie et désin-
contacter deux médecins fection des zones brûlées
E Autorisation possible du directeur de l'établisse- C Perfusion d'hydroxocobalamine (Cyanokit®) en rai-
ment d'accueil avec le seul certificat médical son de la présence de suie dans les voies aériennes
supérieures
D Aérosolthérapie par bronchodilatateurs
Cas clinique 19 E Remplissage vasculaire massif devant la présence
de brûlures
Madame X., 35 ans, avec comme principal antécé-
dent un asthme allergique, est victime d'un incen- Question 4
die dans son appartement. Elle est prise en charge La patiente est intubée et mise sous ventilation méca-
à la sortie de son immeuble par le SAMU. Elle est nique en FiO2 à 100 % puis transportée en réanima-
somnolente (score de Glasgow à  13) et présente tion. Parmi les examens paracliniques suivants, lesquels
 Cas cliniques

sont les plus utiles en première intention (une ou plu- B Le pic des CPK survient toujours dans les premières
sieurs réponses exactes) ? 24 heures
A Mesure des gaz du sang artériel C La pose d'une sonde urinaire est utile pour surveil-
B Radiographie thoracique ler le débit urinaire
C Dosage des lactates sanguins D Une réhydratation hydrosodée est nécessaire pour
D Réalisation d'une fibroscopie bronchique améliorer la fonction rénale
E Scanner cérébral E Une alcalinisation des urines peut faire partie
de l'arsenal thérapeutique mais sans efficacité
Question 5
démontrée
Pendant le transport, la patiente présente une
hypotension artérielle nécessitant un remplissage
Question 9
vasculaire. À l'arrivée dans le service de réanima-
Le bilan lésionnel à l'arrivée en réanimation objec-
tion, un bilan biologique est prélevé. Les gaz du
tive une brûlure du premier degré du front et de
sang montrent  : pH à  7,35, PaO2 à  300  mm  Hg,
la joue gauche, une brûlure du 2e degré superficiel
PaCO2 à  45  mm  Hg, HCO3− à 16  mmol/l et lac-
au niveau du nez, du cou et de l'épaule gauche,
tates à 10  mmol/l. L'ionogramme sanguin objec-
une brûlure du 2e degré profond de la face externe
tive  : Na+ à 139  mmol/l, K+ à 6,8  mmol/l, Cl− à
du bras gauche et une brûlure du 3e  degré de la
99  mmol/l, créatinine à 180  μmol/l, urémie à
face interne de l'avant-bras et de la face palmaire
5 mmol/l. L'ionogramme urinaire est le suivant : Na+
de la main gauche. Par ailleurs, il existe une frac-
à 19 mmol/l, K+ à 18 mmol/l, créatinine à 4 mmol/l.
ture non déplacée de l'avant-bras gauche. Parmi les
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques (une ou
propositions suivantes concernant les brûlures de
plusieurs réponses exactes) ?
la patiente, lesquelles sont vraies (une ou plusieurs
A L'acidose métabolique à trou anionique élevé est
réponses exactes) ?
liée à l'hyperlactatémie
A La surface corporelle brûlée représente environ
B L'hypercapnie est compensatrice du trouble méta-
10 % du corps selon la règle de Wallace
bolique observé
B Une brûlure du 3e  degré se caractérise par une
C Une intoxication cyanhydrique associée est pro-
douleur intense avec des phlyctènes à parois fines
bable devant une hyperlactatémie très élevée
C Une brûlure du 1er  degré se caractérise par une
D L'insuffisance rénale aiguë est fonctionnelle,
peau érythémateuse avec des phlyctènes à parois
642 secondaire à une déshydratation aiguë
épaisses
E La rhabdomyolyse peut expliquer l'insuffisance
D Le brûlé est plus sensible à l'hypothermie mais les
rénale aiguë observée
brûlures doivent être refroidies à l'aide d'un linge
Question 6 humide
À propos des anomalies cliniques et biologiques E La gravité des brûlures chez cette patiente est due
suivantes, lesquelles peuvent être expliquées par la à leur localisation et non à la surface corporelle
toxicité directe du monoxyde de carbone (une ou plu- brûlée
sieurs réponses exactes) ?
A Une somnolence initiale Question 10
B Une cyanose de la peau Quelle prise en charge préconisez-vous pour les brû-
C Un état de choc de type vasoplégique lures (une ou plusieurs réponses exactes) ?
D Des anomalies ECG du segment ST A Initiation d'une réanimation hydro-électrolytique
E Une hypoxémie avec baisse du rapport PaO2/FiO2 (2 ml/kg/% surface corporelle brûlée) à partir de la
6e heure après la survenue de la brûlure
Question 7
B Initiation d'une antibiothérapie probabiliste par
Devant cette hyperkaliémie, quels traitements me­ttez-
amoxicilline et acide clavulanique pour une durée
vous immédiatement en place (une ou plusieurs
minimale de 5 jours
réponses exactes) ?
C Vaccination antitétanique si le Quick test tétanos
A Administration de Kayexalate® par sonde gastrique
est négatif
B Injection IV de gluconate de calcium
D Administration d'antalgiques de palier 1 et 2 géné-
C Perfusion IV de bicarbonates de sodium
ralement suffisants pour calmer ces brûlures
D Perfusion IV de sodium hypertonique
E Immobilisation de la main en extension pour éviter
E Injection IV de furosémide
les rétractions lors de la cicatrisation
Question 8
La patiente présente une insuffisance rénale aiguë Question 11
que vous attribuez à une rhabdomyolyse. Quelles sont À 24 h de son hospitalisation, les gaz du sang s'ag-
les propositions exactes (une ou plusieurs réponses gravent malgré la ventilation mécanique avec  : pH
exactes) ? artériel à  7,30, PaO2 à 100  mm  Hg (en 100  % de
A La rhabdomyolyse est à l'origine d'une tubulopathie FiO2), PaCO2 à 60  mm  Hg, HCO3− à 18  mmol/l, lac-
distale par précipitation de la myoglobine qui peut tates à 3  mmol/l. La radiographie pulmonaire est la
être prévenue par une diminution du débit urinaire suivante :
 Cas cliniques 58

L'échographie cardiaque ne retrouve pas de valvulo­ C Il n'est pas nécessaire de rédiger un certificat médi-
pathie significative et montre une fraction d'éjec- cal initial car la patiente est dans le coma
tion ventriculaire gauche normale. Quelles sont vos D Le suivi médical de l'interne dépend du statut séro-
hypothèses diagnostiques (une ou plusieurs réponses logique de la patiente
exactes) ? E Les virus VHB, VHC, VIH ainsi que des bactéries
A Un syndrome de détresse respiratoire aiguë peuvent se transmettre au cours d'un AES
B Une surinfection pulmonaire à germes commu-
Question 14 643
nautaires
À J6 de sa prise en charge en réanimation, après une
C Un œdème aigu du poumon cardiogénique
évolution lentement favorable sur le plan respiratoire,

Entraînements
D Une infection pulmonaire nosocomiale
la patiente présente une anémie aiguë normocytaire
E Une embolie pulmonaire
arégénérative. Quelle est votre démarche diagnos-
Question 12 tique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Le prélèvement bactériologique révèle à l'examen A Le bilan thyroïdien est systématique dans ce
direct la présence de cocci à Gram positif en chaînettes. contexte
La patiente présente un syndrome de détresse respira- B Il faut rechercher une cause de déglobulisation
toire aiguë secondaire à l'inhalation de fumées et à la aiguë occulte notamment digestive
surinfection bactérienne. Quelles sont, parmi les pro- C La recherche de schizocytes doit être large pour éli-
positions suivantes, les affirmations exactes concer- miner une microangioapathie thrombotique
nant l'antibiothérapie (une ou plusieurs réponses D Le bilan comprend un bilan martial ainsi qu'un
exactes) ? dosage de vitamines B12 et de folates
A L'antibiothérapie probabiliste par amoxicilline E Le test de Coombs direct fait partie du bilan de
+ acide clavulanique mise en place est adéquate première intention
B La vancomycine devrait être recommandée en
Question 15
association pour couvrir un germe résistant
La patiente s'améliore et sort de réanimation à J10.
C L'antibiothérapie doit être adaptée à l'antibio-
Quels sont les affirmations exactes à propos du syn-
gramme dès que celui-ci est disponible
drome post-intervallaire (une ou plusieurs réponses
D Les résistances aux antibiotiques n'apparaissent
exactes) ?
que sous antibiotique à large spectre
A Il regroupe un ensemble de manifestations liées à
E La durée de l'antibiothérapie est de l'ordre de 15 jours
l'atteinte cytotoxique cérébrale du CO
Question 13 B Il apparaît après un intervalle libre qui peut aller
Lors de la pose d'un cathéter central, l'interne a un jusqu'à 28 jours
accident d'exposition au sang (AES). Parmi les affir- C Le trouble de conscience à la prise en charge en est
mations suivantes, lesquelles sont vraies (une ou plu- un facteur de risque
sieurs réponses exactes) ? D L'oxygénation hyperbare ne permet pas de préve-
A Il s'agit d'un accident du travail nir sa survenue
B La patiente peut être prélevée pour déterminer E Sa gravité dépend du taux d'HbCO mesuré et
son statut sérologique, même en l'absence de non de la sévérité des manifestations cliniques
consentement initiales
 Cas cliniques

Cas clinique 20 Quelle est la première chose à faire ?

A Vous aérez l'appartement et faites sortir du pavil-
Vous êtes appelé en urgence, pour troubles de la
lon tout le monde
vigilance, par les pompiers un lundi 1er  novembre à
B Vous perfusez votre patient
13  h au pavillon individuel d'un homme de 78  ans
C Vous mettez de l'O2 à votre patient
qui vit seul chez lui. Son voisin, qui sait qu'il sort tous
D Vous examinez complètement votre patient
les jours est inquiet de voir les volets encore fermés à
E Vous contrôlez immédiatement la glycémie capil-
midi, a fait venir les pompiers qui ont forcé sa porte.
laire de votre patient
Ils viennent de le retrouver inconscient, habillé sur le
sol de sa cuisine où la lumière est allumée. Question 5
Le CO :
Question 1
A Est un gaz rare
Quelles sont les trois actions utiles en première
B Existe à l'air libre
intention ?
C Provoque de la toux
A Vous vérifiez qu'il ventile
D Est invisible
B Vous vérifiez la liberté des voies aériennes
E Sent le brûlé
C Vous mettez en place une perfusion de sérum
glucosé Question 6
D Vous mettez en place une perfusion de sérum salé Quels sont les terrains à risque lors d'une intoxication
isotonique au CO parmi la liste suivante ?
E Vous contrôlez sa glycémie capillaire A Le patient épileptique
Question 2 B Le patient diabétique
Annoncé comme un coma profond initialement, il C La femme enceinte
s'avère que le patient, après avoir été allongé sur son D Le patient coronarien
canapé dans la pièce voisine, a un score de Glasgow à 13 E Le patient cirrhotique
(Y4 V4 M5) lorsque vous arrivez. Il présente une pression Question 7
artérielle à 110/65 mmHg, une fréquence cardiaque à Le diagnostic d'intoxication au CO peut être porté
105 battements/min. Sa saturation digitale pulsée en O2 avec la carboxyhémoglobinémie (HbCO) :
est à 98 % et une fréquence respiratoire à 28 cycles/min. A Si elle est faite sur un prélèvement artériel
644 Des commentaires sont faits pendant ce temps par les B Si elle est faite sur un prélèvement veineux
pompiers sur l'insalubrité du lieu, le « froid de canard » C Si HbCO = 3,5  % à H2 de l'instauration sous O2
qu'il fait dans la maison, le ménage manifestement non chez un non-fumeur
fait depuis quelques temps, la vaisselle sale encombrant D Si HbCO = 11 %
l'évier sous la chaudière, la table encore mise avec de la E Si HbCO = 8  % chez un fumeur ayant fait une
vaisselle propre, une casserole toujours sur la gazinière, perte de connaissance brève
le voisin déplore le décès du canari dans sa cage…
Quel diagnostic doit être évoqué ? Question 8
Vous recevez aux urgences ce patient, amené par les
Question 3 pompiers, pour coma par intoxication au CO, résolutif
Les pompiers font alors, à votre demande, une recherche sous O2. Il est parfaitement réveillé et son HbCO est
de CO avec un détecteur de CO dans l'atmosphère de à 21  %, 2  h après son extraction de son domicile,
la pièce en plus de la mesure de saturation pulsée de sous O2.
CO au doigt du malade déjà faite à leur arrivée. Que recherchez-vous, dans ce cadre, à son arrivée ?
Qu'est-ce qui permettrait alors, à ce moment-là, d'éli- A Une image de foyer pulmonaire au cliché
miner le diagnostic d'intoxication au CO ? thoracique
A Une absence d'alarme au détecteur de CO dans B Des troubles de repolarisation à l'électrocardiogramme
l'atmosphère C Une hypothermie
B Une saturation pulsée en CO à 1 % au début de la D Un souffle cardiaque
prise en charge par les pompiers E Une morsure de la langue
C La découverte d'une lettre d'adieu ainsi que de
Question 9
nombreux blisters de médicaments psychotropes
Quel(s) rôle(s) joue(nt) l'O2 dans le cadre d'une intoxi-
vides
cation au CO ?
D Une IRM cérébrale normale
A Détoxification des protéines du CO
E Aucun de ces éléments
B Détoxification des chaînes mitochondriales
Question 4 C Traitement uniquement d'une hypoxie cellulaire
Il s'avère que le détecteur de monoxyde de carbone D Traitement systématique d'une pneumopathie
(CO) que viennent de ramener les pompiers dans la d'inhalation
cuisine sonne et affiche 900 ppm. E Aucune des réponses
 Cas cliniques 58

Question 10 A SpO2
Le traitement par oxygène hyperbare est indiqué chez : B Pression artérielle systolique
A Le patient intoxiqué au CO comateux C Pression artérielle diastolique
B La femme enceinte intoxiquée au CO présentant D Score de Glasgow
des nausées E Diurèse
C Le patient ayant des nausées et vomissements
Question 3
D Le traitement du syndrome post-intervallaire lié au
Vous arrivez sur les lieux de l'accident à 1 h 15 avec
CO
l'équipe SMUR et vous prenez en charge cette victime.
E Le patient intoxiqué au CO ayant convulsé
Vous constatez les éléments suivants : la tension arté-
Question 11 rielle est à 7/3 mmHg, le pouls à 135 battements/min,
L'intoxication au CO : la SpO2 à 89 % en air ambiant, la fréquence respira-
A Peut être due à un moteur électrique fonctionnant toire à 35 cycles/min.
dans une enceinte confinée La victime n'ouvre pas les yeux même à la stimulation
B Peut exister exceptionnellement à l'air libre douloureuse, la seule réponse verbale est incompréhen-
C Nécessite une combustion sible avec gémissements. La stimulation douloureuse
D Est d'autant moins sévère que le patient est entraîne une flexion lente des membres supérieurs.
polypnéique Vous notez un œdème et un hématome de la face
E Nécessite un signalement auprès de l'agence régio- droite et une déformation de la cuisse gauche.
nale de santé Calculer le score de Glasgow de cette patiente :
A 3
Question 12
B 5
Vous revoyez à votre cabinet de consultation le
C 6
18 décembre ce même patient. Il est rentré chez lui
D 10
après être resté hospitalisé 24 h.
E 15
Vous recherchez dans ce contexte d'intoxication pré-
alable au CO : Question 4
A Une amélioration de ses conditions de vie Parmi les propositions suivantes, quels sont les méca-
B Une hypertension artérielle nismes qui peuvent être incriminés pour expliquer
C Un syndrome confusionnel l'hypotension chez un traumatisé ?
D Des troubles de la mémoire A Choc hypovolémique par hémorragie 645
E Un syndrome démentiel B Pneumothorax

Entraînements
C Tamponnade
D Sympatholyse par lésion médullaire
Cas clinique 21 E Anaphylaxie
Une femme de 19 ans est victime d'un accident de la Question 5
voie publique (véhicule léger contre véhicule léger) sur Parmi les items suivants, que proposez-vous à la prise
l'autoroute vers 1 h 00 du matin. en charge sur place ?
La victime était passagère d'un des véhicules. Elle était A Remplissage vasculaire
non ceinturée. B Intubation orotrachéale et ventilation mécanique
Un des passagers du véhicule est décédé dans C Oxygénothérapie au masque
l'accident. D Mise en place de 2 VVP
D'après les témoins, le véhicule aurait fait plusieurs E Mise en place d'un collier cervical
tonneaux.
Question 6
Question 1 À la prise en charge, 2  VVP de gros calibre sont
Parmi les éléments suivants, quels sont ceux que l'on posées. La patiente est rapidement intubée, ven-
retient, habituellement, pour estimer que la cinétique tilée puis sédatée. Sous 100  % de FiO2, la patiente
d'un accident de la voie publique est violente ? retrouve une SpO2 à 94 %. Après 1 l de remplissage
A Une des victimes est décédée dans l'accident vasculaire, la TA est à 8/5 mmHg, le pouls à 120/min.
B Une des victimes a été éjectée de son véhicule Un collier cervical est mis en place, puis elle est placée
C La victime a chuté de 2 m sur un matelas à dépression et elle est adressée dans
D La victime a été écrasée par un véhicule l'unité de déchoquage.
E La vitesse estimée des véhicules impliqués est de L'examen clinique rapide en salle de déchoquage
plus de 50 km/h retrouve les éléments précédemment indiqués par
le SMUR. L'auscultation pulmonaire montre un mur-
Question 2
mure vésiculaire faible à gauche. Les pouls périphé-
Parmi les variables physiologiques suivantes, quelles
riques sont perçus. Les pupilles sont en myosis. La TA
sont celles qui sont des éléments d'évaluation et
est à 70/50 mmHg et le pouls à 130 battements/min.
d'orientation indispensables lors de la prise en charge
Il existe un hématome de la région pelvienne.
initiale d'un sujet traumatisé ?
 Cas cliniques

Parmi les examens biologiques suivants, quels sont A TDM corps entier injecté
ceux qu'il est indispensable de réaliser immédiate- B Thorax
ment au déchocage ? C ASP et bassin de face
A Groupage D FAST-échographie
B NFS, plaquettes E Doppler transcrânien
C Ionogramme sanguin
Question 8
D HémoCue® (hématocrite rapide)
Les radiographies du thorax et du bassin sont les
E Alcoolémie
suivantes :
Question 7
Parmi les examens morphologiques suivants, quels
sont ceux qui sont indispensables immédiatement ?

646

Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles 99 %. Le drainage thoracique ramène 500 ml de sang
qui sont justes ? pur puis se tarit.
A Hémopneumothorax gauche La tension artérielle reste à 85/65 mmHg malgré une
B Fracture de la diaphyse fémorale gauche expansion volémique de 2500 ml. La fréquence car-
C Disjonction pubienne diaque est à 130 battements/min. L'hématocrite pra-
D Fracture du cotyle gauche tiqué en urgence est rendu à 20 %.
E Fracture de l'ischion droit La FAST-échographie ne met en évidence ni hémo-
péritoine, ni épanchement péricardique. La fonction
Question 9 ventriculaire gauche est normale et les pressions de
Après drainage de l'hémopneumothorax, la SpO2 remplissage sont estimées comme basses. Le Doppler
sous ventilation mécanique à FiO2 : 0.21 remonte à transcrânien est normal.
 Cas cliniques 58

Parmi les propositions suivantes, lesquelles vous D Hypercalcémie

paraissent justifiées ? E Déficits acquis de l'hémostase
A Poursuite de l'expansion volémique
Question 12
B Injection d'Exacyl® 1 g (acide tranexamique)
Parmi les items suivants, quels sont les objectifs trans-
C Transfusion d'emblée en isogroupe–isorhésus
fusionnels recommandés chez le polytraumatisé ?
D Drainage de l'hémopneumothorax
A Hb > 7 g/l en l'absence de traumatisme crânien
E Mise en place d'un cathéter artériel pour prise de
B Plaquettes > 50  G/l en l'absence de traumatisme
pression sanglante et d'une VVC en fémoral droit
crânien
Question 10 C TP > 60 % en cas de traumatisme crânien
Après remplissage de 1500 ml et transfusion de 4 CG D Fibrinogène > 3 g/l
(O négatif) et 4 plasma (AB), l'hématocrite remonte à E TCA normal
25 %. La tension artérielle se stabilise à 95/50 mm Hg.
La fréquence cardiaque est 110 battements/min.
Le bilan biologique fait à l'admission est le suivant : Cas clinique 22
• Na  =  140  mol/l, K  =  4  mmol/l, Cl  =  110  mmol/l,
Vous intervenez avec le SAMU dans l'appartement
bicarbonates = 14 mmol/l, lactatémie = 4 mmol/l ;
incendié par les flammes d'une femme de 65 ans. Les
• urée = 7 mmol/l, créatiminémie = 95 μmol/l ;
circonstances de l'incendie ne sont pas connues mais
• gazométrie  : pH  =  7,20, PaCO2  =  40  mmHg,
vous apprenez qu'il n'y a pas eu d'explosion. À votre
PaO2 = 250 mmHg sous FiO2 : 0,21 ;
arrivée, la patiente se trouve au sol dans sa cuisine,
• TP = 50 %, TCA = 51/32, fibrinogène = 1 g/l ;
elle est consciente, agitée mais semble orientée. Ses
• GR  =  2,5  T/l, hématocrite  =  20  %, GB  =  12  G/l,
constantes sont : PA = 100/50 mm Hg, FC = 120 bpm,
Hb = 6,5 g/l ;
SpO2 en air ambiant = 92 %.
• Troponine I ;
• CPK : 3500 UI ; Question 1
• ECG normal. Quelle(s) est(sont) la(les) première(s) mesure(s) que
Que proposez-vous à ce stade ? vous réalisez en arrivant ?
A Laparotomie exploratrice A Rassurer la patiente
B Thoracotomie gauche B Extraction du patient
C Scanner injecté corps entier C Examen clinique rapide à la recherche de lésions 647
D Artériographie embolisation pelvienne traumatiques
D Injection d'hydroxocobalamine

Entraînements
E Ostéosynthèse de la diaphyse fémorale
E Couverture des brûlures avec une couverture
Question 11
chauffante
Parmi les éléments suivants, lesquels prédisposent à
des troubles de la coagulation chez le polytraumatisé ? Question 2
A Consommation de plaquettes et de facteurs de Vous observez des lésions cutanées (voir figure
coagulation liée à l'hémorragie ­ci-dessous et sa reproduction dans le cahier couleur.
B Hyperthermie Comment décrivez-vous ces lésions ?
C Acidose métabolique
 Cas cliniques

A Épidermolyse D Perfusion sur les 8 premières heures de 2 ml/kg/%

B Phlyctène sur fond rouge de surface brûlée
C Carbonisation E Refroidissement par compresses humides
D Plaque érythématosquameuse
Question 7
E Dermabrasion
Durant le transport, la patiente est très agitée. Elle
Question 3 semble très algique malgré l'injection de paracétamol
Pour évaluer au mieux la patiente, vous décidez d'es- que vous lui avez administré il y a 30 minutes. À l'aide
timer la surface corporelle brûlée. Quel(s) moyen(s) de l'échelle visuelle analogique (EVA), la patiente éva-
pouvez-vous utiliser ? lue la douleur à 8/10.
A La règle des 9 de Wallace Quelle(s) est(sont) la(les) modalité(s) du traitement
B Le score de Baux antalgique ?
C Le calcul de la surface corporelle par la formule de A Utilisation de dérivés morphiniques à activité
Watson agoniste-antagoniste
D La formule de Harris et Benedict B Refroidissement des brûlures à visée antalgique
E La table de Berkow C Utilisation d'antalgiques de palier 2 de la classifica-
tion OMS
Question 4
D Utilisation de morphine par voie sous-cutanée
La surface corporelle brûlée est estimée à 25 %. Quelle(s)
première(s) mesure(s) prenez-vous immédiatement ? Question 8
A Remplissage vasculaire par du sérum glucosé Malgré vos mesures, la patiente s'aggrave sur le plan
B Oxygénothérapie par masque à haute concentration hémodynamique durant le transport. La pression arté-
C Antibiothérapie préventive rielle est à 85/45  mm  Hg, la fréquence cardiaque à
D Remplissage vasculaire par 20  ml/kg de cristal- 135 bpm et la SpO2 à 92 %.
loïdes en 1 heure Quelle(s) hypothèse(s) pouvez-vous faire ?
E Pose d'une voie veineuse périphérique A Intoxication au cyanure
B Choc septique
Question 5
C Choc hémorragique
Quel(s) facteur(s) de gravité retrouvez-vous dans
D Choc hypovolémique
l'observation ?
E Intoxication au monoxyde de carbone
648 A L'âge de la patiente
B L'exposition aux fumées d'incendie Question 9
C La tachycardie Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) supplémentaire(s)
D Le sexe féminin de la victime préconisez-vous ?
E La surface brûlée à 25 % A Injection d' hydroxocobalamine
B Remplissage par 20 ml/kg de cristalloïdes
Question 6
C Remplissage par 200 ml/kg de cristalloïdes
Le délai d'acheminement vers l'hôpital le plus proche
D Transfert en caisson hyperbare
est de 90 minutes. Vous devez donc mettre en condi-
E Remplissage par 20 ml/kg de sérum glucosé
tion la patiente pour le transport.
Quelle(s) est(sont) la(les) modalités de prise en charge Question 10
durant le transport ? À son arrivée à l'hôpital, la situation hémodynamique
A Oxygénothérapie à faible débit de la patiente s'est améliorée. Elle devient cependant
B Apport de solutés à base d'hydroxy-éthyl-amidons rapidement dyspnéique avec des signes de lutte. La
(colloïdes) radiographie pulmonaire réalisée immédiatement est
C Apport de solutés à base de cristalloïdes (sérum la suivante :
salé isotonique)
 Cas cliniques 58

Interprétez la radiographie thoracique : Question 2

A Pneumothorax gauche Que pouvez-vous dire de l'hypothermie accidentelle ?
B Opacités alvéolaires péri-hilaires gauche A Il s'agit d'une situation clinique rarement rencon-
C Opacités interstitielles trée de nos jours
D Pneumopéritoine B Elle est habituellement plus fréquente chez les
E Distension thoracique enfants en bas âge
C Elle est habituellement plus grave chez les patients
Question 11
âgés
En examinant la patiente, il apparaît que l'inspiration
D Elle est favorisée par la prise de médicaments
devient bruyante avec un temps inspiratoire allongé
psychotropes
et une voix devenue rauque. L'auscultation pulmo-
E Elle est définie par une température corporelle
naire est difficile, mais elle est symétrique et il n'existe
inférieure à 30 °C
pas de bruits anormaux.
Quel est votre diagnostic ? Question 3
A Il s'agit d'un bronchospasme Quelle(s) situation(s) ou pathologie(s) peut(peuvent)
B Il s'agit d'un œdème laryngé être à l'origine d'une hypothermie ?
C Il s'agit d'une bronchite A Septicémie à bacille à Gram négatif
D Il s'agit de manifestations en rapport avec l'exposi- B Consommation récréative de kétamine
tion aux fumées d'incendie C Hypothyroïdie
E Il s'agit d'une atteinte trachéale D Insuffisance surrénalienne
Question 12 E État de mal tonico-clonique généralisé
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) pouvez-vous Question 4
mettre en œuvre ? De façon générale en cas d'hypothermie sévère, que
A Intubation trachéale et mise sous assistance devriez-vous observer ?
respiratoire A Des frissons généralisés
B Initiation d'une assistance respiratoire par ventila- B Un trismus
tion non invasive C Une hypertension artérielle
C Introduction d'une corticothérapie à 1  mg/kg en D Une polypnée régulière
intraveineux E Une haleine à l'odeur de pomme de reinette
D Initiation d'aérosols d'adrénaline 649
E Initiation d'aérosols d'ipratropium Question 5

Entraînements
Parmi les anomalies suivantes, laquelle(lesquelles)
pouvez-vous observer sur l'électrocardiogramme
Cas clinique 23 d'un patient ayant une hypothermie inférieure à
32 °C ?
Vous êtes appelé au domicile d'une patiente de 84 ans A Allongement du PR
pour survenue de troubles de la conscience. On trouve B Tachycardie sinusale
dans ses antécédents une maladie d'Alzheimer, une C Apparition d'une onde delta
hypertension artérielle essentielle traitée par inhibi- D Apparition d'une onde J
teurs de l'enzyme de conversion et une fibrillation E Fibrillation ventriculaire
auriculaire nécessitant un traitement anticoagulant
par fluindione. Elle consomme habituellement depuis Question 6
de nombreuses années du bromazépam 0,5 mg le soir. Vous décidez de transférer la patiente vers l'hôpital
Vous constatez que la fenêtre de la pièce est ouverte pour prise en charge d'un coma associé à une hypo-
malgré les basses températures extérieures observées thermie profonde. Quelle est votre prise en charge
en ce mois de novembre. La température de la patiente pendant le transfert ?
est mesurée à 27,4 °C. Le score de Glasgow est à 8. A Administration de charbon activé
B Administration de flumazénil
Question 1 C Administration de vitamine K
Concernant l'évaluation neurologique de cette patiente, D Mise en place d'une couverture de survie
quelle(s) est(sont) la(les) affirmation(s) juste(s) ? E Administration de fosphénytoïne
A Le score de Glasgow permet une évaluation pré-
cise de l'état de conscience en cas d'hypothermie Question 7
B La mesure de la glycémie capillaire en préhospita- La patiente est adressée à l'hôpital pour suite de la
lier est inutile dans ce contexte prise en charge, à quel(s) site(s) la température peut-
C Les réflexes ostéotendineux sont altérés en cas elle être mesurée dans la mesure du possible en cas
d'hypothermie d'hypothermie accidentelle profonde ?
D Le réflexe cutané plantaire est le plus souvent en A Température axillaire
extension en cas d'hypothermie B Température rectale
E Les troubles de conscience observés en cas C Température à l'aine
d'hypothermie sont le plus souvent d'origine D Température vésicale
multifactorielle E Température œsophagienne
 Cas cliniques

Question 8 D Fibrillation ventriculaire

Parmi les affirmations suivantes concernant la E Tachycardie ventriculaire
correction de l'hypothermie de façon générale,
laquelle(lesquelles) est(sont) juste(s) ?
A La correction doit être de plus de 2° par heure en Cas clinique 24
cas d'hypothermie sévère
Un patient âgé de 78 ans est retrouvé, par sa fille en
B La correction doit être de 0,5 à 1° par heure en cas
fin d'après-midi, somnolent à son domicile. Cette der-
d'hypothermie modérée
nière appelle les pompiers.
C Elle doit être réalisée en réanimation en cas d'hy-
Le patient vit seul, de manière indépendante, au der-
pothermie inférieure à 32 °C
nier étage d'une maison qu'il occupe avec sa famille.
D Elle peut être l'origine d'une hypertension arté-
Sa fille s'est inquiétée de ne pas le voir à l'heure du
rielle réflexe
repas, qu'il prend habituellement avec elle. En rai-
E Elle comporte systématiquement la perfusion de
son des fortes chaleurs estivales et des informations
sérum salé isotonique chauffé
relayées par les médias pendant cette période canicu-
Question 9 laire inhabituelle, le patient avait préféré ne pas sortir
Parmi les affirmations suivantes concernant les de son appartement, d'autant qu'il avait mal à la tête
moyens disponibles pour lutter contre l'hypothermie, depuis la veille. Ses seuls antécédents sont représen-
quelle(s) est(sont) celle(s) qui est(sont) juste(s) ? tés par un surpoids (indice de masse corporelle à 34)
A Ils ont tous pour objectif d'améliorer la thermolyse et une hypertension artérielle ancienne, parfaitement
B Ils peuvent avoir pour objectif de diminuer la équilibrée depuis des années par une forme retard
déperdition calorique de furosémide. Il a également l'habitude de prendre
C Ils peuvent augmenter activement la température 10  mg de lévomépromazine à visée anxiolytique et
du patient sédative le soir au coucher. Il ne présente pas d'autre
D Ils peuvent être moins efficaces en cas de vaso- habitude toxique que la consommation d'un verre
constriction périphérique de vin par repas. Il conserve un bon niveau d'activité
E Ils sont utilisés indépendamment de la tempéra- physique et pratique en particulier tous les jours, sans
ture du patient exception, une heure de vélo d'appartement.
Les premières constatations médicales des pompiers
Question 10
650 sont les suivantes  : fréquence cardiaque à 112  bat-
La patiente présente une hypothermie à 27,7  °C à
tements/min, tension artérielle à 130/70  mm  Hg,
son admission en réanimation. La fréquence car-
fréquence respiratoire à 24  cycles/min, température
diaque est à 52  bpm. La pression artérielle est à
tympanique à 40,5  °C, avec un état neurologique
102/67 mm Hg.
fluctuant (alternance de phases de somnolence,
Quel(s) moyen(s) parmi les suivants utilisez-vous pour
d'agitation et de confusion). À deux reprises, des
corriger la température de la patiente ?
mouvements anormaux des quatre membres ont été
A Couverture chauffante
observés par la fille du patient.
B Immersion en bain chaud
C Réchauffement des lignes de perfusion Question 1
D Dialyse péritonéale Quels sont les deux diagnostics les plus probables
E Locaux chauffés devant être évoqués dans ce contexte ?
A Syndrome malin des neuroleptiques
Question 11
B Ivresse aiguë
Vous arrivez à augmenter progressivement la tempé-
C Intoxication médicamenteuse volontaire
rature corporelle de la patiente.
D Méningite bactérienne
Quel(s) examen(s) parmi les suivants réalisez-vous à
E Coup de chaleur
l'admission à titre étiologique (une fois que la patiente
semble hors de danger) ? Question 2
A Dosage de la TSH Le patient est admis aux urgences. Il présente désor-
B Scanner cérébral mais un tableau clinique associant une somnolence
C Mesure de la carboxyhémoglobine en artériel inhabituelle, des propos incompréhensibles, une
D Recherche de paracétamol dans le sang ouverture des yeux uniquement à la stimulation dou-
E Test au Synacthène® loureuse avec une réponse motrice stéréotypée en
Question 12 flexion, en l'absence de déficit moteur systématisé
Quelle(s) complication(s) peut(peuvent) être ou d'autre anomalie de l'examen neurologique. Le
secondaire(s) à un traitement trop brutal de patient est fébrile avec une température centrale à
l'hypothermie ? 41,2 °C ; sa peau est chaude et sèche ; sa fréquence
A Brûlures cutanées cardiaque est à 115  battements/min, sa fréquence
B Hypotension artérielle respiratoire à 26  cycles/min avec une pression arté-
C Tachycardie sinusale rielle à 125/65 mmHg.
 Cas cliniques 58

Indiquez la(les) proposition(s) exacte(s) concernant C Tachycardie

l'appréciation de l'état de vigilance du patient à l'aide D Polypnée
du score de Glasgow : E Acidose
A L'ouverture des yeux (E) est cotée à 2
B La réponse motrice (M) est cotée à 2 Question 5
C La réponse verbale (V) est cotée à 2 Quel est alors le diagnostic le plus probable ?
D Le patient est comateux A Méningo-encéphalite herpétique
E Son score de Glasgow est coté à 6 B Encéphalopathie hyperammoniémique
C Coup de chaleur classique
Question 3 D Méningite bactérienne
Quelle est la première mesure thérapeutique d'ur- E Syndrome malin des neuroleptiques
gence à mettre en œuvre ?
A Administration de paracétamol devant cette hyper- Question 6
thermie menaçante Vous retenez le diagnostic de coup de chaleur
B Réhydratation hydro-électrolytique en raison de classique.
l'importance de la déshydratation Quel(s) est(sont) dans le cas présent l'(les) élément(s)
C Intubation trachéale et ventilation mécanique afin contextuel(s) en faveur de ce diagnostic ?
de protéger les voies aériennes supérieures A Isolement social
D Mise en place d'une ventilation non invasive pour B Vague de chaleur
pallier le risque d'épuisement respiratoire C Traitement par neuroleptiques
E Antibioprophylaxie par céphalosporine de troi- D Traitement diurétique
sième génération E Obésité
Question 4
L'état de conscience du patient s'est encore aggravé, Question 7
avec une absence de réponse motrice ou verbale et Quel(s) est(sont) l'(les) élément(s) clinique(s)
d'ouverture des yeux aux stimulations. La mise en cardinal(aux) en faveur de ce diagnostic ?
place d'une sonde urinaire permet d'extérioriser 50 ml A Tableau de défaillance multiviscérale
d'urines concentrées. Le patient respire à 30  cycles/ B Hyperthermie centrale > 40 °C
min, avec une fréquence cardiaque à 128  batte- C Importance des signes neurologiques
ments/min et une pression artérielle à 68/32 mmHg. D Peau sèche 651
Sa température corporelle est mesurée à 41,6 °C. Il a E Absence d'argument en faveur d'une infection

Entraînements
été placé sous ventilation artificielle. évolutive
Le bilan complémentaire suivant a été réalisé, dont
voici les résultats : Question 8
• NFS : leucocytes = 9,8 × 109/l (polynucléaires neu- Quelle(s) perturbation(s) biologique(s) est(sont) la(les)
trophiles 87,0  %) ; hémoglobine  =  132  g/l ; pla- conséquence(s) directe(s) de ce diagnostic ?
quettes = 36 × 109/l ; A Insuffisance rénale
• coagulation  : taux de prothrombine  =  45  % ; B Coagulopathie de consommation
fibrinogène = 0,8 g/l ; C Syndrome inflammatoire
• gazométrie artérielle : pH = 7,13 ; PaCO2 = 4,1 kPa ; D Rhabdomyolyse
PaO2 (sous 30 % d'oxygène) = 24,6 kPa ; E Acidose respiratoire
• biochimie sanguine : sodium = 135 mmol/l ; potas-
Question 9
sium  =  6,2  mmol/l ; bicarbonate  =  15  mmol/l ;
Quelle(s) est(sont) la(les) thérapeutiques(s)
urée  =  28,3  mmol/l ; créatinine  =  313  μmol/l ;
spécifique(s) indiquée(s) en urgence ?
protéines  =  85  g/l ; glucose  =  6  mmol/l ; créa-
A Refroidissement corporel
tine kinase  =  1320  UI/l (N  : 30–190) ; transami-
B Aspirine
nase ALAT = 120 UI/l (N : 10–65) ; procalcitonine
C Corticoïdes
< 0,05 μg/l ;
D Exsanguino-transfusion
• bilan toxicologique sanguin : négatif ;
E Dantrolène
• tomodensitométrie cérébrale avec injection de pro-
duit de contraste, interprétée comme normale ; Question 10
• liquide céphalorachidien  : aspect limpide ; 2  élé- Quel(s) est(sont) l'(les) autre(s) traitement(s) à mettre
ments cellulaires/mm3 ; protéines  =  0,45  g/l ; en œuvre chez ce patient ?
glucose = 4 mmol/l. A Remplissage vasculaire
Quel(s) élément(s) retenez-vous dans cette observa- B Noradrénaline en cas d'inefficacité du remplissage
tion en faveur d'un systemic inflammatory response vasculaire
syndrom (SIRS) ? C Transfusion plaquettaire
A Oligurie D Épuration extrarénale
B Hyperthermie E Supplémentation en fibrinogène
 Cas cliniques

Question 11 vasopressives ont été sevrées au 9e jour d'évolution. Le

Après 15  jours d'évolution, seuls persistent, comme patient a retrouvé une fonction rénale normale. Toute
défaillance d'organe, des troubles de conscience avec sédation est interrompue depuis plus de 7 jours. Cette
toutefois une réactivité sous forme de réponses aux imagerie a été réalisée :
ordres simples. La ventilation mécanique et les amines

Indiquez la(les) proposition(s) exacte(s) concernant en évidence une pharyngite pour laquelle un traite-
652
cette imagerie : ment par amoxicilline a été prescrit. Monsieur T. n'a
A Il s'agit d'une tomodensitométrie cérébrale avec pas eu le temps de passer à la pharmacie et n'a pas
injection de produit de contraste pris ce traitement. Depuis la fin de nuit, il présente
B Il s'agit d'une imagerie par résonance magnétique des céphalées insomniantes s'aggravant progressive-
nucléaire ment et non soulagées par 1000 mg d'acide acétyl-
C Il s'agit de deux coupes frontales salicylique. Il a également vomi à deux reprises. Les
D Elle objective une hémorragie méningée avec inon- douleurs sont majorées par la mobilisation de la tête.
dation ventriculaire Monsieur T. rapporte être très gêné par la lumière et
E Elle objective des hypersignaux cérébelleux et un se dit très asthénique.
hypersignal hétérogène des noyaux gris centraux
Question 1
Question 12 Parmi les diagnostics suivants, lequel(lesquels)
Indiquez la(les) proposition(s) exacte(s) quant à peut(peuvent) être évoqué(s) pour expliquer la cépha-
l'évolution attendue de cette pathologie à ce stade lée présentée par ce patient ?
évolutif : A Migraine
A Décès par défaillance multiviscérale B Hémorragie méningée
B Risque accru d'hémorragie cérébrale à distance C Sinusite frontale
C Risque de séquelles neurologiques définitives D Méningite
D Récupération ad integrum la plus probable E Céphalée de tension
E Absence d'évolution neurologique prévisible
Question 2
Vous examinez le patient. La température est à
38,1  °C, la fréquence cardiaque à 105  battements/
Cas clinique 25 min, la pression artérielle à 105/50 mm Hg et la fré-
Monsieur T. consulte aux urgences le mercredi matin quence respiratoire à 24  cycles/min. Le pharynx est
à 8 h 00 pour des céphalées évoluant depuis 4 h 30 érythémateux. La céphalée n'est pas latéralisée. La
du matin. Ce jeune patient de 19  ans, étudiant à nuque est raide à la mobilisation. L'examen neuro-
l'université proche de votre hôpital, vous déclare avoir logique n'objective pas de déficit focal. L'examen
consulté son médecin traitant la veille dans l'après- cutané objective des lésions ne disparaissant pas à la
midi pour une odynophagie. L'examen ORL aurait mis vitropression.
 Cas cliniques 58

Quelle lésion dermatologique observez-vous ? • gaz du sang artériel sous 4  l/min d'oxygène
A Érythème polymorphe aux lunettes  : pH  =  7,30, PaCO2  =  35  mmHg,
B Purpura ecchymotique et nécrotique PaO2 = 77 mm Hg, bicarbonate = 16 mmol/l, satura-
C Purpura pétéchial et ecchymotique tion en oxygène = 94,5 %, lactatémie = 5 mmol/l ;
D Purpura vasculaire vésiculo-bulleux • ionogramme sanguin  : Na+  =  135  mmol/l,
E Érythème maculo-papuleux K+ = 5 mmol/l, Cl− = 99 mmol/l, protéine = 72 g/l,
urée  =  8  mmol/l, créatininémie  =  298  μmol/l,
Question 3
glucose = 6 mmol/l. 653
Que faites-vous immédiatement ?
Quelle est la valeur du trou anionique plasmatique ?
A Scanner cérébral

Entraînements
A 25
B Ponction lombaire
B 36
C Administration d'antibiotique et de dexaméthasone
C 15
D Hémocultures
D 30
E Isolement gouttelettes
E 28
Question 4
Question 7
Quel(s) antibiotique(s) recommandé(s) pouvez-vous
Il s'agit d'une acidose métabolique à trou anionique
administrer ?
augmenté. Quelle est selon vous la(les) cause(s)
A Ceftriaxone
possible(s) de cette acidose métabolique ?
B Ceftaroline
A Hyperlactatémie
C Céfotaxime
B Perte urinaire de bicarbonate
D Céfazoline
C Insuffisance rénale aiguë
E Céfoxitine
D Perte digestive de bicarbonate
Question 5 E Prise d'aspirine au domicile
Vous administrez une antibiothérapie par céfotaxime.
Question 8
Le patient est admis en unité de soins continus. Le
Neuf heures après l'admission en réanimation, vous êtes
laboratoire vous informe de la positivité des hémocul-
appelé par l'infirmière pour une crise tonico-clonique
tures prélevées à l'admission après 7 h d'incubation.
généralisée persistant plus de 5  minutes. Une dose de
La coloration de Gram met en évidence des bactéries
clonazépam en intraveineux est administrée. Vous obser-
ressemblant à des méningocoques. Quel est l'aspect
vez un arrêt des mouvements anormaux. Au décours, le
des bactéries vues par le biologiste ?
patient ouvre les yeux à la douleur, prononce des mots
A Cocci à Gram positif en chaînettes
incompréhensibles et retire sa main après une pression
B Cocci à Gram positif en diplocoques
unguéale. Mesurez le score de Glasgow (Y  =  réponse
C Bacille à Gram négatif
oculaire ; V = réponse verbale ; M = réponse motrice) ?
D Cocci à Gram négatif en diplocoques
A Y3 + V3 + M2 (8)
E Cocci à Gram négatif en chaînettes
B Y2 + V2 + M4 (8)
Question 6 C Y2 + V2 + M3 (7)
Le laboratoire vous communique également un bilan D Y1 + V1 + M4 (6)
biologique que vous venez de prélever chez Monsieur T : E Y3 + V2 + M2 (7)
 Cas cliniques

Question 9 Question 13
L'état neurologique de Monsieur  T. s'améliore pro- Monsieur T. continue d'évoluer favorablement. Le
gressivement. L'examen clinique ne retrouve plus de traitement antibiotique est arrêté au bout de 5  jours.
déficit focal. Quelles explorations complémentaires L'examen clinique reste normal. Quel examen
proposez-vous en urgence ? convient-il de réaliser dans les 15 jours suivant la fin du
A Tomodensitométrie cérébrale traitement ?
B Hémoglucotest A Une IRM cérébrale avec recherche de brèche
C Ionogramme sanguin méningée
D Ponction lombaire B Un audiogramme
E Bilirubinémie C Un scanner de la sphère ORL à la recherche d'une
porte d'entrée (foyer infectieux non traité)
Question 10
D Une ponction lombaire pour vérifier la régression
Les explorations biologiques et le scanner ne
de l'inflammation du LCR
retrouvent pas d'anomalies. Vous introduisez un trai-
E Une vidéonystagmographie
tement par lévétiracétam. L'évolution de Monsieur T.
est favorable. Vous remplissez le formulaire de décla-
ration obligatoire des méningites à méningocoques.
À qui adressez-vous ce document ?
A Institut de veille sanitaire Réponses
B Agence régionale de santé
C Agence nationale de sécurité du médicament et
des produits de santé
D Réseau Sentinelles Cas clinique 1
E Agence nationale de santé publique
Question 1
Question 11 Vrai : D.
Les amis et les proches de Monsieur  T. se pré- Question 2
sentent devant le service de réanimation, inquiets Vrai : A, B, D, E.
du risque de contamination. Parmi les situations
suivantes, laquelle(lesquelles) justifie(nt) d'une Question 3
654 Vrai : A, B, D, E.
antibioprophylaxie ?
A Personne(s) vivant sous le même toit Question 4
B Ami(s) intime(s) à l'université Vrai : A, B, D E.
C Étudiants de la même promotion à l'université
Question 5
D Infirmiers(ières) d'accueil et d'orientation aux
Vrai : A, B, E.
urgences
E Médecin ayant examiné le patient aux urgences Question 6
avant la première dose d'antibiotique Vrai : B,C, D, E.

Question 12 Question 7
La sœur du patient âgée de 23  ans vient vous voir Vrai : A, B, D, E.
pour la prescription de l'antibioprophylaxie. La souche Question 8
isolée est sauvage. Elle n'a pas d'antécédent médi- Vrai : D.
cal particulier. Elle prend quotidiennement une pilule
progestative microdosée. Vous lui prescrivez un traite- Question 9
ment par rifampicine. Quels conseils et informations Vrai : A, C, D, E.
accompagnent cette prescription ? Question 10
A Le traitement pouvant diminuer l'efficacité du Vrai : A, D.
contraceptif, une contraception mécanique est
nécessaire pendant la durée du traitement Question 11
B Le traitement pouvant diminuer l'efficacité du Vrai : A.
contraceptif, une contraception mécanique est Question 12
nécessaire pendant la durée du traitement et pen- Vrai : C, D, E.
dant la semaine qui suit la fin de la prophylaxie
C Un bilan hépatique est à réaliser 24  h après le
début du traitement afin de s'assurer de la bonne Cas clinique 2
tolérance de l'antibioprophylaxie
D Le traitement peut entraîner une coloration rouge Question 1
des sécrétions (urine, salive, liquide lacrymal, cyprine) Vrai : C, E
E Le traitement peut entraîner des douleurs tendi- Remarque  : E, réponse exacte indispensable 
; D,
neuses devant faire interrompre l'antibioprophylaxie réponse fausse inacceptable.
 Cas cliniques 58

Question 2 Question 8
Vrai : D, E. Vrai : A, B, C, D, E.
Remarque : A, réponse fausse inacceptable.
Question 9
Question 3 Vrai : B, C.
Vrai : B, C. Question 10
Remarque  : B, réponse exacte indispensable 
; E, Vrai : B.
réponse fausse inacceptable.
Question 11
Question 4 Vrai : C, D.
Vrai : A. Question 12
Remarque : B, réponse fausse inacceptable. Vrai : D.
Question 5
Vrai : A, D.
Remarque  : A, réponse exacte indispensable 
; E,
réponse fausse inacceptable.
Cas clinique 4
Question 1
Question 6
Vrai : A, B, D.
Vrai : A, B, D.
Question 2
Question 7 Vrai : A.
Vrai : A, C, E.
Remarque : A et C, réponses exactes indispensables ; Question 3
B, réponse fausse inacceptable. Vrai : A, B.
Question 8 Question 4
Vrai : C, E. Vrai : B, C, D.
Remarque : A, réponse fausse inacceptable. Question 5
Question 9 Vrai : B, D, E.
Vrai : A, B, C. Question 6 655
Question 10 Vrai : B, C, E.

Entraînements
Vrai : B, C, E. Question 7
Question 11 Vrai : B, D.
Vrai : A, D. Question 8
Remarque : C et E, réponses fausses inacceptables. Vrai : B, D.
Question 12 Question 9
Vrai : A, C. Vrai : A, E.
Remarque : C, réponse exacte indispensable.
Question 10
Vrai : A, D.

Cas clinique 3 Question 11

Vrai : A, C.
Question 1
Question 12
Vrai : B.
Vrai : A, B, C.
Question 2
Vrai : A, D, E.
Question 3
Vrai : E. Cas clinique 5
Question 4 Question 1
Vrai : E. Vrai : A, C, E
Question 5 Question 2
Vrai : A, B, C, D. Vrai : B, D, E.
Question 6 Question 3
Vrai : B, E. Vrai : D.
Question 7 Question 4
Vrai : A, B, D. Vrai : B, C, E.
 Cas cliniques

Question 5 Question 2
Vrai : C. Vrai : B, C.
Question 6 Question 3
Vrai : A, C, D, E. Vrai : D.
Question 7 Question 4
Vrai : B, E. Vrai : C.
Question 8 Question 5
Vrai : A, B, C. Vrai : B.
Question 9 Question 6
Vrai : A, B, C, E. Vrai : C, D, E.
Question 10 Question 7
Vrai : A, C, D. Vrai : A, B.
Question 11 Question 8
Vrai : D. Vrai : B.
Question 12 Question 9
Vrai : A, D. Vrai : B, C, D.
Question 10
Vrai : A, B, C, D.
Cas clinique 6 Question 11
Vrai : B.
Question 1
Question 12
Vrai : B.
Vrai : B, C, E.
Question 2
Vrai : C.
656
Question 3 Cas clinique 8
Vrai : C.
Question 4 Question 1
Vrai : A, C. Vrai : B, C.
Remarque  : réponse  A fausse, à la différence d'une
Question 5 bronchite aiguë ; réponse E = 0 à la question.
Vrai : C, D.
Question 2
Question 6 Vrai : B (score de Fine > 125).
Vrai : C, D, E. Remarque  : réponse  A fausse, un score de Fine
Question 7 < 90 est un critère de gravité ; réponse C fausse,
Vrai : C. 40 °C.
Question 3
Question 8
Vrai : C.
Vrai : D.
Question 4
Question 9
Vrai : B, C.
Vrai : D.
Question 5
Question 10 Vrai : A, C.
Vrai : A, C, D. Remarque : réponse B = 0 à la question ; réponse D
Question 11 fausse, 48–72 h.
Vrai : A, C. Question 6
Question 12 Vrai : B, C.
Vrai : E. Remarque : réponses A, D et E = 0 à la question.
Question 7
Vrai : B, C, E.
Cas clinique 7 Remarque : réponse D = 0 à la question.
Question 1 Question 8
Vrai : A, C, D, E. Vrai : A, C.
 Cas cliniques 58

Question 9 Question 12
Vrai : A, B, C, D, E. Entre 30 000 et 40 000 cas par an en France.
Question 10
Vrai : E.
Remarque : réponses B, C et D = 0 à la question.
Cas clinique 10
Question 11 Question 1
Vrai : A, C. Vrai : C.
Question 2
Question 12
Vrai : A, B, C.
Vrai : B, C, D.
Remarque : réponse A = 0 à la question. Question 3
Le sevrage alcoolique.
Question 4
Cas clinique 9 Vrai : A, B.
Question 1 Question 5
Vrai : C, D, E. État de mal épileptique généralisé convulsif (« état de mal
Remarque : aucune réponse inacceptable/nécessaire. généralisé » ou « état de mal épileptique » sont acceptés).
Question 2 Question 6
Vrai : C, E. Vrai : B, E.
Remarque : aucune réponse inacceptable/nécessaire.
Question 7
Question 3 Vrai : C.
Vrai : E.
Question 8
Remarque : aucune réponse inacceptable/nécessaire.
Vrai : D.
Question 4
Vrai : A, B, D.
Remarque : C et E, réponses inacceptables ; A, B et D, Cas clinique 11 657
réponses nécessaires.
Question 1
Question 5

Entraînements
Vrai : A, B, D.
Vrai : D.
Remarque  : A, réponse inacceptable ; D, réponse Question 2
nécessaire. Vrai : A.
Question 6 Question 3
Vrai : B, D. Vrai : D.
Remarque : E, réponse inacceptable ; B et D, réponses
Question 4
nécessaires.
Vrai : D, E.
Question 7
Question 5
Vrai : C.
Vrai : B, C.
Remarque : aucune réponse inacceptable/nécessaire.
Question 6
Question 8
Vrai : A.
Vrai : B, D.
Remarque : aucune réponse inacceptable/nécessaire. Question 7
Vrai : C.
Question 9
Vrai : A, E. Question 8
Remarque  : D, réponse inacceptable ; A, réponse Vrai : B.
nécessaire.
Question 9
Question 10 Vrai : D.
Vrai : A, B, D, E.
Question 10
Remarque  : aucune réponse inacceptable ; A et E,
Vrai : A, D.
réponses nécessaires.
Question 11
Question 11
Vrai : B.
Vrai : B, C, D, E.
Remarque : A, réponse inacceptable ; aucune réponse Question 12
nécessaire. Vrai : C.
 Cas cliniques

Cas clinique 12 Question 10

Vrai : D.
Question 1
Question 11
Vrai : B.
Vrai : D.
Question 2
Question 12
Vrai : B, E.
Vrai : A, B, D.
Question 3
Question 13
Vrai : B, C, D.
Vrai : C.
Question 4
Vrai : D.
Question 5 Cas clinique 14
Vrai : C, D, E.
Question 1
Question 6 Vrai : B, C, D.
Vrai : A.
Question 2
Question 7 Vrai : C.
Vrai : A, E.
Question 3
Question 8 Vrai : B.
Vrai : A, D.
Question 4
Question 9 Vrai : A, C, D.
Vrai : E.
Question 5
Question 10 Vrai : D.
Vrai : E.
Question 6
Question 11 Vrai : A, B.
Vrai : A, B, C.
658 Question 7
Question 12 Vrai : A, B, C, D, E.
Vrai : C, D.
Question 8
Vrai : B, C.
Question 9
Vrai : D.
Cas clinique 13
Question 10
Question 1 Vrai : B.
Vrai : D.
Question 11
Question 2 Vrai : C.
Vrai : A, B, D, E.
Question 12
Question 3 Vrai : B, C.
Vrai : B.
Question 4
Vrai : A, C, E. Cas clinique 15
Question 5 Question 1
Vrai : A, B, D. Vrai : B, D.
Remarque : B, réponse indispensable.
Question 2
Question 6 Vrai : A, C, D, E.
Vrai : A, B.
Question 3
Question 7 Vrai : A, C, D, E.
Vrai : A, C.
Remarque : D, réponse inacceptable. Question 4
Vrai : A, B, C, D, E.
Question 8
Question 5
Vrai : A, B, C, D, E.
Vrai : B, D, E.
Question 9 Question 6
Vrai : B. Vrai : E.
 Cas cliniques 58

Question 7 Cas clinique 17

Vrai : A, C, E.
Question 1
Question 8 Vrai : C.
Vrai : D. Question 2
Vrai : B, D.
Question 9
Vrai : D. Question 3
Vrai : C, E.
Question 10 Question 4
Vrai : A, D, E. Vrai : C, D.

Question 11 Question 5
Vrai : A, C, E. Vrai : A, D.
Question 6
Question 12 Vrai : B.
Vrai : E.
Question 7
Vrai : E.
Cas clinique 16 Question 8
Vrai : B, C, D.
Question 1 Question 9
Vrai : A. Vrai : D.
Question 2 Question 10
Vrai : A, C. Vrai : B, D, E.
Question 3 Question 11
Vrai : A, E. Vrai : B, C, E.
Question 12 659
Question 4
Vrai : B, E.
Vrai : C, D.

Entraînements
Question 13
Question 5 Vrai : C, E.
Vrai : A, B, C, D, E.
Question 14
Question 6 Vrai : B, D, E.
Vrai : A, B.
Question 15
Question 7 Vrai : B, E.
Vrai : E.
Question 8
Vrai : E. Cas clinique 18
Question 9 Question 1
Vrai : B, D, E. Vrai : D.
Question 10 Question 2
Vrai : A, B, D, E. Vrai : E.
Question 11
Question 3
Vrai : E.
Vrai : A, B, D, E.
Question 12 Question 4
Vrai : A, B, E. Vrai : B, C.
Question 13 Question 5
Vrai : D. Vrai : E.

Question 14 Question 6
Vrai : C, E. Vrai : C, E.

Question 15 Question 7
Vrai : A, B, C, D. Vrai : C, E.
 Cas cliniques

Question 8 Cas clinique 20

Vrai : A, B.
Question 1
Question 9
Vrai : A, B, E.
Vrai : A, B, E.
Question 10 Question 2
Vrai : C. Intoxication au monoxyde de carbone.
Question 11 Question 3
Vrai : A, D. Vrai : E.
Question 12
Vrai : C. Question 4
Vrai : A.
Question 13
Vrai : A, C. Question 5
Vrai : B, D.
Question 14
Vrai : C. Question 6
Question 15 Vrai : A, C, D.
Vrai : B, C, D, E.
Question 7
Vrai : A, B, C, D, E.
Cas clinique 19 Question 8
Question 1 Vrai : A, B, C, E.
Vrai : A, B, D.
Question 9
Question 2 Vrai : A, B.
Vrai : A, C.
Question 10
660 Question 3
Vrai : A, B, E.
Vrai : A, B, D.
Question 4 Question 11
Vrai : A, B, C. Vrai : B, D, F.

Question 5 Question 12
Vrai : A, C, E. Vrai : A, C, D, E.
Question 6
Vrai : A, D.
Question 7
Cas clinique 21
Vrai : B, C. Question 1
Question 8 Vrai : A, B, D, E.
Vrai : C, D, E. Question 2
Question 9 Vrai : A, B, D.
Vrai : A, C, D, E.
Question 3
Question 10 Vrai : C.
Vrai : B, C, E.
Question 4
Question 11
Vrai : A, B, C, D.
Vrai : A, B.
Question 12 Question 5
Vrai : A, C. Vrai : A, B, D, E.
Question 13 Question 6
Vrai : A, D, E. Vrai : A, D.
Question 14 Question 7
Vrai : B, D. Vrai : B, C, D, E.
Question 15 Question 8
Vrai : A, B, C. Vrai : A, B, C, D.
 Cas cliniques 58

Question 9 Question 6
Vrai : A, B, D, E. Vrai : C, D.

Question 10 Question 7
Vrai : C. Vrai : B, D, E.

Question 11 Question 8
Vrai : A, C, E. Vrai : B, C.

Question 12 Question 9
Vrai : A, B, C. Vrai : B, C, D.
Question 10
Vrai : A, E.
Cas clinique 22 Question 11
Vrai : A, B, C, E.
Question 1
Vrai : B, C. Question 12
Vrai : A, B, C, D, E.
Question 2
Vrai : B.
Question 3
Vrai : A, E.
Cas clinique 24
Question 4 Question 1
Vrai : B, D, E. Vrai : D, E.

Question 5 Question 2
Vrai : A, B, E. Vrai : A, C, D.

Question 6 Question 3
Vrai : C, D. Vrai : C.

Question 7 Question 4 661

Vrai : D. Vrai : B, C, D.

Entraînements
Question 8 Question 5
Vrai : A, D. Vrai : C.

Question 9 Question 6
Vrai : A, B. Vrai : B, C, D, E.

Question 10 Question 7
Vrai : E. Vrai : A, B, C, D, E.

Question 11 Question 8
Vrai : B, C. Vrai : A, B, D.

Question 12 Question 9
Vrai : A. Vrai : A.

Question 10
Vrai : A, B, D.
Cas clinique 23
Question 11
Question 1 Vrai : B, E.
Vrai : A, C, E.
Question 12
Question 2 Vrai : C.
Vrai : C, D.

Question 3
Vrai : A, C, D. Cas clinique 25
Question 4 Question 1
Vrai : B. Vrai : A, D.

Question 5 Question 2
Vrai : A, D, E. Vrai : B.
 Cas cliniques

Question 3 Question 9
Vrai : C, D, E. Vrai : A, B, C.
Remarque : A et B, réponses inacceptables. Remarque : D, réponse inacceptable.
Question 4 Question 10
Vrai : A, C. Vrai : B.
Question 5
Question 11
Vrai : D.
Vrai : A, B.
Question 6
Vrai : A. Question 12
Vrai : B, D.
Question 7
Vrai : A, C. Question 13
Question 8 Vrai : B.
Vrai : B.

662
 59
CHAPITRE

59
QCM

Énoncés et questions obèses et en cas de pathologie pulmonaire

préexistante
E Un scanner thoracique est indispensable dans tous
les cas
QCM 1
Parmi les propositions suivantes ayant trait aux pneu- QCM 4
monies communautaires aiguës, laquelle(lesquelles)
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) parmi la liste sui-
est(sont)-elle(s) exacte(s) ?
vante doit(doivent) être réalisé(s) chez un patient pour
A Ce type d'infection reste associé à une mortalité
lequel vous suspectez une pneumonie communautaire
importante
aiguë et dont l'état clinique justifie une hospitalisation
B Les personnes jeunes et en bonne santé sont rare-
en unité de surveillance continue ?
ment touchées
A Une hémoculture
C Il s'agit d'une infection fréquente chez les jeunes
B Des gaz du sang
enfants et les personnes âgées
C Une radiographie de thorax de face
D Toute pneumonie doit être hospitalisée
D Un prélèvement des sécrétions respiratoires pour
E Il s'agit d'une urgence thérapeutique 663
examen microbiologique
E Une recherche des antigènes solubles urinaires

Entraînements
pneumococciques et de Legionella pneumophila
QCM 2
Parmi les propositions suivantes ayant trait au diag­
nostic des pneumonies communautaires aiguës,
laquelle(lesquelles) est(sont)-elle(s) exacte(s) ?
QCM 5
A La fièvre est toujours présente Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) parmi les
B L'association de signes généraux (fièvre, malaise, propositions suivantes en ce qui concerne la recherche
frissons) et de signes respiratoires (toux, expecto- de la cause d'une pneumonie communautaire ?
ration, douleur thoracique, dyspnée) est très évoca- A La réalisation de prélèvements microbiologiques
trice du diagnostic respiratoires est indispensable à une prise en charge
C La présence de troubles neuropsychiques est fré- correcte, y compris dans le cadre des pneumonies
quente chez le sujet âgé bénignes
D L'examen clinique met toujours en évidence des B La réalisation d'une hémoculture est recommandée
signes en foyer à l'auscultation avant la première injection des antibiotiques dans
E Les formes trompeuses où les signes respiratoires les formes sévères nécessitant l'hospitalisation
manquent sont fréquentes C Il est souhaitable de réaliser un examen direct de
l'expectoration et une mise en culture de celle-
ci quand le patient est suffisamment grave pour
devoir être hospitalisé
QCM 3 D Une antigénurie pneumococcique négative chez un
Parmi les propositions suivantes ayant trait au diag­ adulte ayant une pneumonie permet d'éliminer la
nostic des pneumonies communautaires aiguës, responsabilité de ce germe
laquelle(lesquelles) est(sont)-elle(s) exacte(s) ? E Une antigénurie pneumococcique positive chez un
A L'imagerie pulmonaire est indispensable au diagnostic adulte ayant une pneumonie permet quasiment
B La radiographie de thorax sans préparation peut d'affirmer la responsabilité de ce germe
être remplacée par une échographie pulmonaire
C La radiographie de thorax peut être pratiquement
normale en tout début d'évolution QCM 6
D La présence d'un nouvel infiltrat radiologique Parmi les propositions suivantes concernant l'asthme
peut être difficile à affirmer chez les patients aigu, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
Médecine intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës
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 QCM

A Une crise d'asthme en apparence banale chez D Silence auscultatoire

une femme enceinte doit être considérée comme E Pauses respiratoires
potentiellement grave
B Au cours des crises d'asthme suraiguës, le facteur
spastique prédomine sur le phénomène inflammatoire QCM 11
C Les asthmes aigus graves nécessitant la ventilation
Chez un patient admis au service d'accueil des urgences
mécanique augmentent
pour exacerbation de BPCO, les résultats de la mesure
D Au cours de l'asthme aigu grave, le facteur spastique
des gaz du sang réalisé sous oxygène (2 l/min) montrent :
prédomine toujours sur le phénomène inflammatoire
• pH : 7,32 ;
E Les formes les plus sévères d'asthme aigu grave
• PaCO2 : 63 mmHg ;
sont annoncées par des signes précurseurs
• PaO2 : 65 mmHg ;
• HCO3− : 32 mmol/l.
Quelle(s) est(sont) votre(vos) interprétation(s) ?
QCM 7 A Hypoxie
Au cours de l'asthme aigu, l'obstruction bronchique B Acidose respiratoire non compensée
est responsable du(des) phénomène(s) suivant(s) : C Acidose métabolique non compensée
A Diminution des débits inspiratoires D Acidose respiratoire compensée
B Diminution des débits expiratoires E Hypoventilation alvéolaire
C Augmentation du volume résiduel
D Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle
E Diminution du DEP et augmentation du VEMS QCM 12
Parmi ces pathologies impliquant l'appareil respira-
toire, laquelle(lesquelles) est(sont) susceptible(s) de
QCM 8 décompenser et de présenter à cette occasion une
Parmi les propositions suivantes concernant le débit hypercapnie ?
expiratoire de pointe (DEP), laquelle(lesquelles) A Bronchopneumopathie chronique obstructive
est(sont) exacte(s) ? B Obésité
A La valeur théorique est de 450 l/s chez la femme C Cyphose
664 D Myasthénie
adulte
B La valeur théorique est de 600 l/min chez l'homme E Sclérose latérale amyotrophique
adulte
C Une augmentation < 60  l/min après 1  heure de
traitement est un signe de gravité QCM 13
D Une valeur < 50 % de la valeur théorique ou de la Devant un patient admis pour détresse respiratoire aiguë,
valeur de base est un signe de gravité quel(s) signe(s) recherchez-vous à l'interrogatoire et à
E Au cours de l'asthme aigu grave, il doit être réalisé l'examen clinique afin de vous orienter spécifiquement
en toutes circonstances vers le diagnostic d'exacerbation de BPCO plutôt que vers
un épisode d'insuffisance respiratoire aiguë compliquant
une autre maladie respiratoire chronique que la BPCO ?
QCM 9 A Cyanose des extrémités
B Expiration à lèvres pincées
Parmi les propositions suivantes concernant les anomalies C Tabagisme
cliniques et gazométriques constatées au cours de l'asthme D Reflux hépatojugulaire
aigu grave, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? E Hippocratisme digital
A La pression artérielle baisse à l'inspiration par rap-
port à l'expiration
B L'inspiration est freinée QCM 14
C L'hypercapnie est constante
D Les muscles inspiratoires accessoires sont en ten- De façon générale, quels diagnostics sont compa-
sion permanente tibles avec une dyspnée sifflante ?
E L'hypoxémie (en air ambiant) est constante A BPCO
B Insuffisance cardiaque
C Intoxication par le paracétamol
QCM 10 D Tumeur trachéale
Parmi les signes cliniques suivants, lequel(lesquels) E Fibrose pulmonaire
est(sont) un(des) signe(s) de détresse au cours de
l'asthme aigu grave ?
A Fréquence respiratoire à 30 cycles/min QCM 15
B Somnolence Parmi les examens complémentaires à visée diagnos-
C Orthopnée tique suivants, lequel(lesquels) réalisez-vous devant
 QCM 59

une exacerbation de BPCO sévère, en première inten- QCM 21

tion et de façon systématique si vous suspectez comme
Parmi ces signes cliniques, lequel(lesquels) est(sont)
facteur déclenchant une infection (surinfection)
évocateur(s) de pleurésie ?
bronchique ?
A Matité à la percussion
A Radiographie de thorax
B Augmentation de la transmission des vibrations vocales
B Numération formule sanguine
C Crépitants à l'auscultation
C Examen cytobactériologique des crachats (ECBC)
D Diminution du murmure vésiculaire
D Dosage de la procalcitonine
E Douleur thoracique augmentée par la toux
E TDM thoracique

QCM 22
QCM 16 Parmi ces signes cliniques, lequel(lesquels) est(sont)
Le SDRA se définit par : évocateur(s) de pneumothorax ?
A Une PaO2 < 150 mmHg A Matité à la percussion
B Une PaO2 < 100 mmHg avec PaCO2 < 30 mmHg B Dyspnée
C Un rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg C Crépitants à l'auscultation
D Un rapport PaO2/FIO2 <  300  mmHg et pression D Diminution du murmure vésiculaire
expiratoire positive d'au moins 5 cmH2O E Douleur thoracique
E L'apparition de signes respiratoires en 1  semaine
après agression pulmonaire
QCM 23
Parmi ces signes cliniques, lequel(lesquels) est(sont)
QCM 17 évocateur(s) de tamponnade gazeuse ?
La prévalence du SDRA en réanimation est de : A Douleur thoracique intense
A 25 % B Polypnée
B 10 % C Hypotension
C 50 % D Turgescence jugulaire
D 60 % E Tachycardie
E Dépend de la définition 665

Entraînements
QCM 24
QCM 18 Un exsudat peut être en rapport avec :
Parmi les causes ci-dessous quelle(s) est(sont) la(les) A Une néoplasie pulmonaire
plus fréquente(s) ? B Une insuffisance cardiaque gauche
A Pneumonie infectieuse de SDRA C Un syndrome néphrotique
B Noyade D Un mésothéliome
C Inhalation de liquide gastrique E Une tuberculose
D brûlure pulmonaire
E Pancréatite aiguë
QCM 25
Un transsudat peut être en rapport avec :
QCM 19 A Un myxœdème
B Une pneumopathie
Au cours du SDRA : C Une cirrhose
A Il y a classiquement une évolution en deux phases D Une insuffisance cardiaque droite
B Il y a classiquement une évolution en trois phases E Un empyème
C Le dommage alvéolaire diffus est présent initiale-
ment
D Les pneumocytes de type II sont respectés QCM 26
E Il y a un déficit en surfactant
Quelles sont la(les) proposition(s) exacte(s) concernant
le lactate ?
A La lactatémie est toujours augmentée dans l'ané-
QCM 20 mie profonde
La physiopathologie du SDRA inclut : B Le dosage du lactate doit être réalisé sur un prélè-
A Une lésion de la membrane alvéolocapillaire vement artériel
B Une intégrité de la membrane alvéolocapillaire C La noradrénaline peut augmenter la lactatémie
C Une activation des polynucléaires neutrophiles D L'adrénaline peut augmenter la lactatémie
D Un œdème pulmonaire de perméabilité E Le dosage du lactate doit être répété dans les états
E Un œdème pulmonaire lésionnel de choc
 QCM

QCM 27 C E. coli
D Staphylocoque à coagulase négative
La présence d'une turgescence jugulaire lors d'un état
E Pseudomonas aeruginosa
de choc oriente vers :
A Un choc obstructif
B Un choc infectieux QCM 33
C Un choc cardiogénique
D Un choc hémorragique Quelles sont la(les) affirmation(s) vraie(s) ?
E Un choc anaphylactique A Une seule hémoculture positive à staphylocoque à
coagulase négative définit une bactériémie
B Un délai différentiel de positivité des hémocultures sur
cathéter par rapport à celles sur veine périphérique
QCM 28 ≥ 2 h est en faveur d'une bactériémie liée au cathéter
La présence d'un érythème cutané lors d'un état de C L'isolement de Candida albicans dans une hémo-
choc oriente vers : culture correspond le plus souvent à une contami-
A Un choc obstructif nation lors du prélèvement
B Un choc infectieux D Une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa est
C Un choc cardiogénique définie par la positivité d'au moins 2 hémocultures
D Un choc hémorragique E Des hémocultures négatives éliminent une bactériémie
E Un choc anaphylactique

QCM 34
QCM 29 Quels traitements antibiotiques vous paraissent adap-
Parmi les signes/symptômes suivants, quel(s) est(sont) tés au cours d'une bactériémie à S. aureus sensible à
celui(ceux) retrouvé(s) dans un état de choc ? la méticilline ?
A Marbrures A Vancomycine ± gentamicine
B Augmentation du temps de recoloration cutanée B Oxacilline (pénicilline M) ± gentamicine
C Cyanose C Daptomycine ± gentamicine
D Hypotension artérielle D Amoxicilline ± gentamicine
666 E Flapping tremor E Céfazoline ± gentamicine

QCM 30 QCM 35
Quelles sont les propositions exactes ? L'antibiothérapie probabiliste d'une bactériémie com-
A Dans le choc infectieux, les résistances vasculaires munautaire à bacille à Gram négatif d'origine urinaire
périphériques sont basses sera préférentiellement :
B Dans le choc infectieux, le débit cardiaque est tou- A Céfotaxime ± gentamicine
jours diminué B Fluoroquinolone si allergie au β-lactamine ± gen-
C Dans le choc obstructif, la volémie est augmentée tamicine
D Dans le choc cardiogénique, le débit cardiaque est C Carbapénèmes
toujours diminué D Céfazoline ± gentamicine
R Dans le choc cardiogénique, les résistances vascu- E Amoxicilline ± gentamicine
laires périphériques sont diminuées

QCM 36
QCM 31 L'état de choc hypovolémique se définit par :
Une porte d'entrée cutanée doit être recherchée dans A Une baisse de la volémie
les bactériémies à : B Une mauvaise répartition de la volémie
A Streptocoque du groupe A C Une perte d'eau plasmatique
B Streptocoque du groupe C D Une perte de sang total
C Staphylocoque à coagulase négative E Une diminution du retour veineux au cœur
D Staphylococcus aureus
E E. coli
QCM 37
L'hypovolémie se définit par :
QCM 32 A Une diminution de la masse sanguine circulante
Les principaux micro-organismes isolés dans les bacté- B Une mauvaise répartition de la masse sanguine
riémies communautaires sont : circulante
A Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline C Une diminution de l'eau plasmatique
B Streptococcus pneumoniae D Une diminution des éléments figurés du sang
 QCM 59

E Une diminution conjointe de l'eau plasmatique et C Diurétiques

des éléments figurés du sang D Intubation orotrachéale
E Angioplastie coronaire en cas de syndrome coro-
naire aigu
QCM 38
Les mécanismes de compensation de l'organisme face
à une hypovolémie associent : QCM 43
A Une stimulation du système sympathique Parmi les causes suivantes, laquelle(lesquelles)
B Une stimulation du système parasympathique est(sont) susceptible(s) de provoquer un œdème
C Une vasoconstriction artérielle systémique pulmonaire chez un patient atteint d'insuffisance
D Une vasoconstriction veineuse systémique cardiaque ?
E Une augmentation du débit cardiaque A Anémie
B Fibrillation auriculaire
C Pneumonie
QCM 39 D Déshydratation par diarrhée
Au cours du choc hémorragique, on estime que l'hy- E Insuffisance surrénale
potension artérielle apparaît après une perte sanguine
d'environ :
A 10 %
B 15 %
QCM 44
C 20 % Parmi les affirmations suivantes concernant le syn-
D 25 % drome de Tako-Tsubo, laquelle(lesquelles) est(sont)
E 30 % exacte(s) ?
A Il touche préférentiellement les femmes jeunes
B Il est en rapport avec une occlusion coronaire
transitoire
QCM 40 C Il peut se compliquer de choc cardiogénique
Quelles sont les propositions vraies concernant la D Il provoque une dysfonction ventriculaire gauche
mesure de la pression veineuse centrale ? séquellaire dans la moitié des cas 667
A Elle a une forte précision diagnostique pour identi- E L'aspect échographique de ballonisation apicale
fier une hypovolémie

Entraînements
est évocateur
B Elle a une faible précision diagnostique pour iden-
tifier une hypovolémie
C Elle reflète la pression de remplissage du ventricule droit
D Elle est influencée par la pression intrathoracique QCM 45
E Elle peut renseigner sur une intolérance du cœur Parmi les affirmations suivantes concernant le
au remplissage vasculaire choc cardiogénique à la phase aiguë de l'infarc-
tus du myocarde, laquelle(lesquelles) est(sont)
exacte(s) ?
QCM 41 A Il s'agit de la première cause de choc cardiogénique
Parmi les affirmations suivantes concernant l'œdème pulmo- B Sa mortalité hospitalière est de 10 %
naire cardiogénique, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? C Le ballon de contrepulsion aortique est recom-
A L'œdème pulmonaire cardiogénique survient uni- mandé et a prouvé son efficacité
quement chez des patients ayant une dysfonction D Une revascularisation en urgence doit toujours être
systolique du ventricule gauche envisagée
B Il se distingue de l'œdème lésionnel par une baisse E Il doit faire rechercher une communication inter-
des pressions de remplissage ventriculaire
C La gazométrie artérielle retrouve le plus souvent un
effet shunt
D Son traitement repose sur les diurétiques chez tous QCM 46
les patients Concernant l'état de choc anaphylactique, choisissez
E Il s'agit d'une bonne indication à la ventilation non la(les) bonne(s) réponse(s) :
invasive A Les étiologies les plus fréquentes sont les
médicaments
B Dans le domaine de l'anesthésie, les curares sont
QCM 42 les agents le plus souvent incriminés
Chez un patient en choc cardiogénique, quel(s) C Les étiologies les plus fréquentes sont alimentaires
traitement(s) est(sont) contre-indiqué(s) ? D Il peut être mortel
A Bêtabloquants E Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne peuvent
B Dérivés nitrés pas entraîner d'état de choc anaphylactique
 QCM

QCM 47 QCM 51
Concernant la physiopathologie de l'état de Parmi les affirmations suivantes, laquelle(lesquelles)
choc anaphylactique, choisissez la(les) bonne(s) est(sont) correcte(s) ?
réponse(s) : A La défibrillation n'a d'intérêt que pour les rythmes
A Les accidents d'anaphylaxie sont des réactions choquables (tachycardie ventriculaire, fibrillation
d'hypersensibilité immédiate, s'effectuant via ventriculaire)
les IgM B Il faut toujours réaliser au moins 3 cycles de massage
B Les accidents d'anaphylaxie sont des réactions cardiaque externe avant d'appliquer une défibrillation
d'hypersensibilité immédiate, s'effectuant plus C Il faut prendre le pouls immédiatement après tout
rarement via les IgG choc électrique
C Les anticorps sont synthétisés lors d'un premier D Le massage cardiaque externe doit être le moins
contact de l'organisme avec l'allergène, appelé interrompu possible
« contact déclenchant » E Le rythme cardiaque le plus fréquemment retrouvé
D Les accidents d'anaphylaxie sont des réactions d'hy- lors d'un arrêt cardiaque est une tachycardie
persensibilité immédiate, s'effectuant via les IgE ventriculaire
E La réaction anaphylactique survient lors d'un
second contact avec l'allergène
QCM 52
En ce qui concerne les médicaments utilisables pen-
QCM 48 dant la réanimation d'un arrêt cardiaque, quelle(s)
Parmi les médiateurs suivants, lequel(lesquels) affirmation(s) est(sont) correcte(s) ?
est(sont) considéré(s) comme un(des) médiateur(s) de A Le médicament de choix en cas de rythme non
l'anaphylaxie ? choquable est l'amiodarone
A Histamine B La dose initiale d'adrénaline est de 5 mg
B Leucotriènes C La lidocaïne est l'alternative proposée à l'amioda-
C Prostaglandines rone lorsque celle-ci n'est pas disponible
D Thromboxane A2 D Il faut administrer systématiquement des bicarbo-
E Facteur d'activation plaquettaire (PAF) nates de sodium lorsque la réanimation dure plus
668
de 5 minutes
E La thrombolyse systématique est réservée aux cas
QCM 49 d'embolie pulmonaire prouvée ou suspectée
Concernant la symptomatologie de l'état de
choc anaphylactique, choisissez la(les) bonne(s)
réponse(s) : QCM 53
A La majorité des réactions surviennent dans les Concernant la neuroprotection post-arrêt cardiaque,
heures suivant l'introduction de l'allergène dans quelle(s) proposition(s) est(sont) correcte(s) ?
l'organisme A L'hyperthermie post-arrêt cardiaque a des effets
B Les signes cutanéomuqueux sont souvent les pre- délétères au niveau neurologique
miers à apparaître B Les recommandations en vigueur préconisent de
C Prurit et exanthème sont rarement présents ne pas réaliser de contrôle ciblé de la tempéra-
D Il peut exister un bronchospasme ture chez les patients comateux après un arrêt car-
E Il n'y a jamais de dysphonie diaque en rythme choquable
C Les recommandations en vigueur préconisent de
ne pas réaliser de contrôle ciblé de la température
QCM 50 chez les chez les patients comateux après arrêt car-
diaque en rythme non choquable
Concernant la symptomatologie de l'état de
D La température cible en cas de décision de contrôle
choc anaphylactique, choisissez la(les) bonne(s)
thermique est de 30 à 32 °C
réponse(s) :
E La durée recommandée du contrôle ciblé de la
A L'angio-œdème des voies aériennes peut conduire
température est d'au moins 24 heures
rapidement à un arrêt cardiaque asphyxique
B Les signes cardiovasculaires les plus fréquents sont
une tachycardie sinusale associée à une hyperten-
sion artérielle QCM 54
C Le pouls est faiblement perçu, voire imperceptible Concernant le pronostic des arrêts cardiaque extrahos-
D Le patient peut présenter une dyspnée sifflante pitaliers, quelle(s) proposition(s) est(sont) correcte(s) ?
E La tachycardie peut être absente chez le sujet sous A Environ 30 % des patients qui présentent un arrêt car-
bêtabloquants diaque extrahospitaliers sont admis vivants à l'hôpital
 QCM 59

B Entre 5 et 10 % des patients survivent à la sortie QCM 59

d'hôpital
Dans un état de mal épileptique dont la durée est esti-
C Le massage cardiaque externe n'a jamais montré
mée à 35 minutes, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s)
de bénéfice sur la survie en cas d'arrêt cardiaque
thérapeutique(s) recommandée(s) en première intention ?
extrahospitalier
A Intubation endotrachéale
D Les lésions neurologiques constituent la princi-
B Clonazépam IV seul
pale cause de décès parmi les patients hospitalisés
C Diazépam IV et fosphénytoïne
après un arrêt cardiaque
D Diazépam IV et phénobarbital
E Pour tous les arrêts cardiaques qui n'ont pas repris
E Lévétiracétam seul
d'activité circulatoire après 10 minutes de massage
cardiaque, il faut systématiquement mettre en
place une assistance mécanique circulatoire
QCM 60
En cas de suspicion clinique d'une hémorragie sous-
QCM 55 arachnoïdienne, l'examen paraclinique à effectuer en
Concernant les facteurs pronostiques de l'arrêt cardiaque, première intention est :
quelle(s) affirmation(s) ci-dessous est(sont) correcte(s) ? A La ponction lombaire
A La durée de no-flow est un facteur pronostique B L'angiographie cérébrale
important après un arrêt cardiaque C L'imagerie par résonance magnétique
B Le type de rythme cardiaque initial n'est pas un D La tomodensitométrie cérébrale avec injection de
facteur pronostique après un arrêt cardiaque produit de contraste
C La présence d'un témoin est un élément pronos- E La tomodensitométrie cérébrale sans injection de
tique majeur produit de contraste
D Le massage cardiaque est un déterminant majeur
de la survie
E Lorsqu'une défibrillation est indiquée, sa précocité QCM 61
est un facteur pronostique important Quels sont les éléments cliniques qui permettent
de classer les patients atteints d'une hémorragie
sous-arachnoïdienne selon la World Federation of 669
QCM 56 Neurological Surgeons (WFNS) ?

Entraînements
Parmi les affirmations suivantes concernant une crise A Le score de Glasgow
convulsive isolée, laquelle est exacte ? B Le délai entre la survenue des premiers symptômes
A La phase tonico-clonique ne peut pas dépasser et l'admission à l'hôpital
5 minutes C La présence d'un déficit moteur
B La morsure de langue est systématique D La présence d'un déficit sensitif
C La phase résolutive de la crise est hypotonique E L'atteinte d'une ou plusieurs paires crâniennes
D La perte d'urines est constante
E La morsure de langue est toujours latérale
QCM 62
Le(s) moyen(s) thérapeutique(s) spécifique(s) ayant
QCM 57 montré un effet dans la diminution de l'incidence
Parmi les propositions suivantes, quels sont les fac- des lésions ischémiques retardées liées à l'hémorragie
teurs de gravité d'une crise convulsive ? sous-arachnoïdienne est(sont) :
A Répétition des crises A Les inhibiteurs calciques (nimodipine)
B État de mal convulsif B Les anticoagulants oraux (AVK)
C Âge > 65 ans C L'héparine non fractionnée
D Traumatisme crânien D Le sulfate de magnésium
E Crise partielle motrice E Les dérivées nitrées

QCM 58 QCM 63
Quels sont, parmi les propositions suivantes, les trai- Les facteurs de risque d'hydrocéphalie aiguë
tements antiépileptiques utilisables en seconde ligne dans les suites précoces d'une hémorragie sous-­
chez l'homme adulte ? arachnoïdienne sont :
A Phénytoïne A L'âge du patient
B Fosphénytoïne B L'identification d'une inondation ventriculaire
C Phénobarbital C Un score de Fisher élevé (> 3)
D Lévétiracétam D Un score de Fisher bas (< 2)
E Valproate de sodium E Une localisation postérieure de l'anévrisme
 QCM

QCM 64 C Aucun sevrage de toxique ne peut être incriminé

dans sa survenue
Parmi les propositions suivantes, la quelle (les quelles)
D Il n'y a aucun risque d'auto-agressivité
est (sont) vraie(s) ?
E Il n'y a pas de fluctuation de l'humeur
A La mortalité des accidents vasculaires cérébraux
hémorragiques (hémorragies sous-arachnoïdiennes)
est supérieure à celle des accidents vasculaires
cérébraux ischémiques QCM 69
B La plupart des anévrismes vasculaires cérébraux
Devant des symptômes évocateurs d'angoisse intense,
rompus se situent au niveau des embranchements
quels diagnostics différentiels sont à éliminer ?
du polygone de Willis
A Infarctus du myocarde
C Le risque maximal de récidive se situe au cours des
B Embolie pulmonaire
premières 48 heures après l'admission
C Hyperthyroïdie
D Il est recommandé d'introduire précocement un
D Hypoglycémie
traitement antiépileptique de manière systématique
E Crise d'asthme
E Les hémorragies sous-arachnoïdiennes par rupture
anévrismale surviennent plus fréquemment pen-
dant le sommeil
QCM 70
Calculez la natrémie corrigée d'un patient dont le
QCM 65 bilan sanguin est le suivant : glycémie = 24 mmol/l et
Parmi les éléments suivants, lesquels vous semblent natrémie = 147 mmol/l ?
corrects concernant la contention mécanique ? A 123 mmol/l
A C'est une manœuvre anodine, dénuée de compli- B 139 mmol/l
cations C 155 mmol/l
B Un protocole de réalisation est souhaitable D 159 mmol/l
C Le nombre de soignants impliqués pour la réaliser E 171 mmol/l
importe peu
D Elle entraîne de facto une rupture de contact rela-
670 tionnel avec le patient
E Sa durée est conditionnée par l'efficacité des
autres mesures prises conjointement
QCM 71
Quelle(s) est(sont) la(les) hyponatrémie(s) classée(s)
comme profonde(s) ou sévère(s) ?
QCM 66 A Natrémie à 119 mmol/l
B Natrémie à 121 mmol/l
Les symptômes suivants peuvent être présents dans
C Natrémie à 124 mmol/l
l'attaque de panique :
D Natrémie à 127 mmol/l
A Sensation de mort imminente
E Natrémie à 132 mmol/l
B Douleurs thoraciques
C Dyspnée
D Tremblements
E Fringale intense
QCM 72
Une natrémie à 128 mmol/l est un marqueur de quel(s)
QCM 67 trouble(s) de l'hydratation (glycémie normale) ?
Après une bouffée délirante aiguë, quelles sont les A Déshydratation intracellulaire
possibilités d'évolution ? B Hyperhydratation intracellulaire
A Épisode unique sans récidive dans un tiers des cas C Déshydratation extracellulaire
B Évolution intermittente avec récidive d'épisode D Hyperhydratation extracellulaire
dans plus de la moitié des cas E Déshydratation mixte
C Évolution vers une schizophrénie
D Risque accru de développer un astrocytome cérébral
E Risque accru d'évolution vers une polyradiculonévrite
QCM 73
Quelles sont les causes de SIADH ?
QCM 68 A Adénocarcinome pulmonaire
Quelles caractéristiques du délire aigu sont justes ? B Métastase pulmonaire au niveau hypophysaire
A L'adhésion du patient est totale C Antidépresseur tricyclique
B L'évolution est fluctuante avec des moments de D Traitement par lithium
lucidité et critiques de l'épisode E Hypercalcémie
 QCM 59

QCM 74 D Tachycardie
E Hypoglycémie
Une perfusion en grande quantité de bicarbonate
de sodium à 4,2  % entraîne quel(s) trouble(s) de
l'hydratation ?
A Déshydratation intracellulaire QCM 80
B Hyperhydratation intracellulaire Citer les deux étiologies principales des hypercalcé-
C Déshydratation extracellulaire mies ?
D Hyperhydratation extracellulaire A Hypercalcémie tertiaire
E Déshydratation mixte B Hyperparathyroïdie primaire
C Hypercalcémie d'origine tumorale
D Immobilisation
QCM 75 E Intoxication à la vitamine A
Quels sont les signes d'hyperkaliémie ?
A Paresthésies
B Paralysie QCM 81
C Abolition des réflexes ostéotendineux Quels sont les signes ECG le plus souvent rencontrés
D Rétention d'urine en cas d'hypercalcémie ?
E Crampe musculaire A Tachycardie sinusale
B Sus-décalage du segment ST
C Aplatissement de l'onde T
QCM 76 D Raccourcissement du segment QT corrigé
E Fibrillation ventriculaire
Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) fausse(s) d'hyper­­
kaliémie ?
A Rhabdomyolyse
B Hyperleucocytose > 10 000/mm3 QCM 82
C Thrombocytémie > 1 000 000/mm3 Quels sont les médicaments pouvant entraîner une
D Acidose respiratoire hypercalcémie ?
E Polyglobulie A Biphosphonates 671
B Calcitonine
C Lithium

Entraînements
QCM 77 D Vitamine D
E Hydrochlorothiazide
En cas d'hyperkaliémie associée à une intoxication
à la digitaline, quels traitements ne doit-on pas
­utiliser comme antagoniste des effets cardiaques de
l'hyperkaliémie ? QCM 83
A Gluconate de calcium Quels mécanismes physiopathologiques peuvent
B Chlorure de calcium expliquer une hypercalcémie d'origine hémato-­
C Sulfate de magnésium oncologique ?
D Salbutamol A Sécrétion de PTHrp
E Bicarbonate de sodium molaire B Production de calcitonine
C Production de calcitriol
D Lyse osseuse
QCM 78 E Production de vitamine A
En cas d'hyperkaliémie, l'association insuline–­
glucose peut être utilisée comme traitement à quelle
posologie ? QCM 84
A 500 ml de glucosé 10 % avec 5 UI d'insuline Quel est l'effet de l'acidose sur la calcémie ionisée ?
B 500 ml de glucosé 10 % avec 10 UI d'insuline A Elle augmente la concentration en calcémie ionisée
C 50 ml de glucosé 10 % avec 10 UI d'insuline B Elle n'a aucun effet sur la concentration en calcé-
D 50 ml de glucosé 10 % avec 5 UI d'insuline mie ionisée
E 500 ml de glucosé 10 % avec 50 UI d'insuline C Elle diminue la concentration en calcémie ionisée
D Elle empêche le dosage de la calcémie ionisée
E Elle entraîne les mêmes variations que l'alcalose
QCM 79
Quels sont les effets des aérosols de salbutamol ?
A Hyperkaliémie QCM 85
B Hypokaliémie Indiquer la(les) formule(s) exacte(s) permettant le
C Bradycardie calcul de l'osmolarité plasmatique efficace :
 QCM

A natrémie + kaliémie − chlorémie − bicarbonatémie C Fièvre

B natrémie + kaliémie − chlorémie + bicarbonatémie D Pâleur
C 2 × natrémie + glycémie E Douleurs abdominales
D 2 × natrémie + glycémie + chlorémie
E 2 × natrémie + glycémie + urémie
QCM 91
Quels signes évoquent le diagnostic clinique d'insuffi-
QCM 86 sance surrénale lente primitive ?
Quelle(s) est(sont) l'(les) étiologie(s) possible(s) d'une A Asthénie
acidose métabolique à trou anionique augmenté ? B Hypotension artérielle
A Insuffisance rénale aiguë C Hyperpigmentation
B Insuffisance rénale chronique D Polyuro-polydipsie
C État de choc E Vomissements
D Intoxication médicamenteuse
E Acidocétose
QCM 92
Quels signes évoquent le diagnostic clinique d'insuffi-
QCM 87 sance surrénale lente secondaire ?
Indiquer la(les) formule(s) permettant le calcul du trou A Asthénie
anionique plasmatique : B Hypotension artérielle
A natrémie + kaliémie − chlorémie − bicarbonatémie C Hyperpigmentation
B natrémie + kaliémie − chlorémie + bicarbonatémie D Polyuro-polydipsie
C 2 × natrémie + kaliémie − chlorémie − bicarbona- E Vomissements
témie
D natrémie + kaliémie − chlorémie − bicarbonatémie
+ 0,25 (40 − albuminémie) QCM 93
E 2 × natrémie + 2 × kaliémie − (chlorémie +
Quels signes évoquent le diagnostic biologique d'in-
bicarbonatémie)
672 suffisance surrénale ?
A Hyponatrémie
B Hypernatrémie
QCM 88 C Natriurèse diminuée
Au cours de l'acidocétose diabétique, quelle(s) D Hypokaliémie
manifestation(s) physiopathologique(s) est(sont) E Hyperkaliémie
présente(s) ?
A Acidose
B Lipolyse des acides gras QCM 94
C Diurèse osmotique
Quels tests hormonaux statiques permettent le dia-
D Hypervolémie
gnostic d'insuffisance surrénale ?
E Hyperglycémie
A Cortisolémie
B Cortisolurie des 24 heures
C ACTH
QCM 89 D Aldostérone
Indiquer la(les) cause(s) à rechercher systématique- E Rénine
ment devant une hypoglycémie chez un sujet par ail-
leurs sans antécédents :
A Surdosage médicamenteux QCM 95
B Pancréatite
Au cours d'une insuffisance circulatoire associée à un
C Jeûne
saignement abondant, quelles sont les propositions
D Intoxication sucrée
justes (plusieurs réponses possibles) ?
E Insuffisance surrénale
A La baisse de la pression artérielle est un signe sen-
sible de spoliation sanguine
B La tachycardie est un signe sensible d'hypovolémie
QCM 90 C Les résistances vasculaires périphériques sont
Quels signes évoquent le diagnostic clinique d'insuffi- augmentées
sance surrénale aiguë ? D Le volume d'éjection systolique est maintenu
A Asthénie E La saturation veineuse de l'hémoglobine est
B Hypertension artérielle augmentée
 QCM 59

QCM 96 QCM 100

Quelles sont les propositions justes concernant le Quels facteurs de coagulation sont abaissés dans l'in-
pronostic d'une hémorragie digestive compliquée de suffisance hépatique ?
choc hémorragique ? A Facteur V
A Est aggravé par la survenue d'une acidose B Facteur II
B Est aggravé par la survenue d'une hypothermie C Facteur VII
C Est aggravé par la survenue d'une hypocalcémie D Facteur VIII
D Est aggravé si l'âge est > 60 ans E Facteur IX
E Est aggravé par l'existence d'une cirrhose

QCM 101
QCM 97 Quels sont les meilleurs marqueurs de gravité de l'insuf-
fisance hépatique sur les tests de coagulation suivants ?
Lors d'une insuffisance circulatoire liée à un saignement
A TP
digestif aigu, quelles sont les propositions vraies
B INR
concernant le taux d'hémoglobine (plusieurs réponses
C Dosage du facteur V
possibles) ?
D Dosage du facteur VII
A Mesuré avant toute réanimation, il est un indica-
E Dosage du facteur X
teur fiable de la spoliation sanguine
B Mesuré à plusieurs reprises, il permet d'estimer le
rendement transfusionnel
C Mesuré par HemoCue® il est un paramètre indis- QCM 102
pensable à la réanimation Concernant l'encéphalopathie hépatique (EH), quelles
D Il nécessite l'administration première de concentrés sont les propositions exactes ?
de globules rouges, si < 7 g/dl A L'astérixis est spécifique de l'EH
E Il reste stable quand le patient est réanimé et la B L'inversion des rythmes du sommeil fait partie des
source du saignement contrôlée signes de l'EH
C L'EH peut se présenter comme un coma sans signe
de localisation 673
D L'EH traduit la gravité de l'insuffisance hépatique
QCM 98

Entraînements
dans l'insuffisance hépatique aiguë
À propos des hémorragies digestives hautes, quelles E L'EH ne s'accompagne pas de convulsions
sont les propositions justes (plusieurs réponses
possibles) ?
A Correspondent à un saignement en amont de QCM 103
l'angle de Treitz
B Représentent 50 % des hémorragies digestives Concernant l'hypertension intracrânienne dans l'in-
C Cessent spontanément dans 75 % des cas suffisance hépatique, quelles sont les propositions
D Sont dominées par la maladie ulcéreuse exactes ?
gastroduodénale A Elle est due à un œdème cérébral
E Répondent essentiellement à une rupture de B Elle est constamment présente en cas d'encéphalo-
varices cardiales en cas d'hypertension portale pathie hépatique
C C'est une complication classique de l'encéphalo-
pathie hépatique des cirrhoses décompensées
D Dans l'insuffisance hépatique aiguë, elle est bien
QCM 99 corrélée à l'hyperammoniémie si celle-ci est très
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) élevée (> 150–200 μmol/l)
est(sont) vraie(s) en cas d'insuffisance circulatoire E Le risque est l'engagement cérébral
associée à l'émission abondante de sang rouge par
l'anus ?
A Le toucher rectal est inutile QCM 104
B Le premier examen endoscopique à pratiquer est la Dans l'insuffisance hépatique aiguë, quelles anoma-
coloscopie lies biologiques, parmi les propositions suivantes, ont
C Le premier examen endoscopique à pratiquer est la une valeur pronostique péjorative ?
fibroscopie œsogastroduodénale A Hyperbilirubinémie majeure
D Le scanner abdominal avec injection de produit de B Élévation majeure des transaminases
contraste n'a aucune place C Hyperlactatémie majeure
E Un antécédent de prothèse thoracique aortique D Hypoglycémie profonde
fait suspecter une fistule aortocolique E Élévation de l'alpha-fœtoprotéine
 QCM

QCM 105 QCM 110

Le diagnostic de pancréatite aiguë peut être porté Un patient de 60  ans présente au décours immé-
lorsque : diat d'une hématémèse une pression artérielle à
A L'amylase ou la lipase sérique est supérieure à 3N 90 mm Hg et une fréquence cardiaque à 130 batte-
avec une douleur épigastrique brutale typique ments/min. Parmi les médicaments habituellement
B La lipase est supérieure à 3N avec un scanner mon- pris par le patient, quels sont ceux dont vous arrêtez
trant une pancréatite aiguë immédiatement la prescription ?
C La lipase est supérieure à 3N avec un scanner mon- A Furosémide
trant une pancréatite aiguë sans douleur abdomi- B Captopril
nale typique C Nébivolol
D La lipasémie est normale D Coumadine
E Le scanner abdominopelvien est normal E Insuline

QCM 106 QCM 111

Les deux étiologies de pancréatite aiguë les plus fré- Vous devez suspecter une thrombopénie induite par
quemment rencontrées sont : héparine devant :
A L'alcoolisme aigu A La survenue d'une thrombose sous traitement AVK
B L'alcoolisme chronique B La survenue d'une thrombose sous héparine à
C La pancréatite chronique doses curatives
D La lithiase biliaire C La survenue d'un syndrome hémorragique
E L'hypercalcémie D La survenue d'une chute du taux de fibrinogène
E La survenue d'une hyperéosinophilie

QCM 107
Quels critères peuvent définir une pancréatite aiguë QCM 112
grave ? Face à une hémorragie cérébrale dans un contexte de
674 A Au moins une défaillance d'organe surdosage en AVK, quelles mesures thérapeutiques
B L'intensité de la douleur abdominale et sa durée sont immédiates ?
C Une lipasémie très élevée A Arrêt des AVK
D La présence d'une coulée de nécrose au scanner B Administration d'héparine non fractionnée en
abdominopelvien intraveineux
E L'existence d'un syndrome du compartiment C Administration d'HBPM en intraveineux
abdominal D Administration de concentrés prothrombiniques
E Administration de vitamine K

QCM 108
Vous venez de diagnostiquer une pancréatite QCM 113
aiguë. Quels examens complémentaires sont à Quel(s) est(sont) chez une patiente de 90  ans aux
réaliser ? antécédents d'AVC et sous AVK depuis 1 mois, le(s)
A Un scanner abdominopelvien non injecté dans les facteur(s) de risque de iatrogénie des anticoagulants ?
24 h A Son âge
B Un scanner abdominopelvien injecté dans les B L'utilisation d'AVK plutôt que d'un NACO
24 h C Son risque de chute
C Un dosage des triglycérides D Le délai de prescription de son traitement
D Un dosage de la calcémie E Sa probable polymédication associée
E Une échographie abdominopelvienne

QCM 114
QCM 109 Lors d'une prise en charge à domicile, quelle(s)
Quelles sont les complications précoces attendues en étiologie(s) est(sont) compatible(s) avec un tableau de
cas de pancréatite aiguë grave ? confusion non fébrile avec vomissements et céphalées ?
A Un état de choc A Un état de mal épileptique partiel
B Une infection de coulée de nécrose B Une hypercalcémie
C Une infection de pseudo-kystes C Une hémorragie cérébrale
D Une oligurie D Une méningite
E Un SDRA E Une intoxication au monoxyde de carbone
 QCM 59

QCM 115 E Les intoxications par le monoxyde de carbone sur-

viennent surtout avec un chauffe-eau défectueux
Que peut-on affirmer avec certitude relativement aux
ou un chauffage à charbon
intoxications aiguës ?
A Les intoxications médicamenteuses représentent
l'une des premières causes de consultation en
urgence QCM 119
B Les intoxications sont une cause exceptionnelle de Concernant le diagnostic à évoquer en fonction du
décès parmi les jeunes tableau clinique, laquelle(lesquelles) des propositions
C Une intoxication asymptomatique n'est jamais suivantes est(sont) exacte(s) ?
grave A Intoxication par benzodiazépines devant un coma
D La présence d'une hypotension aggrave considéra- avec une mydriase
blement le pronostic d'une intoxication, contraire- B Intoxication par phénothiazines pipérazinées
ment au coma devant un coma avec syndrome pyramidal
E Les sujets s'intoxiquent avec les produits à leur C Intoxication par butyrophénone devant des signes
disposition extrapyramidaux
D Intoxication par le lithium devant des convulsions
E Intoxication par un insecticide anticholinestéra-
sique devant une sécheresse buccale marquée
QCM 116
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles)
concerne(nt) le syndrome cholinergique ? QCM 120
A Ce toxidrome peut associer signes muscariniques,
nicotiniques et centraux À propos des antidotes, quelle(s) est(sont) la(les)
B La mydriase est un signe muscarinique essentiel proposition(s) exacte(s) ?
C Les fasciculations musculaires sont systématique- A L'antidote est un traitement spécifique de chaque
ment présents toxique en cause
D L'insuffisance respiratoire aiguë est essentiel- B Tous les toxiques ont un antidote potentiel
lement en rapport avec une hypersécrétion C L'antidote est indispensable pour le traitement
bronchopulmonaire d'une intoxication potentiellement grave avec un
toxique lésionnel 675
E Un risque convulsif existe dans les formes graves
D L'antidote modifie l'élimination du toxique pour en

Entraînements
réduire ses effets
E L'antidote peut améliorer le pronostic fonctionnel
QCM 117 d'une intoxication en optimisant la thérapeutique
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) symptomatique
concerne(nt) le syndrome anticholinergique ?
A Ce toxidrome est surtout lié à l'ingestion d'un anti-
dépresseur tricyclique QCM 121
B La mydriase est un signe essentiel Parmi les propositions suivantes concernant le trai-
C Le risque de convulsions est important tement des intoxications aiguës, laquelle(lesquelles)
D Il existe une hypersialorrhée caractéristique est(sont) exacte(s) ?
E Le trouble de conscience est généralement pro- A L'administration de charbon activé est indiquée
fond avec myorelaxation chez une patiente de 25  ans somnolente admise
aux urgences, 2 heures après l'ingestion volontaire
de 30 comprimés d'alprazolam (Xanax®) à 0,25 mg
QCM 118 B Le flumazénil (Anexate®) peut être utilisé à titre
À propos de l'épidémiologie des intoxications de test diagnostique chez un patient de 40  ans
aiguës, laquelle(lesquelles) des propositions suivantes retrouvé en coma profond avec des réflexes ostéo-
est(sont) exacte(s) ? tendineux vifs et diffusés
A La tentative de suicide par ingestion d'un produit C Il est nécessaire de corriger en urgence une hypo-
chimique est à l'origine de la plus grande propor- kaliémie à 2,5  mmol/l associée à un effet stabili-
tion des intoxications volontaires sant de membrane induit par une intoxication aux
B Les intoxications domestiques accidentelles sont antidépresseurs tricycliques, en raison du risque
surtout fréquentes chez l'enfant d'arythmie ventriculaire
C Les causes les plus fréquentes des surdosages sont D Le traitement d'un bloc auriculoventriculaire du 3e degré
les sédatifs et le lithium chez l'adulte au décours d'un surdosage à la digoxine fait appel en
D Les intoxications suite au déconditionnement d'un première intention aux fragments Fab antidigoxine
produit ménager sont souvent à attribuer à des E Le traitement préventif de l'hépatotoxicité du
tentatives de suicide paracétamol fait appel à la N-acétylcystéine qui
 QCM

doit être administrée après avoir interprété la para- QCM 126

cétamolémie en fonction du délai écoulé par rap-
Le syndrome sérotoninergique peut comporter :
port à l'heure d'ingestion
A Abolition des réflexes ostéotendineux
B Clonies spontanées
C Sueurs abondantes
QCM 122 D Hyperthermie
Parmi les affirmations suivantes concernant le E Mydriase
traitement des intoxications médicamenteuses,
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
A L'administration de naloxone est contre-indiquée QCM 127
en cas d'antécédents d'épilepsie
Parmi les propositions suivantes concernant les consé-
B L'administration de flumazénil peut se faire chez
quences toxiques, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
un patient comateux sans signes de localisation et
A L'intoxication par benzodiazépines est responsable
avec mydriase bilatérale
d'un coma hypotonique avec l'apparition d'un col-
C L'administration de N-acétylcystéine nécessite de
lapsus à QRS fins sur l'ECG
mettre en évidence une cytolyse hépatique attri-
B L'ingestion d'une forte dose de méthadone est res-
buable au paracétamol
ponsable d'un coma hypotonique avec une brady-
D Le débit d'administration d'oxygène au cours
pnée et un myosis serré réversible par la naloxone
d'une intoxication par le monoxyde de carbone est
C Les intoxications aux antidépresseurs inhibiteurs
à adapter à la sévérité de la désaturation artérielle
de recapture de la sérotonine sont fréquemment à
E Le charbon activé à doses répétées est utile au
l'origine de troubles cardiovasculaires graves
cours d'une intoxication par phénobarbital grave
D L'intoxication aux neuroleptiques est responsable
pour en accroître l'élimination
de signes extrapyramidaux avec état de choc
E L'intoxication par le lithium est à l'origine d'une
coma hypotonique
QCM 123
Veuillez identifier l'(les) association(s) antidote/toxique
676
vraie(s) : QCM 128
A Atropine et composé anticholinestérasique
Le syndrome anticholinergique associe :
B EDTA calcico-sodique et plomb
A Coma profond
C Carboxypeptidase G2 et cyclophosphamide
B Mydriase
D L-carnitine et carbamazépine
C Tachycardie sinusale
E Fomépizole et méthanol
D Sueurs abondantes
E Confusion mentale

QCM 124
Parmi les affirmations suivantes concernant la QCM 129
naloxone, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ? Les intoxications par les produits opioïdes sont carac-
A Est un agoniste compétitif des récepteurs opioïdes mu térisées par :
B Entraîne une élimination accélérée du toxique A Un coma hypotonique avec un myosis serré
morphinomimétique en excès B Une bradypnée liée à la dépression des centres
C Peut être injectée sans risque devant un coma non respiratoires
lié à un opioïde C Un dépistage des opiacés urinaires toujours positif
D Ne doit être administrée qu'après un diagnostic de D Une réponse constante à la naloxone
certitude obtenu par dépistage des opioïdes E La nécessité d'une ventilation mécanique en cas
E Ne lève pas la dépression respiratoire liée à la d'acidose hypercapnique.
buprénorophine si administrée aux doses usuelles

QCM 130
QCM 125 Parmi les propositions suivantes concernant les consé-
Parmi les signes suivants, lequel(lesquels) est(sont) quences d'une intoxication par un produit cardio-
retrouvé(s) en cas d'intoxication aux benzodiazépines ? toxique, lesquelles sont exactes ?
A Un coma hypotonique hyporéflexique A L'intoxication par inhibiteur calcique est rarement
B Une mydriase aréflexique grave, à l'origine d'une hypotension bien tolérée
C Une respiration bruyante B L'intoxication par antiarythmique de classe  I est
D Une hypopnée à l'origine d'un bloc de conduction intraventricu-
E Un allongement du QT sur l'ECG laire
 QCM 59

C Les intoxications aux antidépresseurs tricycliques QCM 135

sont à risque de torsades de pointe par allonge-
Le diagnostic d'intoxication au CO est exclu si :
ment isolé du QT
A Le patient présente un coma hypertonique
D L'intoxication aux digitaliques est rapidement
B Le taux de HbCO prélevé dès l'admission au service
responsable d'un état de choc avec tachycardie
d'accueil des urgences est à 2,3 %, sans inhalation
réactionnelle
préalable d'oxygène
E L'intoxication par bêtabloquants peut entraîner
C Le taux de HbCO prélevé dès la prise en charge
une bradycardie réfractaire à l'injection d'atropine
médicalisée sur les lieux d'exposition est à 4  %
chez un fumeur qui vient de perdre connais-
sance et garde des troubles de vigilance sous
QCM 131 oxygénothérapie
Parmi les propositions suivantes concernant les consé- D Le taux de HbCO prélevé à H1 de la mise sous oxy-
quences cardiocirculatoires des intoxications, les- gène est à 5 %
quelles sont exactes ? E Un seul membre d'une tablée de 4 personnes pré-
A L'hypotension suivant l'ingestion d'une dose sente un malaise au restaurant
importante d'inhibiteurs calciques résulte toujours
d'une baisse de la contractilité myocardique
B Un arrêt cardiaque inopiné peut survenir à la suite QCM 136
d'une ingestion massive de chloroquine, en cas Le CO seul ne peut pas être responsable de :
d'élargissement des QRS sur l'ECG A Mydriase bilatérale
C Le signe ECG le plus souvent retrouvé après une B Rhabdomyolyse
ingestion de bêtabloquants à doses toxiques et C Céphalées
une bradycardie à QRS élargis D Comitialité
D Le méprobamate peut être responsable d'insuffi- E Troubles du rythme cardiaque
sance circulatoire par vasodilatation périphérique
E La colchicine est un toxique fonctionnel respon-
sable d'un choc cardiogénique généralement QCM 137
réversible sous catécholamines
L'oxygène dans le traitement de l'intoxication au CO :
677
A Doit être ajusté pour avoir une SpO2 suffisante
B Doit être maintenu jusqu'à ce que le taux d'HbCO
QCM 132

Entraînements
soit recontrôlé normal
Quel(s) est(sont) le(les) trouble(s) cardiaque(s) typique(s) C Ne sert qu'à éliminer le CO des tissus
en rapport avec un effet stabilisant de membrane ? D Peut être donné avant dosage d'une HbCO
A Extrasystolie ventriculaire E Doit être donné au moins 6 h
B Trouble de conduction intraventriculaire
C Bloc de conduction auriculoventriculaire
D Ischémie sous-endocardique antérieur QCM 138
E Courant de lésion sous-épicardique
Dans l'intoxication au CO chez la femme enceinte :
A Le CO a une affinité pour l'Hb fœtale moins impor-
tante que pour l'Hb de la mère
QCM 133 B Un traitement par oxygène hyperbare est requis si
Quel(s) est(sont) le(les) traitement(s) que l'on peut dis- la mère présente des vomissements
cuter devant une intoxication grave au propranolol ? C Un traitement par oxygène hyperbare est requis si
A Bicarbonates de sodium molaire la mère présente une perte de connaissance
B Dobutamine D Le CO a une élimination plus rapide par le fœtus
C Insuline haut dosage que par la mère
D Isoprénaline E Il peut n'y avoir aucun symptôme
E Glucagon

QCM 139
QCM 134 Quelle sont les affirmations vraies parmi les suivantes :
Quel(s) est(sont) le(les) traitement(s) attendu(s) A Un moteur électrique dans une enceinte close pro-
que l'on peut discuter devant une intoxication par duit du CO
digitaliques ? B Un signalement à l'agence régionale de santé est
A Insuline à forte dose nécessaire
B Atropine C Le CO ne pose pas de problème lors de l'inhalation
C Bleu de méthylène de fumées d'incendie
D Fab des anticorps antidigoxine D Les chaudières sont la principale source d'intoxica-
E Antiarythmique de classe I tion au CO
 QCM

E Les intoxications au CO sont plus fréquemment QCM 143

volontaires qu'accidentelles
Parmi les affirmations suivantes, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les soins pré-
hospitaliers de prise en charge des traumatisés sévères ?
QCM 140 A Les fractures ouvertes des membres doivent être
Parmi les affirmations suivantes, quelle(s) est(sont) réduites et immobilisées
la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'épidémio- B La suture des plaies du scalp n'est pas une urgence
logie des traumatisés sévères ? sur le terrain
A C'est la deuxième cause de mortalité du sujet C Le maintien de l'axe tête–cou–tronc est une prio-
jeune rité du conditionnement d'un traumatisé sévère
B La mortalité est maximale après les premières D Le traumatisé sévère doit être réchauffé dès le
24 heures début de la prise en charge
C La mortalité des traumatismes sévère augmente E L'intubation sur les lieux de l'accident est une intu-
avec l'âge bation simple
D C'est une cause majeure de handicap chez le sujet
jeune
E Cela ne représente pas un problème de santé QCM 144
publique en France Parmi les affirmations suivantes, quelle(s) est(sont)
la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'accueil
hospitalier des traumatisés sévères ?
QCM 141 A Il peut se faire directement au scanner pour accélé-
rer la prise en charge
Parmi les affirmations suivantes, quelle(s) est(sont)
B Il se fait en collaboration entre les médecins hospita-
la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la définition
liers, l'équipe préhospitalier et la régulation du SAMU
des traumatisés sévères ?
C La préparation de l'accueil du traumatisé sévère
A Le nombre et la gravité des lésions sont des don-
permet d'améliorer le pronostic des patients
nées fondamentales dans la définition d'un trau-
D L'accueil hospitalier pour objectif de réévaluer
matisé sévère
l'équipement préhospitalier, la gravité et la stabilité
678 B La notion de cinétique importante permet de défi-
du patient et de prendre en charge les détresses
nir un traumatisé sévère
vitales
C Le terrain de survenue du traumatisme n'intervient
E Au cours de l'accueil hospitalier, seule une FAST-
pas sur l'évaluation de la gravité
échographie doit être réalisée comme bilan para-
D L'évaluation des trois grandes fonctions neurolo-
clinique d'urgence
giques, hémodynamiques et respiratoire permet de
scorer la gravité
E La présence d'un score de Glasgow à 3 ou une PAS
< 60 mm Hg ou une SpO2 < 80 % permettent de QCM 145
parler d'urgence extrême La gravité d'une brûlure dépend de :
A La surface brûlée totale
B L'inhalation de fumées d'incendie
C L'âge de la victime
QCM 142 D L'existence d'un diabète sous-jacent
Parmi les affirmations suivantes, quelle(s) est(sont) E La présence d'un syndrome des loges
la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la phase
préhospitalière de prise en charge des traumatisés
sévères ? QCM 146
A C'est le centre de régulation du SAMU qui est
chargé d'adresser les traumatisés sévères au centre L'évaluation immédiate du brûlé grave repose sur :
hospitalier le plus adapté à la gravité A L'analyse du contexte de survenue
B La phase préhospitalière doit durer idéalement B L'examen clinique approfondi
moins d'une heure C La recherche d'éventuelles lésions traumatiques
C Elle ne doit pas prendre en charge les détresses D L'interrogatoire de la famille
mais conditionner et transporter au plus vite les E L'évaluation de la surface brûlée totale
malades sur l'hôpital le plus proche
D Elle permet de donner à la régulation du SAMU
un bilan lésionnel avec une gravité scorée selon la QCM 147
classification de Vittel Concernant le refroidissement des lésions :
E Elle doit donner une classification de la gravité A Il doit être systématique
selon deux niveaux B Il peut être réalisé jusqu'à 2 heures après l'accident
 QCM 59

C Il n'est réalisé que si le patient est fébrile QCM 152

D Il n'est pas recommandé en cas de brûlures dont
Parmi les examens biologiques suivants, lequel(lesquels)
la surface dépasse 20  % de la surface cutanée
est(sont) indispensable(s) à l'admission d'un malade
totale
comateux en hypothermie profonde ?
E Il doit être poursuivi durant tout le transport vers
A Gaz du sang artériel
l'hôpital
B Numération formule sanguine
C Glycémie
D Osmolarité plasmatique
QCM 148 E Gamma-GT
La prise en charge thérapeutique immédiate
comprend :
A Un remplissage vasculaire avec 20 ml/kg de Ringer QCM 153
lactate® au cours de la première heure
Parmi les propositions suivantes concernant l'hémos-
B Une oxygénothérapie nasale à haut débit
tase au cours de l'hypothermie accidentelle profonde,
C Un réchauffement externe passif
laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?
D Une antalgie
A Le taux de prothrombine est augmenté
E Une antibiothérapie préventive
B le froid n'inhibe pas les réactions enzymatiques
C La fonction plaquettaire est altérée
D Les coagulopathies sont fréquentes
QCM 149 E La CIVD avec fibrinogène non dosable est de très
La surveillance du brûlé grave durant le transport doit mauvais pronostic
inclure :
A Un monitorage hémodynamique invasif
B Une oxymétrie de pouls QCM 154
C La mesure de la fréquence respiratoire
La thermorégulation procède de différents méca-
D La quantification de la diurèse
nismes : lesquels sont-ils ?
E La mesure itérative de l'EVA (échelle visuelle analo-
A Rayonnement
gique de la douleur) 679
B Conduction
C Convection

Entraînements
D Respiration
QCM 150 E Évaporation
Parmi les signes cliniques suivants, lequel(lesquels) ne
fait(font) pas partie du tableau classique de l'hypo-
thermie profonde, accidentelle par exposition au froid QCM 155
sans complication associée ou causale ? Indiquez parmi les propositions suivantes, concer-
A Le coma nant le coup de chaleur classique, laquelle(lesquelles)
B La baisse du flux sanguin rénal est(sont) exacte(s) ?
C La tachycardie A Cette pathologie touche volontiers les âges
D L'hypertension extrêmes de la vie
E L'aréflexie ostéotendineuse B Une hyperthermie isolée à 39  °C est compatible
avec le diagnostic
C Une défaillance cardiovasculaire est systématique-
QCM 151 ment associée
D La méningite bactérienne est le principal diagnos-
Parmi les affirmations suivantes concernant les causes
tic différentiel
des hypothermies, laquelle(lesquelles) est(sont)
E L'effort physique intense (type marathon) est
vraie(s) ?
l'unique facteur favorisant du sujet jeune
A L'hypothermie accidentelle est fréquente même
dans les régions chaudes ou tempérées
B Les nouveau-nés sont particulièrement vulnérables
à l'hypothermie QCM 156
C La prise d'alcool en grande quantité n'aggrave pas Indiquez la(les) proposition(s) vraie(s) concernant les
le risque d'hypothermie modalités de refroidissement d'une hyperthermie
D Certaines lésions hypothalamiques favorisent la sévère :
survenue d'une hypothermie A L'objectif thérapeutique est, quelle qu'en soit la
E L'hypothermie n'est pas un signe de mauvais pro- modalité, de ramener la température centrale en
nostic au cours du sepsis dessous de 37 °C le plus rapidement possible
 QCM

B Les méthodes conductives externes sont les seules QCM 161

adaptées à la prise en charge d'un coup de chaleur
Les principaux micro-organismes isolés dans les bacté-
d'exercice
riémies communautaires sont :
C Les méthodes conductives et convectives peuvent
A Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
être associées
B Streptococcus pneumoniae
D Cette thérapeutique d'urgence prime sur la prise
C Escherichia coli
en charge des défaillances d'organes associées
D Staphylocoque à coagulase négative
E La sédation et la curarisation des patients sont des
E Pseudomonas aeruginosa
préalables à la mise en place d'un refroidissement

QCM 157 QCM 162

Quelle(s) est(sont) l'(les) affirmation(s) vraie(s) :
Le syndrome malin des neuroleptiques (une ou plu-
A Une seule hémoculture positive à staphylocoque à
sieurs réponses exactes) :
coagulase négative définit une bactériémie
A Est synonyme de coup de chaleur classique favo-
B Un délai différentiel de positivité des hémocultures
risé par la prise de neuroleptiques
sur cathéter par rapport à celles sur veine périphé-
B Est la conséquence d'un surdosage en
rique ≥ 2 h est en faveur d'une bactériémie liée au
phénothiazines
cathéter
C Est habituellement évoqué devant une hyperther-
C L'isolement de Candida albicans dans une hémo-
mie modérée sans sueurs
culture correspond le plus souvent à une contami-
D Donne très rarement des atteintes neurologiques
nation lors du prélèvement
ou neurovégétatives
D Une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa est défi-
E Contre-indique de manière durable toute prise
nie par la positivité d'au moins deux hémocultures
ultérieure de butyrophénones
E Des hémocultures négatives éliminent une
bactériémie
QCM 158
680
La prise en charge thérapeutique d'un coup de cha- QCM 163
leur d'exercice comporte habituellement (une ou plu-
Quels traitements antibiotiques vous paraissent adap-
sieurs réponses exactes) :
tés au cours d'une bactériémie à Staphylococcus
A Un déshabillage du patient
aureus sensible à la méticilline ?
B Un refroidissement rapide
A Vancomycine ± gentamicine
C La mise en place d'une circulation extracorporelle
B Oxacilline (pénicilline M) ± gentamicine
D Un traitement antipyrétique par aspirine ou
C Daptomycine ± gentamicine
paracétamol
D Amoxicilline ± gentamicine
E Une prise en charge symptomatique des défail-
E Céfazoline ± gentamicine
lances d'organes associées

QCM 159 QCM 164

L'antibiothérapie probabiliste d'une bactériémie com-
Indiquez, parmi les propositions suivantes, quel(s)
munautaire à bacille à Gram négatif d'origine urinaire
est(sont) le(s) critère(s) diagnostique(s) indispensable(s)
sera préférentiellement :
au diagnostic de coup de chaleur :
A Céfotaxime ± gentamicine
A Rigidité musculaire
B Fluoroquinolone si allergie au β-lactamine ± gen-
B Hyperthermie centrale excédant 40 °C
tamicine
C Déshydratation intracellulaire
C Carbapénèmes
D Présence de signes neurologiques
D Céfazoline ± gentamicine
E Cytolyse hépatique
E Amoxicilline ± gentamicine

QCM 160
Une porte d'entrée cutanée doit être recherchée dans QCM 165
les bactériémies à : Quelles sont les propositions vraies :
A Streptocoque du groupe A A Les endocardites infectieuses (EI) tardives sur pro-
B Streptocoque du groupe C thèses sont le plus souvent dues à des staphylo-
C Staphylocoque à coagulase négative coques à coagulase négative
D Staphylococcus aureus B Staphylococcus aureus est le principal germe res-
E Escherichia coli ponsable d'EI du cœur droit chez le toxicomane
 QCM 59

C Les EI sur prothèse précoces surviennent dans les B Une EI à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline
2 mois après la chirurgie doit être traitée en première intention par vancomycine
D Dans environ 10 % des EI, les hémocultures sont C L'antibiothérapie d'une EI sur valve native à
négatives Staphylococcus aureus sensible à la méticilline non
E Les streptocoques sont les principaux micro-orga- compliquée est l'oxacilline ou la céfazoline
nismes responsables d'EI D Le choix des antibiotiques dépend de la survenue
sur valve native ou prothèse valvulaire
E L'utilisation de fortes posologies est justifiée par la
QCM 166 mauvaise diffusion des antibiotiques au sein de la
Quelles sont les affirmations vraies : végétation
A La visualisation d'une végétation à l'ETT est un cri-
tère diagnostique mineur
B L'imagerie fonctionnelle (TEP/TDM et scintigraphie QCM 170
aux leucocytes marqués) peut aider au diagnostic
Quelles sont les affirmations vraies :
d'endocardite infectieuse sur prothèse
A L'érysipèle est une dermohypodermite nécrosante
C L'ETO est indispensable en cas de bactériémie chez
B Une fasciite nécrosante est souvent associée à une
un patient porteur de stimulateur cardiaque
dermohypodermite nécrosante
D La présence de lésions paravalvulaires à la TDM
C Une myonécrose correspond à une atteinte prédo-
cardiaque est un critère diagnostique majeur
minante des fascias
E L'ETO n'est pas nécessaire pour faire le bilan
D Les dermohypodermites périnéales sont le plus
lésionnel préopératoire d'une endocardite
souvent plurimicrobiennes
infectieuse
E Les myonécroses sont le plus souvent monomicro-
biennes
QCM 167
À propos des complications des endocardites infec-
tieuses (EI), quelles sont les propositions vraies :
QCM 171
A Les complications neurologiques surviennent dans Les facteurs favorisant la survenue d'une dermohypo-
20 à 30 % des EI du cœur gauche dermite nécrosante du membre inférieur sont : 681
B L'insuffisance cardiaque gauche est la complica- A Le diabète
B L'insuffisance veineuse

Entraînements
tion la plus fréquente des EI du cœur gauche
C Les EI du cœur droit peuvent se compliquer d'ab- C L'obésité
cès pulmonaires D Un lymphœdème chronique
D La survenue d'une complication neurologique E L'hypothyroïdie
n'aggrave pas le pronostic
E Une EI aiguë à Staphylococcus aureus peut se com-
pliquer en choc septique QCM 172
La prise en charge initiale d'une dermohypodermite
nécrosante communautaire d'un membre comprend :
QCM 168 A Un drainage des collections sous échographie
Au cours d'une endocardite infectieuse (EI), une inter- B Une intervention chirurgicale urgente (débride-
vention chirurgicale est indiquée : ment et excision des tissus nécrosés)
A En cas d'insuffisance cardiaque gauche réfractaire C Une antibiothérapie probabiliste associant
au traitement médical amoxicilline–acide clavulanique +  clindamycine
B En cas d'EI à Candida + gentamicine
C En cas d'EI sur valve native à streptocoque de sen- D Un traitement antalgique par AINS
sibilité diminuée à la pénicilline E Des plasmaphérèses
D Si l'infection n'est pas contrôlée après 7–10 jours
d'antibiothérapie adaptée
E En cas d'EI sur sonde endocavitaire QCM 173
Une dermohypodermite nécrosante communautaire
du membre inférieur est le plus souvent due à :
QCM 169 A Streptococcus pyogenes (streptocoque A)
Quelles sont les propositions vraies concernant l'anti- B Staphylococcus aureus
biothérapie des endocardites infectieuses (EI) ? C Escherichia coli
A Le traitement empirique d'une EI sur valve native D Clostridium perfringens
chez un patient grave avant identification est E Clostridium tetani
amoxicilline–acide clavulanique
 QCM

QCM 174 QCM 179

La porte d'entrée d'une dermohypodermite nécro- Quelles situations favorisent la survenue de la leuco-
sante cervicofaciale peut être : encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ?
A Un abcès dentaire A Neutropénie fébrile post-chimiothérapie
B Une sinusite maxillaire B Natalizumab
C Un phlegmon de l'amygdale C Infection VIH avec CD4 < 100/mm3
D Une otite moyenne chronique D Infection CMV
E Une plaie pharyngée par une arête de poisson E Tabagisme actif

QCM 180
QCM 175 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)
Quelles infections redoutez-vous particulièrement concernant le lactate ?
chez un patient ayant eu une embolisation de la rate A La lactatémie est toujours augmentée dans l'ané-
après un accident sur la voie publique ? mie profonde
A Infection à CMV B Le dosage du lactate doit être réalisé sur un prélè-
B Pneumocystose vement artériel
C Pneumocoque C La noradrénaline peut augmenter la lactatémie
D Légionellose D L'adrénaline peut augmenter la lactatémie
E Méningocoque E Le dosage du lactate doit être répété dans les états
de choc

QCM 176 QCM 181

Quels sont les prélèvements que vous réalisez, chez La présence d'une turgescence jugulaire lors d'un état
un patient neutropénique fébrile traité par chimiothé- de choc oriente vers :
rapie, sur une chambre implantable qui ne présente A Un choc obstructif
aucune autre symptomatologie ? B Un choc infectieux
682
A Hémocultures sur la chambre implantable C Un choc cardiogénique
B Examen cytobactériologique des crachats D Un choc hémorragique
C Examen cytobactériologique des urines E Un choc anaphylactique
D Hémocultures périphériques
E Coproculture
QCM 182
La présence d'un érythème cutané lors d'un état de
QCM 177 choc oriente vers :
Quelles infections redoutez-vous particulièrement A Un choc obstructif
chez un patient neutropénique à la suite d'une B Un choc infectieux
chimiothérapie par FOLFOX pour un cancer du côlon C Un choc cardiogénique
et fébrile ? D Un choc hémorragique
A Infection à bacilles à Gram négatif E Un choc anaphylactique
B Pneumocystose
C Infection à cocci à Gram positif
D Candidémie QCM 183
E Aspergillose Parmi les signes/symptômes suivants quel(s) est(sont)
celui(ceux) retrouvé(s) dans un état de choc ?
A Marbrures
QCM 178 B Augmentation du temps de recoloration cutanée
Quels traitements permettent la prévention des infec- C Cyanose
tions chez un malade splénectomisé ? D Hypotension artérielle
A Vaccination contre le pneumocoque E Flapping tremor
B Vaccination contre Haemophilus influenzae
C Vaccination contre le méningocoque
D Antibioprophylaxie par pénicilline  V (oracilline) QCM 184
pendant 5 ans après la splénectomie Quelles sont les propositions exactes ?
E Antibioprophylaxie par ceftriaxone pendant 5 ans A Dans le choc infectieux, les résistances vasculaires
après la splénectomie périphériques sont basses
 QCM 59

B Dans le choc infectieux, le débit cardiaque est tou- D L'introduction d'un traitement par héparine est
jours diminué validée en cas de CIVD thrombotique
C Dans le choc obstructif, la volémie est augmentée E La restauration d'un potentiel anticoagulant par la
D Dans le choc cardiogénique, le débit cardiaque est perfusion de plasma est obligatoire
toujours diminué
E Dans le choc cardiogénique, les résistances vascu-
laires périphériques sont diminuées QCM 189
À propos de la pré-éclampsie, quelles sont les propo-
sitions justes (plusieurs réponses) ?
QCM 185 A Elle est sévère si elle s'accompagne d'une
À propos de la CIVD, quelles sont les propositions protéinurie
justes (plusieurs réponses) ? B Elle est favorisée par les grossesses multiples et
A Elle est déclenchée par une activation du facteur l'âge
tissulaire C Le HELLP syndrome fait partie des microangiopa-
B Elle est le plus souvent un diagnostic biologique thies thrombotiques
C Son expression clinique est toujours le purpura D Le HELLP syndrome peut survenir dans le
D Les ecchymoses en sont une symptomatologie post-partum
hémorragique E Le traitement de la pré-éclampsie nécessite un
E Elle requiert un traitement spécifique dans toutes contrôle tensionnel peu strict
les circonstances

QCM 190
QCM 186 Quelle est l'estimation du pourcentage d'erreurs par
Concernant le diagnostic de CIVD, quelles sont les admission hospitalière (une réponse) ?
propositions vraies (plusieurs réponses) ? A 0,1 %
A Il peut être clinique B 0,5 %
B Il doit faire réaliser le dosage de l'antithrombine et C 1 %
de la protéine C dans toute circonstance D 5 %
E 10 % 683
C Le score de l'ISTH est obligatoire au diagnostic de
CIVD décompensée

Entraînements
D Le score de l'ISTH comprend trois paramètres
E Le score de l'ISTH est associé au pronostic QCM 191
Quelle est l'estimation du nombre de décès impu-
tables à des erreurs pour 1000  admissions hospita-
QCM 187 lières (une réponse) ?
A 0,01
À propos des antifibrinolytiques au cours des
B 0 05
CIVD, quelles sont les propositions justes (plusieurs
C 0,1
réponses) ?
D 0,5
A Les situations d'hyperfibrinolyses sont rares
E 1
B Il faut y penser ou cours du choc septique
C Les CIVD hémorragiques du patient cirrhotique
peuvent s'associer à une hyperfibrinolyse
D L'indication du traitement antifibrinolytique ne QCM 192
repose que sur l'analyse répétée du bilan de Quelle est l'estimation du surcoût hospitalier d'un
coagulation pneumothorax iatrogène en dollars US (une réponse) ?
E Le traitement antifibrinolytique doit toujours être A 500
poursuivi plusieurs jours B 1100
C 4700
D 12 500
QCM 188 E 17 000
À propos des CIVD, parmi les propositions suivantes,
lesquelles sont vraies (plusieurs réponses) ?
A Les CIVD obstétricales sont d'apparition explosive QCM 193
B Le traitement substitutif par fibrinogène s'impose Quels sont les intérêts à déclarer une erreur (plusieurs
en cas de syndrome hémorragique associé à un réponses possibles) ?
fibrinogène < 1 g/l A Réduction des conséquences de l'erreur
C Les MAT se compliquent souvent de CIVD B Réduction des conséquences médico-judiciaires
 QCM

C Prévention des conflits avec le patient et sa famille QCM 199

D Déclenchement d'une analyse des causes
Lors de la pose d'un cathéter veineux central, les com-
E Mise en place de mesures correctrices
plications mécaniques peuvent être évitées (plusieurs
réponses correctes) :
A À l'aide de l'écho-guidage
QCM 194 B Avec la position du patient en décubitus dorsal
À quoi correspond le concept de seconde victime (une strict ou Trendelenburg
réponse) ? C Avec un contrôle radiographique après la pose pour
A Autre malade les cathéters veineux centraux caves supérieurs
B Autre service D Par la vérification du matériel de cathétérisation
C Famille du malade E Après discussion de l'indication et du choix du site
D Soignant en cause dans l'erreur d'insertion du cathéter veineux central
E Directeur de l'hôpital

QCM 195 Réponses

L'ablation d'une voie veineuse périphérique doit être
immédiate (plusieurs réponses correctes) :
A Dès l'apparition de signes locaux inflammatoires QCM 1
B Dès 24 heures d'utilisation
Vrai : A, C, E.
C Dès 96 heures d'utilisation
D Dès qu'elle n'est plus indiquée
E À la demande du patient
QCM 2
Vrai : B, C, E.
QCM 196
L'utilisation de l'écho-guidage pour l'insertion de
684
cathéters veineux centraux (CVC) est maintenant
QCM 3
recommandée (une seule réponse correcte) : Vrai : A, B, C, D.
A Pour tous les sites d'insertion
B Uniquement lors de troubles de l'hémostase
C Pour les CVC dans le territoire cave supérieur QCM 4
D Pour les CVC dans le territoire cave inférieur Vrai : A, C, D, E.
E Pour les CVC sous-claviers

QCM 5
QCM 197 Vrai : B, C, E.
L'infection du cathéter veineux central doit être sus-
pectée devant les signes suivants (plusieurs réponses
correctes) : QCM 6
A Site de ponction purulent Vrai : A, B.
B Douleur au site de ponction
C Signes généraux (fièvre)
D Signes inflammatoires au point de ponction
E Saignement au point de ponction
QCM 7
Vrai : A, B, C.
Remarque : B, réponse exacte indispensable ; E, réponse
fausse inacceptable.
QCM 198
Lors de troubles de l'hémostase (TP <  50  %  ;
INR  >  1,5 ; plaquettes <  50 000) (plusieurs réponses QCM 8
correctes) :
A L'insertion en sous-clavier est contre-indiquée Vrai : B, C, D.
B L'utilisation de l'écho-guidage est recommandée Remarque : C et D, réponses exactes indispensables.
C L'insertion en fémoral est contre-indiquée
D L'insertion en sous-clavier est possible
E La pose du cathéter veineux central doit être QCM 9
reportée Vrai : A, D, E.
 QCM 59

QCM 10 QCM 24
Vrai : B, D, E. Vrai : A, D, E.
Remarque : D, réponse exacte indispensable.

QCM 25
QCM 11 Vrai : A, B, C, D.
Vrai : B, E.

QCM 12 QCM 26
Vrai : D, E.
Vrai : A, B, C, D, E.

QCM 13 QCM 27
Vrai : A, C.
Vrai : B, C.

QCM 14 QCM 28
Vrai : A, B, D. Vrai : B, E.

QCM 15 QCM 29
Vrai : A, B, D. Vrai : A, B, D.

QCM 16 QCM 30
Vrai : D, E. Vrai : A, D. 685

Entraînements
QCM 17 QCM 31
Vrai : B, E. Vrai : A, C, D.

QCM 18 QCM 32
Vrai : A, C. Vrai : B, C.

QCM 19 QCM 33
Vrai : B, C, E. Vrai : B.

QCM 20 QCM 34
Vrai : A, C, D, E. Vrai : B, E.

QCM 21 QCM 35
Vrai : A, D, E. Vrai : A, B.

QCM 22 QCM 36
Vrai : B, D, E. Vrai : E.

QCM 23 QCM 37
Vrai : C, D, E. Vrai : A, B.
 QCM

QCM 38 QCM 52
Vrai : A, C, D, E. Vrai : C, E.

QCM 39 QCM 53
Vrai : E. Vrai : A, E.

QCM 40 QCM 54
Vrai : B, C, D, E. Vrai : A, B, D.

QCM 41 QCM 55
Vrai : C, E. Vrai : A, C, D, E.

QCM 42 QCM 56
Vrai : A, B. Vrai : A, C.

QCM 43 QCM 57
Vrai : A, B, C. Vrai : A, B, D.

QCM 44 QCM 58
686 Vrai : C, E. Vrai : A, B, C, D, E.

QCM 45 QCM 59
Vrai : A, D, E. Vrai : B.

QCM 46 QCM 60
Vrai : A, B, D. Vrai : E.

QCM 47 QCM 61
Vrai : B, D, E. Vrai : A, C.

QCM 48 QCM 62
Vrai : A, B, C, D, E. Vrai : A.

QCM 49 QCM 63
Vrai : B, D. Vrai : A, B, C, E.

QCM 50 QCM 64
Vrai : A, C, D, E. Vrai : A, B, E.

QCM 51 QCM 65
Vrai : A, D. Vrai : B, E.
 QCM 59

Remarque  : la contention n'est pas anodine, elle doit QCM 77

être utilisée seulement si nécessaire, selon des protocoles
Vrai : A, B, D, E.
bien définis sur l'encadrement humain et matériel. Sa
nécessité est très régulièrement réévaluée dans le temps.

QCM 78
QCM 66 Vrai : B.
Vrai : A, B, C, D.
Remarque : en général, les symptômes digestifs asso-
ciés sont plus souvent des douleurs, nausées, vomis- QCM 79
sements et/ou diarrhées. Vrai : B, D.

QCM 67 QCM 80
Vrai : A, B, C. Vrai : B, C.

QCM 68 QCM 81
Vrai : A. Vrai : A, D.

QCM 69 QCM 82
Vrai : A, B, C, D, E. Vrai : C, D, E.
Remarque : les symptômes de l'angoisse sont très fré-
quents dans de nombreuses pathologies organiques
graves. Leur recherche est urgente et primordiale QCM 83
pour adapter la prise en charge de patients porteurs
d'atteintes rapidement menaçantes. Vrai : A, C, D. 687

Entraînements
QCM 70 QCM 84
Vrai : C. Vrai : A.

QCM 71 QCM 85
Vrai : A, B, C. Vrai : C.

QCM 72 QCM 86
Vrai : B. Vrai : A, B, C, D, E.

QCM 73 QCM 87
Vrai : A, C. Vrai : A, D.

QCM 74 QCM 88
Vrai : A, D. Vrai : A, B, C, E.

QCM 75 QCM 89
Vrai : A, B. Vrai : A, E.

QCM 76 QCM 90
Vrai : C. Vrai : A, C, E.
 QCM

QCM 91 QCM 100

Vrai : A, B, C, E. Vrai : A, B, C, E.
Remarque  : le facteur  VIII n'est pas exclusivement de
synthèse hépatocytaire (également rate, rein, poumon,
endothélium vasculaire, lymphocytes) et il n'est pas habi-
QCM 92 tuellement très abaissé dans l'insuffisance hépatique.
Vrai : A, C.

QCM 101
QCM 93 Vrai : A, B, C.
Vrai : A, E. Remarque : le dosage des facteurs vitamine K-dépendants
(VII, X) peut être influencé par une carence en vitamine K,
ce qui n'est pas le cas du facteur V. le facteur VII a une
QCM 94 demi-vie très courte et est toujours diminué de façon
beaucoup plus précoce et importante (en pourcentage)
Vrai : A, C, D, E. que les autres facteurs et en particulier le facteur V. L'INR
est le test global le plus fiable.

QCM 95
Vrai : B, C. QCM 102
Remarque : la pression artérielle est longtemps main- Vrai : B, C, D.
tenue. À l'inverse, la tachycardie est plus précoce, Remarque  : l'astérixis n'est pas du tout spécifique
mais peut être absente en cas de traitement par de l'EH, il peut se rencontrer dans l'encéphalopathie
β-bloqueur. respiratoire, dans d'autres encéphalopathies méta-
boliques, toxiques (médicamenteuses) ou dans des
lésions cérébrales focales. L'EH peut s'accompagner
QCM 96 de crises convulsives généralisées et même d'un état
688 Vrai : A, B, C, D, E. de mal convulsif.

QCM 97 QCM 103

Vrai : B, E. Vrai : A, D, E.
Remarque : chez un patient qui saigne le taux d'hé- Remarque  : l'encéphalopathie hépatique ne s'accom-
moglobine est tout d'abord normal et ne baisse que pagne pas toujours d'hypertension intracrânienne et
lorsque le patient est réanimé et qu'il « compense » d'œdème cérébral. Même en cas d'hyperammoniémie,
son hypovolémie en « pompant » du liquide sur le sec- le développement d'un œdème cérébral et d'une HTIC
teur interstitiel et intracellulaire. L'HemoCue® est un n'est pas constant. L'HTIC est plus classiquement obser-
outil très imparfait, ce sont la quantité de sang exté- vée au cours de l'insuffisance hépatique aiguë avec
riorisé et les signes de mauvaise tolérance qui seront hyperammoniémie sévère, beaucoup plus rare au cours
les plus utiles. de l'hyperammoniémie chez les patients cirrhotiques
(pouvant donner un coma sans œdème cérébral).

QCM 98
Vrai : A, C, D. QCM 104
Vrai : A, C.
Remarque  : l'élévation des transaminases si impor-
QCM 99 tante soit-elle n'a pas de valeur pronostique.
L'hypoglycémie est facile à corriger, et n'a pas de
Vrai : C.
valeur pronostique initialement. L'élévation de l'al-
Remarque : le toucher rectal peut permettre de faire
pha-fœtoprotéine traduit la régénération hépatique.
le diagnostic de tumeur du rectum. Il faut toujours
commencer les investigations une fois le patient sta-
bilisé par une fibroscopie œsogastroduodénale. Le
scanner avec produit de contraste permet d'identifier QCM 105
l'origine du saignement et de faire le diagnostic de fis- Vrai : B, C.
tule entéro-aortique (aorte abdominale et duodénum Remarque : le scanner abdominopelvien ne se justifie
ou reste du tube). qu'en cas de doute diagnostique.
 QCM 59

QCM 106 QCM 118

Vrai : B, D. Vrai : B, C, E.

QCM 107 QCM 119

Vrai : A, D, E. Vrai : B, C, D.
Remarque  : il n'y a pas aucune corrélation entre
la gravité de la pancréatite aiguë et la valeur de la
lipasémie. QCM 120
Vrai : A, C, E.

QCM 108
Vrai : C, D, E. QCM 121
Remarque  : l'échographie abdominopelvienne est Vrai : D, E.
indispensable pour caractériser l'origine biliaire ou
non de la pancréatite aiguë.
QCM 122
Vrai : E.
QCM 109
Vrai : A, D, E.
Remarque : les pseudo-kystes n'apparaissent qu'à la QCM 123
phase tardive de la pancréatite aiguë. Vrai : A, B, E.

QCM 110 QCM 124

Vrai : A, B, C, D. Vrai : C, E.
689

QCM 111 QCM 125

Entraînements
Vrai : B. Vrai : A, D.

QCM 112 QCM 126

Vrai : A, D, E. Vrai : B, C, D, E.

QCM 113 QCM 127

Vrai : A, C, D, E. Vrai : B, D.

QCM 114 QCM 128

Vrai : A, B, C, E. Vrai : B, C, E.

QCM 115 QCM 129

Vrai : E. Vrai : A, B, C.

QCM 116 QCM 130

Vrai : A, D, E. Vrai : B, E.

QCM 117 QCM 131

Vrai : A, B, C. Vrai : B, D.
 QCM

QCM 132 QCM 146

Vrai : A, B. Vrai : A, C, E.

QCM 133 QCM 147

Vrai : A, B, C, D, E. Vrai : D.

QCM 134 QCM 148

Vrai : B, D. Vrai : A, B, C, D.

QCM 135 QCM 149

Vrai : B, C, D, E.
Vrai : C, E.

QCM 150
QCM 136
Vrai : C, D.
Vrai : A.

QCM 151
QCM 137
Vrai : A, B.
Vrai : D, E.

QCM 152
QCM 138
Vrai : A, B, C, D.
690 Vrai : B, C, E.

QCM 153
QCM 139
Vrai : C, D, E.
Vrai : B, D.

QCM 154
QCM 140
Vrai : A, B, C, D, E.
Vrai : C, D. Remarque : rayonnement (55 %), conduction (10–15 %).

QCM 141 QCM 155

Vrai : B, D, E. Vrai : A, D.

QCM 142 QCM 156

Vrai : A, B, D. Vrai : C.

QCM 143 QCM 157

Vrai : A, C, D. Vrai : E.

QCM 144 QCM 158

Vrai : B, C, D. Vrai : A, B, E.

QCM 145 QCM 159

Vrai : A, B, C. Vrai : B, D.
 QCM 59

QCM 160 QCM 174

Vrai : A, C D. Vrai : A, C, E.

QCM 161 QCM 175

Vrai : B, C. Vrai : C, E.

QCM 162 QCM 176

Vrai : B. Vrai : A, C, D.

QCM 163 QCM 177

Vrai : B, E. Vrai : A, C, D, E.

QCM 164 QCM 178

Vrai : A, B. Vrai : A, B, C, D.

QCM 165 QCM 179

Vrai : B, C, D, E. Vrai : B, C.

QCM 166 QCM 180

Vrai : B, C, D. Vrai : D, E. 691

Entraînements
QCM 167 QCM 181
Vrai : A, B, C, E. Vrai : A, C.

QCM 168 QCM 182

Vrai : A, D, E. Vrai : B, E.

QCM 169 QCM 183

Vrai : C, D, E. Vrai : A, B, D.

QCM 170 QCM 184

Vrai : B, D, E. Vrai : A, D.

QCM 171 QCM 185

Vrai : A, B, C, D. Vrai : A, B, D.

QCM 172 QCM 186

Vrai : B, C. Vrai : A, E.

QCM 173 QCM 187

Vrai : A. Vrai : A, C.
 QCM

QCM 188 QCM 194

Vrai : A, B. Vrai : D.

QCM 189 QCM 195

Vrai : B, C, D. Vrai : A, C, D.

QCM 190 QCM 196

Vrai : D. Vrai : A.

QCM 191 QCM 197

Vrai : E. Vrai : A, B, C, D.

QCM 192 QCM 198

Vrai : E. Vrai : A, B.

QCM 193 QCM 199

Vrai : A, B, C, D, E. Vrai : A, B, C, D, E.

692