DOCTEUR J’AI MAL À

L’ÉPAULE

Christian Dumontier MD, PhD

Centre de la Main, guadeloupe
Peut être téléchargé sur www.diuchirurgiemain.org
PATHOLOGIES DÉGÉNÉRATIVES
FRÉQUENTES

• Lésions de la coiffe

• Acromio-claviculaire

• Rupture du biceps

• Capsulite rétractile
 CAS CLINIQUE

• Homme 60 ans

• ATCD de douleurs de
l’épaule

• Douleur brutale à l’occasion

d’un effort

Diagnostic et CAT ?
 RUPTURE DU BICEPS
• Caput longae biceps musculum

• Trajet intra-articulaire « vestigial »

• Rupture fréquente

• 3 hommes / 1 femme

• Age 61 ans (42-78)

• 41% d’ATCD sur l’épaule

• 93% pathologie associée de la

coiffe
Vestermark GL et al. The prevalence of rotator cuff pathology in the setting of acute proximal biceps tendon rupture. J Shoulder Elbow 2018;
27(7):1258-1262
 CONDUITE À TENIR

• Rien, surtout rien !

• Pas d’immobilisation

• Pas de chirurgie

• Séquelles cosmétiques
éventuellement
 CAS CLINIQUE

• Homme, 55 ans

• Douleur de l’épaule depuis

plusieurs mois,

• Apparition d’une gêne aux

mouvements

Diagnostic et CAT ?
 CAPSULITE
• PSH (Duplay-1872), Frozen
shoulder (Codman-1929) -
adhesive capsulitis (Neviaser
1945)

• Femme, 40-60 ans

• Côté non dominant (bilatéral

10%)

• Diabète (15-36% des diabétiques)

 CAPSULITE- ÉVOLUTION
• Phase douloureuse (0-3 mois)

• Moignon épaule, insertion deltoïde

• Gêne pour dormir sur épaule

• Phase d’enraidissement (3-12 mois)

• Moins de douleurs spontanées

• Douleurs aux mouvements

• Phase de guérison (12-42 mois)

• 7-10% gardent une certaine limitation

 DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Perte mobilité passive

• Rotation externe

• Rotation interne

• Abduction gleno-
humérale

• Absence de cause articulaire

(radio obligatoire ET
normale)
 FACTEURS DE RISQUE DE
SURVENUE D’UNE CAPSULITE
• Composante psycho-sociale

• Traumatisme de l’épaule

• Antiviraux; antituberculeux; chirurgies loco-régionales

(curage GG);…

• La raideur post chirurgie de l’épaule relève d’un autre

mécanisme
 TRAITEMENT
• Rééducation prolongée

• Évolution vers la
« guérison »  en 18-42 mois

• Rarement :

• Arthrodistension,

• Libération arthroscopique
 ACROMIO-CLAVICULAIRE

• Traumatisme >>
dégénératif

• Entorses et luxations

• Arthrose AC, ostéolyse

clavicule
 TRAUMATISME AC
• Chute sur moignon de Chirurgical chez le
sujet jeune
l‘épaule (cyclisme, rugby,
judo)

• Douleur localisée +/-

subluxation

• Bilan radio de
l’acromioclaviculaire [Zanca]

• Avis chirurgical
Orthopédique « toujours »
 ATTEINTE DEGENERATIVE
• Arthrose: Fréquente (82% chez 50
sujets asymptomatiques) -Prévalence:
68% < 30 ans, 93% > 30 ans

• Le plus souvent très bien tolérée

• Ne peut dormir sur l’épaule, douleur

en adduction, en élévation
antérieure,.

• Douleur localisée

• Radio (Zanca)

• Scanner ou IRM
 CAS CLINIQUE - QCM
• Un homme, 62 ans, retraité de l’éducation nationale, vient
vous consulter.

• Il a chuté sur son épaule il y a deux mois.

• Un médecin a prescrit une radio et un arthroscanner qu’il

vient vous montrer

• Il n’a presque plus mal et a retrouvé toute sa mobilité

?
 OS ACROMIAL

• Fréquence: 7 -15 %

• Bilatérale (41-62%)

• + fréquente chez Hommes et Noirs

• Pas de corrélation acromion bipartita et

lésions de la coiffe (Ouellette 2007)
Interprétation ?
Interprétation ?
 EPIDÉMIOLOGIE
• Les douleurs d’épaule représentent la 3ème cause de
douleurs musculo-squelettiques après le dos et le
genou

• 75% sont des lésions de coiffe (Dias 2008)

• La 2ème cause après le rachis pour les “AT”

• Plus de 100 millions de consultations par an aux

USA ! 7 milliards de $ en 2000
 EPIDÉMIOLOGIE (1)
• Reilly 2006: revue de la littérature radiologique et
cadavérique

• 11,75% ruptures complètes et 18,49% incomplètes

chez les cadavres

• 38,9% ruptures asymptomatiques et 41,4%

symptomatiques en échographie

• 26,2% vs 49,4% en IRM

 EPIDÉMIOLOGIE (2)
• Yamaguchi: 588 échographies
• 212 coiffes intactes (m= 48,7 ans)
• 199 lésions unilatérales (m = 58, 7 ans)
• 177 lésions bilatérales (m = 67,8 ans)
• Augmentation de la fréquence des ruptures corrélée
avec l’âge (50% de ruptures bilatérales après 66 ans)
• Les ruptures les plus grandes sont plus souvent
symptomatiques
 EPIDÉMIOLOGIE (3)
• Murrell (2001): 33% ruptures chez les quadragénaires, 55%
chez les quinquagénaires

• Milgrom (1995) : 50% ruptures après 70 ans, 80% après 80

ans

• Kim (2009): 0% < 49 ans, 10% (<59 ans), 20% (< 60 ans),
40,7% > 70 ans chez 237 sujets asymptomatiques

➡ Parsch (2000): 5% de ruptures associée aux fractures

humérales
 INFLUENCE
GÉNÉTIQUE ?

• Harvie 2004: étude échographique des parents

de 205 ruptures de coiffe

• RR de ruptures complètes: 2, 42 vs contrôle

(épouses)

• RR de ruptures symptomatiques: 4,65

INFLUENCE MÉCANIQUE ?
• Plus forte représentation des travailleurs de
force (Miranda 2005)

• Risque 9 x moins important chez les employés

de bureau (Herberts 1984)

• Le côté symptomatique est le plus souvent le

côté dominant
AUTRES FACTEURS DE RISQUE
• Autres tendinopathies (tendon d’Achille, tendinite du coude, doigt à
ressaut);
• Un syndrome du canal carpien;
• Le tabac: plus fréquent et plus sévère
• Le diabète : plus fréquent (6%) chez les salariés souffrant d’une
pathologie de la coiffe versus ceux qui n’en souffrent pas (1,8%);
• L’obésité: 17,0 % versus 8,6 %. Comme pour le diabète c’est un facteur
de risque d’atteinte bilatérale ;
• Le sexe masculin.
 1ER MESSAGE
• Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont fréquentes,
d’autant plus qu’on avance en âge.
• A l’échelle de la France, cela représente entre 1,4 et 4
millions de Français de plus de 60 ans ayant une rupture de
la coiffe.
• Elles surviennent sur des terrains « prédisposés » et sont
favorisées par les travaux de force.
• Elles sont asymptomatiques (douleur, mobilité, force,…) le plus
souvent.
QUESTION: COMMENT EXPLIQUEZ-
VOUS QU’UNE RUPTURE D'UN
TENDON DE LA COIFFE SOIT BIEN
TOLÉRÉE ?
 2 RÉPONSES
• Les tendons sont très peu innervés

• Les principaux récepteurs à la douleur sont dans

la bourse et le biceps

• Compensation mécanique liés au caractère

entremêlé des tendons de la coiffe sur leur
insertion trochitérienne
 ANATOMIE MICROSCOPIQUE DE LA COIFFE604 A. S. CURTIS

• Les tendons se «mélangent» lors

de leur insertion sur les tubérosités

Il n’est pas possible de les

différencier de visu FIGURE 1. (A) Lateral view of intact myotendinous
AN ANATOMIC units with intervals
STUDY O
supraspinatus (green) and infraspinatus (red). The subscapularis footprin

character, thickness, and microscopic structure of the

rotator cuff. Their study delineated 5 distinct layers with
a combined average thickness of 9 to 12 mm. They also
demonstrated that the supraspinatus (SS) and infraspina-
tus (IS) fibers fuse together laterally and are often diffi-
cult to separate from one another. Clark and Harryman,
however, did not specifically outline the insertion onto
the humerus. Minagawa et al.3 were the first to delineate
the insertions of the SS and IS and reference them to
facets of the greater tuberosity.
In 1999, we first reported on the insertional anatomy
of the rotator cuff.4 Our findings demonstrated a consis-
tent, measurable pattern that we called the footprint.
Since then, others5,6 have used this term as the concept
and itsFIGURE 2. Dissection
applications have intogrown.
the central
Theportion of the supraspinatus
purpose of this
 LE LIGAMENT CAPSULO-TENDINEUX
TRANSVERSE
• S’étend du lgt coraco-huméral
(intervalle des rotateurs) au teres
minor

• Zone “solide” de renforcement de la

coiffe
• Ce “ligament” explique pourquoi
les ruptures, même large, peuvent
être bien tolérées
fonctionnellement (arc de Burkhart)
 LE PATIENT VOUS DEMANDE POURQUOI SA
COIFFE S'EST ROMPUE ET SI ELLE VA CICATRISER.
VOUS RÉPONDEZ :
• C’est une rupture traumatique, parce que vous êtes tombé, elle va
cicatriser si vous restez au repos. Vous prescrivez une immobilisation
par Dujarier/écharpe

• C’est une rupture traumatique, parce que vous êtes tombé, mais elle
ne peut pas cicatriser sans chirurgie, vous l’adressez en urgence au
chirurgien

• C'est une rupture dégénérative, qui est peut être antérieure à votre
chute, elle ne va pas cicatriser puisque le tendon est dégénéré. Vous
l’envoyez chez le kinésithérapeute
 LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES
• Constitution histologiques différentes des tendons
rompus vs sains
• Modi cations biochimiques en faveur d’une
dégénérescence (métalloprotéases, dépôts amyloïdes,
glycosaminoglycanes,...)
• Taux élevé de cellules apoptotiques
• Les lésions prédominent à la face profonde (Sano JSE
1999)
• Les études ultrastructurales suggèrent que les lésions
dégénératives sont très étendues (≠ coiffe âgée)
fi
 LE TENDON TERMINAL

On explique ainsi les lésions intra-

tendineuse
 RUPTURE DE COIFFE ET
TRAUMATISME
• Les ruptures traumatiques existent mais elles concernent une autre
population :
• Quasi-exclusivement masculine;
• Avec des ruptures touchant plusieurs tendons dont le subscapularis
(78%), le supraspinatus (84%) et l’infraspinatus (39%);
• Survenant après des traumatismes violents portant le bras en
abduction (souvent une luxation de l’épaule est associée);
• Très invalidantes à cause de l’atteinte de plusieurs tendons et des
perforations de plus de 3 cm dans 78% des cas ce qui conduit à des
interventions précoces.
 RUPTURE DE COIFFE ET « FROTTEMENT »
SUR LA VOUTE ACROMIALE ?

• Le con it sous-acromial est un arti ce de langage

• Les modi cations radiologiques de l’acromion sont
secondaires (entésopathie)
• Non reproductibles en radio (Stehle JSE
2007; 16: 135-142)
• Pas de corrélation forme/volume en 3D
(Chang 2006)
fl
fi

fi
 LA VOÛTE OSSEUSE

• Il s’agit d’une réaction à des

phénomènes de tension

• Ce qui explique leur fréquence chez

les grands singes (knuckle walking)
chez qui les ruptures sont
exceptionnelles (Potau, Int J Primat 2007)
 CICATRISATION
• Pas de cicatrisation spontanée
• Seule une intervention permettrait de faire cicatriser
une rupture
• Les grandes ruptures ont une moindre possibilité de
cicatriser que les petites ruptures (Matthews, JBJS 2006)
• Une réparation retardée (12 semaines) chez le rat
n’a pas d’in uence sur les possibilités de cicatrisation
(Koike, J Orthop 2006)
fl
 2ÈME MESSAGE
• Les ruptures sont dégénératives, pas traumatiques,
pas liées à des frottements,

• Elles ne peuvent pas cicatriser spontanément.

• Elles cicatrisent (parfois) en chirurgie surtout si le

sujet est jeune (< 60 ?) et la rupture de petite
taille (< 2 cm ?)
QUESTION: QUELLE EST
L’ÉVOLUTION DE CES
LÉSIONS ?
 RÉPONSE: AGGRAVATION

• Les ruptures asymptomatiques controlatérales à une rupture de coiffe

évoluent comme les épaules d’une population saine.
• 18% de 70 tendinopathies évoluent vers la rupture après 15 ans;
• 30% des ruptures partielles deviennent trans xiantes à 2 ans
• 40% de 23 ruptures trans xiantes se sont aggravées à 5 ans.
• 51% des ruptures trans xiantes asymptomatiques sont devenues
symptomatiques à 2,8 ans de recul.
fi
fi
fi
 DOULEURS DE LA COIFFE
• Siège

• Irradiation

• Facteurs déclenchants

• Examen clinique (Douleur +/- faiblesse lors du

testing isométrique des muscles de la coiffe)
 SIÈGE DES
DOULEURS

• Moignon de l’épaule

• Irradiation bras/cou
 PARTICULARITÉS

• Douleurs nocturnes (Dg ≠:

rhumatisme in ammatoire et
compressions nerveuses)

• Douleurs lors des mouvements

d’élévation
fl
SI LÉSIONS DE LA COIFFE

• Douleurs aux tests isométriques

• +/- Faiblesse
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
DES DOULEURS ?
 DOULEUR PROJETÉE PAR LÉSION
RACHIDIENNE
24% des épaules douloureuses ont une atteinte rachidienne

Zones douloureuses après

injection de sérum
hypertonique
 DOULEURS PROJETÉES

• Viscères: Thorax (plèvre, Pancoast-

Tobias,...), Abdomen

• Muscles: Angulaire,...

• Dermatomes, Cellulalgies,
Dérangement intervertébral
mineur
 DOULEURS “MUSCULAIRES” PAR ATTEINTE
NERVEUSE

• Atteinte du Trapéze
• Atteinte du serratus 〉Scapula alata
• L’examen clinique détaillé de la
coiffe de l’épaule est
disponible sur

• www.maitrise-orthop.com

• et sur
www.diuchirurgiemain.org
VOUS RECEVEZ UN PATIENT DE 58 ANS QUI PRÉSENTE
DEPUIS 2-3 MOIS DES DOULEURS ÉVOQUANT UNE
LÉSION DE LA COIFFE. VOUS PRESCRIVEZ ?

• Des radiographies ?

• Une échographie ?

• Un arthroscanner ?

• Une IRM ?

• Un bilan biologique ?
 IMAGERIE DE LA COIFFE

• Radiographies toujours

• Calci cations

• Signes indirects de rupture

• Omarthrose
fi
 IMAGERIE COMPLÉMENTAIRE ?
• Si clinique atypique

• Si échec du traitement médical

• Si indication chirurgicale

• Echographie

• Arthroscanner/ArthroIRM > IRM

Recommandations HAS 2005
 CAT DEVANT UNE RUPTURE DE
COIFFE CHEZ ?

• Homme 52 ans, travailleur manuel

• Femme 60 ans, secrétaire

• Homme 70 ans, retraité (jardin)

 TRAITEMENT MÉDICAL D’ABORD

• Antalgiques, anti-in ammatoires non st ro diens et

in ltrations sous-acromiales de d riv s cortisoniques (grade
B).
• La kin sith rapie est ax e sur la r cup ration et l’entretien
des amplitudes articulaires ainsi que sur l’utilisation du capital
musculaire (grade B).
fi
é
é
fl
é
é
é
é
é
é
ï
 CAT ?
• Homme 52 ans, travailleur manuel < 6 mois
(Corrélation entre la dégénérescence musculaire et la qualité des résultats fonctionnels, ou le

risque de re-rupture après réparation.) - Réparation arthroscopique

• Femme 60 ans, secrétaire 6-12 mois -

Réparation arthroscopique

• Homme 70 ans, retraité (jardin) 1 an -

Débridement arthroscopique > PTI
➡︎
➡︎
➡︎
 CONCLUSION
• L’interrogatoire et l’examen clinique restent des préalables
indispensables à une bonne prise en charge du patient

• Eliminent certaines pathologies, orientent vers d’autres

• Permettent de mieux cerner les attentes et les besoins

des patients+++

• PAS d’URGENCE