Gastro Digest Fra

chapitre 12 – Appareil digestif
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des
Premières nations et des Inuits (DGSPNI).
Le contenu de ce chapitre a été révisé en octobre 2009.
Table des matières
Évaluation de l’appareil digestif..............................................................12–1

Anamnèse et examen des systèmes et appareils............................................12–1
Examen physique.............................................................................................12–1
Affections courantes de l’appareil digestif......................................12–2
Coliques............................................................................................................12–2
Constipation .....................................................................................................12–5
Gastro-entérite, y compris diarrhée aiguë et vomissements aigus...................12–7
Reflux gastro-œsophagien (RGO)..................................................................12–13
Hernie inguinale..............................................................................................12–15
Ictère...............................................................................................................12–16
Douleur abdominale récurrente......................................................................12–19
Hernie ombilicale............................................................................................12–22
Urgences gastro‑intestinales...............................................................12–22
Douleur abdominale aiguë..............................................................................12–22
Appendicite.....................................................................................................12–25
Occlusion intestinale ......................................................................................12–27
Saignement gastro‑intestinal..........................................................................12–29
Invagination intestinale...................................................................................12–29
sources.............................................................................................................12–30
Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Appareil digestif 12–1
Évaluation de l’appareil digestif
Pour en savoir davantage sur l’anamnèse et l’examen –– Habitudes nutritionnelles et alimentaires : type
physique de l’appareil digestif chez les enfants plus d’aliments consommé, variété des aliments
âgés et les adolescents, voir le chapitre 5 du guide de composant le régime, quantités consommées,
pratique clinique s’appliquant aux adultes. équilibre alimentaire, teneur en fibres
–– Dysphagie
Anamnèse et examen des –– Perte ou gain de poids
systèmes et appareils –– Teint (par exemple, présence d’ictère)
–– Peau (par exemple, prurit, éruption)
Habitudes intestinales –– Niveau d’activité
–– Antécédents de maladies gastro-intestinales ou
–– Fréquence, quantité, couleur et consistance
de chirurgie abdominale
des selles
–– Médicaments (par exemple, fer)
–– Présence de sang, de glaire
–– Allergies, notamment allergies connues aux
–– Douleur avant, pendant ou après la défécation
aliments (par exemple, intolérance au lactose)
Douleur abdominale
–– Localisation Examen physique
–– Fréquence
–– Durée Apparence générale
–– Nature (par exemple, crampes ou douleur –– État de santé apparent
constante, vive ou en coup de poignard) –– Apparence de bien-être ou de détresse
–– Irradiation –– Position de l’enfant et présence de défense
–– Apparition (soudaine ou graduelle) musculaire (le comportement de l’enfant peut aussi
–– Évolution depuis l’apparition donner de très bons indices de l’intensité de la
–– Facteurs aggravants et de soulagement douleur abdominale)
–– Symptômes associés –– Teint (par exemple, rouge, pâle, jaune)
–– État nutritionnel (obésité ou maigreur)
Vomissements ou régurgitation –– État d’hydratation (signe du pli cutané, humidité
–– Fréquence des muqueuses)
–– Volume Signes vitaux
–– Force (par exemple, en jet)
–– Température parfois élevée en présence d’une
–– Couleur
infection
–– Hématémèse
–– Tension artérielle habituellement normale
–– Relation avec l’apport alimentaire
–– Tachycardie ou bradycardie possibles
Autres caractéristiques –– Fréquence respiratoire
et symptômes –– Déterminez le poids, la taille et le périmètre
crânien, si possible, et/ou s’il y a lieu
–– Fièvre
–– Antécédents de croissance (voir « Mesure de Inspection
croissance » dans le chapitre 3, « Prévention
et maintien de la santé en pédiatrie ») –– Taille, forme et contour; notez toute distension
ou asymétrie (chez le nourrisson, l’abdomen
–– Appétit
est généralement proéminent; pendant la petite
–– Apport en aliments et en liquides depuis le début enfance, l’abdomen est toujours proéminent, mais
de l’affection s’aplatit lorsque l’enfant est couché sur le dos).
–– Péristaltisme
–– Masses visibles

12–2 Appareil digestif
Auscultation Palpation superficielle

L’auscultation, à la recherche de bruits intestinaux, –– Évaluez la sensibilité au toucher, la défense
doit être effectuée avant la palpation. musculaire et les masses superficielles
Être attentif à la qualité et à la quantité des bruits –– Observez les expressions faciales de l’enfant
intestinaux. Une augmentation des bruits intestinaux
Palpation profonde
n’est pas significative en soi, car elle peut être causée
par l’anxiété ou une gastro-entérite bénigne. Elle peut –– Palpez les organes (foie, rate, vessie et rein) à la
cependant aussi être un signe d’occlusion. recherche de masses
–– Évaluez la douleur à la décompression (douleur
Percussion provoquée à la détente brusque de la paroi
–– Percussion générale dans les quatre quadrants à la abdominale après palpation profonde)
recherche d’un tympanisme normal –– Recherchez une sensibilité projetée (douleur
–– Délimitez les contours du foie; le bord supérieur ressentie dans une région éloignée de la région
se trouve sur la ligne médioclaviculaire, entre le palpée), indice possible de l’emplacement d’une
quatrième et le sixième espace intercostal maladie sous-jacente
–– Déterminez la taille de la rate
Examen rectal
–– Recherchez une matité mobile afin de déterminer
la présence d’une ascite dans l’abdomen. On notera –– Perméabilité de l’anus (à ne vérifier que chez les
une matité à la percussion du côté déclive lorsque nouveau-nés)
l’enfant est allongé sur le côté; la limite de la –– Acrochordons
note percussive se déplace et devient plus latérale –– Tonus du sphincter
plusieurs secondes après que l’enfant est revenu en –– Fissures
décubitus dorsal –– Sensibilité
–– Masses
Palpation
–– Recherche de sang visible ou de méléna
Idéalement, on procède à la palpation lorsque l’enfant
est allongé sur le dos, mains détendues sur les côtés.
Assurez-vous d’avoir les mains chaudes. L’abdomen
de l’enfant doit être entièrement dénudé. Examinez les
quatre quadrants à la suite. En présence d’une douleur,
commencez par les zones indolores et terminez par
la région douloureuse. Commencez par une palpation
superficielle et passez graduellement à une palpation
profonde à la fin de l’examen.
Affections courantes de l’appareil digestif
Coliques1,2,3 Causes
Épisodes de pleurs inconsolables, incontrôlables ou La cause est inconnue, mais on a évoqué la possibilité
d’agitation chez un nourrisson de moins de 3 mois par d’un retard dans le développement du péristaltisme
ailleurs en bonne santé et bien nourri. Les épisodes normal ou l’absence de mécanisme d’auto‑apaisement.
durent plus de 3 heures par jour et se produisent plus
de 3 fois par semaine et persistent pendant au moins
3 semaines. Habituellement, les coliques atteignent un
sommet entre l’âge de 6 et 8 semaines et disparaissent
vers 3 ou 4 mois.
2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Anamnèse Diagnostic différentiel

–– Pleurs : Âge au moment de l’apparition, durée des Le diagnostic de coliques est un diagnostic
épisodes, moment de la journée (habituellement en d’exclusion.
après‑midi ou en soirée), fréquence des épisodes,
–– Pleurs normaux (chez tous les nourrissons, la
facteurs connexes, comme l’alimentation ou une
durée des pleurs augmente jusqu’à l’âge d’environ
chute récente
6 semaines puis diminue jusqu’à l’âge de 4 mois (à
–– Comportement du nourrisson durant les épisodes moins de 1 heure/jour). En général, les pleurs sont
de pleurs : souvent, il ramène ses jambes contre plus fréquents en fin d’après-midi et en soirée (en
sa poitrine ou raidit les jambes, fléchit les coudes, particulier entre l’âge de 3 et 6 semaines). Il existe
serre les poings, devient rouge ou a des gaz peu de différents types de pleurs, probablement pour
temps après avoir bu exprimer des besoins différents (a faim, éprouve
–– Comportement et activité de l’enfant à d’autres de la douleur ou a des gaz, a trop chaud ou trop
moments froid, a besoin qu’on change sa couche, veut de
–– Antécédents ayant trait à l’alimentation : tout type l’attention/qu’on le prenne, a besoin de téter ou
de problème, allaitement maternel ou préparations simple expression de vigueur)
pour nourrisson, quantité, fréquence, satisfaction à –– Maltraitance
l’égard de l’alimentation –– Causes gastro-intestinales des pleurs (constipation,
–– Nombre de couches mouillées par jour fissure anale, ballonnement abdominal, problèmes
–– Selles : Nombre d’émissions fécales quotidiennes, de péristaltisme, reflux gastro‑œsophagien,
consistance, couleur invagination, intolérance aux protéines du lait de
vache)
Observations –– Causes comportementales des pleurs (stimulation
Toutes les observations, à l’exception peut-être du excessive, réveils nocturnes persistants)
comportement et de la difficulté de calmer l’enfant –– Effets indésirables de médicaments ou de drogues
durant un épisode de coliques, seront normales dans (vaccination, sevrage de drogues)
un cas de coliques, mais il faut effectuer un examen –– Causes hématologiques des pleurs (crise
physique complet, y compris les signes vitaux, le drépanocytaire)
périmètre crânien, la taille, le poids et les étapes –– Blessure
du développement psychomoteur, afin de s’assurer
–– Infection
qu’il n’y a pas de cause physique aux pleurs. (Voir
« Examen physique du nouveau-né » dans le chapitre 1 Complications
pour en savoir davantage). Soyez à l’affût des signes
suivants, qui pourraient vous aider à exclure d’autres Aucune
causes de pleurs inconsolables :
Tests diagnostiques
–– Peau : marques ou ecchymoses suspectes
Aucun test n’est indiqué si la croissance de l’enfant
–– Palpation des os longs : à la recherche de fractures
est normale par rapport à son âge, s’il atteint les
–– Garrot de cheveux (cheveu enroulé serré autour étapes normales du développement psychomoteur, si
d’un appendice : vérifier tous les doigts et le pénis) l’examen physique est normal et si l’anamnèse ne fait
–– Rétine : hémorragie rétinienne (hémorragie ressortir aucune cause nécessitant une investigation
intracrânienne) plus poussée.
–– Œil : rechercher des corps étrangers
Traitement
Si l’anamnèse et l’examen physique ne mettent en
évidence aucun diagnostic, il y a lieu de soupçonner
une grave affection sous‑jacente lorsque le nourrisson
continue de pleurer de manière inconsolable pendant
la consultation.

Objectifs –– Le distraire en lui faisant entendre des berceuses,

–– Exclure toute affection grave sous-jacente la voix de la mère, de la musique ou le bruit de
l’aspirateur
–– Prévenir ou traiter les complications
–– Réduire les stimuli externes
–– Informer les parents et les appuyer
–– Coucher le nourrisson sur le côté ou sur le ventre
Consultation (sous supervision)
–– Éviter de trop nourrir l’enfant (cela diminue les
Consultez un médecin si l’anamnèse et l’examen
spasmes intestinaux)
physique ne mettent en évidence aucun diagnostic et
si l’enfant pleure de manière inconsolable pendant la Certaines données indiquent que la suppression du
consultation. lait de vache de l’alimentation pourrait réduire les
symptômes de colique chez un petit pourcentage
Interventions non pharmacologiques de nourrissons. Lorsque l’enfant est nourri au sein,
–– Donnez de l’information au parent ou à la personne la mère peut cesser de consommer des produits
qui s’occupe de l’enfant au sujet des coliques, laitiers; on peut aussi donner au bébé des préparations
notamment leur évolution et leur caractère bénin, hypoallergènes (préparation d’hydrolysat de caséine,
et soulignez le fait que certaines interventions par exemple, Alimentum ou Nutramigen). Il convient
peuvent réduire temporairement les pleurs, mais d’éviter les préparations à base de soya, car la
qu’il n’existe probablement pas d’intervention qui protéine de soya est un allergène important chez
permette de les faire disparaître les nourrissons. Les préparations à faible teneur en
lactose ou enrichies de fibres ne constituent pas un
–– Appuyez le(s) parent(s) ou la (les) personne(s) qui
traitement efficace contre les coliques. Un test de
prennent soin de l’enfant en les écoutant, en les
provocation au lait de vache est effectué une fois par
rassurant et en les encourageant à se reposer et à
mois pour vérifier que l’effet est bien attribuable à la
obtenir de l’aide si possible
modification de l’alimentation et qu’il n’y a pas eu
–– Expliquez comment le nourrisson grandit et se simplement une disparition spontanée du problème.
développe normalement Habituellement, cette mesure n’est mise à l’essai
–– Rappelez aux parents qu’ils ne doivent jamais que si le nourrisson présente d’autres symptômes
secouer leur bébé d’allergie.4
Recommandez aux parents ou aux personnes qui
prennent soin de l’enfant de tenter ce qui suit : Interventions pharmacologiques
–– Répondre aux pleurs du nourrisson, de manière L’efficacité de médicaments comme le siméthicone

rapide, constante et exhaustive (par exemple, Ovol) et l’eau digestive (Gripe Water)
n’a pas été établie.5
–– Prendre le nourrisson et se promener en le tenant
dans ses bras Surveillance et suivi
–– Vérifier la couche
Rencontre de suivi avec le parent ou la personne qui
–– Tenir le nourrisson peau contre peau
s’occupe de l’enfant 2 à 3 jours plus tard, puis après 1
–– Emmailloter le nourrisson
ou 2 semaines, afin de vérifier que des mesures ont été
–– Avoir recours à des mouvements rythmiques de prises pour aider le nourrisson.
balancement, par exemple, balançoire pour bébé,
déplacement en voiture ou chaise berçante Orientation vers d’autres
–– Offrir une suce ressources médicales
–– Faire un bruit continu, par exemple, faire un bruit Déterminer s’il y a lieu de procéder à une évacuation
de chuchotement ou faire fonctionner un ventilateur sanitaire afin que le nourrisson puisse être examiné
–– Nourrir l’enfant pendant 5 à 10 minutes en le tenant par un médecin. Une telle mesure n’est nécessaire que
bien droit, puis lui faire faire un rot après qu’il a si l’on soupçonne que le nourrisson est atteint d’une
tété après ce temps, une plus grande quantité d’air maladie grave sous-jacente, qui est à l’origine des
est avalée par rapport à la quantité de lait ingérée pleurs inconsolables.
–– Placer le nourrisson en travers de ses genoux (sur
le ventre) et lui frotter doucement le dos

Constipation Anamnèse
Évacuation peu fréquente de selles dures et souvent –– Changement dans la fréquence des selles : chez
sèches. Dans 99 % des cas, la cause n’est jamais les enfants de plus de 1 an, une période de plus de
établie de façon certaine. Courante chez les enfants, la 3 jours sans selle est le meilleur indicateur de la
constipation survient souvent au cours de la première constipation
année de la vie (dans 60 % des cas). –– Consistance des selles (elles sont habituellement
dures; dans les cas sévères, elles peuvent être très
La constipation est un symptôme et non un diagnostic. épaisses)
Dans tous les cas, il faut rechercher la cause, qui peut
–– Douleur à la défécation
souvent être corrigée.
–– Présence de sang dans les selles
Causes –– Efforts au moment de la défécation
–– Crampes abdominales intermittentes
Causes d’origine alimentaire –– Constipation présente depuis la naissance (dans
–– Introduction du lait de vache ce cas, envisagez une maladie de Hirschsprung)
–– Apports liquidiens insuffisants –– Alimentation, notamment faible teneur en fibres
–– Sous-alimentation (les meilleures sources de fibres sont le pain et la
farine de blé entier, le son, les céréales de grains
–– Régime trop riche en glucides ou en protéines
entiers, les légumes et certains fruits)
(ou les deux)
–– Antécédents familiaux de constipation
–– Régime pauvre en fibres
–– Prise de médicaments constipants (par exemple,
Causes d’origine organique le fer)
–– Incontinence urinaire concomitante ou tonus anal
–– Maladies causant des selles anormalement sèches
anormal (origine neurologique)
–– Diabète insipide ou diabète sucré
–– Affections pouvant provoquer la constipation (voir
–– Syndrome de Fanconi
« Causes »)
–– Hypercalcémie idiopathique
–– Hypothyroïdie (peau sèche, léthargie, croissance
Anomalies gastro-intestinales lente des cheveux et des ongles)
–– Maladie de Hirschsprung (mégacôlon congénital) Observations

–– Sténose, fissure ou rétrécissement anorectal –– Mesurez et pesez l’enfant puis inscrivez les résultats
–– Masses (intrinsèques ou extrinsèques) sur un graphique de croissance (voir « Course
–– Déplacement antérieur de l’anus de croissance » dans le chapitre 3 pédiatrique).
Déterminez si la courbe de croissance de l’enfant
Lésions du système nerveux central est normale.
–– Hypotonie (hypotonie congénitale bénigne)
Examen de l’abdomen
–– Hypertonie (paralysie cérébrale)
–– Vérifier s’il y a sensibilité ou présence de masses
Autres causes –– On peut habituellement palper les masses fécales
–– Hypothyroïdie le long du côlon descendant ou dans la région
–– Aplasie congénitale de la paroi abdominale suspubienne
–– Apprentissage coercitif de la propreté
Examen rectal
–– Médicaments (par exemple, analgésiques
narcotiques, fer) –– Volume et dilation du rectum et présence de selles
–– Exercice insuffisant –– Tonus du sphincter externe
–– Stress –– Contraction réflexe de l’anus lorsqu’on gratte
légèrement la peau périanale avec un objet pointu
(réflexe anal externe)
–– L’anus doit être situé à mi-chemin du cul-de-sac
vaginal postérieur et du coccyx, sur la ligne médiane

–– Signe d’un événement déclencheur (par exemple, –– Donner quotidiennement à l’enfant entre 2 et 4 oz
fissure anale) (60 à 125 mL) d’eau en plus de la quantité habituelle
de préparation pour nourrisson ou de lait maternel
Diagnostic différentiel –– Chez les nourrissons (> 6 mois), les tout‑petits et
Voir « Causes » les grands enfants : les jus de pruneaux, de pommes
et de poires sont parfois efficaces; à mesure que
Chez le nourrisson, c’est la possibilité d’une l’on introduit des aliments solides, augmenter
maladie de Hirschsprung qui est le plus à craindre. progressivement la proportion de fruits et de
Ce diagnostic est le plus probable chez un bébé légumes dans le régime alimentaire. Les pruneaux
gravement constipé depuis la naissance et chez qui peuvent aussi être efficaces
l’évacuation du méconium a été tardive (c.‑à‑d.
–– Accroître l’apport alimentaire en fibres s’il est
> 24 heures après la naissance).
faible
Complications –– Accroître la consommation de liquides, en
particulier d’eau
–– Incontinence fécale (encoprésie) avec souillure
fécale (aussi appelée « fausse diarrhée ») Éducation du client
–– Fécalome accompagné de dilatation chronique –– Expliquez les caractéristiques physiopathologiques
–– Infection des voies urinaires avec ou sans reflux de l’affection à la famille (et à l’enfant s’il est
vésico-urétral assez âgé pour comprendre) : faites un dessin de
–– Occlusion intestinale l’appareil digestif et expliquez comment les selles
se forment et le mécanisme de la constipation
La constipation semble également liée à l’énurésie.
–– Encouragez une alimentation riche en fibres et en
matières qui augmentent le volume du bol fécal.
Tests diagnostiques
La plupart des enfants mangent très peu de fibres.
–– Recherche de sang dans les selles L’ensemble de la famille doit habituellement
–– Vérifiez l’urine (culture et antibiogramme) afin s’engager à modifier cet aspect de son alimentation.
d’exclure la possibilité d’une infection urinaire, Une bonne raison de promouvoir un régime riche
qui peut être une complication de la constipation en fibres pour toute la famille tient au fait qu’un
chronique apport élevé en fibres peut réduire le risque de
cancer plus tard au cours de la vie et contribue
Traitement aussi à régulariser l’absorption des glucides.
–– Soulignez l’importance du suivi
Objectifs
–– Enseignez les bonnes méthodes d’apprentissage
–– Exclure une urgence gastro-intestinale de la propreté pour les tout-petits : tentatives
–– Soulager les symptômes régulières immédiatement après les repas, bonne
–– Favoriser la régularité des selles position (hanches fléchies, pieds posés à plat sur le
–– Déterminer s’il existe une cause sous-jacente sol); ne forcez pas l’enfant à être propre
–– Prévenir ou traiter les complications
Interventions pharmacologiques
–– Encourager une utilisation prudente des laxatifs
afin de prévenir la dépendance à ces médicaments On n’a recours aux médicaments que si un trouble
d’origine organique a été écarté.
Consultation
Nourrisson (s’il semble incommodé) :
–– Consultez un médecin si la constipation persiste
suppositoire de glycérine pour nourrisson;
malgré les interventions (voir « Orientation vers administrer un suppositoire et répéter au besoin
d’autres ressources médicales » pour prendre
connaissance des autres cas où une consultation Enfant :
s’impose). hydroxyde de magnésium (lait de magnésie),
6,5‑15 mL PO au coucher (2-6 ans) ou 15-30 mL PO
Interventions non pharmacologiques au coucher (6-12 ans)
Les interventions dépendent de l’âge de l’enfant et de ou
la gravité de la constipation.

lactulose, 1 mL/kg (jusqu’à la dose pour adulte) PO Gastro-entérite, y

une fois par jour6
compris diarrhée aiguë
N’utilisez pas ces médicaments pendant plus de 3 à et vomissements aigus7,8
4 jours dans les cas de constipation aiguë, à moins
de complications, comme l’encoprésie; dans ce cas, Processus inflammatoire (habituellement infectieux)
l’utilisation peut être prolongée, sous la surveillance intéressant le tube digestif et entraînant diarrhée
d’un médecin. et vomissements. L’affection est très fréquente,
notamment chez les nourrissons. Le risque de
Surveillance et suivi déshydratation attribuable à la diarrhée est beaucoup
plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte vu la
Si vous traitez l’enfant pour une constipation
différence dans la teneur en eau du corps et le
fonctionnelle aiguë (aucune cause physique ou
rapport poids/surface corporelle. La diarrhée et les
physiologique), réévaluez la situation dans les 2 ou
vomissements abondants doivent être pris au sérieux
3 jours qui suivent pour voir s’il s’est rétabli.
chez les jeunes enfants.
Orientation vers d’autres Pour en savoir davantage, voir « Déshydratation chez
ressources médicales l’enfant » dans le chapitre 4, « Maintien de l’équilibre
En présence des facteurs suivants, vous devrez peut- hydroélectrolytique ».
être adresser l’enfant à un médecin en vue d’une
Causes
évaluation :
La gastro-entérite infectieuse peut être provoquée
–– Antécédents : défaut d’évacuer le méconium
par des bactéries, des virus et des parasites. Ces
dans les 24 heures suivant la naissance chez un
microorganismes peuvent être classés en fonction
nourrisson qui a maintenant du mal à déféquer
du mécanisme par lequel ils provoquent la diarrhée
–– Examen rectal : rectum vide, malgré la présence de (mécanisme sécrétoire, cytotoxique, osmotique ou
selles dans le côlon (confirmé par la palpation de dysentérique).
l’abdomen)
–– Taille et emplacement anormaux de l’anus Virus
(ectopique ou imperforé)
–– Rotavirus : cause la plus fréquente chez les enfants
–– Observations anormales à l’examen neurologique
de 6-24 mois
–– Signes d’abus sexuel
–– Virus de Norwalk : touche les enfants plus âgés
–– Constipation chronique en l’absence de cause
–– Adénovirus entérique : courant chez les enfants de
organique
moins de 2 ans
Les facteurs suivants peuvent indiquer la nécessité
d’une évacuation médicale d’urgence : Bactéries
–– Signes cliniques d’occlusion intestinale (par –– Salmonella

exemple, vomissements, douleur abdominale, –– Shigella
diminution des bruits intestinaux) –– Escherichia coli
–– Signes cliniques de maladie de Hirschsprung (par –– Campylobacter
exemple, évacuation tardive du méconium à la –– Infection à Clostridium difficile (consécutive à une
naissance, fièvre, douleur, ballonnement, diarrhée antibiothérapie)
sanglante)
–– Signes cliniques d’abdomen chirurgical aigu Parasites
–– Giardia

Autres causes de vomissements –– Antécédents familiaux : autres membres de la

et/ou de diarrhée9 famille ou proches présentant des symptômes
–– Intoxication d’origine alimentaire ou hydrique similaires
–– Effet secondaire d’une antibiothérapie (par –– Exposition à des contacts infectés à la garderie
exemple, amoxicilline) –– Exposition récente à des animaux
–– Infection consécutive à une antibiothérapie (par –– Antécédents médicaux : autres maladies récentes,
exemple, infection à C. difficile) antibiothérapie récente (pouvant avoir causé une
–– Causes métaboliques (diabète sucré d’installation infection à C. difficile) ou utilisation d’autres
récente) médicaments, chirurgie gastro-intestinale
–– Maladie de Hirschsprung (mégacôlon congénital) –– Voyage récent dans une région où les maladies
diarrhéiques sont endémiques
–– Suralimentation (chez les nouveau-nés)
–– Allergies ou intolérance alimentaires Observations
–– Lien avec le SNC (par exemple, augmentation de la
pression intracrânienne) Observations générales
–– Infection à transmission parentérale (par exemple, –– État mental (par exemple, éveillé, irritable,
otite moyenne, infection urinaire, pharyngite) léthargique)
–– Ulcères gastriques
–– Sténose du pylore Signes vitaux
–– Affections nécessitant une chirurgie (par exemple, Température élevée dans les cas de gastro-entérite
appendicite) infectieuse (voir « Mesure de la température chez
–– Utilisation de médicaments ou de drogues l’enfant » dans le chapitre 1, « Évaluation de la santé
–– Grossesse des enfants »).
–– Troubles alimentaires –– Fréquence cardiaque
–– Fréquence respiratoire
Anamnèse
–– Tension artérielle
–– Début, durée et moment (par exemple, relation –– Couleur : rechercher des signes de déshydratation,
avec les repas, en soirée) des symptômes de une peau pâle ou marbrée, un signe du pli cutané
douleur, de diarrhée et de vomissements et une perte de poids
–– Vomissements : fréquence, couleur (un –– Temps de remplissage capillaire (normal
vomissement bilieux indique souvent une < 3 secondes)
obstruction), quantité, force des vomissements
(en jet) État d’hydratation
–– Habitudes intestinales : frequence, quantité
Voir « Signes cliniques de la déshydratation » au
(nombre de couches), consistance des selles
tableau 1
(normalement moulées ou aqueuses), couleur,
présence de sang ou de glaires –– Poids (enfant dévêtu). La perte de poids est
–– Présence de fièvre un signe important de déshydratation chez les
–– Présence concomitante d’étourdissements nourrissons
–– Soif –– Muqueuses : recherchez la sécheresse
–– Apport par voie orale, quelle qu’en soit la nature –– Dépression de la fontanelle en présence de
déshydratation.
–– Miction : fréquence et durée, nombre de couches
mouillées et degré de saturation, heure de la –– Persistance du pli cutané dans les cas de
dernière couche mouillée déshydratation; la peau a parfois une consistance
molle et élastique; au pincement, la peau conserve
–– Vivacité et niveau d’activité
parfois la forme d’une tente pendant plusieurs
–– Altérations de l’état mental (par exemple,
secondes avant de reprendre lentement sa forme
irritabilité, léthargie)
normale
–– Antécédents alimentaires (attachez une importance
–– État mental (par exemple irritabilité,
particulière à la source de l’eau consommée et à la
apragmatisme)
consommation de volaille, de lait et de poisson)

Tableau 1 – Signes cliniques de la déshydratation

Déshydratation légère Déshydratation modérée Déshydratation grave
Caractéristique (< 5 %) (5 % à 10 %) (> 10 %)
Fréquence cardiaque Normale Légèrement élevée Rapide, faible
TA systolique Normale Normale à orthostatique, Hypotension
variation > 10 mm Hg
Débit urinaire Réduit Modérément réduit Gravement réduit, anurie
Muqueuses Légèrement sèches Très sèches Parcheminées
Fontanelle antérieure Normale Normale ou enfoncée Enfoncée
Sécrétion lacrymale Présente Réduite, yeux creux Absente, yeux creux
Peau* Pli cutané normal Pli cutané + ou - persistant Pli cutané très persistant
Irrigation sanguine Remplissage capillaire Remplissage capillaire lent (2‑4 Remplissage capillaire nettement
normal (< 2 secondes) secondes); la peau est froide au lent (> 4 secondes); peau froide,
toucher marbrée et grisâtre
État mental Éveillé Irritable Léthargique
*L’état de la peau est moins utile au diagnostic de déshydratation chez les enfants de > 2 ans.
Examen de l’abdomen Tests diagnostiques

Voir la section « examen de l’abdomen » Les tests dépendent de la ou des causes soupçonnées.
Ils peuvent comprendre : analyse d’urine, analyses
–– Une sensibilité légère, diffuse et généralisée est
sanguines, culture de selles avec antibiogramme,
courante.
recherche de sang occulte dans les selles, examen
Autres aspects de l’examen physique parasitologique des selles.
Rechercher : Traitement
–– Des signes d’autres infections
Objectifs
–– Des symptômes neurologiques anormaux
–– Un œdème papillaire ou une hémorragie rétinienne –– Maintenir une bonne hydratation
–– Un nystagmus –– Réhydrater en cas de déshydratation
–– Des altérations de la peau dans la région périanale –– Prévenir les complications
–– Poser le bon diagnostic
Diagnostic différentiel
Consultation
Voir « Causes »
Consultez un médecin dans les cas suivants :
–– Gastro-entérite virale : 80 % des cas chez les
–– Le nourrisson ou l’enfant présente de la fièvre, des
enfants âgés de < 2 ans
douleurs abdominales et des vomissements
–– Gastro-entérite bactérienne : 20 % des cas chez les
–– Le nourrisson ou l’enfant présente des signes de
enfants âgés de < 2 ans
déshydratation lors de la première consultation.
–– Indigestion
–– L’état du nourrisson ou de l’enfant ne s’améliore
–– Contamination des aliments ou de l’eau pas avec le traitement d’hydratation par voie orale.
–– Diverses infections extérieures au tube digestif –– Le nourrisson ou l’enfant présente une diarrhée
peuvent également causer une diarrhée et des teintée de sang10
vomissements, notamment chez les jeunes enfants,
les plus fréquentes étant l’otite moyenne, la Interventions non pharmacologiques
pneumonie et les infections urinaires.
Le traitement dépend du diagnostic soupçonné.
Complications Chez tous les enfants présentant une diarrhée et/ou
des vomissements aigus, une bonne hydratation est
Les complications dépendent de la cause de la la priorité.
diarrhée et/ou des vomissements.

Pour donner de l’éducation aux parents, voir le Diarrhée bénigne sans

document de la Société canadienne de pédiatrie déshydratation ni fièvre
intitulé « La prévention et le traitement de la –– Il faut poursuivre l’allaitement maternel et
déshydratation et de la diarrhée chez les enfants. »11 continuer de donner à l’enfant une alimentation
(disponible au http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/ adaptée à l’âge à la maison, l’apport liquidien étant
enfantmalade/Deshydratation&Diarrhee.htm). dicté par la soif de l’enfant.
Voir « Déshydratation chez l’enfant » dans –– Évitez les liquides à forte osmolalité (par exemple,
le chapitre 4, « Maintien de l’équilibre jus ou boisson gazeuse non dilués) et l’eau.
hydroélectrolytique ». –– Notez le nombre de couches mouillées
–– La thérapie liquidienne se fonde sur l’évaluation du
Réanimation liquidienne12
degré de déshydratation
–– Le traitement doit comprendre un apport liquidien On peut avoir recours à une solution de réhydratation
suffisant pour réhydrater l’enfant, satisfaire les orale (par exemple, Pedialyte). Administrez des
besoins d’entretien et remplacer les pertes doses petites mais fréquentes (afin de réduire les
–– Pour évaluer le degré de déshydratation, voir le vomissements) avec une seringue ou à la cuillère.
tableau 1, « Signes cliniques de déshydratation » Il ne faut pas administrer la solution pendant plus
de 24 heures sans reprendre l’alimentation adaptée
–– Pour amorcer la réanimation liquidienne, voir le
à l’âge. On peut utiliser le tableau suivant pour les
tableau 2, « Réanimation liquidienne »
enfants qui ne présentent pas de fièvre. Dans les cas
–– Pour calculer la déperdition hydrique, voir « Calcul de diarrhée modérée ou sévère, le calcul des liquides
du déficit liquidien ») doit être examiné par un médecin.
–– Pour calculer les besoins hydriques d’entretien
horaires, voir le tableau « Besoins liquidiens de
base par heure » et le tableau « Affections modifiant
les besoins liquidiens quotidiens »

Tableau 2 – Réanimation liquidienne13

Déshydratation légère Déshydratation modérée Déshydration grave
(< 5 %) (5 % à 10 %) (> 10 %)
Amorcez la réhydratation au moyen Amorcez la réhydratation au moyen Urgence médicale
d’une solution de réhydratation d’une solution de réhydratation orale : Administrez 20‑40 mL/kg/heure de soluté
orale : 50 mL/kg pendant 4 heures, 100 mL/kg pendant 4 heures, à physiologique ou de lactate de Ringer
à raison d’environ 1 mL/kg toutes raison d’environ 2 mL/kg toutes les par voie intraveineuse13 (au minimum
les 5 minutes14 (correspond au 5 minutes14 (correspond au volume 5–20 minutes pour un bolus de 20 mL/kg)16;
volume du déficit liquidien). On du déficit liquidien). On recommande administrez de nouveaux bolus jusqu’à une
recommande une observation une observation étroite quantité maximale de liquide de 40‑80 mL/kg
étroite De la 4e à la 24e heure, donnez une au cours de la première heure)16; réévaluez
Réévaluation toutes les 4 heures solution de réhydratation orale en le patient, en particulier la fonction cardiaque
De la 4e à la 24e heure?, donnez fonction des besoins de l’enfant, et la fonction respiratoire, après chaque
une solution de réhydratation en veillant à satisfaire les besoins bolus17
orale en fonction des besoins de d’entretien (voir le tableau « Besoins Si, après trois tentatives (ou dans un délai
l’enfant, en veillant à satisfaire les liquidiens de base par heure » dans le de 60 à 90 secondes), vous ne parvenez
besoins d’entretien (voir le tableau chapitre 4) et à remplacer les pertes pas à mettre en place une intraveineuse,
« Besoins liquidiens de base par Réhydratez par voie orale après procédez à une perfusion intra‑osseuse.
heure») et à remplacer les pertes chaque vomissement (par exemple, Pour des précisions au sujet de la perfusion
Réhydratez par voie orale après 2 mL/kg) ou chaque selle diarrhéique intra‑osseuse, voir « Voie de perfusion
chaque vomissement (par (par exemple, 5‑10 mL/kg)15 intra‑osseuse » au chapitre 2 « Méthodes
exemple, 2 mL/kg) ou chaque Donnez à boire souvent, par petites utilisées en pédiatrie ». Cette intervention
selle diarrhéique (par exemple, quantités peut sauver la vie de l’enfant et elle n’est
5‑10 mL/kg)15 pas difficile à exécuter sur le plan technique.
Surveillez le débit urinaire (il devrait Lorsque la voie intra‑osseuse est en place,
Donnez à boire souvent, par être d’au moins 1 mL/kg de poids utilisez-la comme s’il s’agissait d’une
petites quantités corporel par heure) intraveineuse ordinaire.
Surveillez le débit urinaire (il Maintenez l’allaitement; si l’enfant est Surveillez la tension artérielle
devrait être d’au moins 1 mL/kg nourri au biberon, il est recommandé
de poids corporel par heure) de revenir rapidement à la Réévaluez l’enfant, en particulier la fonction
préparation habituelle (dans les 6 à cardiaque et la fonction respiratoire;
Maintenez l’allaitement; si administrez un nouveau bolus si l’état de
l’enfant est nourri au biberon, 12 heures)
choc persiste (par exemple, tachycardie,
il est recommandé de revenir Revenez au régime alimentaire baisse de la TA systolique, irrigation
rapidement à la préparation complet adapté à l’âge après sanguine insuffisante, peau grisâtre et
habituelle (dans les 6 à 12 heures) 4 heures, si possible. marbrée)
Revenez au régime alimentaire Retardez le retour à l’alimentation Amorcez la réhydratation au moyen d’une
complet adapté à l’âge après normale seulement en présence de solution de réhydratation orale lorsque l’état
4 heures, si possible. vomissements graves et prolongés. de l’enfant est stable : 100 mL/kg pendant
Retardez le retour à l’alimentation 4 heures15
normale seulement en présence de Remplacez les pertes en administrant la
vomissements graves et prolongés solution de réhydratation orale (2 mL/kg
après un vomissement ou 5‑10 mL/kg après
une selle diarrhéique).
Surveillez le débit urinaire (il devrait être d’au
moins 1 mL/kg de poids corporel par heure)
Revenez au régime alimentaire complet
adapté à l’âge après la réhydratation, si
possible

Directives sur l’alimentation Surveillance et suivi

–– Revenez au régime alimentaire complet adapté Gastro-entérite sans déshydratation
à l’âge, y compris l’allaitement maternel ou les Réévaluez l’enfant qui présente des symptômes bénins
préparations pour nourrisson, dès que possible. (traités à la maison) dans les 24 heures. N’oubliez
D’après certaines études, la diarrhée dure plus pas de revérifier le poids de l’enfant. Assurez‑vous
longtemps lorsqu’il y a inanition que les parents ou la personne s’occupant de
–– Le régime antidiarrhéique (c.‑à‑d. bananes, l’enfant connaissent les signes et symptômes de
riz, compote de pommes et toast) n’est plus la déshydratation, et demandez-leur de revenir
recommandé, car son apport en protéines et en immédiatement à la clinique s’il y a déshydratation
calories est insuffisant18 ou si celle-ci s’aggrave, ou si l’enfant est incapable
Si la réintroduction de la préparation pour nourrisson d’ingérer une quantité suffisante de liquide. Évaluez
ou du lait maternel exacerbe la diarrhée et que les le débit urinaire en comptant le nombre de couches.
selles sont teintées de sang10 (voir « Intolerance La fréquence devrait redevenir ce qu’elle était avant
au lactose » dans le chapitre 17, « Hématologie, le diagnostic.
endocrinologie, métabolisme et immunologie »),
envisagez la possibilité d’une intolérance au lactose. Gastro-entérite avec déshydratation
Si ce symptôme apparaît au moment de l’introduction Notez fréquemment les signes vitaux, l’état clinique,
de la préparation pour nourrisson et persiste pendant l’apport liquidien, le débit urinaire ainsi que le poids
plus de 12 à 48 heures, selon l’âge du bébé, consultez pendant la réhydratation d’un enfant déshydraté, et
un médecin concernant le recours à une préparation gardez l’enfant sous observation à la clinique.
sans lactose (par exemple, Similac LF, Enfalac LF).
Orientation vers d’autres
Interventions pharmacologiques ressources médicales
Il ne faut utiliser ni antispasmodique ni –– Les nourrissons ou les enfants souffrant de

antidiarrhéique. Expliquez aux parents ou à la déshydratation légère qui répondent au traitement
personne s’occupant de l’enfant qu’il vaut mieux de réhydratation après 4 heures peuvent rentrer à la
considérer la diarrhée comme un processus de purge maison où ils recevront un traitement d’entretien; si
qui expulse les microorganismes du tube digestif, les symptômes de déshydratation persistent et que
et que l’élément le plus important du traitement l’enfant continue d’avoir des pertes liquidiennes,
consiste à remplacer les liquides perdus. Le rôle des il faut procéder à l’évacuation médicale
antiémétiques est également très limité. –– La décision de poursuivre le traitement à la maison
doit être prise après consultation d’un médecin et
Les antimicrobiens spécifiques ne sont généralement dépend avant tout de la capacité des parents ou de
pas indiqués, même en présence d’une infection la personne s’occupant de l’enfant de prodiguer
bactérienne. Une exception : la gastro-entérite causée les soins adéquats ainsi que de divers autres
par Giardia lamblia, habituellement traitée comme facteurs, comme la distance entre le domicile et
suit (une fois le diagnostic confirmé par des résultats l’établissement de traitement
positifs à une coproculture) :
–– Tous les enfants souffrant d’une déshydratation
métronidazole (Flagyl), 15 mg/kg/jour, fractionnés tid importante (modérée ou sévère) devraient être
pendant 5 jours (maximum 250 mg/dose)19,20 évacués en vue d’une hospitalisation
–– Les enfants souffrant d’une déshydratation
importante peuvent commencer à être réhydratés au
poste de soins infirmiers en attendant le transport

Reflux gastro- Antécédents et observations

œsophagien (RGO)21
Nourrissons
Trouble physiologique ou pathologique caractérisé
par le passage rétrograde d’une partie du contenu Manifestations digestives
gastrique dans l’œsophage, qui se traduit par –– Retard de croissance
une atteinte de l’œsophage et une affection –– Malnutrition
extra‑intestinale. Le RGO peut donner lieu à des –– Œsophagite
manifestations gastro-intestinales, respiratoires et/ou –– Difficultés d’alimentation
neurocomportementales. –– Irritabilité
La prévalence est inconnue. Chez les enfants, le RGO –– Hématémèse
apparaît le plus souvent à l’âge de 1-4 mois. Les –– Anémie
enfants présentant une atteinte neurologique risquent
davantage de souffrir de RGO. Manifestations respiratoires
–– Apnée (obstructive)
Causes –– Toux chronique
À cause d’une perturbation du fonctionnement normal –– Respiration sifflante (le RGO est un facteur
de l’œsophage et des structures connexes, la barrière déclenchant de l’affection respiratoire réactionnelle
anti-reflux fait défaut. ou de l’asthme22)
–– Pneumonie (chronique ou récidivante)
Dysfonction gastrique –– Accès cyanotiques
–– Le retard de la vidange gastrique entraîne une –– Autres (par exemple stridor, hoquet, enrouement).
augmentation de la pression dans l’estomac Le reflux accompagné de manifestations respiratoires
(par exemple volume important d’aliments, en s’observe souvent en association avec d’autres
particulier chez les nourrissons) troubles tant chez les nourrissons que chez les enfants
–– Il n’y a pas de relâchement du fundus sans plus âgés (par exemple, atrésie de l’œsophage, fibrose
augmentation de la pression au moment de kystique, dysplasie bronchopulmonaire et fistule
l’ingestion d’aliments (par exemple une forte trachéo-œsophagienne).
pression abdominale à cause de l’obésité ou de
vêtements trop serrés exacerbe le reflux) Enfants et adolescents
Relâchement accru du sphincter Manifestations gastro-intestinales (œsophagite)

œsophagien inférieur –– Douleur thoracique (brûlures d’estomac)
–– Le relâchement temporaire du sphincter –– Dysphagie (difficulté à avaler)
œsophagien inférieur (SOI) est une cause –– Halitose (causée par le liquide de reflux dans
importante de reflux la bouche)
–– Odynophagie (déglutition douloureuse)
Dysfonction œsophagienne –– Régurgitation de liquides amers ou acides
–– Défaut de l’évacuation œsophagienne du liquide de –– Hématémèse
reflux, en raison d’une inflammation, de la position –– Anémie ferriprive
et/ou d’une atteinte de la muqueuse
Manifestations respiratoires
Facteurs aggravants –– Pneumonie récidivante ou chronique
–– Position de décubitus dorsal –– Respiration sifflante récidivante (le RGO est un
–– Certains aliments et médicaments (voir facteur déclenchant de l’affection respiratoire
« Traitement ») réactionnelle ou de l’asthme22)
–– Toux chronique
–– Autres (par exemple, stridor, enrouement)

Diagnostic différentiel Interventions non pharmacologiques

–– Infection entraînant des vomissements (par exemple, Éducation du client
gastro-entérite) Expliquez le diagnostic aux parents ou à la
–– Trouble neurologique (par exemple, hydrocéphalie, personne s’occupant de l’enfant, et expliquez-leur la
tumeur cérébrale) différence entre le trouble physiologique et le trouble
–– Trouble du métabolisme (par exemple, pathologique à l’origine du reflux.
phénylcétonurie, galactosémie)
–– Intolérance à des aliments (par exemple, allergie au Posture
lait, maladie cœliaque) –– Placer l’enfant de manière qu’il ait le dos droit ou
–– Malformations anatomiques (par exemple, sténose le mettre en décubitus ventral (sous supervision)
du pylore, atrésie œsophagienne, invagination) –– Ne pas utiliser de support à biberon
–– Éviter le décubitus dorsal ou la position demi-assise
Complications –– Il peut être utile de surélever la tête du lit au moyen
–– Œsophagite de blocs de 6 pouces (15 cm)
–– Rétrécissement de l’œsophage
Alimentation
–– Adénocarcinome de l’œsophage
–– Épaissir les aliments pour bébé (ajouter 1 c. à table
–– Retard de croissance [15 mL] de céréale de riz sèche par once de lait
–– Pneumonie par aspiration récidivante maternisé)
–– Apnée, risque du syndrome de la mort subite –– Éviter de nourrir l’enfant quelques heures avant
du nourrisson de le coucher
–– Anémie –– Éviter les gros repas (c.-à-d. favoriser des repas
plus petits, mais plus fréquents)
Tests diagnostiques
–– On peut envisager un régime amaigrissant chez
–– Dosage de l’hémoglobine (si l’on craint l’anémie) les grands enfants qui font de l’embonpoint ou
–– Radiographie thoracique (si disponible) pour sont obèses
exclure la possibilité d’une pneumonie par –– Éviter les aliments qui diminuent la pression du
aspiration ou d’une pneumonie récidivante sphincter inférieur de l’œsophage ou augmentent
l’acidité gastrique (par exemple, les boissons
Traitement gazeuses, les aliments gras, les agrumes, les
tomates)
Objectifs
–– Éviter les vêtements trop serrés
–– Éliminer les effets nuisibles du reflux –– Éviter l’exposition à la fumée de tabac
(manifestations digestives, respiratoires et
neurocomportementales) Interventions pharmacologiques (pour
Consultation les grands enfants et les adolescents)
Consultez un médecin dans les cas suivants : Les médicaments pour nourrissons et jeunes
enfants doivent être prescrits par un médecin. Les
–– Vous estimez que des tests s’imposent pour médicaments proposés ici sont destinés aux grands
confirmer le diagnostic, ou qu’un traitement enfants et aux adolescents (≥ 12 ans).
médicamenteux est nécessaire
–– Les mesures conservatrices (non Anti-acides
pharmacologiques) n’arrivent pas à contrôler Utilisés plus souvent chez les grands enfants qui
le reflux éprouvent une douleur associée à l’œsophagite :
–– Vous décelez des complications (par exemple, suspension d’hydroxyde d’aluminum et d’hydroxyde
retard de croissance, toux chronique, infections de magnésium (par exemple, Alumag), 0,5-1 mL/kg
respiratoires récurrentes) PO 3‑6 fois par jour. Ce médicament ne doit être pris
que pendant une période de courte durée.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (par exemple,
l’oméprazole [Losec]) sont souvent également
utilisés et doivent être prescrits par un médecin.

Agents procinétiques Causes

On peut avoir recours à des agents procinétiques –– Anomalie embryologique de la fermeture du canal
(par exemple le dompéridone [Motilium]) lorsque péritonéo-vaginal
des complications surviennent ou sont prévues. Ces
médicaments doivent être prescrits par un médecin. Anamnèse
Surveillance et suivi –– Il arrive que la personne prenant soin de l’enfant

observe brusquement la présence d’une hernie non
Réévaluez l’enfant chaque mois tant que les symptomatique
symptômes persistent. Recherchez attentivement
–– Présence d’œdème sans atteinte de la fonction
les signes de complications (par exemple, retard
digestive
de croissance, pneumonie récidivante, asthme,
–– Une masse est parfois présente à l’aine à la
œsophagite érosive ou anémie). Surveillez
naissance, ou peut apparaître par la suite
la croissance et le développement, le taux
d’hémoglobine et les bruits pulmonaires. –– N’est parfois visible que lorsque l’enfant tousse
ou pleure
Orientation vers d’autres Si la hernie devient incarcérée :
ressources médicales
–– Une douleur apparaît parfois
Adressez tout nourrisson chez qui vous soupçonnez
–– Il devient impossible de repousser la masse dans
un RGO à un médecin dans les cas suivants :
l’abdomen (« hernie irréductible »)
–– Des mesures élémentaires ne permettent pas de –– Un infarctus de l’intestin peut survenir, entraînant
régler le problème une occlusion intestinale (voir « Occlusion
–– Vous observez des signes de complications intestinale »)
(par exemple, retard de croissance, pneumonie
récidivante) Observations
La chirurgie est parfois nécessaire dans les cas graves. –– Les signes vitaux sont normaux, sauf en cas
d’infarctus de l’intestin
Indications de chirurgie :
–– Une masse est visible dans la zone inguinale,
–– Échec du traitement médical notamment lorsque le bébé pleure
–– Effets graves ou réfractaires au traitement (par –– On peut sentir une dilatation lorsque l’enfant tousse
exemple, retard de croissance, pneumonie ou éternue
récidivante, sténose peptique) –– Si la masse n’est pas visible, palpez le canal
–– Enfant atteint d’une déficience neurologique, avec inguinal en invaginant la partie supérieure du
ou sans tube de gastrostomie scrotum ou des lèvres à l’aide d’un doigt
–– Lors de la transillumination du scrotum (effectuée en
Pronostic projetant le faisceau d’une lampe de poche derrière le
–– Les symptômes disparaissent spontanément vers scrotum), le contenu herniaire n’est pas transilluminé
l’âge de 2 ans chez la plupart des nourrissons car il contient des viscères
présentant un problème de régurgitation –– S’il est possible de repousser doucement une masse
à l’intérieur de la paroi abdominale, la hernie est
Dans certains cas réfractaires, l’enfant répond bien au
dite « réductible »
traitement médical, mais fait des rechutes à l’arrêt de
–– Pour réduire la hernie, il faut que l’enfant soit en
la médication.
décubitus dorsal (cela peut être difficile chez un
enfant qui pleure ou qui est anxieux)
Hernie inguinale –– Si la hernie s’avère difficile à réduire, ne repoussez
pas le contenu abdominal, car cela risquerait
Protrusion d’une partie d’organe de l’abdomen dans le
d’incarcérer la hernie, et l’enfant serait exposé
canal inguinal.
à toutes les complications qui s’ensuivent (voir
Fréquent chez les enfants, ce type de hernie touche « Complications »)
davantage les garçons que les filles et survient plus
souvent à droite qu’à gauche.

Diagnostic différentiel Éducation du client

–– Hydrocèle (l’hydrocèle est mise en évidence par Enseignez ce qui suit aux parents ou à la personne qui
la transillumination, mais elle n’est pas réductible, s’occupe de l’enfant :
contrairement à la hernie) –– Être à l’affût des signes et symptômes de
–– Cryptorchidie (testicules non descendus) complications (par exemple incarcération,
–– Séminome, tératome strangulation, occlusion intestinale)
–– Lymphadénopathie –– Faire examiner l’enfant sans tarder s’il y a
–– Traumatisme au scrotum apparition de douleur
Insistez sur la nécessité de faire évaluer l’enfant sans
Complications tarder si son état évolue.
–– Incarcération de la hernie
–– Strangulation de la hernie Interventions pharmacologiques
–– Occlusion intestinale –– Aucune
–– Infarcissement du testicule
–– Torsion du testicule (voir « Torsion testiculaire » Surveillance et suivi
dans le chapitre 6 adulte) Déterminez la taille et la réductibilité de la hernie
tous les 3 mois en attendant la consultation avec le
La cryptorchidie peut être associée à la hernie
chirurgien et l’intervention proprement dite.
inguinale.
Tests diagnostiques
–– On peut avoir recours à l’échographie pour
Adressez tout enfant asymptomatique à un médecin
distinguer une hernie d’une affection d’origine
pour une évaluation non urgente. Une consultation
testiculaire
chirurgicale s’impose. Vu le risque d’incarcération,
Traitement la chirurgie est recommandée pour toutes les hernies
inguinales infantiles.
Objectifs
–– Confirmer le diagnostic Ictère23,24,25,26,27
–– Surveiller en attendant la chirurgie
Concentration élevée de bilirubine sanguine chez
–– Prévenir les complications l’enfant causée par une anomalie métabolique ou une
excrétion anormale se manifestant par une coloration
Consultation
jaunâtre de la peau et de la sclérotique. On l’observe
Consultez un médecin rapidement et préparez le plus souvent chez le nouveau‑né, raison pour
l’évacuation médicale si la hernie est incarcérée et laquelle nous nous concentrons sur l’ictère néonatal
qu’il y a des signes de complications (par exemple dans la présente section.
douleur, symptômes d’occlusion intestinale). Si la
hernie n’est pas incarcérée (et est donc réductible), Causes
il ne s’agit pas d’une situation d’urgence.
–– Hyperbilirubinémie conjuguée
Interventions non pharmacologiques –– Hyperbilirubinémie non conjuguée
Rassurez les parents ou la personne qui s’occupe Les deux ictères les plus fréquents chez le nouveau‑né
de l’enfant. sont l’ictère physiologique et l’ictère au lait maternel;
tous deux sont causés par une hyperbilirubinémie non
conjuguée et sont les seuls à ne pas avoir de cause
pathologique.

Facteurs de risque Observations

Facteurs de risque pour l’hyperbilirubinémie grave28 : –– Poids, taille; peut présenter un retard de croissance
–– Ictère présent depuis moins de 24 heures –– Peau jaunâtre (appliquer une pression sur la
peau pour la blanchir afin de mieux déterminer
–– Ictère présent à la sortie de l’hôpital
sa couleur), examiner la paume des mains pour
–– Âge gestationnel < 38 semaines déterminer l’ampleur
–– Sœur ou frère ayant eu une hyperbilirubinémie –– Conjonctive/sclérotique et muqueuses de couleur
grave jaune
–– Ecchymoses visibles –– Examen de l’abdomen – hypertrophie de la rate
–– Céphalhématome et du foie
–– Sexe masculin –– Anomalies des yeux
–– Âge de la mère > 25 ans –– Éruptions cutanées ou ecchymoses visibles
–– Déshydratation –– Perte d’audition
–– Allaitement maternel exclusif ou partiel –– Signes inhabituels au visage
–– Anomalies cardiaques
Symptomatologie
–– Muqueuses sèches
–– Âge gestationnel à la naissance et renseignements –– Réaliser un examen physique complet, y compris
relatifs à la naissance un examen neurologique
–– Durée des symptômes
–– Âge en heures lorsque l’ictère a été observé pour la Diagnostic différentiel
première fois; endroit où il s’est manifesté (l’ictère
physiologique et au lait maternel apparaît d’abord Hyperbilirubinémie non conjuguée
sur le visage et progresse vers le thorax et les –– Ictère physiologique* (survient habituellement
extrémités) après la naissance. Chez le nourrisson à terme,
–– Vomissements l’ictère atteint son paroxysme entre le 2e et le
–– Fièvre 4e jour. Chez le nourrisson prématuré, l’ictère est
–– Anorexie maximal entre le 5e et le 7e jour)
–– Alimentation – allaitement maternel ou préparation –– Ictère au lait maternel* (apparaît au cours de la
pour nourrissons, volume, fréquence, tolérance 1re semaine)
–– Retard de croissance –– Ictère au lait maternel (atteint un pic avant la
–– Selles – fréquence et couleur (méconium, selles 4e semaine et peut durer jusqu’à 12 semaines)
blanches) –– Occlusion intestinale haute (par exemple sténose
–– Urine – couleur, fréquence du pylore, atrésie duodénale)
–– Fatigue/léthargie –– Problèmes hématologiques
(par exemple incompatibilité sanguine entre
–– Douleur abdominale ou lourdeur
la mère et le nourrisson, anémie hémolytique,
–– Prurit
nourrissons de mères diabétiques)
–– Irritabilité
–– Antécédents familiaux d’ictère (dans la fratrie) * non pathologique
–– Déroulement de la grossesse, y compris les
Hyperbilirubinémie conjuguée
infections contractées par la mère, les maladies,
(toujours pathologique)
l’usage de drogues, les médicaments
–– Inflammation du foie causée par une infection
(par exemple hépatite B, rubéole, septicémie)
–– Maladies métaboliques ou déficit congénital
touchant le métabolisme (par exemple glucose-6
phosphate déshydrogénase)
–– Maladies génétiques (par exemple fibrose kystique
du pancréas)
–– Atrésie des voies biliaires extrahépatiques
(par exemple infections virales comme l’herpès)

Complications Consultation
–– Encéphalopathie bilirubinique aiguë (léthargie, Consultez un médecin dans les cas suivants :
hypotonie et réflexe de succion faible, peut
–– Un ictère est présent
progresser vers une hypertonie accompagnée de
pleurs stridents et de fièvre, et éventuellement vers –– Un ictère pathologique est soupçonné
des crises d’épilepsie et le coma) –– Le nouveau‑né a de la difficulté à s’alimenter
–– Encéphalopathie bilirubinique chronique (survient ou présente un changement de comportement,
après une encéphalopathie aiguë ayant causé une une ou des périodes d’apnée, une fièvre ou une
paralysie cérébrale, un retard de développement, hypothermie
une perte d’audition, des troubles oculomoteurs, –– Un ou plusieurs facteurs de risque liés à
une dysplasie dentaire et un retard mental) l’hyperbilirubinémie grave sont présents (voir
« Facteurs de risque »)
Tests diagnostiques
Interventions non pharmacologiques
La bilirubine sérique totale doit être mesurée dans
les 72 heures suivant la naissance. Ce dosage est Si l’ictère n’est pas pathologique, offrir du soutien
habituellement réalisé à l’hôpital. Si l’enfant présente et informer la mère ou la personne qui prend soin
un ictère, on devrait discuter avec un médecin de la de l’enfant :
possibilité de mener d’autres analyses, notamment : –– Encourager la mère à allaiter toutes les 2 ou
–– Mesure de la bilirubine sérique totale à partir d’un 3 heures et lorsque le nourrisson présente des
échantillon de sang capillaire ou veineux signes de faim
–– Glucose sanguin –– Aider la mère à allaiter et l’encourager à continuer.
–– Test direct à l’antiglobuline (réaction de Coombs –– Il n’est pas recommandé de donner régulièrement
directe) si la mère n’a pas été testée durant la de l’eau ou une solution de dextrose aux
grossesse ou si elle est du groupe sanguin O et que nourrissons nourris au sein
l’enfant présente rapidement un ictère –– Alimenter l’enfant avec une préparation pour
–– Détermination du groupe sanguin et du Rhésus nourrissons si le nourrisson est nourri au sein et
du nourrisson et de la mère (ceux de la mère ont que l’apport est insuffisant, si la perte pondérale
probablement été déterminés pendant la grossesse) est supérieure à 12 % par rapport au poids à la
–– Formule sanguine avec frottis sanguin périphérique naissance, ou si le nourrisson paraît déshydraté
et numération réticulocytaire –– Si le nouveau‑né s’alimente bien et qu’il ne
–– Bilirubine conjuguée totale présente pas un risque élevé d’hyperbilirubinémie
grave, l’installer près d’une fenêtre ensoleillée,
Les autres analyses sont réalisées selon la cause uniquement muni de sa couche (voir « Facteurs
soupçonnée. de risque »)
Traitement Interventions pharmacologiques

Le traitement dépend de la cause de l’ictère. Le recours à des médicaments est limité dans le cas
des nouveau-nés atteints d’un ictère non pathologique.
Objectifs Cependant, on peut en utiliser en milieu hospitalier
–– Prévenir les complications dans le cas d’un ictère pathologique.
–– Déceler la cause de l’ictère ou exclure les causes
graves
–– Lorsque la cause est grave, adresser l’enfant à
un médecin
–– Traiter adéquatement

Surveillance et suivi Fonctionnelle34 (douleur au moins une

fois par semaine pendant 2 mois)
–– La surveillance de routine des nouveau-nés
doit inclure une évaluation de l’allaitement, –– Isolée et paroxystique (souvent provoquée par de
la surveillance du poids et de l’ictère toutes nouvelles situations, des difficultés à l’école ou des
les 24 heures jusqu’à ce que l’allaitement soit problèmes relationnels)
établi (généralement le 3e ou le 4e jour) et que –– Associée à une dyspepsie fonctionnelle
l’ictère diminue (symptômes apparentés à un ulcère ou à des
–– Tous les nourrissons présentant un ictère, en problèmes de dysmotilité)
particulier les nourrissons associés à un risque –– Associée à une altération de la régularité intestinale
élevé et ceux qui sont exclusivement nourris au –– Douleur abdominale (intense dès l’apparition,
sein, doivent être étroitement surveillés jusqu’à invalidante, située au centre de l’abdomen, ne
ce que l’allaitement et le gain de poids soient s’apparente pas aux coliques)
établis et que la concentration de bilirubine
sérique totale diminue Organique
–– Maladies gastro-intestinales (par exemple,
Orientation vers d’autres constipation chronique, maladie intestinale
ressources médicales inflammatoire, ulcère gastroduodénal)
Après avoir consulté un médecin, procéder à –– Maladies urogénitales (par exemple, dysménorrhée,
l’évacuation médicale du nouveau‑né s’il est atteint infection urinaire, salpingite aiguë)
d’un ictère grave ou s’il présente un risque élevé –– Douleur musculosquelettique
d’hyperbilirubinémie grave, car il aura besoin –– Maladies neurologiques (par exemple, tumeur de
d’une photothérapie, peut-être d’une intervention la moelle épinière)
chirurgicale si la cause de l’ictère est une atrésie des –– Maladies métaboliques (par exemple, cétoacidose
voies biliaires et/ou d’une transfusion d’échange. diabétique, hypoglycémie)
Procéder à l’évacuation médicale si le nourrisson –– Maladies hématologiques (par exemple, maladie
manifeste des signes d’une encéphalopathie de Henoch-Schönlein)
bilirubinique aiguë, s’il a de la difficulté à s’alimenter –– Intolérance au lactose
ou s’il présente un changement de comportement, –– Médicaments (par exemple, antibiotiques,
une ou des périodes d’apnée, une fièvre ou une anticonvulsivants, suppléments de fer)
hypothermie.
Psychogénique
–– Phobie de l’école
Douleur abdominale –– Dépression
récurrente29,30,31,32,33 –– Anxiété réactionnelle aiguë
Douleur se manifestant par au moins 3 épisodes –– Névrose de conversion
différents durant une période de 3 mois et qui persiste
Symptomatologie
après cette période. La douleur entrave les activités de
routine du patient comme aller à l’école. Elle survient Caractéristiques de la douleur
le plus souvent chez les enfants d’âge scolaire.
Pour caractériser la douleur, il faut en évaluer les
Causes aspects suivants :
Il existe de nombreuses causes possibles expliquant –– Début
la douleur abdominale récurrente. Chez la majorité –– Progression
des enfants, on ne décèle aucune cause physique –– Nature
expliquant les symptômes. Toutefois, on doit s’assurer –– Irradiation
que les causes organiques sont reconnues et traitées.
–– Siège et gravité
Dans le cas des enfants de moins de 2 ans, la douleur
abdominale récurrente est souvent associée à une –– Moment d’apparition (moment de la journée,
cause organique. Les causes suivantes figurent parmi liée à une activité ou un aliment, et évolution
les plus fréquentes : de la douleur)
–– Facteurs aggravants, facteurs qui soulagent et
symptômes associés

Examen des appareils et anamnèse Auscultation

–– Selles –– Bruits intestinaux : aigus (indice possible
d’occlusion) ou absents (indice possible d’iléus)
–– Fièvre
–– Nausées, vomissements Percussion
–– Appareil respiratoire –– Tympanisme peut être augmenté en présence d’une
–– Appareil urinaire distension ou d’une perforation grave
–– Appareil musculosquelettique –– Hypertrophie du foie ou de la rate
–– Régime alimentaire –– Sensibilité de l’angle costovertébral
–– Antécédents sexuels, y compris les antécédents
menstruels (chez les adolescentes) Palpation
–– Historique du traumatisme (à la région abdominale) –– Sensibilité (généralisée ou localisée; faire en sorte
de distraire le patient si une douleur psychogénique
–– Interventions chirurgicales à l’abdomen
est soupçonnée)
–– Exercice excessif
–– Défense musculaire (volontaire ou involontaire)
–– Médicaments
–– Une rigidité localisée peut indiquer une irritation
–– Perte de poids, anorexie péritonéale
–– Si la maladie a des répercussions sur la vie –– Masses, pulsation, hernie
de l’enfant et entrave ses activités de la vie
–– Une douleur projetée (douleur ressentie dans une
quotidienne (par exemple école, jeux, rapports
autre région que la région palpée) peut évoquer
sociaux)
une lésion
–– Antécédents familiaux d’ulcère gastroduodénal,
–– Une douleur à la décompression brusque peut
maladie cœliaque ou maladie inflammatoire
indiquer une irritation péritonéale; le même genre de
intestinale
douleur peut également apparaître lorsque l’enfant
Observations tousse ou saute
–– Hypertrophie du foie ou de la rate
Signes vitaux
Examen rectal
–– Température
–– Fréquence cardiaque –– Inspection de la région périrectale pour déceler la
présence de marisques, d’une éruption cutanée,
–– Pression artérielle
d’un érythème, de souillures fécales ou de fissures
–– Fréquence respiratoire
–– Palpation pour rechercher des selles dures au
–– Poids, taille
besoin
Observations générales
Examen pelvien
–– Teint
–– Examen à deux mains de la région pelvienne
–– Sudation (optionnel selon la cause soupçonnée) pour palper
–– Expression du visage l’utérus et ses annexes afin de rechercher une
–– Niveau d’activité lorsqu’il est observé ou non sensibilité ou des masses chez les adolescentes
sexuellement actives
Examen de l’abdomen
Autres examens
Inspection
–– Distension (parfois causée par une organomégalie, Chez l’enfant, comme la douleur abdominale est
une infection, une occlusion ou une ascite) souvent une douleur projetée, le cœur, les poumons,
l’appareil musculosquelettique et d’autres systèmes/
–– Défense musculaire avec ou sans diminution du
appareils doivent toujours être examinés.
niveau d’activité
–– Défense musculaire involontaire
–– Masses, pulsation, hernie

Diagnostics différentiels –– La douleur risque de récidiver plusieurs fois.

On procède par exclusion pour établir le diagnostic. L’enfant devra apprendre à composer avec les
Écarter les maladies aiguës comme l’appendicite, symptômes et à exercer ses activités de la vie
l’occlusion intestinale et d’autres maladies quotidienne (comme les adultes aux prises avec
organiques (voir « Causes » pour obtenir les causes des maux de tête)
fonctionnelles, physiques et psychogéniques). –– La famille doit reprendre ses habitudes, notamment
l’école pour l’enfant et les activités habituelles
Complications –– Lorsque la douleur est intense, il est recommandé
de permettre à l’enfant de se reposer (s’assurer
Les complications sont rares et dépendent de la cause.
de ne pas offrir un élément de motivation, par
Tests diagnostiques exemple, la télévision)
–– En tenant un registre de la douleur, y compris le
Les tests sont choisis en fonction de la cause que moment, la durée, les événements avant ou après
l’on soupçonne. Ceux permettant de déterminer la le début de la douleur ou les aliments ingérés avant
cause physique à l’origine d’une douleur abdominale ou après, il est parfois possible de déterminer des
récurrente comprennent l’analyse des urines, le facteurs déclenchants. Avant de suggérer cette
sang occulte dans les selles, la formule sanguine, mesure, utilisez votre jugement clinique pour
le test de grossesse, la vitesse de sédimentation des évaluer si celle‑ci risque de trop attirer l’attention
érythrocytes, l’analyse parasitologique des selles sur la douleur ou si elle l’agrave
et les tests détectant les infections transmissibles
–– Rechercher les signes annonçant une douleur
sexuellement.
abdominale, notamment la fièvre, les
Traitement vomissements, la pâleur et un abdomen rigide. En
présence de l’un de ces signes, l’enfant doit subir
Le traitement spécifique se fonde sur la cause la plus une évaluation
probable de la douleur abdominale récurrente. –– Les enfants plus grands peuvent faire appel à des
techniques de relaxation pour soulager leur douleur
Objectifs
–– Il est recommandé d’augmenter l’apport de fibres
–– Rechercher les causes nécessitant une intervention dans l’alimentation
urgente afin de les écarter d’emblée –– Si une intolérance au lactose est soupçonnée,
–– Traiter les affections traitables essayez une alimentation sans lactose pendant une
–– Rétablir la fonction semaine pour voir si les symptômes disparaissent
Réconforter et informer dans le cas de maladies Interventions pharmacologiques
bénignes.
L’usage de médicaments n’est généralement pas
Consultation indiqué, à moins qu’il existe une cause physique. Si
on en utilise, ceux‑ci doivent être agir contre l’agent
Consulter un médecin si la cause n’est pas claire ou si
qui provoque la douleur. Le recours à un médicament
le patient est instable.
contre la douleur abdominale récurrente doit d’abord
Interventions non pharmacologiques faire l’objet d’une discussion avec un médecin.
Informer les parents et/ou l’enfant. Les points à Si une intolérance au lactose est justifiée, l’utilisation
discuter sont les suivants : de suppléments d’enzyme lactase (Lactaid) pourrait
être justifiée.
–– Même si l’on n’a décelé aucune maladie grave
après examen, la douleur de l’enfant est réelle Surveillance et suivi
–– Un examen complet a été réalisé. L’enfant n’est pas Un suivi régulier est conseillé pour apporter un
en danger soutien, pour rechercher d’autres problèmes et pour
–– La douleur abdominale récurrente est fréquente revoir le plan de traitement. Le premier suivi devrait
chez les enfants, et elle est attribuable à de avoir lieu après 2 semaines.
nombreuses causes

Orientation vers d’autres Complications

Les complications sont très rares.
Si la douleur persiste, cause un absentéisme scolaire,
–– Incarcération ou étranglement de la hernie
entrave la relation avec les pairs et les membres de la
famille et nuit aux activités, il est indiqué de diriger –– Occlusion intestinale
l’enfant vers un médecin ou un spécialiste. Il peut
Tests diagnostiques
s’agir d’un spécialiste en santé mentale si le stress
ou la dynamique familiale est une cause que l’on –– Aucun
soupçonne.
Traitement
Malgré leur taille, les hernies ombilicales ne
Hernie ombilicale
deviennent presque jamais irréductibles, et la chirurgie
Protrusion du contenu de l’abdomen dans le diastasis n’est pas nécessaire. Ces hernies disparaissent
des grands droits, causant une protrusion de l’ombilic. habituellement vers l’âge de 2 ou 3 ans.
L’affection est très courante chez les enfants des
–– Il suffit de rassurer les parents ou la personne qui
Premières nations.
s’occupe de l’enfant
Cause –– Conseillez la personne qui prend soin de l’enfant
d’amener l’enfant à la clinique pour une évaluation
–– Faiblesse des muscles grands droits de l’abdomen d’urgence en cas de signe d’incarcération ou
d’étranglement de la hernie (par exemple douleur,
Symptomatologie et observations
pleurs incessants et/ou incapacité à réduire
–– Agrandissement et protrusion de l’ombilic la hernie)
–– La douleur indique la possibilité d’une –– Si la hernie perdure au-delà de l’âge de 3 ans ou en
incarcération ou d’un étranglement présence de douleur, on doit consulter un médecin.
–– L’application d’un bandage ou de ruban adhésif n’a
pas de valeur clinique
Urgences gastro‑intestinales
Douleur abdominale aiguë29,35 Causes
La douleur abdominale est un symptôme courant Nourrissons

chez les enfants, et ses causes sont plus ou moins
–– Colique infantile
graves. Chez l’enfant très jeune, qui ne peut décrire
sa douleur, il est parfois difficile de confirmer s’il –– Allergie alimentaire (par exemple allergie aux
s’agit vraiment d’une douleur abdominale. Sa douleur protéines du lait de vache)
peut être le symptôme non spécifique d’une maladie –– Hernie incarcérée
intéressant à peu près n’importe quel appareil. Chez –– Affections nécessitant une intervention chirurgicale
l’enfant plus âgé, les symptômes sont plus spécifiques, (invagination [chez les enfants âgés de 3 mois à
mais peuvent encore une fois être provoqués par un 2 ans], volvulus)
éventail d’affections plus ou moins graves.
La douleur abdominale peut être classée comme aiguë,
chronique ou récurrente (voir « Douleur abdominale
récurrente »). La douleur qui nécessite une intervention
chirurgicale est presque toujours intense.

Enfants d’âge scolaire Examen des appareils et anamnèse

–– Infection parentérale (par exemple pneumonie, –– Selles
amygdalite) –– Fièvre
–– Hydronéphrose –– Nausées, vomissements
–– Pyélonéphrite –– Appareil respiratoire
–– Appendicite (surtout chez les enfants de 3 ans –– Appareil urinaire
ou plus) –– Régime alimentaire
–– Infection urinaire –– Antécédents sexuels (chez les adolescentes)
–– Péritonite primitive –– Traumatisme
–– Gastro-entérite –– Médicaments
–– Ulcère gastroduodénal –– Perte de poids
–– Hépatite
–– Pancréatite Observations
–– Troubles hématologiques et vasculaires
Signes vitaux
(par exemple fièvre rhumatismale, maladie de
Henoch-Schonlein) –– Température
–– Diabète sucré –– Fréquence cardiaque
–– Pression artérielle
Adolescents –– Fréquence respiratoire
–– Appendicite –– Poids
–– Problèmes gynécologiques (Mittelschmerz [douleur
au milieu du cycle menstruel, vraisemblablement Observations générales
liée à l’ovulation], dysménorrhée, salpingite aiguë) –– Teint
–– Infection parentérale (par exemple amygdalite, –– Sudation
pneumonie) –– Détresse
–– Pyélonéphrite –– Expression du visage
–– Infection urinaire
–– Cause fonctionnelle Examen de l’abdomen
–– Gastro-entérite
Inspection
–– Maladie de la vésicule biliaire
–– Distension (parfois causée par une organomégalie,
Symptomatologie une infection, une occlusion ou une ascite)
–– Mouvement péristaltique présent ou non en cas
Caractéristiques de la douleur d’occlusion (par exemple sténose du pylore chez
les petits nourrissons)
Pour caractériser la douleur, il faut en évaluer les
aspects suivants : –– Défense musculaire avec ou sans diminution du
niveau d’activité
–– Début –– Défense musculaire involontaire
–– Progression –– Masses, pulsation, hernie
–– Nature
–– Irradiation Auscultation
–– Siège et gravité –– Bruits intestinaux : aigus (indice possible
–– Moment d’apparition d’occlusion) ou absents (indice possible d’iléus)
–– Facteurs aggravants, facteurs qui soulagent et Percussion
symptômes associés. –– Tympanisme peut être augmenté en présence d’une
distension ou perforation grave
–– Sensibilité de l’angle costovertébral

Palpation Diagnostic différentiel

–– Sensibilité (généralisée ou localisée) Voir « Causes »
–– Défense musculaire (volontaire ou involontaire)
–– Une rigidité localisée peut indiquer une irritation La liste des causes données ci-dessus n’est pas
péritonéale exhaustive, mais la plupart des affections urgentes y
figurent. Une fois que les affections urgentes ont été
–– Masses, pulsation, hernie
exclues, les symptômes de l’enfant peuvent souvent
–– Une douleur projetée (douleur ressentie dans une être traités en attendant qu’un médecin l’examine.
autre région que la région palpée) peut évoquer une
lésion Tests diagnostiques
–– Une douleur à la décompression brusque peut
–– Dosage de l’hémoglobine
indiquer une irritation péritonéale; le même genre de
douleur peut également apparaître lorsque l’enfant –– Numération des leucocytes
tousse ou saute –– Analyse d’urine (sang, protéines, nitrates et
–– Signe de Hefke‑Turner (douleur à la rotation globules blancs)
interne de la hanche). Une douleur se manifestant –– Prélèvement d’urine pour culture et antibiogramme
dans l’abdomen au côté droit peut indiquer une –– Test de grossesse chez toutes les adolescentes en
irritation du muscle obturateur ou du péritoine âge de procréer
causée par l’appendice enflammé –– Radiographie thoracique (en position debout) pour
–– Signe du psoas (douleur à l’élévation de la jambe écarter la possibilité d’une pneumonie
droite tendue contre une résistance exercée –– Il y aurait lieu de procéder à des hémocultures en
juste au‑dessus du genou lorsque l’enfant est en cas de fièvre
décubitus dorsal). Une douleur peut indiquer la –– Bilan sérique au besoin
présence d’un abcès ou d’une irritation du muscle –– Analyse des selles si l’enfant a voyagé ou présente
causée par l’appendice enflammé des diarrhées
–– Signe de Murphy (douleur plus intense dans le –– Échographie abdominale et/ou pelvienne au besoin
quadrant supérieur droit lorsque l’enfant respire et
que l’examinateur exerce une pression sur le foie Traitement
dans le quadrant supérieur droit)
Le traitement spécifique se fonde sur la cause la plus
probable de la douleur abdominale.
Examen rectal
Objectifs
–– Le toucher rectal est indiqué si on soupçonne un
–– Rechercher les causes nécessitant une intervention
problème nécessitant une intervention chirurgicale
urgente afin de les écarter d’emblée
(par exemple, appendicite)
–– Adresser l’enfant souffrant d’une affection urgente
–– Recherche des selles durcies
à un centre où l’on offre des services de chirurgie
Examen pelvien –– Traiter les affections traitables
–– Soulager la douleur et rassurer l’enfant lorsque
–– Examen à deux mains de la région pelvienne
l’affection n’est pas grave
(optionnel selon la cause soupçonnée) pour
palper l’utérus et ses annexes afin de déceler une Consultation
sensibilité ou des masses chez les adolescentes
sexuellement actives Consultez un médecin dans les cas suivants :
–– Le diagnostic n’est pas clair
Autres examens
–– Le tableau clinique semble sérieux
Chez l’enfant, comme la douleur abdominale est (par exemple abdomen chirurgical)
souvent une douleur projetée, le cœur, les poumons, –– Avant l’administration de tout analgésique
l’appareil musculosquelettique et d’autres systèmes/
appareils doivent toujours être examinés.

Traitement adjuvant Gardez l’enfant sous observation si vous n’êtes pas sûr
–– Si, le médecin est d’accord, amorcer un traitement du diagnostic. Lorsqu’on renvoie un enfant souffrant
IV en perfusant un soluté physiologique d’une douleur abdominale aiguë à la maison, il faut
expliquer aux parents ou à la personne qui s’en occupe
–– Administrer suffisamment de liquide pour combler qu’il est difficile de diagnostiquer une appendicite
les besoins d’entretien (voir « Besoins liquidiens de aux premiers stades et qu’ils doivent donc ramener
base par heure et Réanimation liquidienne» dans l’enfant à la clinique si la douleur augmente ou
le chapitre pédiatrique « Maintien de l’équilibre devient constante ou localisée dans une région précise.
hydro-électrolytique »), remplacer les pertes
selon l’état d’hydratation et la recommandation
du médecin et remplacer les pertes selon l’état Appendicite37
d’hydratation et la recommandation du médecin Inflammation de l’appendice.
Interventions non pharmacologiques Cette affection est rare chez les enfants de moins
de 3 ans. Comme elle peut être très difficile à
–– N’administrez rien par la bouche tant que le
diagnostiquer, notamment chez le jeune enfant, il faut
diagnostic n’est pas certain
maintenir un indice de suspicion élevé.
–– Insérez un tube nasogastrique si le médecin
le conseille. Ce tube peut être utile en cas de Causes
vomissements, de saignements ou d’une occlusion
intestinale soupçonnée Occlusion de l’ouverture de l’appendice.
–– Consigner les sorties liquidiennes et évaluez le
Symptomatologie
besoin d’installer une sonde de Foley
Voici les caractéristiques classiques de l’appendicite
Interventions pharmacologiques aiguë. Chez le jeune enfant, ces symptômes sont
À moins d’être certain du diagnostic, on ne doit moins probables. Chez le grand enfant ayant un
jamais administrer d’analgésique sans avoir consulté appendice rétrocæcal ou rétropéritonéal, le tableau
un médecin au préalable. clinique est parfois confondant, avec douleur irradiant
vers le dos ou la vessie ou irritation intestinale.
Malgré l’idée, classique en chirurgie, que
l’administration d’un analgésique risque de –– Douleur péri-ombilicale ou épigastrique vague,
compliquer le diagnostic de la douleur abdominale diffuse
en situation d’urgence, la littérature médicale ne –– Aggravation de la douleur qui devient localisée
corrobore pas cette hypothèse. Le recours à des (quadrant inférieur droit)
opioïdes peut accroître le confort du client, ne –– Anorexie (appétit faible)
camoufle pas les signes cliniques et ne retarde pas –– Nausées
le diagnostic.36 –– Vomissements possibles
–– Présence possible d’une faible fièvre
Surveillance et suivi
–– Pollakiurie, dysurie et diarrhée possibles si la pointe
Surveiller étroitement la douleur, les voies de l’appendice irrite la vessie ou l’intestin.
respiratoires, la respiration, la circulation, les signes –– Chez les adolescentes, notez la date des dernières
vitaux et toute perte hydrique connexe. Des examens règles et toute irrégularité menstruelle récente.
sériés effectués dans les heures qui suivent peuvent
clarifier le diagnostic. Observations
Le tableau clinique varie selon que l’on amène
l’enfant à un stade précoce ou avancé du processus
morbide.
Procédez à une évacuation médicale si le diagnostic
est incertain et si l’état de l’enfant justifie une –– Température légèrement élevée
évaluation d’urgence. –– Tachycardie (bien que la fréquence cardiaque
puisse être normale à un stade précoce)
–– L’enfant peut être peu ou très souffrant

Examen de l’abdomen Complications

–– Bruits intestinaux variables : hyperactifs à normaux –– Abcès
dans les premiers stades, réduits ou absents dans –– Péritonite localisée
les stades avancés –– Perforation (au cours des 24 à 48 premières heures)
–– Sensibilité localisée dans le quadrant inférieur droit –– Péritonite généralisée
–– Défense musculaire dans le quadrant inférieur droit –– Septicémie
–– Sensibilité à la décompression brusque possible
–– Signe de Hefke‑Turner (douleur à la rotation Tests diagnostiques
interne de la hanche). Une douleur se manifestant –– Numération des leucocytes, si possible
dans l’abdomen au côté droit peut indiquer une –– Analyse des urines pour écarter la possibilité d’une
irritation du muscle obturateur ou du péritoine infection urinaire
causée par l’appendice enflammé.
–– Hémoculture en cas de fièvre et si le diagnostic est
–– Signe du psoas (douleur à l’élévation de la jambe incertain
droite tendue contre une résistance exercée
–– Échographie (si possible)
juste au‑dessus du genou lorsque l’enfant est en
décubitus dorsal). Une douleur peut indiquer la Traitement
présence d’un abcès ou d’une irritation du muscle
causée par l’appendice enflammé. Objectifs
Un autre test pour détecter l’irritation péritonéale –– Maintenir l’état d’hydratation
consiste à demander à l’enfant de sauter en bas de la –– Prévenir les complications
table d’examen. S’il peut le faire sans douleur, il ou
elle n’a probablement pas l’appendicite. Consultation
Examen rectal Consultez un médecin le plus tôt possible.
–– Sensibilité dans le quadrant inférieur droit si la Traitement adjuvant

pointe de l’appendice se trouve près du rectum
–– Amorcez un traitement IV avec du soluté
Diagnostic différentiel (< 10 ans) physiologique
–– Administrer suffisamment de liquide pour
L’appendicite est renommée pour être trompeuse. combler les besoins d’entretien (voir « Besoins
Les signes et les symptômes varient en fonction de liquidiens d’entretien (période de 24 heures) »
l’emplacement de l’appendice dans l’abdomen. Le dans le chapitre « Maintien de l’équilibre
calcul du score pour évaluer le risque d’appendicite hydro‑électrolytique ») et remplacer les pertes
peut s’avérer utile; cependant, il faut noter que le selon l’état d’hydratation et la recommandation
score est basé sur une analyse sanguine dont le du médecin
résultat n’est peut-être pas connu au moment de
l’évaluation. (Voir Point-of-Care Guides Diagnosis of Interventions non pharmacologiques
Appendicitis: Part I. History au http://www.aafp.org/
afp/2008/0315/p828.html et Physical Examination –– Repos au lit
et Point-of-Care Guides Diagnosis of Appendicitis: –– Ne rien administrer par la bouche
Part II. Laboratory and Imaging Tests au http://www. –– Insérer un tube nasogastrique si le médecin
aafp.org/afp/2008/0415/p1153.html pour obtenir des le recommande
informations).
–– Gastro-entérite
–– Maladie de Crohn
–– Diverticulite cæcale ou diverticulite de Meckel
–– Pyélonéphrite
–– Colique biliaire
–– Pneumonie
–– Cholécystopathie (rare mais possible)

Interventions pharmacologiques Nourrisson

Malgré l’idée, classique en chirurgie, que –– Atrésie : duodénale (souvent associée au syndrome
l’administration d’un analgésique risque de de Down), jéjunale ou iléale
compliquer le diagnostic de la douleur abdominale –– Imperforation de l’anus
en situation d’urgence, la littérature médicale ne –– Malrotation
corrobore pas cette hypothèse. Le recours à des –– Duplication de l’intestin
opioïdes peut accroître le confort du client, ne
–– Volvulus
camoufle pas les signes cliniques et ne retarde pas le
diagnostic.36 Néanmoins, ne donnez pas d’analgésique –– Sténose du pylore
avant d’avoir consulté un médecin. –– Adhérences postchirurgicales
–– Invagination (plus fréquente chez les enfants
Si le diagnostic est clair, le médecin peut de 3 mois à 2 ans)
recommander d’amorcer un traitement par des
–– Ingestion d’un corps étranger
antibiotiques à large spectre avant le transport à
l’hôpital. Grand enfant
Par exemple, lorsqu’on soupçonne un appendice non –– Adhérences postchirurgicales
perforé : –– Invagination (inhabituelle, mais possible)
céfazoline (Ancef) et métronidazole (Flagyl)20 –– Malrotation
Lorsqu’on soupçonne un appendice perforé : –– Duplication de l’intestin
–– Tumeur
ampicilline (Ampicin), gentamicine (Garamycin) ainsi
que métronidazole (Flagyl)
Symptomatologie
Surveillance et suivi –– Vomissements : souvent d’apparition soudaine;
Vérifiez souvent les signes vitaux et l’état général parfois teintés de bile si l’occlusion se situe sous le
de l’enfant. ligament de Treitz; parfois en jet si l’occlusion se situe
dans la partie supérieure du tube digestif; peuvent être
Orientation vers d’autres teintés de fèces si l’occlusion se situe très bas dans le
ressources médicales tube digestif
–– Diarrhée : sanglante ou de la couleur de la gelée
Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible;
de groseille (évoque une invagination)
la consultation d’un chirurgien s’impose.
–– Douleur abdominale est sévère et commence par
des crampes
Occlusion intestinale –– Diminution ou disparition des selles
Obstruction de l’intestin grêle ou du gros intestin. Très –– Distension abdominale
fréquente chez le nouveau‑né. Moins fréquente chez le –– Antécédents de chirurgie gastro-intestinale
grand enfant, sauf en présence d’un facteur de risque –– Antécédents de douleurs semblables
spécifique.
Observations
Causes
Observations générales
Nouveau‑né –– Teint
–– Atrésie : duodénale (souvent associée au syndrome –– Hydratation
de Down), jéjunale ou iléale –– Expression du visage
–– Imperforation de l’anus
–– Malrotation
–– Duplication de l’intestin
–– Volvulus

Signes vitaux Traitement adjuvant

–– Température normale ou légèrement élevée –– Amorcez un traitement IV à l’aide d’une aiguille
–– Tachycardie de gros calibre (le calibre étant fonction de l’âge de
–– Tension artérielle normale, sauf lorsque l’enfant est l’enfant); administrez du soluté physiologique
en état de choc –– Administrer suffisamment de liquide pour combler
–– Remplissage capillaire normal, sauf lorsque les besoins d’entretien (voir « Besoins liquidiens
l’enfant est en état de choc de base par heur et Réanimation liquidienne »
–– Vérification du poids si l’enfant se porte assez bien dans le chapitre « Maintien de l’équilibre
hydro‑électrolytique ») et remplacer les pertes
Examen de l’abdomen selon l’état d’hydratation et la recommandation
du médecin
–– Distension abdominale (sauf si l’occlusion est
–– S’il y a des signes d’hypovolémie ou d’état de
située très haut dans le tractus gastro-intestinal)
choc, administrez un bolus de soluté IV (20 mL/
–– Ondes péristaltiques kg) en 20 minutes; on peut répéter l’administration
–– Bruits intestinaux jusqu’à atteindre un volume total de 40 à 80 mL/kg
–– Sensibilité diffuse pendant la première heure16
–– Un déplacement de la matité peut aider à faire
Voir « État de choc » dans le chapitre 20, « Urgences
la distinction entre une distension causée par
générales et traumastismes majeurs »
une ascite et une occlusion intestinale (voir
« Palpation » dans la section Évaluation de Interventions non pharmacologiques
l’appareil digestif)
–– Repos au lit
Diagnostic différentiel –– Ne rien administrer par la bouche
(Voir « Causes. ») –– Insérer une sonde nasogastrique avec drainage
par succion faible ou par gravité si le médecin
–– Appendicite le recommande
–– Mise en place d’une sonde urinaire; mesurer le
Complications
débit urinaire à l’heure
–– Perforation
–– Péritonite Interventions pharmacologiques
–– Étranglement d’un segment de l’intestin Il est parfois nécessaire ou prudent d’administrer un
–– Septicémie analgésique avant le transfert. Avant d’y recourir,
–– Hypotension, état de choc discutez-en avec un médecin.
–– Décès morphine, posologie en fonction de l’âge et du poids
de l’enfant
Tests diagnostiques
Il est parfois nécessaire ou prudent d’administrer
–– Recherche de sang occulte dans les selles un antiémétique (par exemple, du dimenhydrinate
[Gravol]) avant le transfert. Avant d’y recourir,
Traitement discutez-en avec un médecin.
Objectifs
Surveillance et suivi
Le traitement dépend de la cause de l’occlusion et est
Vérifiez fréquemment les voies respiratoires, la
donc habituellement chirurgical.
respiration, la circulation, les signes vitaux, l’apport
–– Enrayer la distension liquidien et le débit urinaire, les signes abdominaux et
–– Maintenir l’état d’hydratation l’état général de l’enfant en attendant son transfert.
–– Prévenir les complications
Consultation ressources médicales
Consultez un médecin et préparez l’évacuation Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt possible.
médicale.

Saignement gastro‑intestinal38 Examen de l’abdomen
Le saignement gastro‑intestinal menaçant le pronostic –– Une palpation attentive peut révéler une sensation
vital est rare chez l’enfant, mais possible. La de vide dans le quadrant inférieur droit et une
fréquence de ce type de saignement dans la population masse en forme de saucisse dans la région du côlon
pédiatrique est très inférieure à celle qui est observée transverse
chez l’adulte. –– Douleur possible dans la zone de l’invagination
intestinale
(Voir « Saignement gastro‑intestinal (supérieur et
inférieur) » dans le chapitre 5, « Appareil digestif » Examen rectal
du Guide de pratique clinique adulte pour obtenir
des détails sur le tableau clinique du saignement –– Révèle parfois des selles sanglantes ou en gelée
gastro‑intestinal). de groseilles
–– Présence possible d’une masse
Invagination intestinale39 Diagnostic différentiel40

Pénétration d’un segment intestinal dans le segment –– Traumatisme abdominal fermé
qui lui fait suite. Chez l’enfant, la forme la plus –– Appendicite
courante d’invagination est le prolapsus de l’iléon –– Hernie
terminal dans le côlon. Très fréquente chez les garçons –– Gastro-entérite
de 3 à 12 mois. –– Torsion testiculaire
–– Tout processus pouvant causer une douleur
Cause
abdominale aiguë ou un saignement
–– Inconnue dans la plupart des cas gastro‑intestinal
–– Processus pouvant causer un obstacle mécanique –– Tumeur
(par exemple corps étranger, polype intestinal) –– Maladie de Hirschsprung (mégacôlon congénital)
–– Diverticule de Meckel
Symptomatologie
Chez l’enfant très léthargique, il faut faire un relevé
–– Se sentait préalablement bien
des antécédents cliniques et un examen physique et
–– Diarrhée récente
maintenir un indice élevé de suspicion pour écarter la
–– Débute habituellement par des crampes possibilité d’affections comme la méningite, divers
abdominales, qui se manifestent sous forme troubles du métabolisme, l’entérocolite causée par un
d’épisodes de coliques réguliers et intermittents virus Coxsackie et un traumatisme.
pendant lesquels le bébé se met en position genu-
pectorale. Complications
–– Vomissements
–– Nécrose de l’intestin
–– Selles (couleur de « gelée de groseille », signe
–– Hémorragie gastro-intestinale
presque pathognomonique lorsque présent; les
premières selles après l’apparition de la douleur –– Perforation de l’intestin
peuvent sembler normales) –– Septicémie
–– D’autres signes d’occlusion, y compris une –– État de choc
distension abdominale, sont parfois présents.
Tests diagnostiques
–– Léthargie : devient parfois extrême, très semblable
au coma –– Aucun
–– Antécédents d’invagination intestinale
Traitement
Observations
Objectifs
–– Signes vitaux habituellement normaux dans les
–– Détecter l’affection rapidement (maintenir
premiers stades
un indice de suspicion élevé)
–– Pâleur
–– Maintenir l’état d’hydratation
–– Prévenir les complications

Consultation Interventions non pharmacologiques

Consultez un médecin et préparez l’évacuation –– Ne rien administrer par la bouche
médicale. –– Insérer une sonde nasogastrique si le médecin
le recommande
Traitement adjuvant
–– Amorcez un traitement IV avec du soluté Interventions pharmacologiques
physiologique –– Aucun
–– Administrer suffisamment de liquide pour combler
les besoins d’entretien (voir « Besoins liquidiens Surveillance et suivi
d’entretien de base par heure et Réanimation Vérifiez fréquemment les voies respiratoires, la
liquidienne » dans le chapitre « Maintien de respiration, la circulation, les signes vitaux, l’apport
l’équilibre hydro‑électrolytique ») et remplacer liquidien, le débit urinaire et les signes abdominaux
les pertes selon l’état d’hydratation et la en attendant le transfert de l’enfant.
recommandation du médecin
–– S’il y a des signes d’hypovolémie ou d’état de Orientation vers d’autres
choc, administrez un bolus de soluté IV (20 mL/ ressources médicales
kg) en 20 minutes; on peut répéter l’administration –– Lorsqu’on soupçonne ce diagnostic, il faut
jusqu’à atteindre un volume total de 40 à 80 mL/kg transférer l’enfant dans un centre où l’on offre des
pendant la première heure16 services de chirurgie et de radiologie pédiatriques
Voir « État de choc » dans le chapitre « Urgences –– Procédez à l’évacuation médicale le plus tôt
générales et traumastismes majeurs ». possible
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chapitre 12 – Appareil digestif

Table des matières

Évaluation de l’appareil digestif..............................................................12–1

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Évaluation de l’appareil digestif

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Auscultation Palpation superficielle

Affections courantes de l’appareil digestif

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Anamnèse Diagnostic différentiel

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Objectifs –– Le distraire en lui faisant entendre des berceuses,

–– Répondre aux pleurs du nourrisson, de manière L’efficacité de médicaments comme le siméthicone

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

–– Maladie de Hirschsprung (mégacôlon congénital) Observations

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

lactulose, 1 mL/kg (jusqu’à la dose pour adulte) PO Gastro-entérite, y

–– Signes cliniques d’occlusion intestinale (par –– Salmonella

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Autres causes de vomissements –– Antécédents familiaux : autres membres de la

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Tableau 1 – Signes cliniques de la déshydratation

Examen de l’abdomen Tests diagnostiques

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Pour donner de l’éducation aux parents, voir le Diarrhée bénigne sans

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Tableau 2 – Réanimation liquidienne13

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Directives sur l’alimentation Surveillance et suivi

Il ne faut utiliser ni antispasmodique ni –– Les nourrissons ou les enfants souffrant de

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Reflux gastro- Antécédents et observations

Relâchement accru du sphincter Manifestations gastro-intestinales (œsophagite)

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Diagnostic différentiel Interventions non pharmacologiques

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Agents procinétiques Causes

Surveillance et suivi –– Il arrive que la personne prenant soin de l’enfant

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Diagnostic différentiel Éducation du client

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Facteurs de risque Observations

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Traitement Interventions pharmacologiques

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Surveillance et suivi Fonctionnelle34 (douleur au moins une

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Examen des appareils et anamnèse Auscultation

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Diagnostics différentiels –– La douleur risque de récidiver plusieurs fois.

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010

Orientation vers d’autres Complications

Douleur abdominale aiguë29,35 Causes

La douleur abdominale est un symptôme courant Nourrissons

2010 Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Enfants d’âge scolaire Examen des appareils et anamnèse

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires 2010