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    Questionnaire Covid

    Transféré par

    Eugénie Sangria
    Ce document présente un questionnaire COVID destiné aux patients d'un hôpital privé avant une intervention chirurgicale. Le questionnaire contient des questions sur les symptômes du COVID-19 ainsi que sur les contacts avec des personnes infectées.

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    Questionnaire Covid

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    Eugénie Sangria
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    Ce document présente un questionnaire COVID destiné aux patients d'un hôpital privé avant une intervention chirurgicale. Le questionnaire contient des questions sur les symptômes du COVID-19 ainsi que sur les contacts avec des personnes infectées.

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    QUESTIONNAIRE COVID

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    Questionnaire Covid

    Transféré par

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    Ce document présente un questionnaire COVID destiné aux patients d'un hôpital privé avant une intervention chirurgicale. Le questionnaire contient des questions sur les symptômes du COVID-19 ainsi que sur les contacts avec des personnes infectées.

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    DRS R. BOURDARIAT - L. LEBLOND - F. MITHIEUX - M. POLO - G. SINGIER - P.

    VAN BOX SOM


    CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE
    CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE - CŒLIOSCOPIE
    CHIRURGIE ENDOCRINIENNE ET METABOLIQUE
    CHIRURGIE THORACIQUE - PROCTOLOGIE CHIRURGICALE
    CHIRURGIE BARIATRIQUE

    Docteur Maxime POLO


    Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon
    Ancien Praticien attaché des Hôpitaux de Lyon
    Ancien Assistant Chef de Clinique des Hôpitaux de Lyon

    QUESTIONNAIRE COVID

    HOPITAL PRIVE AMBERIEU EN BUGEY


    En pragnat Nord - 01500 AMBERIEU EN BUGEY
    Tél : 04 74 38 95 58

    Patient : FRIOCOURT, Caroline née le 09/09/1983-


    Type Intervention :
    Opéré(e) le : 06/11/2020, par Docteur Maxime POLO.

    Questionnaire à nous faire parvenir impérativement 3 jours avant votre intervention chirurgicale par mail à l'adresse
    suivante : secrétariat.amberieu@centrechirurgical.fr

    Ce questionnaire est destiné aux patients programmés en hospitalisation. Il permet d'identifier des symptômes
    susceptibles d'être en lien avec le Covid19.
    En début d'entretien téléphonique, il est important de rappeler au patient avec de débuter le questionnaire que :
    - Chaque question posée est important pour sa propre santé et pour celle des personnes qui le prendront en charge.
    - La sécurité des soins dépend de l'exactitude de ses réponses. De ce fait, un report de l'hospitalisation peut être
    envisagé.
    - Les informations communiquées par téléphone sont strictement confidentielles et seront archivées dans le dossier
    patient.

    Hôpital Privé Jean Mermoz (HPJM) Hôpital Privé d'Ambérieu (HPA)


    Hospitalisation : : Hospitalisation et consultation :
    55, Avenue Jean Mermoz 69008 - LYON Tél : 04 28 63 69 69 Zone artisanale - En-Pragnat Nord
    Consultation : (Centre Chirurgical Lyon-Mermoz) 01506 AMBERIEU EN BUGEY
    17 rue Edouard Nieuport - 69008 LYON Tél : 04 74 38 95 58 Fax 04 74 38 95 37
    Tél : 04 78 74 71 63 Fax 04 78 09 35 85 secretariat.amberieu@centrechirurgical.fr
    secretariat.lyon@centrechirurgical.fr www.chirurgie-lyon-mermoz.fr
    DRS R. BOURDARIAT - L. LEBLOND - F. MITHIEUX - M. POLO - G. SINGIER - P. VAN BOX SOM
    CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE
    CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE - CŒLIOSCOPIE
    CHIRURGIE ENDOCRINIENNE ET METABOLIQUE
    CHIRURGIE THORACIQUE - PROCTOLOGIE CHIRURGICALE
    CHIRURGIE BARIATRIQUE

    Docteur Maxime POLO


    Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon
    Ancien Praticien attaché des Hôpitaux de Lyon
    Ancien Assistant Chef de Clinique des Hôpitaux de Lyon

    HOPITAL PRIVE D'AMBERIEU EN BUGEY


    En Pragnat Nord
    Tél : 04 74 38 95 58

    Avez-vous actuellement ou avez-vous eu dans les jours précédents un ou plusieurs des symptômes suivants de façon
    inhabituelle ?

    Symptômes majeurs :
    Fièvre OUI NON
    Toux OUI NON
    Dyspnée (Gêne respiratoire) OUI NON
    Anosmie (Perte d'odorat) OUI NON
    Agueusie (Perte de goût) OUI NON

    Symptômes mineurs :
    Mal de gorge OUI NON
    Rhinorrhée (Ecoulement nasal) OUI NON
    Douleurs thoraciques OUI NON
    Myalgies (Douleurs musculaires) OUI NON
    Fatigue ou Altération de l'état général OUI NON
    Confusion OUI NON
    Céphalées (maux de tête) OUI NON
    Diarrhées OUI NON
    Nausées et/ou vomissements OUI NON
    Lésion cutanées OUI NON

    Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte de Covid19 de façon prouvée au cours des 15 derniers jours
    (en face à face, à moins d'un mètre et/ou pendant plus de 15 minutes, sans masque ni pour vous ni pour la personne
    contact ?
    OUI NON

    Signature Patient :

    Hôpital Privé Jean Mermoz (HPJM) Hôpital Privé d'Ambérieu (HPA)


    Hospitalisation : : Hospitalisation et consultation :
    55, Avenue Jean Mermoz 69008 - LYON Tél : 04 28 63 69 69 Zone artisanale - En-Pragnat Nord
    Consultation : (Centre Chirurgical Lyon-Mermoz) 01506 AMBERIEU EN BUGEY
    17 rue Edouard Nieuport - 69008 LYON Tél : 04 74 38 95 58 Fax 04 74 38 95 37
    Tél : 04 78 74 71 63 Fax 04 78 09 35 85 secretariat.amberieu@centrechirurgical.fr
    secretariat.lyon@centrechirurgical.fr www.chirurgie-lyon-mermoz.fr

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