INFORMATION SUR LE PATIENT

19 mars 2020
Date de la visite:
Gérard Isabelle
Nom de famille: Prénom:
1567 Christopher Prévost Québec
Adresse complète:

Numéro de téléphone: Résidence:

Travail: 450-569-2913

Cell.: 450-675-8096

Comment désirez vous être contactée, par : FaceTime ou Skype

450-675-8096
Et à quelles coordonnées :

Si nous devons vous faire parvenir des documents, désirez-vous les recevoir par courriel
ou par télécopieur et à quelles coordonnées?
par courriel à iger1236@icloud.com

GERI 6659 2816

Numéro carte d’assurance maladie :
assurances collectives SSQ vie
Assurance privée :
53
Âge : ans
enseignante au primaire
Occupation :
pour explantation
Raison de la consultation :

sur le groupe facebook de Julie Elliott

Comment avez-vous entendu parler de notre clinique :
__________
 5’3
Taille : _______________
Poids : _______________
110 lbs

Avez-vous déjà eu l’un des problèmes suivants ? Oui Non

1 Antécédents familiaux d’hypothermie maligne, pseudo déficience ou
problèmes respiratoires X
2 Problèmes cardiaques : stimulateur cardiaque? Problème de valve?
Autres : palpitations

3 Haute pression X

4 Problèmes respiratoires X

5 Antécédent de problèmes d’estomac, hernie hiatale, reflux gastro-

œsophagien ou brûlements d’estomac X
6 Diabète X

7 Problèmes rénaux X

8 Saignements, anémie, réaction à une transfusion X

9 Maladie neurologique, crise d’épilepsie, maladie musculaire X

10 Allergie à certains médicaments? Si oui, Lesquels? X

11 Fumez-vous? X

12 Consommez-vous de l’alcool?
Si oui, quantité par jour :
Sorte(s) d’alcool(s)? X
13 Prenez-vous des pilules ou des tranquillisants pour dormir?À L’OCCASION X

14 Portez-vous des verres de contact? X

15 Portez-vous des dentiers, couronnes ou ponts? X

16 Pourriez-vous être enceinte?

À quand remontent vos dernières menstruations? X
17 Avez-vous déjà eu des problèmes avec l’anesthésie dans le passé?
Si oui, lesquels? X
18 Prenez-vous des anti-inflammatoires, de l’Aspirine ou du Plavix?
Si oui, lesquels? X

Liste de médicaments avant admission :

HORMONES ESTROGÈNE ET PROGESTÉRONE; À L’OCCATION: PANTOPRAZOLE ET CLONAZEPAM
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Liste et dates de vos opérations antérieures :

______________________________________________________________________________
IMPLANTS MAMMAIRES EN 2003

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Quelle était votre grandeur de bonnet avant votre augmentation? ________________________

A

2003
À quand remonte votre dernière augmentation mammaire? _____________________________

Quelle sorte d’implants ont été utilisés? _____________________________________________

250
Grosseur : ____________________
Lisses ou texturés : ____________________
LISSES

Salins ou de gel : ____________________

SALINS

Au-dessous ou au-dessous du muscle : ____________________

SOUS LE MUSCLE

Avez-vous déjà subi d’autres opérations aux seins? Svp spécifiez le type d’interventions et les
dates.
______________________________________________________________________________
NON

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Examen physique :

1- SN-NC distance en cm
19,3 CM
Côté droit : _____________
Côté gauche : 19,5
____________
CM

SN = espace entre les clavicules

NC = centre du mamelon

2- BM-BF distance en cm
Côté droit : 8,6CM
_____________
Côté gauche : _____________
8,2 CM

BM = En-dessous du mamelon
BF = pli du sein