Bull. Acad. Natle Méd.

, 2012, 196, nos 4-5, 953-976, séance du 22 mai 2012

COMMUNICATION

Diabète et précarité : enquête en Languedoc

Mots-clés : Enquêtes de santé. Diabète. Classe sociale. Habitudes alimentaires.
Disparites d’accès aux soins.

Diabetes and social deprivation

Key-words (Index medicus) : Health surveys. Diabetes mellitus. Social class. Food
habits. Healthcare disparities

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec le contenu de cet article

Claude JAFFIOL *, Annick FONTBONNE **, Denyse VANNEREAU ***,

Jean-Paul OLIVE ****, Serge PASSERON *****

RÉSUMÉ

Objectifs de l’enquête : — Préciser, au sein d’une population majoritairement précaire, la

prévalence des diabètes déclarés, découverts et des hyperglycémies intermédiaires. —
Analyser les divers aspects de la vie socio économique et alimentaire en fonction du degré de
précarité évalué par le score EPICES. — Déterminer les conséquences de la précarité et de
ses composantes socio économiques et alimentaires sur le dépistage du diabète, sur l’équi-
libre glycémique, le suivi, la prise en charge, le vécu de la maladie dans une population
diabétique de type 2 (DT2). — Evaluer le bénéfice apporté par un réseau de soins en
fonction du degré de précarité. Méthodologie : le degré de précarité a été évalué par le score
EPICES (cinq paliers : Q1/Q3 non ou peu précaires, Q4 précaires, Q5 très précaires). Une
série de paramètres ont été recueillis par l’examen clinique et par questionnement direct en
ambulatoire chez 1686 sujets. Sur l’ensemble des sujets recrutés, ont été calculés ou mesurés
le pourcentage de diabètes déclarés et découverts, d’hyperglycémies intermédiaires, d’anté-
cédents de diabète gestationnel, de fumeurs, la tension artérielle (TA), l’indice de masse
corporelle (IMC), le tour de taille (TT). Ces valeurs ont été comparées en fonction du
degré de précarité. Les données socio économiques et alimentaires ont été recueillies chez
564 sujets représentatifs de la population générale (diabétiques déclarés ou découverts,
hyperglycémies intermédiaires, témoins normo-glycémiques). Les valeurs des divers para-

* Membre de l’Académie nationale de médecine ; e-mail : c.jaffiol@wanadoo.fr

** Médecin épidémiologiste, chargée de recherche à l’INSERM.
*** Médecin diabétologue, coordinatrice de l’enquête.
**** Médecin responsable du réseau AUDIAB de Narbonne.
***** Responsable de l’Association PRESPODIA, associé à la coordination de l’enquête.
Tirés à part : Professeur Claude Jaffiol, même adresse
Article reçu et accepté le 21 mai 2012

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mètres socio économiques et alimentaires ont été comparées entre sujets non ou peu
précaires et précaires. Dans la population des diabétiques déclarés (n = 163), de nombreu-
ses données caractérisant le diabète ont été comparées entre précaires et non ou peu
précaires. Les diabétiques du réseau de soins AUDIAB de Narbonne (n = 126) ont été
comparés aux diabétiques hors réseau (n = 163) prenant en compte l’ensemble des sujets,
puis, sélectivement les précaires et peu ou non précaires. L’exploitation statistique des
données a recouru aux tests paramétriques usuels avec ajustement sur les facteurs de
confusion et à une analyse multivariée lorsque cela était nécessaire. Résultats : 1 686
personnes diabétiques ou non ont été recrutées à Montpellier (1 648 dossiers exploitables)
et 154 à Narbonne toutes diabétiques. Les sujets les plus précaires de la population
montpelliéraine sont plus jeunes, majoritairement célibataires, de sexe masculin, fumeurs,
avec un IMC supérieur à celui des non précaires. 163 sujets (8,1 %) ont déclaré être
diabétiques. Avant 65 ans, le pourcentage de diabètes connus est plus élevé chez les précaires
que chez les non ou peu précaires (6,9 % vs 4,4 %). Il en est de même pour les hyperglycé-
mies intermédiaires (22,8 % chez les précaires avant 65 ans vs 19,5 % chez les non ou peu
précaires), ces deux résultats s’inversant après 65 ans. Le pourcentage de diabètes décou-
verts n’est pas différent entre précaires et non ou peu précaires. L’enquête socio économique
et alimentaire confirme que la population la plus précaire est plus jeune, masculine,
célibataire, avec un fort taux de tabagisme et un niveau d’instruction secondaire et univer-
sitaire supérieur à celui des non précaires plus âgés. Leur IMC et TT sont plus importants.
Le groupe le plus précaire présente d’importantes différences avec le groupe des non ou peu
précaires : fréquence des affections dentaires, difficultés socio économiques, alimentation
carencée en poisson, viande, légumes verts, fruits, laitages et fromages et une surconsom-
mation de féculents et de sodas sucrés, recours à l’aide alimentaire. Les conséquences de la
précarité sur le diabète ont été étudiées chez 161 sujets DT2. Les diabétiques précaires
comparés aux non ou peu précaires sont plus jeunes, plus souvent célibataires, de sexe
masculin, fumeurs et avec un niveau d’instruction secondaire et universitaire plus élevé. Leur
diabète a été plus rarement découvert par dépistage systématique, il est moins bien équilibré
avec plus d’hypoglycémies, de comas et une HbA1c plus élevée. Ils présentent plus de
problèmes podologiques et dentaires. Ils sont plus souvent sans régime ni traitement et sont
moins souvent sous insuline. Ils consultent moins fréquemment le généraliste, le cardiologue,
le dentiste et respectent moins souvent le contrôle biologique biannuel. Ils sont demandeurs
d’éducation. Leurs conditions de vie socio économiques et alimentaires sont défavorables et
le recours à l’aide alimentaire beaucoup plus fréquent que chez les non ou peu précaires avec
des difficultés pour se déplacer. Les repas sont irréguliers et le grignotage fréquent. Le
ressenti de leur maladie et leurs conditions de vie sont défavorables avec un important
pourcentage d’états anxio-dépressifs à l’origine desquels la précarité joue un rôle détermi-
nant sensibilisé par les hypoglycémies. La précarité et plusieurs de ses composants socio
économiques contribuent à influencer défavorablement l’équilibre glycémique avec une
relation démontrée entre le taux d’HbA1c et certains paramètres (étude multivariée).Le
bénéfice apporté par un réseau de soins est probant quelque soit le degré de précarité.

SUMMARY

Background : Diabetes prevalence is frequently associated with low socioeconomic status

(SES), but little is known about the relationship between SES and diabetes control,
follow-up and quality of life. We evaluated SES by using the EPICES score, an individual
index of deprivation (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de Santé dans les Centres
d’Examen de Santé ; Evaluation of Precariousness and Inequalities in Health Examination

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Centers). A total of 1686 subjects aged from 25 to 85 years were selected at random in
Montpellier and 154 in Narbonne, of whom 126 were managed by a care network including
diabetologists, general practitioners and nurses. Capillary glycemia, the body mass index
(BMI), waist circumference (WC), and blood pressure were measured in all the subjects.
HbA1c was measured in subjects with above-normal glycemia. Five hundred sixty-four
subjects from the study population (190 diabetic patients, 292 subjects with non diabetic
hyperglycemia, and 86 euglycemic subjects) were clinically evaluated and asked to complete
a questionnaire covering socioeconomic status and diet. The data were then compared
between deprived and non deprived subjects. One hundred sixty-one diabetic patients had a
clinical examination and completed a detailed questionnaire including their history, therapy,
control and follow-up of diabetes, perception of diabetes, quality of life, socioeconomic
status and diet. The data were then compared between deprived and non deprived patients.
One hundred twenty-six diabetic subjects managed by the AUDIAB care network were
compared with 163 diabetics recruited in Montpellier, based on the same investigations and
the same questionnaires. The data were compared between the overall patients and between
deprived and non deprived patients. In the overall population, deprived subjects were
younger and more frequently smokers, and had higher BMI than non deprived subjects. The
overall prevalence of type 2 diabetes was 8.1 %. Among patients younger than 65 years,
deprived subjects had a higher prevalence of diabetes and non diabetic hyperglycemia than
non deprived subjects (6.9 % vs 4.4 % and 22.8 % vs 19.5 %). More are unmarried males
and 33 % present with a significant level of education (secondary or university). Depriva-
tion was associated with transport difficulties, vehicle acquisition, living in a private house,
employment. More have few income to buy food and a large number use economic stores.
They eat few proteins, fresh vegetables, fruits, dairy products and more often rice, pasta, tea,
coffee and soft drinks. Most have their meals outside in economic restaurants.
Dental problems are very common. 161 diabetic patients were evaluated. Deprived diabetics
were younger, more frequently males, more smokers with an increased BMI and
WC. Among deprived diabetic patients, diabetes was diagnosed later on and less often
by a systematic inquiry than in the non deprived group. Deprived patients presented with
a poorer glycaemic control, more hypoglycaemic and ketosis events than non
deprived subjects. They present with more difficulties to accept dietary and antidiabetic
drugs. Insulin was less frequently used. Quality of life was impaired with an increased
prevalence of anxiety and depression. Diabetic patients treated in the <<Réseau de soins
AUDIAB>> presented with a better control of their disease and a better quality of life than
patients treated out of the <<Réseau>>. These data were confirmed whatever the level of
deprivation.

Plusieurs publications ont rapporté une prévalence ou une incidence accrues du

diabète chez les sujets vivant dans des conditions précaires. Nous-mêmes, avons
participé à une étude confirmant ce fait dans la région francilienne [1]. Mais, plus
rares sont les travaux qui se sont attachés à préciser l’influence de la précarité, sur la
prévalence des états prédiabétiques, sur le dépistage, l’équilibre glycémique, la
qualité du suivi, le vécu de la maladie en analysant dans le détail le rôle des facteurs
socio économiques et alimentaires. Aucune étude, à notre connaissance, n’a évalué
le bénéfice apporté par un réseau de soins à la prise en charge des diabétiques en
fonction de leur degré de précarité.

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Nous avons entrepris une enquête en Languedoc, avec trois objectifs :

Recruter une population plus ou moins précaire et analyser ses caractères, ses condi-
tions de vie socio économiques, ses comportements alimentaires et son statut glycémi-
que en fonction du degré de précarité.
Déterminer les conséquences de la précarité sur le dépistage, l’équilibre glycémique,
les complications, la qualité du suivi et le vécu de la maladie diabétique.
Évaluer le bénéfice apporté par un réseau de soins sur l’équilibre, la prise en charge, le
suivi et le vécu du diabète chez des sujets présentant des degrés divers de précarité.
Le choix du Languedoc se justifiait par le taux élevé de pauvreté dans cette région
(11,7 % vs 8 % pour la population nationale).
La finalité de cette enquête était de proposer aux institutions et pouvoirs publics une
série de recommandations visant à améliorer la prise en charge des diabétiques
vivant dans des conditions précaires.

MÉTHODOLOGIE

L’enquête a été soumise aux accords du Comité de protection des personnes, Sud
Méditerranée IV (Montpellier) et de la CNIL

Conditions de recrutement
Le recrutement s’est fait sur la base du volontariat après signature d’une fiche de
consentement éclairé. Un contact direct entre enquêteurs et les personnes concer-
nées visait à apporter une plus grande fiabilité dans les réponses et à mieux faire
comprendre certaines questions. La durée de chaque entretien accompagné des
examens prévus dans le protocole variait selon les personnes entre 15 et 45 minutes.
Ce procédé a été très productif, évitant de nombreuses erreurs et l’absence de
réponses. Il a certainement amélioré la crédibilité de l’enquête en comparaison avec
celles réalisées par téléphone ou par courrier. Les refus s’expliquent par divers
motifs : crainte de la piqûre au doigt, de la découverte d’une maladie, non respect de
l’anonymat, manque de temps, rejet du monde de la santé. La population recrutée
était âgée de vingt-cinq ans ou plus.

Lieux choisis pour l’enquête

Ils étaient censés recevoir des sujets en plus ou moins grande précarité selon la
spécificité d’accueil. Tous se situaient en ville, le milieu hospitalier ayant été écarté en
raison de biais liés à une prise en charge ne reflétant pas les conditions dans
lesquelles sont habituellement suivis les sujets précaires qui évitent bien souvent
l’hôpital. Nous n’avons pu étendre l’enquête aux zones rurales. Les grands précaires
ont été recrutés dans des structures spécialisées dans l’accueil des personnes déso-
cialisées (Médecins du monde, Croix rouge, Secours catholique, SAMU social,

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l’Avitarelle). Ces divers centres ont été regroupés sous la dénomination <<Associa-
tions Grands précaires>> pour simplifier l’analyse statistique.
Les autres sujets, peu ou pas précaires, ont été recrutés parmi des personnes relevant
du RMI puis du RSA dans les antennes du Conseil Général de l’Hérault, dans les
CCAS de Montpellier et de Narbonne. Les diabétiques suivis en réseau de soins sont
ceux du réseau AUDIAB de Narbonne auquel participent de nombreux généralistes
et spécialistes de ce département. Le pilotage est assuré par les docteurs JP. Cour-
règes et JP. Olive. Le même protocole que celui suivi à Montpellier a été appliqué.

Évaluation de la précarité

Elle est fondée sur le score EPICES. Cet outil a été validé par les centres d’examen de
santé depuis 1998. Il repose sur onze questions et sur l’indexation des réponses selon
un barème préétabli. Plus le score est élevé, plus la précarité est grande. Divers
degrés de précarité se succèdent selon une répartition en quintiles de l’échelle des
réponses allant de la situation la meilleure (quintile 1) à la plus défavorable (quin-
tile5). Nous avons regroupé les quintiles 1 à 3 incluant les sujets non ou peu
précaires, le quintile 5 comportant les individus très précaires. Le quintile Q4
(précaires) a été isolé afin de différencier clairement les populations en situation de
grande précarité de celles non ou peu précaires.

Questionnaires

Ils comportent trois documents : le premier était destiné à l’ensemble de la popula-

tion enquêtée. Le deuxième était réservé à un échantillon de cette population
incluant les diabétiques déclarés ou dépistés, les sujets présentant une hyperglycémie
intermédiaire et un groupe témoin normo —glycémique. Le troisième questionnaire
ne s’adressait qu’aux diabétiques déclarés.

Recherche des anomalies glycémiques

Deux techniques ont été utilisées, la mesure de la glycémie capillaire (Gc) et le

dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). Les mêmes appareils ont été utilisés
pour toutes ces mesures. Pour la glycémie capillaire, nous avons retenu comme
normales les valeurs inférieures ou égales à 1,5 g/l moins de 2h après un repas et à
1,2 g/l plus de 2H après. Les hyperglycémies intermédiaires étaient comprises entre
ces chiffres et moins de 2g/l lorsque le sujet s’était alimenté ou entre 1,10 g/l et 1,25g/l
s’il était à jeun Un diabète était attesté par une glycémie égale ou supérieure à 2g/l
après un repas ou 1,26g/l à jeun. Pour l’HbA1c, le seuil était de 6,5 % au delà duquel
le sujet était considéré comme diabétique. La combinaison des deux mesures a
augmenté la sensibilité et la spécificité du dépistage.

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Exploitation statistique

Les données recueillies dans les questionnaires ont été vérifiées manuellement
et saisies sur informatique avec le logiciel 4DV11SQL. Le fichier résultant a été
exporté sous Excel pour être analysé par le logiciel statistique SPSS pour Windows,
version 13.
Sur l’ensemble des sujets recrutés à Montpellier, nous avons calculé le pourcentage de
diabètes déclarés, de diabètes découverts, d’hyperglycémies intermédiaires, d’anté-
cédents de diabète gestationnel, ainsi que de fumeurs. Par ailleurs, ont été détermi-
nées les moyennes de plusieurs paramètres : tension artérielle (TA), indice de masse
corporelle (IMC), tour de taille (TT). Ces valeurs ont été comparées en fonction du
lieu de recrutement et du degré de précarité.
Les données socio économiques et les habitudes alimentaires ont été recueillies dans
un échantillon incluant les diabétiques déclarés ou découverts lors de l’enquête, les
sujets présentant une hyperglycémie intermédiaire, et le groupe témoin normogly-
cémique. Ces trois groupes ont été préalablement comparés pour confirmer leur
homogénéité en ce qui concerne le degré de précarité évalué par le score EPICES et
la répartition entre eux des caractères socio économiques et alimentaires. Dans un
deuxième temps, les valeurs des divers paramètres socio économiques et alimen-
taires ont été comparées sur l’ensemble des sujets des trois sous groupes entre la
population non ou peu précaire (Q1-Q3), très précaire (Q5) et un groupe intermé-
diaire précaire (Q4).
Dans la population des diabétiques déclarés, de nombreuses données caractérisant le
diabète, équilibre, suivi, ressenti etc., ont été comparées en fonction du degré de
précarité évalué par le score EPICES.
Les diabétiques suivis dans le réseau de soins AUDIAB ont été comparés aux
diabétiques hors réseau suivis à Montpellier ou recrutés au CCAS de Narbonne. La
même comparaison a été réalisée pour les sous groupes de diabétiques précaires ou
très précaires (Q4, Q5) et peu ou non précaires (Q1 à Q3).
Tous les tests réalisés sont des tests paramétriques usuels (chi deux, t de Student,
Anova) avec ajustement sur les facteurs de confusion (âge, sexe) quand cela était
approprié.

RÉSULTATS

Les sujets vus à Montpellier, diabétiques ou non diabétiques, étaient collectés au

hasard dans les centres qui nous avaient donné leur accord administratif.
Les sujets vus à Narbonne étaient tous des diabétiques de type 2 : 126 étaient inclus
dans le réseau AUDIAB tandis que 28 étaient collectés hors de ce réseau, au CCAS
de Narbonne.

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Analyse de la population recrutée à Montpellier (figure 1)

1 648 personnes composent cet effectif recueilli dans sept centres.

Cinq, comme cela a été signalé ci-avant, accueillaient de très grands précaires,
Médecins du Monde, Croix rouge, Secours catholique, SAMU Social, l’Avitarelle.
Ils ont été regroupés sous la dénomination <<ASS. Grands précaires >> rassem-
blant 460 personnes. Dans ce groupe, la valeur moyenne du score EPICES est de
74,7 fi 18,3 correspondant à 92,6 % de sujets très précaires (Q5).
807 personnes ont été vues dans les locaux du Conseil Général de l’Hérault avec une
moindre précarité (score EPICES : 60,8 fi 19,8) mais comportant malgré tout 77 %
de sujets en grande précarité (Q5).
381 sujets ont été recrutés au CCAS de Montpellier avec un degré de précarité
encore plus faible (score EPICES : 38,7 fi 24,9) et 42,5 % de sujets peu ou pas
précaires (Q1-Q3).

Plusieurs paramètres diffèrent en fonction du degré de précarité (tableaux 1 et 2)

Les sujets les plus précaires(Q5) sont plus jeunes, de sexe masculin, fumeurs et leur
IMC est supérieur à celui des moins précaires. Compte tenu des refus rencontrés lors
de l’enquête, nous n’avons pas considéré les pourcentages calculés de sujets diabé-
tiques et hyperglycémiques comme répondant réellement à des taux de prévalence.
Cette réserve faite, il est cependant intéressant de faire quelques commentaires sur
ces valeurs :

Le pourcentage de diabètes déclarés pour la totalité des sujets enquêtés est de 8,1 %.
Il est plus élevé dans le groupe non ou peu précaire mais ce résultat s’inverse après
élimination des sujets de plus de 65 ans confirmant l’effet de l’âge sur la prévalence
du diabète.
Le taux de diabètes découverts n’est pas différent entre sujets très précaires et non ou
peu précaires.
Le pourcentage de glycémies capillaires anormales est supérieur à 2O %, quel que soit
le degré de précarité atteignant 28,4 % dans le groupe Q1-Q3 où se situent les sujets
les plus âgés. Après exclusion des plus de 65 ans, le résultat s’inverse, les grands
précaires (Q5) présentant le taux le plus important (22,8 %) de glycémies capillaires
anormales.
Les antécédents de diabète gestationnel sont plus fréquents chez les femmes en
situation de grande précarité par rapport à celles moins précarisées (14,3 % vs
8,9 %).

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Analyse des données socio économiques et des habitudes alimentaires en fonction du

degré de précarité évalué par le score EPICES (Tableaux 3, 4, 5 et 6)

Cette partie de l’étude concerne un échantillon de la population recueillie à Mont-

pellier incluant les diabétiques déclarés ou découverts lors de l’enquête (190 cas), les
sujets présentant une hyperglycémie intermédiaire (292 cas) et un groupe témoin
normo-glycémique (86 cas) soit, au total, 568 personnes. Comme pré-requis, nous
nous sommes assurés que le taux de précarité n’était pas différent entre ces trois
groupes ; les diabétiques se différenciaient des témoins par une fréquence plus élevée
de complications podologiques et dentaires, un IMC et un TT plus élevés. Sur
l’ensemble des sujets, la population la plus précaire (Q5) est plus jeune, avec une
prépondérance masculine, plus souvent isolée et un fort taux de tabagisme par
rapport aux moins précaires. Cette population très précaire connait des difficultés
de logement, de transport, avec peu de revenus pour se nourrir. Le régime alimen-
taire est très éloigné des recommandations du Plan National Nutrition Santé
(PNNS) : il est pauvre en protéines animales, légumes frais, fruits, laitages et
fromages et riche en pâtes, riz, thé, café et boissons sucrées ; ces dernières sont plus
abondamment consommées par les plus précaires et plus particulièrement par ceux
chez lesquels a été découverte une hyperglycémie pathologique méconnue annon-
ciatrice d’un diabète. Les achats se font majoritairement dans des centres commer-
ciaux économiques ; les repas sont le plus souvent pris dans des restaurants sociaux
ou dans la rue pour les plus précaires. Les rythmes alimentaires sont irréguliers, le
grignotage fréquent et un tiers des précaires se plaignent de difficultés pour masti-
quer. 82,1 % des plus précaires ont des problèmes dentaires et 47,6 % des anomalies
podologiques. Le TT et l’IMC ajustés sur l’âge et le sexe sont supérieurs chez les
grands précaires.60,2 % d’entre eux ont fait des études au delà du primaire et 15,7 %
ont suivi un cursus universitaire.
Ces données confirment une évolution de la grande précarité qui concerne actuel-
lement des sujets jeunes, souvent instruits, célibataires, mal logés et mal nourris et en
grande détresse financière.

Influence de la précarité sur le diabète (Tableaux 7-14).

163 diabétiques déclarés ont été inclus dans cette partie de l’enquête, 135 à Mont-
pellier et 28 au CCAS de Narbonne. 97 étaient de grands précaires (Q5), 45 des non
ou peu précaires (Q1 Q3), 19 appartenaient au quintile 4 jouant le rôle de frontière
entre les extrêmes, Q1 et Q5. Deux personnes ont été exclues car le score EPICES
n’était pas interprétable. Les diabétiques les plus précaires sont plus jeunes, de sexe
masculin, plus souvent fumeurs avec un IMC et un TT plus importants. L’attention
qu’ils portent à leur santé est moindre : ils consultent moins souvent leur médecin
généraliste, le cardiologue, l’ophtalmologiste, le dentiste et subissent plus rarement
que les non ou peu précaires un contrôle biologique biannuel.

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Les diabétiques les plus précaires ont été découverts à un âge plus précoce et plus
rarement par dépistage systématique. Ils sont moins bien équilibrés, présentent plus
d’hypoglycémies, de comas diabétiques et ont un taux d’HbA1c plus élevés que les
moins précaires. Ils sont plus souvent dépourvus de régime ou de traitement et
moins souvent insulinés ; leur sommeil est de moins bonne qualité avec ronflements
plus fréquents. Ils regardent plus longtemps la télévision.
Il n’existe pas de différence entre précaires et moins précaires dans la fréquence des
complications qui affectent cependant le tiers des sujets, mais ces dernières étaient
souvent ignorées ou négligées par les plus grands précaires ce qui rend la comparai-
son entre les deux groupes peu significative.
Le vécu de la maladie est moins bon chez les diabétiques précaires, avec de plus
grandes difficultés pour suivre leur régime, leur traitement. Ils ont des problèmes
dans leur vie affective, sexuelle et dans l’accomplissement de leurs démarches
administratives. 55,4 % insistent sur l’impact défavorable de leurs faibles revenus.
49 % souhaitent pouvoir pratiquer un auto contrôle glycémique et 62,8 % réclament
de séances d’éducation.
Un nombre important se plaint d’anxiété, dépression, irritabilité, agressivité. Une
analyse de variance confirme le rôle déterminant de la précarité dans ces troubles et
l’action sensibilisante des hypoglycémies plus fréquentes chez les grands précaires
sur les états dépressifs et probablement sur les épisodes d’agressivité malgré la
non-significativité statistique.
L’analyse des conditions de vie socio économiques et alimentaires retrouve les
difficultés et les troubles nutritionnels observés dans l’échantillon témoin étudié
dans le chapitre précédent. Une analyse multivariée a pu mettre en évidence les
facteurs liés à un niveau élevé d’HbA1c : un degré de précarité important, le manque
de moyens pour acheter des aliments, l’absence de logement stable, l’insuffisance
d’apport de légumes verts, l’irrégularité des repas, le grignotage.

Bénéfice apporté par un réseau de soins sur le cours du diabète en fonction du degré de
précarité. (Tableaux 15-21).

Nous avons comparé les diabétiques suivis dans le réseau AUDIAB aux diabétiques
suivis hors réseau. Les diabétiques suivis en réseau ont un taux de précarité moins
important avec des conditions socio économiques et alimentaires meilleures. Leur
diabète est mieux équilibré et mieux suivi que chez les diabétiques hors réseau.
Cette différence est retrouvée lorsque l’on compare, d’une part, les diabétiques précai-
res et très précaires (Q4, Q5) et, d’autre part, les diabétiques qui sont non ou peu
précaires (Q1, Q3), suivis en réseau et hors réseau. Cette différence est retrouvée quel
que soit le degré de précarité.

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CONCLUSIONS

La grande précarité affecte des sujets jeunes, fréquemment isolés, souvent instruits,
qui connaissent des difficultés importantes pour se loger et s’alimenter correctement
avec tabagisme élevé.
La précarité a une incidence défavorable sur l’équilibre, le suivi, le vécu du diabète
dont le dépistage est insuffisant. L’éducation à la santé est désirée par un nombre
important de diabétiques précaires.
La grande précarité génère des difficultés socio économiques et alimentaires qui
rendent difficile la prise en charge correcte de la maladie diabétique. Les épiceries
sociales et les restaurants sociaux répondent, pour partie, à ces difficultés.
Les réseaux de soins sont susceptibles d’améliorer significativement le cours du
diabète chez les plus précaires.

DISCUSSION

Méthode d’études

Recrutement de la population et évaluation du degré de précarité .

Nous avons délibérément choisi de réaliser cette étude en milieu extra hospitalier
pour nous rapprocher le plus possible des conditions de vie quotidienne des sujets
enquêtés. Ce choix a entraîné certaines difficultés de contact liées au contexte social,
linguistique et, pour certains sujets, à une attitude de rejet de toute action d’ouver-
ture à leur égard. Nous sommes convaincus que l’enquête en face à face a évité
beaucoup de malentendus et d’erreurs d’interprétation. C’est, entre autres, le cas
pour plusieurs questions concernant les habitudes alimentaires ou la vie socio
économique.
Le taux de refus n’a pu être évalué avec précision, mais il est important comme dans
toute étude menée dans des populations précaires dont l’approche s’avère difficile.
Nous avons interrogé les personnes sur les raisons motivant leur non participation à
l’enquête ; il s’avère que leur choix dépendait de facteurs aléatoires, principalement
le temps disponible, la crainte d’une piqûre, d’apprendre l’existence d’une maladie.
Subjectivement, ni le degré de précarité, ni l’existence d’un diabète n’ont paru dicter
les refus. Plusieurs résultats de notre enquête son conformes aux données de la
littérature ce qui constitue un gage supplémentaire en faveur de leur fiabilité.
Nous avons utilisé le score EPICES établi par l’ensemble des centres d’examens de
santé de la CNAM et validé [2]. Ce score permet d’individualiser les populations
socialement fragilisées en établissant des degrés de précarité. Il apporte un avantage

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reconnu par rapport aux critères utilisés dans de nombreuses publications qui
retiennent comme principaux indicateurs le niveau d’éducation, le lieu de résidence
ou les entrées financières. Le niveau d’éducation ne saurait, dans la société actuelle,
refléter à coup sur le risque de précarité. Dans notre étude, 17,9 % des plus grands
précaires ont fait des études secondaires et 15,7 % ont un bagage universitaire. Cela
s’explique probablement par l’aggravation du chômage qui concerne de plus en plus
des adultes jeunes diplômés et une population immigrée avec ou sans papier dont le
parcours universitaire s’est effectué dans leur pays d’origine, voire en France. Le lieu
de résidence souvent choisi comme critère de précarité dans plusieurs publications
anglo-saxonnes peut être un indicateur lorsque existe dans une cité une ségrégation
géographique marquée entre les classes sociales mais cela n’est pas valable pour
toutes les villes, en particulier celles qui ont établi un plan de mixité sociale. Les
entrées financières chiffrées sont sujettes à caution dans la mesure où leur réalité
n’est pas garantie, a fortiori dans les enquêtes téléphoniques. L’avantage du score
EPICES est de diversifier les questions qui recouvrent la majorité des conditions de
vie, matérielles, psychologiques et sociales. Dans notre étude, il existe une bonne
concordance entre les valeurs du score EPICES et l’orientation des lieux de recru-
tement à accueillir des sujets en plus ou moins grande précarité ce qui confirme la
fiabilité du score.

Recherche des anomalies glycémiques

Elle a eu recours à deux types de mesures, la glycémie capillaire et le taux d’HbA1c.

La glycémie capillaire a été évaluée dans la très grande majorité des cas chez des
sujets qui n’étaient pas à jeun, toujours avec le même appareil. Nous avons retenu
comme pathologiques les valeurs proposées par l’ANES [3], soit 1,5 g/l moins de
deux heures après un repas et 1,20 g/l plus de deux heures après. Ont été considérés
comme diabétiques les sujets présentant une glycémie égale ou supérieure à 1,26 g/l,
s’ils se déclaraient à jeun et supérieur ou égale à 2g/l quelle que soit l’heure du
contrôle. Une hyperglycémie intermédiaire était retenue chez ceux avec une glycémie
répondant aux valeurs préconisées par l’ANES.
La mesure de la glycémie veineuse à jeun est la méthode la plus couramment utilisée
pour dépister les diabètes méconnus et les hyperglycémies intermédiaires mais
cette technique était inutilisable dans la population que nous avons ciblée car la
très grande majorité des personnes aurait refusé de se rendre à un laboratoire
même gratuitement. La technique de référence pour dépister les états prédiabé-
tiques ou diabétiques est l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) avec
mesure de la glycémie avant et deux heures après une charge orale de 75 grammes de
glucose [4, 5]. Plusieurs publications, entre autres, l’étude DECODE, ont confirmé
que, par rapport à l’HGPO, la mesure de la glycémie à jeun méconnaissait un
nombre non négligeable de diabètes ou de prédiabétes. La même critique peut être
faite lorsque la mesure de la glycémie capillaire est utilisée chez un sujet qui a
absorbé un repas dont l’apport glucidique est méconnu. Nous considérons toutefois

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que la découverte d’une glycémie égale ou supérieure à 2g/l est pathologique et signe
un diabète avéré.
Les réserves précédentes nous ont conduits à doubler la mesure de la glycémie capillaire
par le dosage de l’HbA1c au moyen d’un appareil DCA 2000 identique à ceux utilisés
par les laboratoires d’analyse médicale. Ce dosage a été limité aux glycémies
supérieures à 1,6 g/l avant un repas ou 1,8 g/l après, cette limitation nous étant
imposée par le coût des consommables. La mesure de l’HbA1c a été récemment
proposée comme critère diagnostique du diabète [6]. Selon l’American Diabetes
Association (A.D.A), un état diabétique authentique est défini par un seuil de 6,5 %,
tandis que des valeurs comprises entre 5,7 % et 6,5 % caractérisent un état prédia-
bétique [5]. Nous avons retenu le seuil de 6,5 % pour éviter un trop grand nombre de
faux positifs. Des avis contradictoires concernent la supériorité du dosage de
l’HbA1c en termes de sensibilité pour le dépistage des états diabétiques par rapport
à la glycémie à jeun ou l’HGPO. La combinaison des deux mesures, glycémie
capillaire et HbA1c, nous a, toutefois, paru susceptible d’améliorer la sensibilité et la
spécificité diagnostiques pour le dépistage des diabètes et prédiabétes méconnus.

Analyse de la population recrutée à Montpellier

Les sujets les plus précaires sont plus jeunes, plus souvent de sexe masculin, présen-
tant un tabagisme plus important. Une liaison entre consommation tabagique et
précarité est confirmée par d’autres auteurs [7-9] mais n’est pas retrouvée dans
l’étude de Larranaga [10]. Les sujets les plus précaires ont un IMC plus élevé. La TA
systolique des non précaires est supérieure à celle des grands précaires mais cette
différence s’explique, très certainement, par l’écart des âges.
Le taux de diabètes connus est de 8, 1 % sur l’ensemble des sujets recrutés, supérieur
à celui rapporté dans la population française par l’étude ENTRED [11, 12], soit
3.9 % pour les diabètes de type 2. Dans notre enquête, le pourcentage de diabètes
déclarés est paradoxalement plus élevé chez les non ou peu précaires mais ce résultat
s’inverse après élimination des sujets de plus de 65 ans, confirmant l’effet bien connu
de l’âge sur la prévalence de la maladie. De nombreux travaux rapportent une
prévalence accrue du diabète chez les sujets les plus précaires avec d’importantes
variations dans les chiffres qu’il s’agisse d’études françaises [2, 13, 14] ou étrangères
[15-19]. Dans une enquête conduite dans la région francilienne avec Louis. Guize,
portant sur 48 813 sujets, nous avions observé une corrélation significative entre le
degré de précarité évalué par le score EPICES et la prévalence du diabète dans les
deux sexes [1]. Les résultats de l’étude actuelle sont moins significatifs mais cela est
probablement du à la différence des effectifs entre nos deux enquêtes et à la
proportion relativement faible de sujets non ou peu précaires par rapport au nombre
élevé de très précaires (Q1-Q3 : 14,4 % vs Q5 : 71,7 %). Par ailleurs, les différences de
prévalence rapportées dans la littérature sont difficiles à interpréter en raison des
critères de précarité variables d’une étude à l’autre.

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Le pourcentage de diabètes méconnus chez les sujets de moins de 65 ans n’est pas
différent, quel que soit le degré de précarité. Les valeurs trouvées (2,8 %, Q1/Q3 et
1,9 %, Q5) sont toutefois supérieures à celles rapportées dans une étude française
[20].
Le pourcentage de glycémies capillaires anormales dites encore hyperglycémies inter-
médiaires est supérieur chez les grands précaires comparé à celui observé chez les
non ou peu précaires (22,8 % vs 19,5 %) lorsque sont exclus les sujets de plus de 65
ans .Cette différence s’inverse si l’on inclut la totalité des sujets (23 % vs 28,4 %), en
raison de l’effet défavorable du vieillissement sur la tolérance glycémique. Le pour-
centage de glycémies capillaires anormales dans notre étude est beaucoup plus élevé
que celui rapporté dans l’étude Nutrition Santé, (5,6 %), mais la méthode de
recherche était différente [20].
Les antécédents de diabète gestationnel sont plus importants chez les femmes en
grande précarité que chez les moins ou non précaires (14,3 % vs 8,9 %). Ces taux
sont supérieurs aux chiffres retenus dans la littérature variant de 3,8 à 6,1 % en
France avec de larges variations dans le monde, pouvant atteindre des valeurs
jusqu’à 22 % en Inde, Sardaigne, moyen Orient, 7,6 % dans l’île de la Réunion,
15,7 % à Bondy. Toutefois, ces différences doivent être interprétées avec prudence en
raison de l’évolution des critères diagnostiques du diabète gestationnel [21].

Mode de vie socio économique et alimentaire en fonction du degré de précarité évalué

par le score EPICES.

Cette partie de l’étude concerne un échantillon de sujets représentatifs de l’ensemble

de la population recrutée, comportant trois groupes : les diabétiques déclarés ou
découverts lors de l’enquête, les sujets présentant une hyperglycémie intermédiaire
que l’on peut considérer comme pré-diabétiques et une population témoin normo-
glycémique soit un total de 568 personnes. Nous avons poursuivi deux objectifs : —
Comparer les particularités de la vie socio économique et alimentaire entre ces trois
sous groupes pour vérifier leur homogénéité tout en précisant leur niveau respectif
de précarité. — Analyser les conditions de vie socio économiques et alimentaires en
fonction du degré de précarité de l’ensemble des sujets constituant les sous groupes
précédents.
La comparaison intergroupe des diabétiques (déclarés et découverts), des sujets
avec une hyperglycémie intermédiaire et des témoins normoglycémiques confirme
la similitude de la population diabétique et prédiabétique en termes de précarité
par rapport aux témoins non diabétiques ; la fréquence plus élevée de certaines
complications dentaires et podologiques dans la population diabétique et chez les
sujets présentant une hyperglycémie intermédiaire parait liée à la dysrégulation
glycémique.
L’analyse des conditions de vie socio économiques et alimentaires s’est attachée à
préciser la relation entre, d’une part, le degré de précarité évalué par le score

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EPICES et d’autre part le niveau de vie et les modes alimentaires de l’ensemble des
sujets constituant l’échantillon de 564 sujets, 4 ayant été exclus de l’analyse en raison
de l’insuffisance des données.
La population la plus précaire (Q5) est plus jeune, avec une prépondérance mascu-
line, isolée, accusant un fort taux de tabagisme (43,3 %) par rapport aux sujets les
moins ou non précaires (Q1,Q3) (7,8 %). L‘excès de consommation de tabac par les
sujets précaires est retrouvé par plusieurs études [7-9).
Cette population connaît des difficultés de logement, de transport, avec peu de
revenus pour se nourrir.
L’alimentation est pauvre en protéines animales, légumes frais, fruits, laitages et
fromages mais riche en pâtes, riz, boissons sucrées, thé ou café. La réduction de la
consommation de légumes et fruits frais est retrouvée par plusieurs enquêtes [22,
23]. Dans notre étude, les quantités consommées de légumes sont inférieures aux
recommandations du Plan National Nutrition Santé (PNNS) quelque soit le degré
de précarité (Q1-Q3 : 8,3 fi 4,7 vs Q5 : 4,2 fi 3,7) Il en est de même pour les fruits
(Q1-Q3 : 11,9 fi6,3 vs Q5 : 6,3 fi 6,3). Plusieurs études ont souligné le rôle des
facteurs alimentaires dans les décès prématurés et la place importante des légumes
frais pour garantir une excellente santé. Les facteurs déterminant leur niveau de
consommation serait l’âge et le statut socio économique [24,25]. Il croît jusqu’à 65
ans puis diminue. Les possibilités financières sont un élément important comme le
montre notre enquête et ce, d’autant plus, que le prix des légumes frais a considéra-
blement augmenté. Par ailleurs, la consommation des légumes se heurte à d’autres
facteurs tenant au temps nécessaire pour leur préparation, à la possibilité de les
cuisiner et à leur périssabilité, facteurs qui prennent tous une dimension encore plus
grande chez les sujets en état de précarité. C’est aussi un facteur limitant pour les
épiceries sociales.
Il est intéressant de remarquer que la consommation de boissons sucrées est plus
importante dans les populations très précaires présentant une hyperglycémie inter-
médiaire avec un risque de devenir ultérieurement diabétiques. A l’opposé, les
diabétiques déclarés prennent moins de boissons sucrées et plus de sodas allégés,
probablement parce qu’ils sont mieux informés des inconvénients que font courir
ces produits sur l’équilibre de leur diabète.
Les achats se font majoritairement dans des centres commerciaux économiques
(78,8 %) et les repas sont pris dans des restaurants sociaux, midi (65,8 %) et soir
(46,9 %) ou dans la rue (13,9 %) pour les plus précaires. Il est intéressant de
comparer nos résultats à ceux de l’étude ABENA [23] qui a analysé les consomma-
tions alimentaires dans une population précaire tout-venant. Cette enquête met en
évidence, comme la notre, le rôle capital de l’aide alimentaire qui constitue la
principale sinon l’unique source d’approvisionnement.
Nos résultats confirment que les sujets les plus précaires (Q5) ont des rythmes
alimentaires irréguliers, grignotent plus fréquemment en fonction des occasions
offertes et que 30 % se plaignent de difficultés pour mastiquer. Plusieurs travaux ont

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souligné l’importance de la barrière économique lorsqu’il s’agit d’acquérir une

alimentation diversifiée et de qualité [24-27]. 82,1 % des sujets les plus précaires (Q5)
ont des problèmes dentaires contre 57,3 % chez les non ou moins précaires (Q1, Q3)
ce qui aggrave les difficultés nutritionnelles.
47,6 % présentent des ennuis podologiques ce qui retentit sur leurs possibilités de
déambulation et de déplacement vers les centres où ils pourraient se procurer de la
nourriture.
Le TT et l’IMC ajustés sur l’âge et le sexe sont supérieurs chez les grands précaires,
notion retrouvée dans d’autres études avec toutefois une prépondérance féminine
[1-10].
Très peu de travaux ont analysé les conditions de vie socio économiques et alimen-
taires en fonction du degré de précarité comme le permet le score EPICES. La
plupart retiennent pour définir un état de précarité des critères administratifs ou se
réfèrent au niveau d’études, aux entrées financières, aux taux d’imposition ou au lieu
de vie. Le degré d’instruction n’est pas forcément un bon repère. Dans notre
enquête, 60,2 % des grands précaires ont fait des études au delà du primaire et
15,7 % ont fréquenté l’université. L’étude ABENA [22] retrouve des chiffres com-
parables, 19,6 % des sujets en état de précarité avaient un niveau bac ou plus.
Toutefois, ces résultats concernent une population vivant dans une ville universitaire
avec un taux de chômage important chez les diplômés. Cette remarque est aussi
valable pour de jeunes étrangers attirés par la ville et par son climat. Nous avons
effectivement constaté une évolution importante de la grande précarité qui affecte
actuellement des sujets jeunes, souvent instruits, célibataires en grande détresse
financière et psychologique. Il est regrettable que cette étude ait exclu les moins de 25
ans en raison de l’impossibilité d’obtenir des informations auprès des autorités en
charge de cette population.

Influence de la précarité sur le diabète

Cette partie de l’enquête constitue un des objectifs principaux de notre étude.
Nous avons recensé, pour ce faire, 163 diabétiques connus, 135 à Montpellier et 28
au CCAS de Narbonne suivis hors réseau. 97 étaient de grands précaires (Q5), 45
des non ou peu précaires (Q1, Q3) tandis que 19 faisaient partie du quintile Q4,
jouant le rôle de frontière entre les extrêmes.
Les diabétiques les plus précaires (Q5) sont plus jeunes, de sexe masculin, plus
souvent fumeurs, avec un IMC et un TT plus importants, ont plus de problèmes
dentaires et podologiques. L’attention qu’ils portent à leur santé est moindre : ils
consultent moins souvent leur généraliste (88,5 %), l’ophtalmologiste (59,8 %), le
cardiologue (38,1 %), le dentiste (51,5 %) et subissent plus rarement une prise de
sang biannuelle (76,8 %). Il est intéressant de comparer ces chiffres aux moyennes
rapportées dans l’étude ENTRED 2009 [11, 12] : en France, 93 % des DT2 sont
suivis par leur médecin généraliste, l’examen ophtalmologique avec fond d’œil est

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réalisé chez 71 %, un bilan cardiologique chez 57 % et des soins dentaires chez 38 %.

Les chiffres correspondants chez les non ou peu précaires de notre étude sont
respectivement 97,8 % pour le médecin généraliste, 77,8 % pour l’ophtalmologiste,
68,9 % pour le cardiologue et 77, 8 % pour le dentiste. Toujours selon ENTRED
2009 [11, 12], 50 % des diabétiques ont eu trois dosages d’HbA1c dans l’année et
96 % au moins un dosage. Chez nos sujets les moins ou non précaires le pourcentage
de contrôles biannuels est de 84,4 %. Moins d’un tiers des diabétiques de notre
enquête consultent un diabétologue retrouvant les données d’ENTRED (20 %) [11,
12]. Toutefois, il convient de nuancer ces comparaisons, la méthodologie des deux
enquêtes étant différente, celle d’ENTRED reposant sur un questionnaire télépho-
nique et postal adressé aux patients et un questionnaire destiné aux médecins avec
un taux de réponse de 28 % seulement de l’échantillon total de sujets où ne sont pas
différenciés les précaires et les non précaires, alors que nos données reposent sur un
contact direct et prolongé entre l’enquêteur et le diabétique.
Dans notre étude, les diabétiques les plus précaires ont été découverts à un âge plus
jeune que les non ou moins précaires (46,3 fi 13,7 vs 58,4 fi17 ans)(Q5 vs Q1,Q3),
plus rarement par dépistage systématique (54,2 % vs 79,5 %), plus souvent à l’occa-
sion d’une pathologie intercurrente, de complications ou de symptômes évocateurs.
Ils sont moins nombreux à être bien équilibrés (29,9 % vs 75,16 %), avec plus
d’hypoglycémies (51,5 % vs 26,7 %), de comas diabétiques (10,3 % vs 4,4 %) et des
taux d’HbA1c plus élevés (7,74 2,02 vs 6,990,79).
Dans l’étude ENTRED, le diabète a été découvert par dépistage systématique chez
67 % des diabètes de type 2. L’HbA1c médiane se situait à 6,9, au même niveau que
nos diabétiques peu ou non précaires mais 41 % ont des valeurs supérieures à 7.
Les diabétiques précaires suivent moins souvent un régime ou un traitement (17,7 %
vs 4,4 %) et sont moins souvent traités par insuline (19,8 % vs 31,1 %). Dans l’étude
ENTRED [11, 12], 90 % de la population étudiée reçoit un traitement antidiabéti-
que, en majorité mono ou bithérapie et 17 % des DT2 sont insulinés.
Nous n’avons pas observé de différence significative dans la prévalence des hospi-
talisations, pourtant plus fréquentes chez les grands précaires, (34 % vs 24,4 %), de
la sédentarité (42,3 % vs 31,3 %), de la qualité du sommeil moins bonne chez les
précaires (50 % vs 44,5 %) ; 31 % des Q5 ronflent contre 17, 1 % des Q1Q3. Nous
avons été surpris de ne pas trouver de différence dans la fréquence des complications
entre diabétiques très précaires (Q5) et non ou peu précaires (Q1, Q3), en opposition
avec les conclusions d’un travail de H. Bihan et al. qui ont observé une prévalence
significativement accrue de la neuropathie et de la rétinopathie chez les sujets les plus
précaires qui avaient par ailleurs un taux d’HbA1c plus élevé [28]. Cette différence
peut s’expliquer par les conditions de mise en œuvre de notre étude. Notre enquête
concernait des sujets vus en ambulatoire qui n’ont pu, pour des raisons matérielles,
faire l’objet d’un examen neurologique, ophtalmologique ou biologique complet et
qui, dans la majorité des cas, ignoraient s’ils avaient des complications ; tout au

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contraire, les patients d’H. Bihan avaient été hospitalisés pour subir ces explorations
complémentaires.
Par contre, nous avons constaté, comme H. Bihan, une corrélation entre le score
EPICES, l’équilibre glycémique et le taux d’HbA1c.
Une liaison a été établie entre précarité et taux de mortalité par plusieurs études
[29-32] expliquée par de multiples facteurs qui fragilisent la vie des diabétiques.
Parmi eux la sédentarité, facilitée par les séances de télévision et les difficultés de
déplacement causées, entre autres, par les lésions des pieds. Rappelons ici nos
constatations : les sujets précaires regardent plus souvent la TV que les non ou peu
précaires (34,4 % vs 11,1 %).
Le vécu de leur maladie est nettement moins bon. Les plus précaires soulignent des
difficultés pour suivre leur régime, leur traitement, dans leur vie affective et sexuelle,
pour réaliser les démarches administratives. 55,4 % insistent sur l’impact défavora-
ble du diabète sur leurs revenus. Les relations avec leur médecin sont bonnes pour
67,7 %, supérieures à celles des moins ou non précaires (40 %). Cela est probable-
ment du au fait de la possibilité qu’ils rencontrent de dialoguer avec un tiers et de la
prise en considération de ces gens en grande précarité par des médecins qui accep-
tent de recevoir des patients de la C.M.U., voire sans ressources. Un nombre
important se plaint d’anxiété, de dépression, d’irritabilité, d’agressivité. Une liaison
entre diabète et dépression est bien établie dans la littérature [33-35) ; certains
travaux mettent en évidence une prévalence accrue de ces symptômes chez les sujets
dont l’équilibre glycémique est le moins satisfaisant [35]. Toutefois, rares sont les
publications qui analysent dans le détail le rôle des facteurs socio économiques et
alimentaires chez les diabétiques les plus précaires comme agents impliqués dans le
mauvais équilibre, les difficultés de suivi et de prise en charge de la maladie. Les
conditions de vie plus difficiles et certaines carences alimentaires sont susceptibles
d’expliquer la plus grande fréquence des états dépressifs chez les précaires. Nous
avons analysé l’incidence respective des hypoglycémies et de la précarité pour
expliquer la plus grande fréquence des troubles psychologiques observés chez les
sujets les plus précaires. L’analyse multivariée confirme le rôle majeur de la précarité
dans la survenue de ces troubles. Il n’est cependant pas exclu que les hypoglycémies,
beaucoup plus fréquente chez les grands précaires, ne puissent majorer l’effet
délétère des conditions de vie défavorables sur l’état psychologique. Dans un sens
opposé, il convient de souligner la fâcheuse incidence des états anxio-dépressifs sur
le cours du diabète : ces sujets auront moins tendance à suivre correctement leur
régime, leur traitement et à se plier à des règles contraignantes d’hygiène de vie. Les
résultats très significatifs de notre enquête relayés par les données de la littérature
doivent inciter à ne pas négliger les troubles psychologiques des diabétiques avec un
regard particulièrement attentif sur ceux en grande précarité.
Notre enquête confirme que 49 % des grands précaires désirent pratiquer l’auto
contrôle glycémique contre 27,8 % des moins ou non précaires qui, majoritaire-
ment, en bénéficient déjà. 62,8 % souhaitent bénéficier de séances d’éducation.

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Nous n’avons pu pour des raisons réglementaires individualiser la population

d’origine étrangère. Plusieurs études ont souligné la prévalence accrue du diabète
dans certains groupes ethniques : hispaniques, maghrébins, noirs américains. Un
travail récent apporte des arguments en faveur du rôle de l’environnement socio
économique plutôt que celui d’un facteur ethnique pour expliquer cette prévalence
accrue du DT2 [36].
Nous avons tenté de préciser, par une analyse multivariée, l’incidence respective de
divers marqueurs de précarité sur l’équilibre glycémique à travers le dosage de
l’HbA1c seul critère réellement objectif. Si l’on prend comme référence la valeur
moyenne d’HbA1c, une liaison significative est établie avec le degré de précarité
établi par le score EPICES, l’absence d’un logement stable, la faiblesse des possibi-
lités financières pour acheter de la nourriture, la faible consommation de légumes,
l’irrégularité des horaires de repas et le grignotage. Si l’on prend comme références
trois valeurs seuil d’HbA1c (<6,5 %, <7 %, >8 %), on retrouve une liaison entre ces
mêmes paramètres et le seuil >8 % traduisant un mauvais équilibre glycémique.
L’effet minorant des hypoglycémies sur le chiffre de l’HbA1c est significatif à
précarité égale et indépendant du degré de précarité.
Les données précédentes confirment la complexité des mécanismes par lesquels la
précarité affecte l’équilibre et la qualité de vie des diabétiques bien analysée dans une
revue de Brown et al [37]. Notre étude met en relief l’importance des facteurs socio
économiques, tels l’absence de logement stable et des carences alimentaires. Ces
observations seront le support des recommandations que nous formulerons à l’issue
de cette étude.

Intérêt du suivi en réseau pour le contrôle du diabète quelque soit le degré de précarité

Les réseaux de soins pour diabétiques connaissent un large développement et une

reconnaissance officielle fondée sur une prise en charge multi-partenariale et dont le
centre d’intérêt est le patient.
Leur objectif est d’assurer une coordination entre les divers partenaires de soins en
privilégiant l’éducation et la motivation des patients. Ce type de structure prend en
compte non seulement le versant médical du diabète mais aussi ses multiples
dimensions, psychologiques, familiales et socio économiques qui font la complexité
de cette maladie.
Longtemps confidentiel, le phénomène réseau s’est développé lorsque les responsa-
bles politiques ont pris conscience de son intérêt économique à travers la recherche
d’une meilleure prise en charge, condition indispensable pour limiter les complica-
tions, principales sources de l’accroissement des dépenses de santé.
Le bénéfice apporté par les réseaux de soins est, cependant, difficile à évaluer en
raison de l’hétérogénéité de ces structures rendant complexes les comparaisons inter
réseaux et par la multitude des biais dans le recueil des données et dans les
programmes d’analyse statistique avec des groupes témoin [38].

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Cependant, des données récentes semblent confirmer leur intérêt à travers quelques
modèles tels le réseau DIABAIX d’Aix en Provence (2007), les programmes
ANCRED, REVERSIAB. A notre connaissance, aucune étude ne s’est attachée à
analyser le bénéfice de l’effet réseau en fonction du degré de précarité.
Dans un premier temps, nous avons comparé un groupe de diabétiques suivis dans le
réseau AUDIAB de l’Aude à un groupe de patients suivis hors réseau à Montpellier et
Narbonne.
Les diabétiques suivis en réseau sont plus âgés, ont un niveau socio économique
supérieur, une alimentation plus diversifiée, fument moins, ont un TT et un IMC
inférieurs et ont moins de problèmes podologiques et dentaires. Leur diabète est
mieux équilibré avec une HbA1c moins élevée, moins de malaises hypoglycémiques,
un meilleur suivi et une qualité de vie supérieure. Ces résultats paraissent confirmer
l’intérêt des réseaux de soins mais pourraient être remis en cause par un facteur
confondant lié aux différences de niveau socio économique entre les patients
AUDIAB peu ou non précaires et les sujets suivis hors réseau majoritairement
précaires. On peut, en effet, s’interroger sur un éventuel effet de sélection, si l’on fait
l’hypothèse que seuls les malades les plus motivés recourent à ces réseaux, ce qui
pourrait être la source d’un biais statistique faussant l’évaluation du bénéfice
thérapeutique. En fait, les patients sont admis dans le réseau dont ils ignorent, en
général, l’existence, par leur médecin traitant qui, de par la charte établie régissant le
fonctionnement de la structure, ne tient pas compte du niveau socio économique ni
de la motivation mais seulement du besoin d’éducation et de soins. On peut
également s’interroger sur le degré de motivation de la population diabétique suivie
hors réseau à être prise en charge le mieux possible. Il est intéressant de noter que
62,8 % des plus précaires souhaitent bénéficier de séances d’éducation, ce qui va
dans le sens d’un bon degré de motivation.
Pour éluder toute incertitude, nous avons procédé à une comparaison de deux sous
groupes AUDIAB et non AUDIAB présentant le même degré de précarité.
Si l’on prend en compte les sujets les plus précaires (Q4-Q5), la prise en charge en
réseau se révèle également bénéfique par rapport aux sujets suivis hors réseau. La
même observation est faite pour les diabétiques les moins précaires.
Les données précédentes semblent donc démontrer l’intérêt d’une prise en charge
par un réseau de soins pour tous les diabétiques et plus encore pour les plus précaires

ORIGINALITÉ ET LIMITES DE L’ENQUETE

Originalité de l’enquête

Méthodologie
— Rapport direct enquêteur/enquêté permettant de suivre au plus près la fiabilité
des réponses.

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— Couplage glycémies/mesure de l’hémoglobine glyquée affinant le diagnostic de

diabète méconnu ou d’état prédiabétique.
— Recueil simultané de données classiques (âge, sexe, glycémie, TA...), de données
socio économiques et alimentaires.
— Comparaison deux populations de diabétiques suivis en réseau de soins et hors
réseau.

Résultats
— Mise en évidence dans la population précaire d’un nombre élevé de sujets jeunes,
de sexe masculin, célibataires, possédant un niveau d’études important.
— Fréquence, chez les diabétiques précaires, des états anxio-dépressifs et des
hypoglycémies avec leur conséquence sur la dépression et, probablement, sur
l’agressivité.
— Excès de consommation de boissons sucrées chez les sujets atteints d’un diabète
ou d’un prédiabète méconnus.
— Confirmation du rôle de certains facteurs socio économiques et alimentaires sur
l’équilibre glycémique et le taux d’hémoglobine glyquée.
— Influence favorable d’un réseau de soins sur le cours et la prise en charge du
diabète quel que soit le degré de précarité.

Limites de l’enquête
— Difficultés de langue, surtout avec les populations d’Europe de l’Est. Manque
d’interprètes.
— Une question du score EPICES relative aux départs en vacances n’est pas
adaptée aux populations maghrébines : leur retour au pays est souvent utilitaire
ou lié à des deuils indépendamment des facteurs économiques ; Cette circons-
tance diminue artificiellement le niveau du score réduisant le degré de précarité
calculé.
— Réponses sujettes à caution : consommation de boissons alcoolisées, de certains
aliments, mauvaise compréhension de la notion de grignotage.
— Impossibilité pratique de recruter les jeunes précaires (moins de 25 ans) pour les
raisons évoquées dans le présent rapport.
— Sous estimation probable de la fréquence des hypoglycémies dont les symptômes
sont souvent ignorés et des complications diabétiques qui n’ont pu être recher-
chées dans une enquête en ambulatoire, leur existence étant seulement évoquée à
l’occasion des réponses.
— Le pouvoir d’achat pour se nourrir ne tenait compte que du nombre d’adultes
excluant le nombre d’enfant.

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CONCLUSION

La population la plus précaire présente d’importantes différences avec les moins

précaires. Elle est plus jeune, masculine, plutôt célibataire, fumant plus, d’un niveau
éducatif souvent élevé, avec un taux de surpoids, de diabète et de prédiabète
supérieur à celui des non précaires. Ses conditions de vie socio-économiques sont
difficiles, avec une alimentation carencée en protéines animales, laitages, fruits,
légumes verts et une surconsommation de féculents et sodas sucrés. Les affections
dentaires sont fréquentes et mal prises en charge.
La précarité influence défavorablement l’équilibre glycémique, le dépistage, les com-
plications, le suivi et la prise en charge du diabète. La maladie est mal vécue avec un
fort pourcentage d’états anxio-dépressifs. L’analyse statistique confirme le rôle
délétère de la précarité et de ses composantes sur l’équilibre glycémique au long
cours évalué par le taux d’hémoglobine glyquée. Un pourcentage important de
diabétiques précaires (62,8 %) est demandeur d’éducation thérapeutique.
Le bénéfice apporté par un réseau de soins est probant quel que soit le degré de
précarité de la population diabétique.

REMERCIEMENTS

Pour leur participation financière : l’Académie nationale de médecine, le Haut Commis-

sariat aux solidarités actives, le Conseil Régional Languedoc Roussillon, le Ministère du
Travail (DGSA), les laboratoires SANOFI, la Société Générale.
Pour la mise à disposition des locaux et leur accueil : le Conseil Général de l’Hérault, la
Mairie de Montpellier, la Croix Rouge, Médecins du Monde, le Secours Catholique, la
Pastorale Santé, le SAMU social, Regain, Corus, les CHRS.
Pour le don et le prêt de matériel : les laboratoires MENATINI et SIEMENS.
Pour leur étroite collaboration : Languedoc Mutualité, l’association PRESPODIA.
Pour leur collaboration et leur aide technique : mesdames A Lacroux, M. Delmaere,
M.D. Hugot, M.L. Peters, le docteur A. Benouargha-Jaffiol, les médecins, infirmières,
assistantes sociales et secrétaires.
Au groupe de travail académique (Commission XI) : Jacques Bringer, Claude-
Pierre Giudecelli, Maurice Guéniot, Louis Guize, Claude Jaffiol,
Jean-Paul Laplace, M. Tramoni.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Guize L., Jaffiol C., Gueniot M., Bringer J., Giudicelli C., Tramoni M., Thomas F.,
Pamier B., Bean K., Jego B. — Diabète et précarité. Etude d’une vaste population française.
Bull. Acad. Nation. Med., 2008, 192, 9, 1707-23.

973
Bull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, nos 4-5, 953-976, séance du 22 mai 2012

[2] Sass C., Moulin J.J., Gueguen R. — Le score EPICES : un score individuel de précarité.
Construction du score et mesure des relations avec des données de santé dans une population de
197389 personnes. Bull. Epidémiol. Hebdo, 2006, 14, 93-96.
[3] A.N.A.E.S. — Principes de dépistage du diabète de type 2. Service évaluation des technologies et
service d’évaluation économique. Février 2003.
[4] Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus —
Diabetes Care, 2003, 26 (suppl.1) S 5-20.
[5] American Diabetes Association — Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care, 2010, 33(suppl.1) S 62-69.
[6] The International Expert Committee. International expert committee report on the role of the
A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes care, 2009, 32, 1327.
[7] Connolly V.M., Kesson C.M. — Socio economic status and clustering of cardiovascular
disease risk factors in diabetic patients. Diabetes Care, 1996, 19, 419-422.
[8] Unwin N., Binns D., Elliott K., Kelly W.F. — The relationship between cardiovascular risk
factors and socio economic status in people with diabetes. Diabet. Med., 1996, 13, 72-79.
[9] Weng C., Coppini D.V., Sonksen P.H. — Geographic and social factors are related to
increased morbidity and mortality rates in diabetic patients. Diabet. Med., 2000, 17, 612-617.
[10] Larrañaga I., Arteagoitia J.M., Rodriguez J.L., Gonzalez F., Esnaolat S., Pinies J.A. —
The Sentinel Practice Network of the Basque Country. Diabet. Med., 2005, 22, 1047-1053.
[11] Fagot Campagna A., Simon D., Varroud Vial M. et al. — Comité scientifique d’ENTRED :
Caractéristiques des personnes diabétiques traitées et adéquation de suivi médical du diabète
aux recommandations officielles. ENTRED 2001, Bull. Epidémiol. Hebdo., 2003, 43-50, 238-9.
[12] Ihalimi S. — Les enquêtes ENTRED : des outils épidémiologiques et d’évaluation pour mieux
comprendre et maîtriser le diabète. Numéro thématique. Bull. Epidémiol. Hebdo., 2009, 42-43,
449-472.
[13] Hercberg S., Brücker G. — Surveillance nutritionnelle des populations défavorisées : pre-
miers résultats de l’étude ABENA. Bull. Epidémiol. Hebdo., No thématique 2006, 11-12, 77-84.
[14] Arnaud A., Laporte A., Fagot Campagna A. — Prévalence du diabète chez les personnes
sans domicile fixe fréquentant les centres d’hébergement d’urgence à Paris et caractéristiques
des diabètes connus. Diabètes Métab., 2008, 34, A16-A18.
[15] Evans M.M., Newton R.W., Ruta D.A., Macdonald T.M., Morris A.D. — Socio economic
status, obesity and prevalence of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Diabet. Med., 2000, 17,
478-480.
[16] Andersen A.F., Carson C., Watt H.C., Lawlor D.A., Avlund K., Ebrahim S. — Life
course socio economic position, area deprivation and type 2 diabetes: finding from the British
women’s heart and health study. Diabet. Med., 2008, 25, 1462-1468.
[17] Stern M.P., Rosenthal M., Haffner S.M., Hazuda H.P., Franco L.J. — Sex difference in
the effects of socio cultural status on diabetes and cardiovascular risk factors in Mexican
Americans. The San Antonio Heart Study. Am. J. Epidemiol. 1984, 120, 834-851.
[18] Tang M., Chen Y., Krewski D. — Gender-related differences in the association between socio
economic status and self- reported diabetes. Int. J. Epidemiol., 2003, 32, 381-385.
[19] Gnavi R., Karaghiosoff L., Costa G., Merletti F., Bruno G. — Socio economic differences
in the prevalence of diabetes in Italy: the population-based Turin study. Nutrition Metab. And
Cardio vascular Dis., 2008, 18, 678-682.
[20] Bonaldi C., Vernay M., Roudier C. et al. — A first national prevalence estimate of diagnosed
and undiagnosed diabetes in France in 18 to 74 year-old individuals: the French Nutrition and
Health Survey 2006/2007. Diabetes Metab. 2011, feb, 5 (Epub ahead of print).

974
 Bull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, nos 4-5, 953-976, séance du 22 mai 2012

[21] Reece E.A., Leguizamon G., Wiznitzer A. — Gestational diabetes : the need for a common
ground. Lancet, 2009, 373, 1789-97.
[22] Surveillance nutritionnelle des populations défavorisées : premiers résultats de l’étude ABENA.
Bull. Epidemiol. Hebdo. — N0 thématique 2006, 11-12.
[23] Bellin-Lestienne C., Deschamps V., Nouk Poape A., Darmon N., Hercberg S, Castetbon
K. — Consommation alimentaire et place de l’aide alimentaire chez les personnes incluses dans
l’étude ABENA 2004-2005. Bull.Epidemiol. Hebdo. 2006, 10-11, 79-81.
[24] Caillavet F., Combris P., Perchard S. — L’alimentation des ménages à bas revenu en France.
Alimentation et Précarité, 2002, 16 , 8-16.
[25] Kamphuis C.B.M. et al. — Environmental determinants of fruit and vegetable consumption
among adults. A systematic review. Brit. J. of Nutrition, 2006, 96(4), 620-35.
[26] Turrell G. — Structural, material and economic influences of the food purchasing choices of
socio economic groups. Aust. N.Z.J. Public health, 1996, 20, 11-17.
[27] Horowitz C.R., Colson K.A., Herbert P.L. — Disparities in access to healthy foods for
people with diabetes. (Abstract) J. Gen. Int. Med., 2002, 17 (suppl.1) 161.
[28] Bihan H., Laurent S., Sass C., Nguyen G., Huot C., Moulin J.J., Gueguen R., Le Toumelin
PH., Leclesiau H., La Rosa E., Reach G., Cohen R. — Association among individual
deprivation, glycemic control and diabetes complications. Diabetes Care, 2005, 28, 2680-85.
[29] Gnavi R., Petrelli A., Demaria M., Spadea T., Carta Q., Costa G. — Mortality and
education level among diabetic and non diabetic population in the Turin longitudinal study : a
9 year follow up. Int. J. Epidemiol., 2004, 33, 864-871.
[30] Nilsson P.M., Johansson S.E., Sundquist J. — Low educational status is a risk factor for
mortality among diabetic people. Diabet. Med., 1998, 15, 213-19.
[31] Robinson N., Lloyd C.E., Stevens L.K. — Social deprivation and mortality in adults with
diabetes mellitus. Diabet. Med., 1998, 15, 205-212.
[32] Roper N.A., Bilous R.W., Kelly W.F., Unwin N.C., Conolly V.M. — Excess mortality in
a population with diabetes and the impact of material deprivation: longitudinal population
based study. B.M.J., 2001, 322, 1389-1393.
[33] Lustman P.J. — Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus. Psychiatr. Clin. North Am.,
1988, 11, 419-432.
[34] Rubin R.R., Peyrot M. — Psychological issues and treatments for people with diabetes. J. Clin.
Psychol., 2001, 57, 457-78.
[35] Lustman P.J., Anderson R.J. — Depression and poor glycaemic control: a meta-analysis
review of the literature. Diabetes Care, 2000, 23, 934-42.
[36] Laveist Th.A., Thorpe R.J., Galagarraga J.E., Bower K.M., Gary-Webb T.L. — Environ-
mental and socio economic factors as contributors to racial disparities in diabetes prevalence. J.
Gen. Intern. Med., 2010, 24, 1144-48.
[37] Brown A.F., Ettner S.L., Piette J., Weinberger M., Gregg E., Shapiro M.F., Karter A.J.,
Safford M., Waitzfelder B., Prata P.A., Beckles G.L. — Socio economic position and
health among persons with diabetes mellitus: a conceptual framework and review of the
litterature. Epidemiol. Rev., 2004, 26, 63-77.
[38] Réseaux de Santé Diabète. Nutrition et Endocrinologie, 2009, 7, 11.
economic position and health among persons with diabetes mellitus: a conceptual framework
and review of the litterature. Epidemiol. Rev., 2004, 26, 63-77.

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DISCUSSION

M. Claude DREUX

Les réseaux de soins sont importants, mais ne faudrait-il pas créer des réseaux de préven-
tion, pour rendre plus efficace le dépistage du diabète (et d’autres pathologies) ?
Compte tenu des contraintes économiques, il paraît difficile de créer de nouveaux
réseaux. Il serait judicieux d’élargir la compétence des réseaux déjà existants en leur
confiant le dépistage et la prise en charge des états prédiabétiques.

M. André VACHERON
Quelle a été la consommation moyenne et la nature de l’alcool utilisé dans cette population
précaire ?
Nous n’avons pas pu chiffrer avec exactitude la consommation d’alcool inavouée ou
minimisée par ces populations.

M. Jacques-Louis BINET
Pourriez-vous commenter la relation que vous avez observée entre le niveau d’éducation et
cette population en état de précarité ? Quelle est la signification de ce chiffre de 33 % avec
lequel vous définissez le niveau d’éducation ? Comment expliquer que cette même popula-
tion souhaite obtenir un niveau supérieur d’éducation ?
Nous avons été surpris par le bon niveau d’éducation rencontré dans une partie de la
population précaire. Cela s’explique par l’aggravation du chomage qui frappe préféren-
tiellement des sujets jeunes qui ont fait des études avancées, malheureusement sans
débouché ni qualification professionnelle.

M. Pierre GODEAU
Quel est le rôle éventuel des perturbations du sommeil et par suite de la secrétion de
mélatonine chez ces populations défavorisées ?
L’abondance et le rythme des prises alimentaires sont corrélés avec des variations de
concentrations plasmatiques des hormones contrôlant l’appétit, la ghréline, la leptine. Je
ne connais d’études sur la mélatonine et prise alimentaire.

M. Henri ROCHEFORT
Dans votre questionnaire, avez-vous considéré la libération éventuelle de bisphénol A ?
D’une part, à partir des emballages alimentaires (par exemple fréquence d’utilisation de
boîtes de conserves, de plats prérparés chauffés au micro onde, outre les boissons sucrées
dans les bouteilles en plastique que vous signalez ? D’autre part à partir des amalgames
dentaires, car vous avez trouvé que le mauvais état dentaire est un facteur de risque ?
*
* *

Cette communication, dans son intégralité, peut être consultée sur le site
www.academie-medecine.fr

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