ECN

Dossiers Thématiques Transversaux Collection dirigée par L. LE

MEDECINE
INTERNE
MODULE 8

• 30 DOSSIERS COUVRANT LA SPECIALITE

• METHODOLOGIE DE LECTURE (REFLEXES, ZEROS
& MOTS CLES)
• GRILLES COMMENTEES
• CONFERENCES DE CONSENSUS INTEGREES
• ITEMS ABORDES

A. HUBER J-M. MICHOT

49e ECN 2009 Médecin interniste

Editions VERNAZOBRES-GREGO
99, bd de l’Hôpital
75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61
www.vernazobres-grego.com
 Editions VERNAZOBRES-GREGO
99, bd de l’Hôpital
75013 Paris
Tel. : 01 44 24 13 61
www.vernazobres-grego.com

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm,
bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines
prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

ISBN : 978-2-8183-0042-8
 TABLE DES MATIERES

CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°1 ....................... ............................................................. 3

CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°2 ....................... ............................................................10
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°3 ....................... ............................................................18
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°4 ....................... ............................................................28
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°5 ....................... ............................................................36
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°6 ....................... ............................................................44
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°7 ....................... ............................................................59
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°8 ....................... ............................................................65
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°9 ....................... ............................................................73
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°10 ...................... ...........................................................79
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°11 ...................... ...........................................................86
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°12 ...................... ...........................................................94
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°13 ...................... .........................................................103
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°14 ...................... .........................................................112
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°15 ...................... .........................................................124
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°16 ...................... .........................................................136
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°17 ...................... .........................................................147
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°18 ...................... .........................................................157
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°19 ...................... .........................................................166
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°20 ...................... .........................................................174
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°21 ...................... .........................................................183
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°22 ...................... .........................................................190
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°23 ...................... .........................................................202
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°24 ...................... .........................................................210
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°25 ...................... .........................................................217
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°26 ...................... .........................................................225
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°27 ...................... .........................................................231
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°28 ...................... .........................................................238
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°29 ...................... .........................................................246
CAS CLINIQUE THEMATIQUE N°30 ...................... .........................................................254

DTT Médecine interne - 1

 SOMMAIRE PAR ITEMS
EPREUVE DOSSIER ITEMS ABORDES DIFFICULTE

1 • GNRP, Maladie de Wegener 2/3

1 2 • Maladie de Horton 2/3
3 • Méningo-encéphalite, listériose 3/3
• Oedèmes des membres inférieurs, GEM, cancer
4 2/3
pulmonaire
2
5 • Amaigrissement inexpliqué 3/3
6 • Pneumopathies interstitielles 2/3
7 • Polyarthrite, hépatite B 1/3
3 8 • Polyarthrite rhumatoïde 2/3
9 • Spondylarthropathie 1/3
10 • Lupus, syndrome de Raynaud 1/3
4 11 • Sarcoïdose, uvéite, BAV, paralysie faciale 2/3
12 • Anémie, Biermer, neuropathie, dénutrition 2/3
13 • Hypercalcémie, myélome 3/3
5 14 • TVP, EP, thrombophilie, TIH, surdosage AVK 2/3
15 • Asthénie, Horton, corticoïdes et complications 2/3
16 • Pneumocystose, VIH, accident d’exposition au sang 2/3
6 17 • Parkinson, coxarthrose, dénutrition 2/3
18 • Sarcoïdose, polyarthrite 1/3
19 • Lupus, néphropathie lupique 1/3
7 20 • Asthme, neuropathie, purpura, Churg et Strauss 3/3
21 • Guillain barré, TVP 2/3
• Malaise, pertes de connaissance, phlébite, fracture,
22 2/3
myélome
8 • Hématurie, GNRP, micropolyangéite, insuffisance
23 3/3
rénale aiguë, immunosuppresseurs
24 • Oedèmes des MI, syndrome néphrotique 2/3
25 • Thrombopénie, purpura, PTI 2/3
9 26 • Purpura rhumatoïde, iatrogénie 3/3
27 • Phénomène de Raynaud, sclérodermie 3/3
28 • Confusion, AVC 2/3
29 • Syndrome sec, Goujerot Sjögren, lymphome 3/3
10
• Acanthosis nigricans, cancer de l’estomac,
30 2/3
chimiothérapie

2
 Cas clinique transversal N°1

Enoncé

Vous recevez en hospitalisation Mr X, âgé de 68 ans, pour une insuffisance rénale.

Il a pour antécédents un tabagisme non sevré à 35 PA, une bicuspidie aortique ayant
nécessité un remplacement valvulaire par une valve mécanique il y a 30 ans, et une
otite séreuse chronique droite ayant nécessité la mise en place d’un aérateur trans
tympanique.
Ses traitements : COUMADINE 5 mg : 1 cp/j, SERESTA 50mg/ jour le soir au coucher
depuis quelques années.
Depuis 6 mois, il présente une sinusite chronique érosive ayant justifié plusieurs
lavages sinusiens pratiqués par son ORL.
Depuis 2 mois il se plaint d’une altération de l’état général et d’une polyarthralgie
distale.
Bilan biologique réalisé par son médecin traitant : INR à 2,7, créatininémie à
250 micromol/L (90 micromol/L il y a 4 mois).
Votre examen clinique retrouve une pression artérielle à 135/60 mmHg, une
température à 37,8°C, un purpura infiltré des membr es inférieurs, un souffle
systolique aortique à 1/6.
Bandelette urinaire : sang ++++, protéines +++, leucocytes -, nitrites -.

1/ Quel(s) syndrome(s) présente ce patient ?

2/ Quelles sont les principales étiologies à évoquer ?
3/ Quel est votre bilan paraclinique à visée diagnostique ?
4/ Vous décidez de réaliser une ponction biopsie rénale. Quelles sont vos précautions
avant ce geste ?
5/ L’histologie retrouve une prolifération extracapillaire touchant 80% des glomérules,
plusieurs nécroses capillaires, et un infiltrat interstitiel modéré composé de cellules
mononuclées. Quel est l’intérêt diagnostic d’une étude en immunofluorescence de la
biopsie ?
6/ L’un de vos diagnostics est confirmé. Un traitement immunosuppresseur par
cyclophosphamide et corticoïdes est débuté. Au vu de ce traitement, quel est le
diagnostic le plus probable ? Quelles sont les atteintes possibles dans cette
pathologie ?
7/ La protéinurie est à 2 g/j, la PA à 140/95 mmHg, la créatininémie à 240 micromol/L.
Quels autres traitements mettez vous en place ?
8/ 3 mois plus tard, la fonction rénale est contrôlée biologiquement et montre une
créatininémie à 110 micromol/L. Le sédiment urinaire est normal. Le patient se plaint
d’une toux depuis 3 mois. Une radiographie thoracique retrouve un nodule apical de
2 cm de diamètre. Quelles sont vos hypothèses ?
9/ Quelles sont les vascularites qui atteignent les petits vaisseaux ?

DTT Médecine interne - 3

 Corrigé

PREMIERE LECTURE

• Difficulté du dossier : 2/3

- Dossier de début assez classique : s’orienter devant une insuffisance rénale aigue.
- Le dossier se complique ensuite : on se retrouve face à un tableau de GNRP avec une
maladie systémique sous jacente…
- A classer en 2ème position parmi les 3 dossiers de l’épreuves
• Mots clés à inscrire sur le brouillon :
- Anti-vitamine K : risque hémorragique, éviter les gestes invasifs ou arrêter les AVK avant
geste
- Tabac : sevrage tabagique
- Valvulopathie : risque infectieux (endocardite), risque thrombotique
- Purpura : NFS plaquettes, hémostase complète
- Purpura fébrile : éliminer immédiatement une méningite à méningocoque
- Benzodiazépines au long cours : sevrage progressif

GRILLE DE CORRECTION

Grille Grille
1 Quel(s) syndrome(s) présente ce patient ? classique ECN
• Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) : 5 5
- Apparition brutale en quelques jours à quelques semaines
- Signes rénaux :

Insuffisance rénale aiguë

Hématurie

Protéinurie
- Signes extra-rénaux : arthrite, purpura, sinusite...
• Vascularite systémique des petits vaisseaux : 5 5
- Néphropathie glomérulaire
- Purpura d’allure vasculaire (déclive, infiltré, nécrotique, sans atteinte
muqueuse)
- Des neuropathies périphériques font également parti de ce syndrome
d’atteinte des petits vaisseaux et sont à rechercher à l’examen clinique.
10

4
 Grille Grille
2 Quelles sont les principales étiologies à évoquer ? classique ECN
• Endocardite infectieuse (toute vascularite doit en premier lieu faire 3 4
éliminer une endocardite infectieuse)
• Vascularites pauci-immunes :
- Maladie de Wegener 2 2
- Micropolyangéite 2 2
- Syndrome de Churg et Strauss 2 -
• Syndrome de Goodpasture 1 -
• Une méningite à méningocoque doit être éliminée de principe et 2
immédiatement devant tout purpura fébrile
10

Grille Grille
3 Quel est votre bilan paraclinique à visée diagnostique ? classique ECN
En urgence : 1 -
• Biologie :
- Recherche d’une endocardite infectieuse : hémocultures 2 2
- Iono sanguin, urée, CRP 1 1
- Hémostase : TP, TCA, fibrinogène, NFS et plaquettes 1 1
- Bilan immunologique : ANCA (anticorps anti cytoplasme des 2 2
polynucléaires neutrophiles), FAN (anticorps anti nucléaires), anti DNA
natifs, complément C3 C4 CH50, cryoglobulinémie, électrophorèse des
protéines sériques, sérologie VIH VHB VHC
- Bilan urinaire : ECBU, protéinurie des 24h, ionogramme urinaire 1 1
• Imagerie :
- Echographie rénale (taille des reins, obstacle à éliminer devant toute 1 1
insuffisance rénale aiguë)
- Recherche d’une endocardite infectieuse : échographie cardiaque
1 1
transthoracique et transœsophagienne
- Recherche d’une maladie de Wegener :
1 -

Radiographie thoracique, scanner thoracique,
1 1

Scanner des sinus
• Ponction biopsie rénale : discuter la voie transjugulaire (car troubles de
la coagulation) 1+2 3+2
15

Vous décidez de réaliser une ponction biopsie rénale. Quelles sont Grille Grille
4 classique ECN
vos précautions avant ce geste ?
• Information (rapport bénéfice/risque) et consentement du patient 1 2
• En l’absence de contre-indications/élimination des contre-indications :
- Clinique :

Contrôle de la TA 2 2

Arrêt d’éventuels traitements anti-agrégants plaquettaires (8-10 j
avant PBR) ou anticoagulants (si poursuite de l’anticoagulatio, faire
un relai des AVK par de l’héparine non fractionnée)

DTT Médecine interne - 5

 - Paraclinique :

Biologie : bilan pré transfusionnel (Groupe sanguin – Rhésus- 1 -
RAI), vérification de l’hémostase (NFS plaquettes, TQ TCA, TS), 1 -
ECBU stérile 1 2

Imagerie : Echographie rénale (taille des reins et vérification de 1 2
l’absence d’obstacle)
• Prise en charge de la douleur
- Prémédication 1 -
- Anesthésie locale
• Ponction : 2 2
- Par voie transjugulaire car trouble de l’hémostase
- Sous contrôle radioscopique et/ou échographique
• Après PBR :
- Rester alité sur le dos au moins 24h
- Surveillance hospitalière d’au moins 24h (risque hémorragique) : pouls,
TA, T°, palpation des fosses lombaires, aspect des urines
10

L’histologie retrouve une prolifération extracapillaire

touchant 80% des glomérules, plusieurs nécroses capillaires,
Grille Grille
5 et un infiltrat interstitiel modéré composé de cellules classique ECN
mononuclées. Quel est l’intérêt diagnostic d’une étude en
immunofluorescence de la biopsie ?
L’étude de l’immunofluoresce directe permet de différencier les
différentes classes de GNRP en fonction de leur aspect
• Dépôts linéaires en immunofluorescence = type 1 : Maladie de 2+1 2+1
Goodpasture
• Dépôts granuleux en immunofluorescence = type 2 : lupus, 2+1 2+1
cryoglobulinémie, endocardite infectieuse, néoplasie
• Pas de dépôts en immunofluorescence (d’où le terme vascularites 2+2 si au 2+2 si au
« pauci-immunes») = type 3 : Wegener, Micropolyangéite, Churg moins 2 moins 2
et Strauss exemples exemples
10

L’un de vos diagnostics est confirmé. Un traitement

immunosuppresseur par cyclophosphamide et corticoïde est
Grille Grille
6 débuté. Au vu de ce traitement, quel est le diagnostic le plus classique ECN
probable ? Quelles sont les atteintes possibles dans cette
pathologie ?
Diagnostic le plus probable : maladie de Wegener 2 4

Atteintes possibles :
• Signes généraux : fièvre, altération de l’état général, amaigrissement 1 2
• Signes ORL : rhinite croûteuse hémorragique, sinusite, épistaxis, 1+1 2–
ulcérations naso pharyngées, otites et surdité, nécrose de la cloison 1
nasale (perforation)
• Signes pulmonaires : toux, douleur thoracique, hémoptysie, détresse 1+1+1 2–
-

6
 respiratoire par hémorragie intra-alvéolaire
• Signes rénaux : glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) : 1+1 2–
insuffisance rénale, hématurie, protéinurie
• Autres : uvéite et sclérite, purpura vasculaire, polynévrite, 1+1+1 2 si 1
péricardite, arthrites, myopathies... exemple
14

La protéinurie est à 2 g/j, la PA à 140/95 mmHg, la créatininémie à Grille Grille

7 classique
240 micromol/L. Quels autres traitements mettez vous en place ? ECN
Néphroprotection 2 3
• Contrôle de la pression artérielle : objectif de PA < 130/80 mmHg 1 -
• Contrôle de la protéinurie : régime modérément hypoprotidique, inhibiteurs 1 2
de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou antagonistes
des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2)
• Prévention du risque d’insuffisance rénale aiguë : éviter les médicaments 2 2
néphrotoxiques (AINS) et les injections d’iode
• Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale chronique : EPO 1 -
si anémie, chélateurs du phosphore, eau de Vichy
• Préparation à l’épuration extra-rénale : 1 3
- Vaccination anti hépatite B 1 2
- Préserver le capital veineux 1 -
- Préparer un abord veineux : fistule artério-veineuse 1 -
• Eradiquer les foyers infectieux, bilan pré-greffe

Mesures associées aux corticoïdes : 2 4

• Supplémentation vitaminoD-calcique 1 -
• Régime hyposodé, pauvre en sucres rapides, pauvres en graisses saturées -
• Ostéodensitométrie et Biphosphonates 2 -

Traitements associés au cyclophophamide : 1 -

• Protecteur vésical : MESNA (évite cystite hémorragique) 1 2
• Prophylaxie infectieuse : Cotrimoxazole BACTRIM per os

Autres :
• Arrêt du traitement par benzodiazépines (SERESTA) : décroissance 1 -
progressive des doses en vue d’un sevrage 1 2
20

DTT Médecine interne - 7

 3 mois plus tard, la fonction rénale est contrôlée biologiquement et
montre une créatininémie à 110 micromol/L. Le sédiment urinaire
Grille Grille
8 est normal. Le patient se plaint d’une toux depuis 3 mois. Une classique ECN
radiographie thoracique retrouve un nodule apical de 2 cm de
diamètre. Quelles sont vos hypothèses ?
• Nodule de Wegener 2 2
• Cause infectieuse (favorisée par les immunosuppresseurs) : aspergillose 2 2
invasive, tuberculose, nocardiose, pneumopathie infectieuse excavée
(anaérobies, staphylocoques, klebsiella)
• Cause tumorale : cancer pulmonaire primitif ou secondaire (métastase) 2 2
6

Grille Grille
9 Quelles sont les vascularites qui atteignent les petits vaisseaux ? classique ECN
• Vascularites à ANCA : - -
- Wegener 1 1
- Churg et Strauss 1 1
- Micropolyangéite 1 1
• Purpura rhumatoïde 1 1
• Cryoglobulinémie 1 1
5

8
 COMMENTAIRES
Questions Commentaires
• Bien connaître le syndrome des GNRP, qui est une urgence en néphrologie. Toute
1
GNRP est une indication à une ponction biopsie rénale en urgence !
Classification des GNRP :
• Type 1 (dépôts linéaires en immunofluorescence) : Maladie de Goodpasture
2 • Type 2 (dépôts granuleux en immunofluorescence) : endocardite infectieuse, lupus,
cryoglobulinémie, néoplasie)
• Type 3 (pas de dépôts en immunofluorescence = vascularites « pauci-immunes ») :
Wegener, Micropolyangéite, Churg et Strauss
• GNRP = ponction biopsie rénale (PBR) en urgence
3
• PBR dans un contexte de trouble de l’hémostase = intérêt de la voie transjugulaire
Diagnostic paraclinique de la maladie de Wegener :
• ANCA de type c-ANCA (sensibilité proche de 80%, spécificité satisfaisante)
6
• Biopsie d’une lésion et analyse anatomopathologique (vascularite des petits
vaisseaux, granulome)
Que penser des apports alimentaires en potassium à préconiser chez ce patient ?
• Limiter le potassium car insuffisance rénale
• Supplémenter en potassium car corticoïdes
Il faudra donc contrôler la kaliémie et adapter les apports aux besoins…

Idem pour les apports protidiques (à limiter dans l’insuffisance rénale, à augmenter dans
7 les corticothérapies)

Le traitement par benzodiazépines à visée sédative à une durée de prescription

normalement limitée à 4 semaines. Il faut éviter un traitement au long cours qui entraîne
une tolérance (d’où augmentation des doses) et des risques de dépendance pour le
patient (et de syndrome de sevrage à l’arrêt).

0 à la question si sevrage brutal des benzodiazépines

ITEMS ABORDEES

Items Intitulés
112 • Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir.
• Pathologies auto-immunes : Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de
116
traitement.
252 • Insuffisance rénale aiguë- Anurie
253 • Insuffisance rénale chronique
264 • Néphropathie glomérulaire
265 • Neuropathie périphérique
330 • Purpura chez l’enfant et chez l’adulte

DTT Médecine interne - 9

 Cas clinique transversal N°2

Enoncé

Mme R, 74 ans, est adressée aux urgences par son médecin traitant pour deux
épisodes de diplopie survenus en 72 heures et ayant duré 30 minutes pour le premier
et 20 minutes pour le second épisode. Cette diplopie est apparue dans un contexte
fébrile à 38°persistant malgré un traitement probab iliste par CLAMOXYL®.
L’interrogatoire retrouve depuis deux mois :
• Des douleurs des deux épaules qui sont maximales le matin et qui empêchent la
patiente de se coiffer le matin.
• Des douleurs de même horaire au niveau des hanches, rendant la marche difficile
le matin.
• Des douleurs aux cheveux en se passant le peigne.
• Une asthénie inhabituelle et une perte de poids de 6 Kg.
• Une toux sèche.

Dans ses antécédents, on note un accident ischémique transitoire (s’étant manifesté

par des troubles de la parole et une paralysie faciale droite). Elle suit depuis un
traitement anticoagulant au long cours (PREVISCAN®, 1 cp/ jour).
L’examen clinique retrouve :
• PA 150/95 mm Hg, T°38,2°C.
• Un souffle systolique au foyer aortique 4/6ème, avec une composante diastolique
plus discrète à 2/6ème.

La mobilisation active des épaules est très douloureuse, sans blocage à la

mobilisation passive.
Auscultation pulmonaire, les aires ganglionnaires, la palpation abdominale, l’examen
neurologique, sont normales.
La biologie retrouve une CRP à 120 mg/l, l’INR est à 2,8.

1/ Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Argumentez par ordre de probabilité

décroissante.

2/ Quels éléments supplémentaires d’interrogatoire et d’examen physique recherchez

vous ?

3/ Quels examens complémentaires demandez vous, dans quel ordre et selon quel
degré d’urgence ?

10
4/ Vous pensez avoir éliminer toutes les causes infectieuses, donnez alors votre
diagnostic le plus probable.

5/ Quel examen complémentaire peut permettre de confirmer votre diagnostic ? Quels

éléments rechercherez vous sur cet examen ?

6/ Quel traitement proposez – vous, et selon quelles modalités ?

7/ Après 6 mois de traitement et une nette amélioration dès le début du traitement,

Mme R prend 20 mg/jour de CORTANCYL®.
Elle présente alors depuis 3-4 jours des nausées et une fièvre. L’examen clinique
retrouve une température à 38,1°C, un abdomen soupl e, dépressible, et une
sensibilité en fosse iliaque gauche.
Quel est le premier diagnostic à évoquer ?

DTT Médecine interne - 11

 Corrigé

PREMIERE LECTURE

• Difficulté du dossier : 2/3

- Dossier rapide si on a d’emblée le diagnostic sur des mots clés comme « douleur du cuir
chevelu » = Horton. Dossier classique de médecine interne et/ou générale qui associe
médecine diagnostique avec thérapeutique (corticoïdes) et une complication digestive
aiguë
- A classer en 2ème position parmi les 3 dossiers de l’épreuves
• Mots clés à inscrire sur le brouillon :
- Douleurs de caractère inflammatoire
- Arrêt des AVK en cas de geste invasif
- Eliminer une endocardite (souffle fébrile)

GRILLE DE CORRECTION

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Argumentez par Grille Grille

1 classique ECN
ordre de probabilité décroissante.
• Maladie de Horton associée à une polyarthrite pseudo-rhizomélique 4 5
(PPR) :
- Terrain, personne âgée
- Signes généraux : amaigrissement, fièvre
- Syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée) 1 2
- Episodes de cécité monoculaire transitoire probables 2 3
- Céphalées avec douleurs du cuir chevelu ( territoire de l'artère 1 2
carotide externe)
- Probable PPR avec douleurs inflammatoires des ceintures 2 3
(dérouillage matinal)
- Toux sèche avec une auscultation pulmonaire normale
• Endocardite d’Osler : 4 5
- Valvulopathie connue
- Signes généraux : amaigrissement et fièvre
- Troubles visuels pouvant être expliqués par embols septiques ou 2 -
nodules dysoriques
• Polyarthrite rhumatoïde à début rhizomélique :
2 -
- Pathologie maligne avec localisation osseuse :
2 -

Cancer solide, sein, petit bassin, avec localisation secondaires
osseuses

syndrome lymphoprolifératif, myélome
20

12
 Quels éléments supplémentaires d’interrogatoire et d’examen Grille Grille
2
physique recherchez vous ? classique ECN
• Maladie de Horton :
- Interrogatoire :

Claudication de la mâchoire 2 -

Céphalées
- Examen physique :

Pouls temporaux : abolition ou signes inflammatoires locaux 5 5

Nécrose du scalp

Souffle sous clavier
• Endocardite d’Osler :
- Interrogatoire :

Frissons vrais

Chirurgie/endoscopie/soins dentaires récents 5 5
- Examen physique :

Ischémie des extrémités (emboles septiques) 1 -

Porte d’entrée infectieuse (dents, peau) 2 5

Signes de décompensation cardiaque droite ou gauche
• Polyarthrite rhumatoïde à début rhizomélique :
- Déformation des articulations méta-carpo-pahlangiennes 2 -
- Coup de vent cubital
• Cancer solide :
- Métrorragies
- Examen des seins et touchers pelviens 2 4

19

Quels examens complémentaires demandez vous, dans quel ordre Grille Grille
3
et selon quel degré d’urgence ? classique ECN
• Les 2 urgences sont la vascularite des gros vaisseaux de Horton dont 2 -
le traitement est la corticothérapie et l’endocardite dont le traitement
repose sur l’antibiothérapie.
• Biologie :
- VS 2 4
- NFS
• Recherche d’une endocardite infectieuse : - -
- Hémocultures répétées, aérobies + anaérobies 2 2
- Echographies cardiaques (trans-thoracique et trans-œsophagienne à 2 2
la recherche de végétations infectieuses des valves natives)
• Recherche d’argument pour une maladie de Horton :
- Fond d’œil à la recherche d’une NOIAA ou d’un OACR + angiographie 4 4
à la fluorescéine
- Biopsie de l’Artère Temporale : après arrêt des AVK et relais par 2 2
héparine
2 2
16

DTT Médecine interne - 13

 Vous pensez avoir éliminer toutes les causes infectieuses, donnez Grille Grille
4
alors votre diagnostic le plus probable. classique ECN
• Vascularite des gros vaisseaux : maladie de Horton 5 5
• Associé à une polyarthrite pseudo-rhizomélique 5 5

10

Quel examen complémentaire peut permettre de confirmer votre Grille Grille

5
diagnostic ? Quels éléments rechercherez vous sur cet examen ? classique ECN

• Biopsie de l’Artère Temporale, 3 cm sont recommandés, +/- bilatérale, 3 5

sous anesthésie locale, après bilan d’hémostase
- Panartérite segmentaire et focale 1 -
- Touchant les 3 tuniques, intima, média, adventice, prédominance des 2 2
lésions sur la média
- Infiltration inflammatoire lymphoplasmocytaire, rupture de limitante
élastique interne
- Cellules géantes pluri-nuclées et cellules épithélioïdes, avec
formation de granulomes 2 3
- Thrombus possible dans la lumière
- Néovaisseaux dans la média possibles
- Pas de nécrose fibrinoïde 2 -

• Confirme le diagnostic, mais si résultat négatif, n’exclu pas le diagnostic

• A faire en semi-urgence, ne pas attendre le résultat pour attendre la mise
en route de la corticothérapie

10

14
 Grille Grille
6 Quel traitement proposez vous, et selon quelles modalités ?
classique ECN
• Corticothérapie : prednisone = CORTANCYL® 0,7 à 1mg/Kg 3 5
- Bolus intraveineux en cas d’atteinte visuelle 1 -
- Relais par voie orale et décroissance progressive, sans 1 -
interruption de traitement (par exemple 20 mg à 4 mois, 10 mg à 1 -
12 mois) pour une durée totale de 18 à 24 mois
• Prévention des effets secondaires : 1 -
- Supplémentation potassique 2 3
- Prévention de l’ostéoporose : supplémentation calcique et en 1 3
vitamine D et traitement par bisphosphonates
- Régime peu salé, peu sucré
- Décontamination parasitaire si voyages outres-mer (risque
d’anguillulose)
• Discuter l’anticoagulation en fonction du rapport bénéfice risque :
2 3
- HBPM à doses efficaces pendant 15 jours, puis antiagrégants
plaquettaires pour prévenir le risque ischémique, en cas de troubles
visuels initiaux
- Ou poursuite des AVK en fonction de l’indication
• Surveillance :
- Tolérance du traitement :
1 -

Surveillance psychomotrice

Poids

Kaliémie, Glycémie capillaire
- Efficacité du traitement :
1 -

Clinique (T°, œil, douleurs…)

CRP
• Mesures sociales, autonomie de la personne âgée et prévention des
chutes 1 1

15

Après 6 mois de traitement et une nette amélioration dès le début

du traitement, Mme R prend 20 mg/jour de CORTANCYL®.
Elle présente alors depuis 3-4 jours des nausées et une fièvre.
Grille Grille
7 L’examen clinique retrouve une température à 38. 1°, un abdomen
classique ECN
souple, dépressible, et une sensibilité en fosse iliaque gauche.
Quel est le premier diagnostic à évoquer ?

• Eliminer une sigmoïdite diverticulaire (dont les signes inflammatoires 5 10

pourraient être masqués par la corticothérapie). Les arguments sont :
- Fièvre, nausées, sensibilité en fosse iliaque gauche chez un patient 3 -
âgé sous corticoïde
- Evolution +/- silencieuse sur le plan digestif 2 -
10

DTT Médecine interne - 15

 COMMENTAIRES

Questions Commentaires
• Dossier nécessitant de trancher pour un diagnostic précis. Une erreur diagnostique
peut coûter très cher. Les dernières questions (corticothérapie) permettent d’aiguiller
Général
fortement sur le diagnostic s’il a été raté. Il ne faut pas se tromper : la fièvre est
inflammatoire et non pas infectieuse.
• Les hypothèses les plus probables sont le Horton et l’endocardite infectieuse. Les
1 causes malignes avec localisations secondaires ne donnent habituellement pas de
tableau rapidement progressif et très inflammatoire.
2 -
• Le choix entre Horton et endocardite est primordial +++ car le diagnostic différentiel
3 de l’un est une contre-indication formelle du traitement de l’autre, d’où l’urgence
diagnostique et thérapeutique.
• L’association Horton et PPR est fréquente = dans 40% des cas une maladie de
4
Horton s’accompagne d’une PPR
• Des signes de vascularite sur la BAT sont présents dans environ 70% des cas de
5
maladie de Horton
• La décision des anticoagulants est délicate et il faut discuter alors le rapport bénéfice
6 risque et probablement maintenir une anticoagulation en prévention secondaire (la
vascularite et le syndrome inflammatoire augmente le risque thrombotique)
• Attention = la défense de la fosse iliaque gauche peut ne pas exister chez les
7
personnes âgées sous corticoïdes

ITEMS ABORDEES

Items Intitulés
119 • Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique.
112 • Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir.
• Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de
116
traitement.

16