Inspection, palpation

Alexandre DUGUET1, Jésus GONZALEZ-BERMEJO1, Alexandre DEMOULE1, Alexandre, Charles-Hugo

MARQUETTE2, Thomas SIMILOWSKI1
1
Service de Pneumologie et Réanimation médicale, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière et ER10, Université Paris 6
Pierre et Marie Curie, Paris, France
2
Service de Pneumologie, CHU de Nice, Université Nice – Sophia Antipolis

Préambule
L'examen physique respiratoire associe l'examen physique du thorax (inspection, palpation,
percussion et auscultation) et un examen extrathoracique ciblé (cou, mains, membres inférieurs,
aires ganglionnaires...) à la recherche soit de répercussions d'anomalies respiratoires, soit d'éléments
d'orientation étiologiques. La première démarche de cet examen physique doit systématiquement
être une recherche rapide de signes de gravité. Viennent ensuite l'inspection et la palpation qui
précèdent généralement la percussion et l'auscultation. Ce découpage, utile à l'organisation des
informations recueillies en vue de leur synthèse et de leur interprétation, n'est évidemment que
théorique. L'examen physique du thorax se fonde sur deux ordres de comparaison : la comparaison
de ce que l'examinateur observe avec sa connaissance de l'examen normal; la comparaison "haut-
bas" et "droite-gauche" d'autre part (à la recherche de dissymétries). Enfin, un certain nombre de
données "générales" peuvent avoir une importance particulière dans l'interprétation d'une
sémiologie de nature respiratoire : état nutritionnel, musculature et allure générale.

1. Inspection du thorax
1-1 Posture
En l'absence d'anomalies respiratoires, le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient
assis ou debout, et il n'y a pas d'appui sur les membres supérieurs.
Les patients souffrant d'une distension thoracique aiguë ou
chronique, consécutive à une obstruction bronchique (asthme,
bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], certaines
formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position
caractéristique associant appui sur les membres supérieurs
(coudes sur des accoudoirs, mains sur les cuisses), tête rentrée
dans les épaules, buste penché en avant : position dite du
"tripode" (fig 1).

fig 1

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Cette position est interprétée comme mécaniquement favorable à l'action des muscles respiratoires
accessoires sur la cage thoracique, dans des circonstances où l'action du diaphragme est rendue
difficile par les modifications de sa géométrie.
Quel que soit le résultat de l'évaluation de la posture au cours de l'examen du thorax, il faut
systématiquement questionner le patient examiné sur l'influence de la position sur son confort
respiratoire, et ceci qu'il se plaigne ou non spontanément d'une dyspnée. Ainsi, l'orthopnée1 est
définie comme la survenue d'une dyspnée en décubitus (il s'agit en fait d'une définition a contrario
qui constitue un abus de langage : le mot signifie que la respiration est confortable en position
debout ou assise) et la platypnée comme la survenue d'une dyspnée en position debout ou assise.

1-2 Morphologie du thorax

Le thorax normal est grossièrement symétrique. Il a la forme d'un tronc de cône dont la pointe est en
haut. Les arcs antérieurs des côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d’arrière en avant.
Chez l’adulte normal, le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transversal est
d’environ 1/2.
 anomalies liées au développement de la cage thoracique
- pectus excavatum — thorax en
entonnoir - ; dépression du
sternum avec une protrusion
antérieure (fig 2)

fig 2
- pectus carinatum -thorax en
carène- : déformation inverse,
c’est-à-dire une protrusion
sternale antérieure (fig 3)

fig 3

1
classiquement, on "quantifie" l'importance de l'orthopnée en demandant au patient s'il doit dormir en position assise ou demi-assise, et en lui
demandant combien d'oreillers il doit utiliser pour ne pas éprouver de gêne respiratoire. Ce signe n'est pas spécifique à lui seul, mais peut avoir une
valeur d'orientation en fonction du contexte clinique. L'orthopnée fait ainsi partie des signes d'insuffisance cardiaque gauche, des signes de distension
thoracique en particulier aiguë (crise d'asthme), et des signes de dysfonction du diaphragme (isolée ou au cours de maladies neuromusculaires). Dans
ce dernier cas, l'orthopnée est la conséquence du mouvement vers le thorax du contenu abdominal au passage en position couchée ; l'existence d'une
gêne respiratoire lors de l'antéflexion du tronc -ramasser un objet, attacher ses lacets- ou lors de l'entrée dans l'eau -bain, piscine- peut avoir la même
signification.

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 anomalies liées à une déformation du rachis
- cyphose2 : courbure anormale
du rachis dans le plan antéro-
postérieur (fig 4)

fig 4

- scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral (fig 5)

fig 5

- cyphoscoliose : combinaison de ces deux anomalies ;

 anomalies liées à l'impact d'une pathologie broncho-pulmonaire sur la cage thoracique
- distension thoracique :
l'augmentation chronique du
volume des poumons, comme
on peut l'observer en cas
d'emphysème (l'une des
composantes de la BPCO), peut
à la longue avoir un
retentissement sur la forme de
la cage thoracique.
L'augmentation du diamètre
fig 6
antéro-postérieur du thorax
2
les anomalies de la courbure rachidienne sont identifiées cliniquement, mais quantifiées radiologiquement; elles peuvent être "primaires" (liées à la
croissance ou au vieillissement), ou "secondaires" (consécutives à une pathologie ou une thérapeutique respiratoire, par exemple chirurgie de
résection pulmonaire).

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 devient proche de son diamètre latéral, ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en
tonneau, fig 6), avec horizontalisation des côtes 3. Il existe alors fréquemment une cyphose
associée. Cet aspect du thorax peut également s’observer en l'absence de distension, avec le
vieillissement.
 Elévation du manubrium sternal
avec raccourcissement du segment
sus-sternal de la trachée (signe de
Campbell), qui mesure
habituellement au moins 3 cm ; il
s'agit d'un signe de distension
thoracique (fig 7).
fig 7

 anomalies liées à une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorégionale
ou générale :
- relief anormal (voussure, saillie...) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou
musculaire, ou d'une abcédation infectieuse.

1-3 Dynamique de la respiration

Chez l’adulte sain, la respiration est régulière, faite d'une succession de cycles quasi identiques en
amplitude dont la fréquence est de 10 à 16 cycles par minute, avec une inspiration plus courte que
l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration, 3/5e pour l'expiration). La
survenue de soupirs est un phénomène normal, si leur fréquence n'est pas excessive (normalement
pas plus de un soupir toutes les 10 à 15 minutes).
On appelle polypnée ou tachypnée l'augmentation de la fréquence respiratoire, bradypnée sa
diminution, et hyperpnée l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires. Les rythmes
respiratoires anormaux constituent généralement des signes de gravité.
À l'état normal, l'ampliation thoracique est symétrique. L'immobilité d'un hémithorax, ou une
diminution unilatérale de la mobilité, ou une asynchronie entre les deux hémithorax, peut être
observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës. Elle témoigne soit d'une atteinte
pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale, atélectasie, pneumonie étendue) auquel
cas le volume de l'hémithorax concerné est diminué et les côtes plus obliques que du côté sain, soit
d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout, pleurésie abondante moins souvent), auquel cas le
3
En pathologie aiguë, une distension thoracique avec horizontalisation des côtes peut s'observer au cours des crises d'asthme. Le volume d'un
hémithorax apparaît augmenté par rapport au côté sain en cas de pneumothorax, et diminué en cas de trouble de ventilation.

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volume de l'hémithorax concerné est augmenté et les côtes horizontalisées. Ces asymétries et
asynchronies peuvent être difficiles à observer pendant la ventilation spontanée calme. Il est utile
pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondément. L’asymétrie se
visualise plus facilement chez un patient en décubitus dorsal, l'examinateur se plaçant à ses pieds et
lui faisant face.

À l'état normal, au cours de la respiration de repos, on observe à l'inspiration une augmentation du

diamètre antéro-postérieur de l'abdomen (le ventre sort), concomitante d'une augmentation du
diamètre transversal de la partie inférieure de la cage thoracique (les parois de la partie inférieure du
thorax s'écartent l'une de l'autre). La partie supérieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est
soit immobile, soit animée d'un mouvement d'expansion modérée, la partie supérieure du sternum
restant parfaitement fixe. Ces mouvements sont la conséquence directe du fait que le diaphragme
est le muscle principal de la ventilation de repos, et des modalités de son action sur la cage
thoracique. Aucune activité musculaire n'est visible au niveau du cou, les épaules ne bougent pas,
aucun mouvement de dépression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces
intercostaux. À l'expiration (qui chez l'humain est un phénomène passif, exclusivement dû à la
rétraction élastique du poumon), la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de façon
synchrone, sans qu'aucune activité musculaire abdominale soit visible. L'inspection peut identifier
divers types d'anomalies de la dynamique thoraco-abdominale :
 expiration abdominale active. Dans un contexte aigue elle constitue un signe de gravité. En
pathologie chronique, on peut observe souvent ce signe chez les patients présentant une BPCO.
(vidéo, vidéo).
 respiration abdominale paradoxale. Dans un contexte aigu, elle constitue un signe de gravité.
Ce signe est très évocateur d'une dysfonction sévère du diaphragme. Il peut n'apparaître qu'en
décubitus dorsal. Selon le contexte clinique, il peut ou non être associé à des éléments
témoignant d'un recrutement anormal d'autres muscles inspiratoires (expiration abdominale
active, tirage intercostal, pouls inspiratoire) (vidéo).
 respiration "alternante". Cette modalité ventilatoire est constituée d'une alternance de
respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration
(expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un
mouvement abdominal paradoxal. Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu, et
constitue un signe de gravité.

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 signe de Hoover4. Ce signe se définit
comme une diminution du diamètre
transversal de la partie inférieure du thorax
à l'inspiration, en lieu et place de
l'augmentation attendue (les parois
thoraciques se rapprochent au lieu de
s'écarter : fig 8).
fig 8
Il ne s'agit pas d'un signe de gravité, mais "seulement" d'un signe de distension thoracique, qui
témoigne d'une horizontalisation du diaphragme (vidéo).
 tirage" intercostal : L'inspection du thorax peut également mettre en évidence une dépression
phasique, inspiratoire, des espaces intercostaux, qui témoigne du recrutement des muscles
intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dépressions intrathoraciques (vidéo).
 volet costal : Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax, et caractérise,
dans un contexte traumatique, l'existence de fractures de côtes multiples avec double ligne de
fracture sur chaque côte.

1-4 Aspect cutané et des parties molles du thorax

L'examen du tégument thoracique n'est pas spécifique par rapport à l'examen dermatologique usuel.
Peuvent avoir un intérêt sémiologique particulier en pathologie respiratoire :
- cicatrices, chirurgicales ou traumatiques ;
- une circulation veineuse collatérale : elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau
veineux sous-cutané, et est visible à la face antérieure du thorax (cf chapitre syndrome cave
supérieur).
- gynécomastie: chez l'homme elle se définit comme une hypertrophie des glandes
mammaires ; en pathologie respiratoire, elle peut être d'origine paranéoplasique, liée à la
production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique.

2. Inspection du cou
L’inspection du cou ne peut être dissociée de celle du thorax au cours de l'examen physique
respiratoire. La respiration normale n'entraîne au niveau du cou aucune activité musculaire visible
et aucun mouvement particulier. Tout au plus peut-on observer, en particulier chez des sujets jeunes

4
ce signe, popularisé sous le nom du médecin américain qui en a publié la description vers 1920, devrait en réalité être appelé signe de Flint, du nom
du médecin anglais qui l'avait décrit préalablement vers 1860. Il fait partie des rares signes physiques respiratoires qui ont fait l'objet d'études précises
de sensibilité et de spécificité (voir référence dans la section "pour en savoir plus").

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et minces, la "vidange" des veines jugulaires externes à l'inspiration et leur "remplissage" (et donc
saillie) à l'expiration (phénomène plus marqué, mais normal, lors de la parole et du chant), à
distinguer de la turgescence, permanente, des veines jugulaires externes.

En pathologie, l'inspection du cou peut mettre en évidence :

 la visibilité anormale des muscles
inspiratoires du cou (fig 9), qui peut
témoigner de leur hypertrophie ou de la
modification de leur géométrie ; elle est
fréquente en cas de maladie respiratoire
chronique augmentant le travail mécanique
de la respiration (BPCO par exemple), ou au
cours d'atteintes chroniques du diaphragme
(où elle témoigne d'une "compensation" de
la faiblesse diaphragmatique par les muscles
fig 9
inspiratoires du cou) ;
 le "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" = la contraction phasique des muscles
inspiratoires du cou, synchrone de l'inspiration 5, observée au cours d'une pathologie aiguë, c'est
un signe de gravité (vidéo).
 un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire
pendant l’inspiration, qui témoigne de l'existence de
fortes dépressions intrathoraciques à l'inspiration ; ce
creusement est souvent et improprement appelé
"tirage", mais au sens strict on ne devrait appeler
"tirage" que la situation dans laquelle la contraction
inspiratoire des muscles du cou entraîne non
seulement un creusement, mais aussi un déplacement
des repères anatomiques osseux (soulèvement des
clavicules par exemple). fig 10

5
deux erreurs sont fréquentes : 1/ l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire, qui en est la conséquence extrême (la contraction des
muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire- entraîne le déplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) ; 2/
l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens ; en fait, il est du à l'activation des scalènes, qui lorsqu'elle est intense peut
soulever les sterno-cléido-mastoïdiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent ; leur recrutement est tardif, et constitue un signe
de gravité majeur.

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 une turgescence des veines jugulaires externes (fig 10), qui témoigne d'une augmentation de la
pression des cavités cardiaques droites ; en situation aiguë, il s'agit d'un signe de gravité.
 des déformations, saillies, tuméfactions, témoignant de pathologies ganglionnaires, tumorales,
ou thyroïdiennes.

3. Palpation du thorax et du cou

3-1 Contraction des muscles du cou et mécanique respiratoire
La respiration paradoxale abdominale peut être confirmée par la palpation lorsqu'elle est difficile à
discerner visuellement : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen, et
ressent leurs mouvements respectifs. Dans le même temps, la main placée sur l'abdomen peut identifier la
présence d'une expiration active, en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux. La
palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire, en percevant la contraction phasique
inspiratoire des scalènes. Il faut pour cela placer l'extrémité des doigts sur le muscle (fig 9).
Signe de Hoover. Pour l'identifier en cas de doute à l'inspection (ce qui peut arriver en particulier
chez les patients obèses), l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes à plat sur la
partie inférieure du thorax. Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. Le signe
de Hoover est présent si elles se rapprochent.

3-2 Palpation de la trachée

La position de la trachée par rapport au plan médian se repère en plaçant l’index dans l’espace sus-
sternal à la recherche du cartilage trachéal. La trachée est normalement en position médiane. Une
déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin, quelle que soit sa cause. La
recherche d'une descente inspiratoire de la trachée (voir ci-dessus) peut être sensibilisée, par rapport
à l'inspection, en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses
mouvements. Elle témoigne de la production par les muscles inspiratoires de dépressions
intrathoraciques importantes.
3-3 Vibrations vocales
À l'état normal, le parenchyme pulmonaire transmet à la paroi thoracique les vibrations produites
par la parole, sous la forme d'un frémissement léger, de fréquence élevée. Ces vibrations peuvent
être perçues en plaçant les deux mains à plat sur le thorax, l'examinateur se plaçant derrière le
patient qui doit être assis. On demande au patient de répéter plusieurs fois un phonème "vibrant"
("trente-trois " en français, "ninety nine" chez les Anglo-saxons), et on déplace entre chaque
répétition les mains à la surface du thorax. L'intensité des vibrations perçues est comparée entre

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droite et gauche d'une part, verticalement d'autre part. Les vibrations vocales peuvent être difficiles
à percevoir si la voix est de faible intensité ou si la paroi thoracique est épaisse (obésité).
La diminution des vibrations vocales peut témoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le
parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleurésie), mais aussi de l'absence de
parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa raréfaction (emphysème).
Une augmentation des vibrations vocales témoigne au contraire d'une augmentation de la densité du
parenchyme pulmonaire, et fait partie des éléments du syndrome de condensation, quelle que soit sa
cause (pneumonie, atélectasie).
3-4 "crépitation neigeuse".
Cette sensation traduit la présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu sous-
cutané, muscles), appelée "emphysème sous-cutané", se traduit à la palpation par une sensation dite
"crépitation neigeuse". L'emphysème sous-cutané s'observe en général de façon satellite d'un
pneumothorax, soit spontanément, soit en tant que complication d'un drainage thoracique. Dans un
contexte traumatique, il peut être un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. Un emphysème sous-
cutané localisé au creux sus-sternal est évocateur de pneumomédiastin.

4. Examen physique respiratoire extra-thoracique

L'examen physique respiratoire recherchera une cyanose, un hippocratisme digital, un syndrome
cave supérieur un syndrome de Claude Bernard Horner.

5. Conclusions et remarques
Comme souvent en sémiologie, on connaît mal la sensibilité et la spécificité des signes physiques
respiratoire, et il existe généralement une grande variabilité inter-observateurs. Ce sont néanmoins
des éléments d'orientation et des bases de communications importants, qui doivent être recherchés
systématiquement et avec une technique d'examen adéquate pour avoir toute leur utilité.

Pour en savoir plus

Maitre B, Similowski T, Derenne JP. Physical examination of the adult patient with respiratory
diseases: inspection and palpation. Eur Respir J. 1995 Sep;8(9):1584-93. Review.

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