Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 52 (2003) 104–107

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Mise au point

Traitement chirurgical de l’insuffisance mitrale :

quelle chirurgie pour quel patient ?
Surgical treatment of mitral valve regurgitation:
which method for which patient?
F. Collart *
Service de chirurgie cardiaque, centre hospitalier universitaire Timone, 13005 Marseille cedex 5, France

Reçu et accepté le 10 janvier 2003

Résumé

La prise en charge chirurgicale de l’insuffisance mitrale a été complètement modifiée ces dernières années. La chirurgie conservatrice a
connu un essor important avec l’apparition de techniques chirurgicales reproductibles et durables rendant la chirurgie de remplacement
valvulaire de moins en moins fréquente. La disparition quasi complète du rhumatisme articulaire aigu dans les pays occidentaux a entraîné une
diminution importante des insuffisances mitrales rhumatismales ; les insuffisances mitrales dégénératives représentent à l’heure actuelle la
principale étiologie d’insuffisance mitrale. De plus, le pronostic de cette pathologie a été transformé par la prise en charge chirurgicale précoce.
Ce traité fait le point sur les différentes techniques chirurgicales actuelles et leurs indications dans les différentes causes d’insuffisance mitrale.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The surgical treatment of mitral regurgitation has been completely revamped in the last years. The development of reproducible and durable
plasty techniques has made mitral valve replacement less and less frequent. The virtual disappearance of rheumatic valve disease in developed
countries has made degenerative disease the most frequent etiology of mitral insufficiency. Furthermore the outlook of this pathology has been
modified by the early surgical treatment. The following article presents the surgical techniques available today and their indications in the
different types of mitral insufficiency.
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Mots clés : Insuffisance mitrale ; Valvuloplastie mitrale ; Remplacement valvulaire mitral

Keywords: Mitral regurgitation; Mitral valvuloplasty; Mitral valve replacement

L’insuffisance mitrale est une valvulopathie qui regroupe l’insuffisance mitrale s’est complètement modifiée ces deux
plusieurs étiologies dont les mécanismes physiopathologi- dernières décennies pour plusieurs raisons : le développe-
ques et les lésions anatomiques responsables de la régurgita- ment de la chirurgie valvulaire conservatrice grâce aux tech-
tion valvulaire peuvent être très différents. Cette diversité niques de Carpentier, les changements dans les profils étio-
explique la variété des traitements chirurgicaux qui peuvent logiques avec la prédominance actuelle en Europe des
être proposés. De plus, la prise en charge chirurgicale de insuffisances mitrales dégénératives et enfin les changements
dans les indications opératoires grâce aux nouvelles métho-
des de quantification échographiques et à la connaissance de
* Auteur correspondant. l’histoire naturelle de cette pathologie et de son évolution
Adresse e-mail : fcollart@univ-aix.fr (F. Collart). péjorative sans correction chirurgicale.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 3 9 2 8 ( 0 3 ) 0 0 0 0 4 - 0
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1. Chirurgie reconstructrice mitrale [6]. En cas d’élongation de cordages, on peut utiliser les
1.1. Analyse valvulaire techniques de raccourcissement de cordages par enfouisse-
ment dans le pilier ou par plastie de glissement du pilier.
Les différentes techniques de reconstruction valvulaire Il est également possible d’utiliser la technique d’Alfieri
sont fondées sur la connaissance précise des mécanismes de visant à solidariser la valve antérieure à la valve postérieure dans
l’insuffisance mitrale qui sont mis en évidence grâce à l’ana- sa partie médiane transformant l’orifice mitral en un double
lyse fonctionnelle échographique de la valve mitrale. Cette orifice [7]. Cette technique assez simple à effectuer a pour
analyse fonctionnelle repose sur la classification de Carpen- inconvénient de ne pas restaurer une anatomie « normale » de
tier [1] fondée sur la nature des mouvements valvulaires et l’orifice mitral et peut entraîner un certain degré de sténose.
qui répond à 3 types de mécanisme (Tableau 1). Elle est Le prolapsus commissural antérieur ou postérieur est plus
complétée par l’analyse « anatomique » ou segmentaire qui difficile à corriger. La technique la plus simple consiste à
permet de localiser le ou les segments de valve intéressés par fermer la commissure en réalisant une commissuroplastie, on
la dysfonction. La valve mitrale est décomposée en 8 seg- peut également faire une résection de la commissure ou un
ments : les 2 commissures (antérieure et postérieure), la valve transfert de cordages.
antérieure qui est divisée en 3 segments (A1, A2, A3) et la
valve postérieure qui est également divisée en 3 segments 1.2.3. Correction d’une restriction valvulaire
(P1, P2, P3). Enfin, l’analyse étiologique sera fondée sur Les techniques chirurgicales conservatrices de l’insuffi-
l’étude des feuillets valvulaires (calcification, rigidité), de sance mitrale restrictive sont moins variées. La plus utilisée
l’appareil sous-valvulaire et de l’aspect de l’anneau mitral est la commissurotomie. La commissure est incisée vers
(dilatation, calcification). l’anneau en conservant quelques millimètres d’étoffe valvu-
laire. Cette technique donne d’excellents résultats à long
Tableau 1
terme [8]. Elle est généralement complétée par une libération
Classification fonctionnelle de Carpentier
de l’appareil sous-valvulaire en clivant les cordages et en
Type Mécanisme
réséquant la fibrose. L’autre technique visant à rétablir une
Type I Mouvements valvulaires normaux
bonne étoffe et une bonne mobilité valvulaire est la plastie
Dilatation annulaire
Perforation valvulaire
d’élargissement valvulaire par péricarde autologue [9]. Elle
Type II Mouvements valvulaires exagérés peut être réalisée sur les 2 valves mais plus préférentielle-
Prolapsus valvulaire ment sur la valve antérieure.
Rupture ou élongation de cordages ou piliers 1.2.4. Annuloplastie
Type III Mouvements valvulaires limités
L’insuffisance mitrale chronique, quelle qu’en soit l’étio-
Rétraction des feuillets ou de l’appareil sous valvulaire
logie, s’accompagne souvent d’une dilatation annulaire.
Cette dilatation prédomine souvent sur la portion postérieure
1.2. Techniques chirurgicales
de l’anneau. Dans la chirurgie conservatrice, la réalisation
1.2.1. Correction du prolapsus de la valve postérieure d’une annuloplastie permet de corriger la dilatation annulaire
Le prolapsus de la valve postérieure et principalement de et de restaurer l’anatomie de l’anneau mitral. Elle permet
sa partie médiane (P2) est la lésion la plus fréquente et la plus également d’augmenter la surface de coaptation valvulaire et
simple à réparer. Elle est due à une élongation ou une rupture de stabiliser l’anneau mitral permettant de diminuer la ten-
de cordages et est traitée par une résection quadrangulaire sion sur les sutures valvulaires. Dans les insuffisances mitra-
emportant la zone prolabée. La continuité valvulaire est réa- les restrictives (rhumatismales ou ischémiques) ou dans les
lisée par une plicature de l’anneau en regard de la résection et dilatations annulaires importantes (cardiomyopathie dilatée)
par une suture directe de la valve [1]. Dans certains cas, en l’utilisation d’un anneau mitral sous calibré par rapport à
présence d’un excès de tissu important sur la valve posté- l’anneau natif permet de corriger l’insuffisance mitrale en
rieure cette résection est associée à une plastie de glissement rendant une coaptation valvulaire satisfaisante. Il existe plu-
qui permet de diminuer la hauteur de la valve postérieure et sieurs types d’anneaux utilisés (rigides, semi-rigides, sou-
ainsi de diminuer le risque de SAM (Systolic Anterior Mo- ples, incomplets) selon les habitudes des chirurgiens. En
tion) qui entraîne une obstruction en systole dans la chambre pratique un anneau sera utilisé dans tous les types de répara-
de chasse du ventricule gauche [2]. tion sauf chez l’enfant, dans les endocardites aiguës déla-
1.2.2. Correction du prolapsus de la valve antérieure brantes (risque d’infection de l’anneau) et dans les maladies
De nombreuses techniques existent pour corriger un pro- mitrales (risque de sténose résiduelle créée par l’anneau).
lapsus de la valve antérieure. La plus utilisée est la transpo-
sition de cordages qui correspond à un transfert de cordages 2. Remplacement valvulaire
sains de la valve postérieure vers la valve antérieure. Cette La chirurgie de remplacement valvulaire mitral a connu
technique est fiable et facilement reproductible, elle donne peu d’évolutions ces dernières années. Elle a été largement
d’excellents résultats à long terme [3-5]. L’utilisation de remplacée par la chirurgie conservatrice et est réservée ac-
cordages artificiels (Goretex®) qui sont fixés entre le pilier et tuellement aux contre-indications ou échecs de la plastie
le bord libre de la valve est l’autre technique la plus utilisée mitrale ainsi qu’aux réinterventions sur la valve mitrale.
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Les bioprothèses porcines ou péricardiques ont une durabilité remplacement valvulaire sur la mortalité opératoire, la survie
médiocre en position mitrale par rapport à la position aortique à long terme, la préservation de la fonction ventriculaire
[10]. Elles sont utilisées chez les sujets âgés ou en cas de gauche et la diminution du risque thromboembolique [15].
contre-indication à un traitement anticoagulant. Les valves L’analyse échographique préopératoire des lésions est déter-
mécaniques d’ancienne génération (à bille ou à disque) ne minante sur la faisabilité de la réparation. La possibilité de
sont presque plus utilisées à l’heure actuelle et la préférence réaliser une plastie dépend des lésions mais également de
va aux prothèses à doubles ailettes (Carbomedics, Saint Jude, l’expérience du chirurgien. Le prolapsus isolé de la valve
Mira, etc.) qui offrent tous des résultats comparables. postérieure est la lésion la plus simple à réparer. La correc-
Le facteur déterminant sur la survie à long terme et la tion d’un prolapsus de la valve antérieure ou d’un prolapsus
fonction ventriculaire gauche semble être la conservation de bivalvulaire nécessite une expérience plus importante. Enfin,
l’appareil sous-valvulaire [11]. La technique la plus utilisée les prolapsus commissuraux ou les maladies de Barlow com-
est la conservation de la valve mitrale postérieure en résé- plexes sont les plus difficilement accessibles à un traitement
quant la valve antérieure. Elle permet de respecter partielle- conservateur et nécessitent une maîtrise plus grande de la
ment l’architecture du ventricule gauche. Elle offre égale- plastie mitrale. Les résultats à long terme sont excellents.
ment comme avantage de pouvoir implanter la prothèse sur la Dans la série de Carpentier, la survie à 20 ans est de 48 % et
valve postérieure en cas de calcifications de l’anneau posté- est comparable à celle de sujets sains du même âge. Pour les
rieur. D’autres techniques permettent de conserver l’ensem- prolapsus isolés du feuillet postérieur 98,5 % des patients
ble de l’appareil sous-valvulaire en conservant les cordages sont indemnes de réopération à 10 ans et 96,9 % à 20 ans.
de la valve antérieure. Elles permettent de conserver la géo- Pour les prolapsus isolés de la valve antérieure, ces chiffres
métrie ventriculaire gauche mais exposent au risque d’obs- sont respectivement de 86,2 % à 10 ans et 86,2 % à 20 ans.
truction sous-valvulaire qui peut gêner le jeu de la prothèse Enfin, pour les prolapsus bivalvulaires ils sont de 88,1 % à 10
ou entraîner un SAM. ans et 82,6 % à 20 ans [16].
Chez les patients asymptomatiques, sans retentissement
3. Gestes associés ventriculaire (fraction d’éjection > 60 % ; diamètre télésys-
tolique du ventricule gauche < à 45 mm), la chirurgie répara-
La chirurgie mitrale est le plus souvent isolée mais elle trice est proposée si tous les critères suivants sont réunis :
peut être accompagnée d’une chirurgie valvulaire aortique risque opératoire faible (moins de 2 %), éliminant les patients
ou tricuspide surtout dans les pathologies rhumatismales. La qui ont des comorbidités associées ; confirmation échogra-
nécessité d’un remplacement valvulaire aortique associé ne phique de la sévérité de l’insuffisance mitrale ; confirmation
conditionne pas le choix de la chirurgie mitrale et une plastie échographique de la réparabilité des lésions et possibilité de
doit être envisagée si elle est réalisable. réaliser un contrôle peropératoire de la reconstruction par
L’insuffisance tricuspide, souvent d’origine fonctionnelle échographie transœsophagien. Chez les sujets de plus de 75
accompagne les insuffisances mitrales sévères, elle doit être ans, asymptomatiques et sans retentissement ventriculaire, il
corrigée si elle est importante et accompagnée d’une hyper- est logique de proposer une surveillance et de n’opérer qu’en
tension artérielle pulmonaire [12]. cas d’apparition de symptômes fonctionnels.
La revascularisation myocardique est souvent associée au
traitement des insuffisances mitrales ischémiques. 4.2. Insuffısance mitrale rhumatismale
Depuis peu, la prise en charge opératoire de la fibrillation
L’incidence de la maladie rhumatismale ayant fortement
auriculaire chronique connaît un essor important. L’apparition
diminué ces dernières années, les insuffisances mitrales rhu-
de sondes utilisant la radiofréquence, la cryochirurgie ou les
matismales sont devenues plus rares. Elles ont la particularité
micro-ondes permettent un traitement peropératoire de la fi-
de toucher des patients plus jeunes et d’avoir parfois une
brillation auriculaire en réalisant un balisage endocardique ou
sténose mitrale, une atteinte tricuspide ou aortique associée.
épicardique de l’oreillette gauche pour isoler les foyers de
Tous les types fonctionnels sont présents. Type I par dilata-
naissance de la fibrillation auriculaire. Ces techniques permet-
tion annulaire, type II par prolapsus valvulaire ou type III par
tent d’obtenir de 70 à 80 % de retour en rythme sinusal [13].
restriction. Les lésions de type II et III sont les plus fréquen-
tes. L’association de différentes lésions et la complexité de
4. Indications celles-ci rendent la réparation plus difficile que dans les
atteintes dégénératives. La plastie mitrale est accessible dans
4.1. Insuffısance mitrale dégénérative
environ 50 % des insuffisances mitrales rhumatismales. Dans
La chirurgie reconstructrice est le traitement de choix des la série de Carpentier publiée par Chauvaud et al., portant sur
insuffisances mitrales dégénératives. La chirurgie précoce 951 malades, la mortalité opératoire est de 2 %. La survie à
(avant l’apparition de symptômes ou d’altération de la fonc- 10 ans de 89 % et à 20 ans de 82 %. À 10 ans 82 % des
tion ventriculaire gauche) permet d’augmenter la survie à patients sont indemnes de réopération et à 20 ans 55 % [17].
long terme, de diminuer la mortalité d’origine cardiaque et de Le pourcentage d’accidents thromboemboliques est de 0,4 %
diminuer la morbidité par rapport au traitement conservateur par patient et par an. Malgré un taux de réinterventions plus
[14]. Elle a également démontré sa supériorité par rapport au élevé que dans les insuffisances mitrales dégénératives, la
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chirurgie conservatrice doit être envisagée chaque fois que Références

possible, la survie à court et à long terme étant meilleure [1] Carpentier A. Cardiac valve surgery: the French correction. J Thorac
qu’après remplacement valvulaire. Cardiovasc Surg 1983;86:323–37.
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4.3. Insuffısance mitrale ischémique
mouille C, et al. Left ventricular outflow tract obstruction after mitral
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gine ischémique peut être très variée. L’insuffisance mitrale 88(suppl. II):30–4.
aiguë par rupture d’un pilier à la phase aiguë de l’infarctus du [3] Lessana A, Escorsin M, Romano M, Ades F, Vergoni W, Loren-
zoni D, et al. Transposition of posterior leaflet for treatment of rup-
myocarde nécessite une prise en charge urgente et conserve tured main chordae of the anterior mitral leaflet. J Thorac Cardiovasc
un pronostic sombre. L’insuffisance mitrale ischémique Surg 1985;89:491–8.
chronique sévère nécessite un traitement chirurgical si elle [4] Smedira NG, Selman R, Cosgrove DM, McCarthy PM, Lytle BW, Tay-
est symptomatique. La chirurgie conservatrice offre égale- lor PC, et al. Repair of anterior leaflet prolapse: chordal transfert is superior
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vant bénéficier d’une chirurgie de revascularisation myocar- of mitral valve repair for myxomatous disease with and without
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tion préopératoire par échographie transœsophagienne [7] Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L,
complétée éventuellement par une épreuve de remplissage Oppizzi M. The double-orifice technique in mitral valve repair: a
permet de détecter les fuites sous-estimées qui doivent être simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg
corrigées pendant la chirurgie de revascularisation, le plus 2001;122:674–81.
souvent par une simple annuloplastie [19]. [8] Eguaras MG, Garcia Jimenez MA, Calleja F, Roman M, Casares J,
Fresneda P, et al. Early open mitral commissurotomy: long-term
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La chirurgie de l’endocardite infectieuse répond à des [9] Chauvaud S, Jebara V, Chachques JC, el Asmar B, Mihaileanu S,
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