Diagnostic des adénopathies cervicales chroniques

I- DEFINITION –GENERALITE :
Les adénopathies cervicales sont un motif fréquent de consultation en ORL,
leur diagnostique est le plus souvent aise en revanche il est plus difficile de
préciser la nature surtout histologique.
Il faut toujours penser à la possibilité d’adénopathie métastasique des
carcinomes des VADS ou hémopathie.
On dit adénopathie cervicale chronique toute adénopathie apparue depuis
au moins 3 semaines sans signe aigue ou subaigüe local ou régional.

II- RAPPEL ANATOMIQUE

A/ CERCLE DE POIRIER ET CUNEO:
1-gg sous mentaux
2-gg sous mandibulaire
3-gg sous digastrique
4-gg mastoïdiens
5-gg parotidiens
B/ TRIANGLE DE ROUVIERE:
1- Chaine anterieure: jugulocarotidienne
2- Chaine posterieure: spinale
3- Chaine inferieure: chaine sus claviculaire
C/ Groupes ganglionnaires cervicaux: nomenclature
1- Groupe Sous-mentomandibulaire: Lèvres, cavité buccale, pyramide
nasale.
2- Groupe Sous-digastrique et spinal haut : Larynx, trois étages
pharyngés, thyroïde, cavité buccale, parotide, oreille.
3- Groupe Sus-omohyoïdien : Larynx, trois étages pharyngés, thyroïde,
cavité buccale
4- Groupe Jugulaire inférieur : Larynx, oro- et hypopharynx, thyroïde,
organes thoraciques, abdominopelviens
5- Groupe Spinal et sus-claviculaire Rhino- et oropharynx, parotide,
oreille
6- Groupe Préviscéral : Larynx, thyroïde
III-DIAGNOSTIC POSITIF
A/ interrogatoire:
- date de début
-installation progressive ou brutale, évolution.
-âge
- ATCD médicaux: radiothérapie, tuberculose vaccination, transfusion
médication
- ATCD chirurgicaux : chirurgie de la face ou du cou
- mode de vie du patient : profession , contact avec des animaux
domestiques, notion de contage tuberculeux ,habitude sexuelle , alcoolo-
tabagique.
- contact avec les enfants
-Signe accompagnateurs: fièvre, amaigrissement, AEG dysphagie,
dysphonie
B/ examen clinique
1- examen local:
-siège de l’adénopathie
-Nombre, l’uni- ou la bilatéralité des adénopathies
-Taille
-Sa sensibilité
-Consistance
-Limite nette ou imprécise
-Caractère inflammatoire ou pas
-Mobilité par rapport au plans profonds et a la peau.
-Examen des autres aires ganglionnaires cervicales
2- examen loco régional:
-La peau de la face et le cuir chevelu à la recherche d’une lésion, piqure
d’insecte
-Examen ORL complet sous bon éclairage ou au besoin un nasofibroscope
pour examiner la cavité buccale, les trois étages de pharynx, le larynx, les
fosses nasales, les oreilles.
-Le toucher bucco pharyngée est un temps très important de l’examen pour
ne pas laisser passer une lésion maligne de la région amygdalienne ou de la
base de la langue
-On cherche une tuméfaction de la glande parotide ou la thyroïde
3- Examen somatique complet:
-aires ganglionnaires
-splénomégalie, hépatomégalie
-Examen des téguments:- rash cutané : rubéole.
- rosacée: syphilis secondaire .
C/ Examens para clinique:
-FNS :-hyperleucocytose.
-mononucléose.
-hyper éosinophilie.
-VS.
-IDR a la tuberculine.
-Radio de thorax.
-D’autre examen sont demandes en fonctions de l’orientation Diagnostique:
-échographie cervicale:
- permet de différencier une tumeur d’une adénopathie cervicale.
- apprécie l’aspect liquidien ou solide.
- le caractère hétérogène ou homogène de l’adénopathie.
-TDM:
- Situer la tuméfaction par rapport au aux axe vasculaire
- Précise le caractère hypo dense en faveur d’un kyste ou d’une nécrose
intra tumorale ou d’origine infectieuse.
-PET-scan:
Par sa sensibilité elle permet de dépister des adénopathies cervicales
métastasiques infracliniques lors du bilan initial de cancers des VADS mais
de trouver des foyers primitif au niveau de l’oro –ou hypopharynx.
-Panendoscopie :
-comprend une pharingolaryngoscopie, une trachéobronchoscopie, une
oesophagoscopie et un examen du rhinopharynx. Elle permet de biopsier
toute lésion suspecte.
-Ponction cytologique ganglionnaire:
- C’est un examen d’orientation diagnostique très performant.
-Qui permet de faire des recherche bactériologique, parasitologique ou
mycologique sur le produit de ponction
-Cervicotomie exploratrice avec analyse histologique
extemporanée du ganglion:
-Permet en cas d’adénopathie bénigne de limite l’intervention.
- En cas d’adénopathie maligne la cervicotomie est complète d’un
évidement ganglionnaire cervical

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
A/ Masse sous digastrique
-grande corne de l’os hyoïde
-apophyse transverse de l’atlas
- un volumineux bulbe carotidien athéromateux
B/ tuméfaction sous mandibulaire:
Tumeur de la glande sous mandibulaire (adénome pleiomorphe ou
cylindrome) : L’intérêt du palper bi digital et de l’échographie.
C/ masse sus claviculaire :
-Diverticule pharyngo-œsophagien réductible
-Neurinome du plexus brachial
-Cancer de l’apex pulmonaire :-intérêt d’un telethorax et une TDM.
D/ masse pré laryngée:
-Kyste de tractus thyreoglosse
-Nodule de l’isthme thyroïdien
-Laryngocele externe extériorisée
E/ Masse du territoire jugulocarotidien:
1- Dans le territoire jugulo carotidien supérieur :
-tumeur de la parotide
kyste amygdaloïde
chemodectome;
2- Dans le territoire moyen :
-un anévrysme de la région carotidienne
- myosite postradique
3- A la base :
Il faut éliminer une tumeur thyroïdienne

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
A/ Adénopathies infectieuses :
1- Tuberculose:
Due a Mycobacterium hominis rarement bovis, touche le sujet dénutri,
immunodéprimé, défavorisé
Clinique: -AEG , sueurs nocturnes ,anorexie.
-adénopathie d’apparition insidieuse, ferme , indolore, evolulant
vers l’induration et l’adhérence au tissus profonds. Dans 20%des cas elle
évolue vers la fistulisation.
-IDR a la tuberculine et un telethorax sont indispensable au diagnostic
-Ponction aspiration permet l’étude cytologique
-Culture sur mileu de lowenstein –Jensen.
-La biopsie est contre indiquée.
TRT: -médical : anti tuberculeux pendant 9 mois.
-chirurgical: adénoïdectomie.
2- Infection a mycobaterium atypique:
-Germes: mycobacterium scrofalaceum et mycobacterium kansasii
-Terrain : apanage de l’enfant
-Les adénopathies sont volontiers unilatérales.
-Evolution torpide sur 9 à 15 mois.
-Dans 70 à 80 % des cas apparaissent des fistulisations.
Diagnostic : -ponction a l’aiguille.
-recherche du germe dans le pus.

Traitement : -ATB inefficace.

-chirurgical: dans les formes localisées
3- Mononucléose infectieuse:
-Affection due au virus EBV
-Touche surtout l’adolescent et l’adulte jeune
-Poly adénopathie diffuse a prédominance cervicale :ADP de volume
variable déformant la région cervicale uni-ou bilatérale ferme et sensible
- splénomégalie-angine –rash cutané
-FNS: syndrome mononucleosique
Dgc de certitude : sérologie Paul -Bunnell
4- Syphilis:
a) Primaire: - adénopathie cervicale unique dure sans periadenite
-rechreche de triponeme a partir du chancre ou ponction gg
b) Secondaire: -éruption cutanée
- adénopathies ferme indolore ,occipitale
Diagnostic : sérologique TPHA-VDRL
TRT: repose sur les penicillines
5- Tularémie
-Due a francisella tularensis, le réservoir est animal (lapin ,lièvre)
-Contamination peut être direct ou indirecte
-Clinique: adénopathie volumineuse, douloureuse inflammatoire, -sous-
digastrique ou sous mandibulaire en cas de contamination oro-pharyngée
-pretragienne ou intra parotidienne en cas de contamination oculaire.
Diagnostic: isolement du germe a partir de ponction.
TRT: cycline, aminoside
6- Maladie de griffe de chat :
Agent : rochalimaea henselae
Clinique : - adénopathie ferme douloureuse mobile de taille variable.
- fièvre, asthénie, exanthememaculopapuleux et splénomégalie.
Diagnostic :la mise en évidence de cellule pleiomorphe a partir d’une
cytoponction
Traitement: cycline, aminoside
7- brucellose
La contamination se fait par ingestion de produit laitiers frais
Clinique :
-fièvre ondulante suduroalgique
-Splénomégalie
-Adénopathies bas cervicales, fermes et douloureuses
DGC: sérodiagnostic de Wright.
TRT: cycline.
8- Toxoplasmose:
Agent :Toxoplasma gondii
Clinique :
- Adénopathies cervicales de volume modéré, fermes et peu douloureuses
-asthénie et fièvre
FNS: syndrome mononucleosique
-Diagnostique est sérologique
9- Leishmaniose:
C’est 1 parasitose, la transmission se fait du chien à l’homme
Clinique :
-fièvre au long cours, AEG, splénomégalie.
-adénopathies généralisées fermes indolores, mobiles
-les adénopathies cervicales ne sont jamais isolées
TRT :glucantime.
10- Adénopathie au cours du VIH:
-Peut présente une lymphoadenopathie persistante généralisée.
Les adénopathies sont petites, indolores, mobiles, bilatérales et
symétrique
- Les territoires les plus touches: occipital et spinal
B/ Adénopathie inflammatoire chronique
1- sarcoïdose
-Elle atteint préférentiellement les adultes jeunes entre 20 et 40 ans,
Les localisations médiastinopulmonaires sont présentes dans plus de 80 %
-Les ganglions cervicaux constituent un mode de révélation fréquent de la
maladie; il sont fermes, indolores, mobiles, sans caractère inflammatoire et
leur taille n’excède généralement pas 2 cm.
-Ils évoluent le plus souvent vers la régression spontanée sans jamais se
ramollir ou se fistuliser.
-Radio pulmonaire est systématique : élargissement du médiastin et
des hiles pulmonaires
-Histologie : éléments épithéliomes et gigantocellulaires sans nécrose
caséeuse centrale.
2- Maladie de letterer-siwe:
C’est une histiocytoseX, qui touche surtout le nourrisson et le jeune enfant
Clinique : -atteinte ganglionnaire diffuse
- ganglions petit mou indolore et peu mobile
-la localisation cervicale est fréquente
-fièvre, cachexie
- parfois lésion macculocrouteuse sur le tronc et le cuir
chevelu, hépatomégalie
3- Maladie de Rosai Dorfman
-Hyperplasie pseudo tumorale associe a une histoicytose sinusale.
-Touche le jeune enfant
-Adénopathie cervicale bilatérale, ferme, indolore de grande taille.
-Fréquente localisation axillaire et inguinale des ADP.
-De diagnostic histologie
-Evolution favorable sans traitement.
4- Adénopathie d’origine médicamenteuse :
De nombreuses substances ont été incriminées : hydantoïnes,
carbamazépine, rifampicine, pénicillines, captopril et méthyldopa
-L’atteinte ganglionnaire débute généralement par la région cervicale,
puis diffuse à tous les territoires ganglionnaires del’organisme
-Ils s’agit d’adénopathies fermes, indolores, sans périadénite,
- accompagnées de signes généraux parfois importants.
-Signes cliniques d’allergie peuvent être présents : rash cutané, prurit
Le tableau clinique est parfois inquiétant et peut faire penser à tort à une
hémopathie maligne (lymphome).
5- LED: adénopathie peu volumineuse, sans signes inflammatoire
dominant dans la région cervicale
6- PR dans sa forme systémique s’accompagne d’adénopathie de petite
taille non inflammatoire la localisation cervicale est la moins fréquente
C/ Adénopathie des hémopathies malignes :
-Les adénopathies satellite d’une hémopathie maligne sont en règle ferme,
élastique, mobile et indolore.
-Des adénopathies inflammatoires sont un signe d’évolutivité.
1- Maladie de Hodgkin:
-uni-ou multi-adénopathie cervicale ou mediastinale
-clinique : hépatomégalie –splénomégalie –prurit
Dgc : biopsie médullaire
TDM touraco-abdominale
2- Lymphome non hodgkien:
-Se caractérise par des adénopathies plus volumineuse
-Localisation viscérale fréquente
Diagnostic : cytologie et histologie
3- Leucémies lymphoïde chronique:
-Survient chez les sujets au delà de 50ans
-Adénopathies généralisées insidieuses de volume important et bilatérales
-Diagnostic :FNS : lymphocytose lymphoïde
D/ Adénopathies métastasique:
1- Adénopathie métastasique des VADS:
-Le ganglion sous digastrique est le plus fréquemment atteint.
-Il doit être évoqué systématiquement cher un sujet de plus de 50 ans
ethylotabagique, surtout si l’adénopathie est dure et de caractère
inflammatoire
-Chez le sujet jeune il faut surtout penser au carcinome de cavum qui peut
apparaitre a tout a âge
-Dans la majorité des cas l’examen clinique ORL permet de trouver l’origine
-Si l’examen clinique est normal : faire une panendoscopie avec biopsie des
lésions suspectes
2- Métastase d’une tumeur primitive thoracique ou
abdominopelvienne:
-Ces localisations sont responsables d’une adénopathie de Troisier(sus
claviculaire gauche)
-Devant une telle adénopathie il faut rechercher une tumeur primitive
thoracique ou abdominopelvienne
-Telethorax : à la recherche de localisation mediastinale
-TDM
3- Métastase d’un carcinome papillaire thyroïdien:
-C’est une tumeur très lymphophyle
-En règle c’est des adénopathies siégeant dans le territoire jugulaire
postérieur:
-Diagnostic : -échographie cervicale pour explorer les aires cervicales
avec la glande à la recherche d’un nodule
-ponction cytologique de l’ADP peut trouver des cellules papillaires
E/ Adénopathie maligne en apparence primitive:
-Quand le foyer primitif responsable de l’adénopathie n’est pas trouvé, il
s’agit d’une adénopathie en apparence primitive.
-Faire une amygdalectomie homolatérale , le foyer primitif est retrouve
dans 35%des cas
-Intérêt de PET-scan a la recherche pour le dépistage de foyer primitif au
niveau des VADS.
-Une cervicotomie exploratrice est recommandée avec analyse
histologique, si l’histologie confirme une métastase d’un carcinome
epidermoide ,on complète avec évidement cervicale ganglionnaire et une
radiothérapie

VI- Conclusion :
L’adénopathie cervicale est un motif fréquent de consultation
Domine par la pathologie infectieuse par sa fréquence et sa variété
Hantise d’une adénopathie métastatique des VADS ou d’un lymphome
D’où l’intérêt d’un examen ORL minutieux.