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    Bordereau Ps Non Connus Salaries Fonctionnaires

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    Vaccination

    Version 2021-04-
    LUTTE CONTRE LA PROPAGATION DU VIRUS COVID-19 - Bordereau hebdomadaire de facturation Vaccination 02 a Professionnel de santé salarié ou fonctionnaire
    intervenant en dehors de son contrat de travail ou
    de ses obligations de service
    (Exécutant N° 29699150 8)
    DOCUMENT A RETOURNER A VOTRE CPAM OU POUR LES INTERVENANTS QUI NE DEPENDENT PAS D'UNE CPAM A LA CPAM DE VOTRE LIEU DE RESIDENCE Page 1/1

    Centre de vaccination : Coordonnées du (de la) responsable :

    Prénom et Nom :
    Courriel :
    Semaine du lundi ___ /___ /2021 Nom du centre :
    au dimanche ___ /___ /2021 N°Téléphone :

    (détail des dates ci-dessous)


    Cachet ou signature :
    Adresse :
    Identitié du praticien

    Nom : Médecin Pharmacien

    Profession
    Date d'envoi du document : Prénom : Infirmier
    ___ /___ /2021 NIR (numéro de SS) : Sage-femme
    Chirurgien-dentiste
    N° RPPS (si connu) :

    Saisie des heures : indiquer le nombre d'heures effectuées par tranche

    Dimanche et jours fériés ou Lundi au samedi Lundi au samedi Lundi au samedi


    Tranche horaire lundi au samedi de 23h à 6h 6h à 8h 8h à 20h 20h à 23h

    __ /__ /2021

    __ /__ /2021

    __ /__ /2021
    Heures à déclarer

    __ /__ /2021

    __ /__ /2021

    __ /__ /2021

    __ /__ /2021

    Nombre d'heures 0 0 0 0

    Si c'est le 1er bordereau de facturation que je transmets, je joins le formulaire d'affiliation

    Signature :

    PS salariés ou fonctionnaires 1/1 Imprimé le 08/24/2023

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