RFE Etat de Mal Épileptique SRLF SFMU

Recommandations Formalisées d’Experts
Prise en charge des états de mal épileptiques en

préhospitalier, en structure d’urgence et en réanimation
dans les 48 premières heures
(A l’exclusion du nouveau-né et du nourrisson)
SRLF - SFMU
Société de réanimation de langue française
Société française de médecine d’urgence
en collaboration avec le GFRUP

Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques
Management of status epilepticus in the prehospital

setting, in the emergency department
and in intensive care unit
(Newborns except)
Hervé Outin, Papa Gueye, Vincent Alvarez, Stéphane Auvin, Bernard Clair,
Philippe Convers, Arielle Crespel, Sophie Demeret, Sophie Dupont, Jean-Christophe Engels,
Nicolas Engrand, Yonathan Freund, Philippe Gelisse, Marie Girot, Marie-Odile Marcoux,
Vincent Navarro, Andrea Rossetti, Francesco Santoli, Romain Sonneville, William Szurhaj,
Pierre Thomas, Luigi Titomanlio, Frédéric Villega, Hugues Lefort, Vincent Peigne
Coordonnateur d'experts SRLF :

Hervé Outin, Service de réanimation médico-chirurgicale, Centre hospitalier (CH)
intercommunal de Poissy - Saint-Germain en Laye
Coordonnateur d'experts SFMU :

Papa Gueye, SAMU, CH universitaire (CHU) de la Martinique, Fort-de-France
Organisateurs
SRLF : Vincent Peigne, service de réanimation, CH Métropole-Savoie, Chambéry
SFMU : Hugues Lefort, Structure des Urgences, Hôpital d’instruction des armées
Legouest, Metz
RFE Etats de mal épileptiques 2018 – SRLF/SFMU/GFRUP 1

Groupe d'experts de la SRLF :
Bernard Clair, CHU Poincaré, Paris
Sophie Demeret, CHU de la Pitié-Salpétrière, Paris
Nicolas Engrand, Fondation Rothschild, Paris
Francesco Santoli, CH Aulnay-sous-Bois
Romain Sonneville, CHU Bichat, Paris
Groupe d'experts de la SFMU :

Jean-Christophe Engels, Service départemental d’incendie et de secours, Haute-Savoie
Yonathan Freund, CHU de la Pitié-Salpétrière, Paris
Marie Girot, CH régional universitaire de Lille
Luigi Titomanlio, CHU Robert Debré, Paris
Groupe d'experts du GFRUP :

Stéphane Auvin, CHU Debré, Paris
Marie-Odile Marcoux, CHU de Toulouse
Frédéric Villega, CHU de Bordeaux
Autres experts :
Vincent Alvarez, Hôpital du Valais, Sion et CH vaudois, Lausanne
Andrea Rossetti, Hôpital du Valais, Sion et CH vaudois, Lausanne
Philippe Convers, CHU de Saint-Etienne
Arielle Crespel, CHU de Montpellier
Philippe Gelisse, CHU de Montpellier
Sophie Dupont, CHU de la Pitié-Salpétrière, Paris
Vincent Navarro, CHU de la Pitié-Salpétrière, Paris
William Szurhaj, CHU de Lille
Pierre Thomas, CHU de Nice
Groupe de Lecture
Comité des référentiels et de l’évaluation (SRLF) : Naïke Bigé, Laetitia Bodet-Contentin,
Rémi Bruyere, Henri Faure, Max Guillot, Sandrine Jean, Erwan L’Her, Eric Mariotte,
Virginie Maxime, Chirine Mossadegh, Vincent Peigne, Fabienne Plouvier, Elie Zogheib
Comité des référentiels (SFMU) : Eric Cesareo, Anthony Chauvin, Pierre-Géraud Claret,
Jean-Philippe Desclefs, Bénédicte Douay, Jonathan Duchenne, Aurélie Gloaguen,
Philippe Le Conte, Hugues Lefort, Mikaël Martinez, Mathieu Oberlin, Djamila Rerbal,
Guillaume Valdenaire, Julien Vaux, Damien Viglino, Caroline Zanker
Conseil d'Administration de la SRLF : Alain Mercat, Eric Maury, Fekri Abroug, Charles-
Edouard Luyt, Alexandre Demoule, Khaldoun Kuteifan, Olfa Hamzaoui, Pierre-
Marie Bertrand, Stéphane Dauger, Philippe Guiot, Christophe Guitton, Bruno Mégarbane,
Nicolas Terzi, Sabine Valera
Conseil d'Administration de la SFMU : Agnès Ricard-Hibon, Karim Tazarourte, Thibaut

Desmettre, Muriel Vergne, Mathias Wargon, Gilles Viudes, Frédéric Adnet, Frédéric
Berthier, Olivier Ganansia, Patrick Plaisance, Gilles Potel, Jean-Pierre Tourtier
Texte validé par le Conseil d'Administration de la SRLF et de la SFMU le 13/06/2018

Résumé
L’incidence des états de mal épileptiques (EME), difficile à estimer, serait de l’ordre de 6 à
40 nouveaux patients pour 100 000 individus par an. L’EME tonico-clonique généralisé
(EMETCG) en est l’expression la plus connue et la plus spectaculaire. Les EME se
présentent aussi sous des aspects moins inquiétants (EME partiels moteurs, etc.), ou
trompeurs, sans manifestations cliniques convulsives (aphasiques, visuels, etc.). Ils peuvent
encore être méconnus (coma lié à un EME larvé après un EMETCG, aspect confusionnel
des EME non convulsifs, etc.) ou découverts fortuitement sur des tracés EEG effectués chez
des patients comateux. Les recommandations établies en 2008 avaient été élaborées dans
une double perspective scientifique et pragmatique avec le soutien d’autres sociétés
savantes et le concours de praticiens issus d’horizons très divers. Dix ans après, la Société
de réanimation de langue française et la Société française de médecine d’urgence ont
décidé d’élaborer de nouvelles recommandations avec l’ambition de répondre le plus
possible aux nombreuses questions pratiques que soulèvent les EME. Le praticien exerçant
en préhospitalier ou en hospitalier devra se fonder sur une analyse soigneuse des données
cliniques (et parfois EEG) visant à préciser la nature réellement épileptique des
manifestations cliniques, le type de l’EME et son étiologie. Il devra aussi lutter d’emblée
contre les facteurs d’agression cérébrale puis utiliser les différents médicaments
antiépileptiques selon des protocoles gradués, personnalisés, modulés selon le type d’EME,
son étiologie et en tenant compte de sa gravité potentielle.
Les recommandations avec le niveau de preuve le plus fort ne concernent que l’EMETCG :
l’usage des benzodiazépines en première ligne (clonazépam en intraveineux direct ou
midazolam en intramusculaire) est recommandé, répété cinq minutes après la première
injection (à l’exception du midazolam) en cas de persistance clinique. En cas de persistance
cinq minutes après cette seconde injection, il est proposé d’administrer la seconde ligne
thérapeutique : valproate de sodium, (fos-)phénytoïne, phénobarbital ou lévétiracétam. La
persistance avérée de convulsions 30 minutes après le début de l’administration du
traitement de deuxième ligne signe l’EMETCG réfractaire. Il est alors proposé de recourir à
un coma thérapeutique au moyen d’un agent anesthésique intraveineux de type midazolam
ou propofol. Des recommandations spécifiques à l’enfant et aux autres EME sont aussi
énoncées.

Introduction
L’incidence des états de mal épileptiques (EME), difficile à estimer (diversité des
populations étudiées, définitions variables, type d’EME), serait de l’ordre de 6 à 40 nouveaux
patients pour 100 000 individus par an [1]. L’EME tonico-clonique généralisé (EMETCG) en
est l’expression la plus connue et la plus spectaculaire. Les EME se présentent aussi sous
des aspects moins inquiétants (EME partiels moteurs, etc.), ou peu évocateurs et donc
méconnus, par exemple s’ils ne sont pas accompagnés de manifestations cliniques
convulsives (aphasie, hallucinations visuelles, confusion etc.). Un EME peut encore être
découvert sur un EEG effectué au décours d’un EMETCG qui reste comateux, ou
fortuitement sur un tracé EEG effectué chez un patient présentant un coma non précédé de
manifestations convulsives.
Émaillant volontiers le cours d’une maladie épileptique connue, les EME peuvent aussi être
inauguraux, soit le plus souvent dans le cadre d’une atteinte structurelle ou fonctionnelle
cérébrale aiguë, soit en tant que première manifestation d’une maladie épileptique en
particulier consécutive à des séquelles de lésions anciennes (traumatiques, vasculaires,
etc.).
Le but de l’élaboration de recommandations est d’améliorer le pronostic des malades
atteints d’EME en intervenant sur les facteurs éventuellement maîtrisables qui le
déterminent. Il est très important de souligner d’emblée que le pronostic vital et fonctionnel
du patient (séquelles cognitives et épilepsie notamment) est avant tout déterminé par celui
de l’étiologie de l’EME. Celle-ci peut gêner le contrôle symptomatique de l’EME si elle n’est
pas rapidement et aisément accessible à un traitement et, par ailleurs, toute cause
structurelle aiguë a son génie évolutif propre. Identifier et traiter chaque fois que possible la
ou les causes d’un EME est donc urgent et primordial. On comprend donc que la part de ce
qui, dans le pronostic, est clairement attribuable à l’activité épileptique elle-même est bien
difficile à cerner. De nombreux autres facteurs, dont il est malaisé d’apprécier l’importance
relative, peuvent aussi influer sur le pronostic :
1) Présentation clinique de l’EME avec ou sans trouble de la vigilance ;
2) Durée : l’EME est d’autant plus difficile à contrôler au fur et à mesure que le temps
s’écoule ;
3) Caractère réfractaire ou non de l’EME ;
4) Age, comorbidités ;
5) Non-respect de la prise en charge à ce jour considérée comme optimale : précipitation,
non prise en considération de la graduation de l’introduction des antiépileptiques, de leurs
posologies et de leurs contre-indications, recours inadapté à un coma thérapeutique,
contrôle imprécis des divers facteurs d’agression cérébrale actuellement répertoriés,

traitement inapproprié et excessif de tracés électroencéphalographiques (EEG) interprétés à
tort comme des EME ou a contrario non prise en compte d’un EME sur l’EEG, enquête
étiologique superficielle, non recours à l’avis de médecins habitués à la prise en charge de
l’EME surtout s’il est super-réfractaire ;
6) Effets secondaires éventuels des antiépileptiques et des agents anesthésiques ;
7) Complications inhérentes à la réanimation, telles celles consécutives au recours à la
ventilation mécanique ou à la survenue de sepsis [2,3].
Parmi les facteurs éventuellement maîtrisables cités dans la liste ci-dessus, certains
peuvent avoir un impact d’autant plus péjoratif qu’il existe une agression cérébrale aiguë
structurelle sous-jacente.
Des recommandations principalement fondées sur des avis formalisés d’experts ont été
établies en 2008 sous l’égide de la Société de réanimation de langue française (SRLF) [4].
Elles avaient été élaborées dans une double perspective scientifique et pragmatique avec le
soutien d’autres sociétés savantes et le concours de praticiens issus d’horizons très divers
et d’équipes médicales tant préhospitalières qu’hospitalières.
Le temps est venu d’actualiser ces recommandations [5] afin d’en renforcer le caractère
pratique et d’y inclure :
1) Les résultats d’essais thérapeutiques plus récents ;
2) Les nouvelles molécules antiépileptiques disponibles, même si elles n’ont pas encore
fait l’objet d’études prospectives ;
3) Les recommandations publiées depuis et les prises de position de sociétés savantes
concernant notamment de nouvelles définitions de l’EME ;
4) L’intérêt de favoriser des filières de soins spécialisées dans la prise en charge de
certains états de mal ;
5) La place de certaines modalités thérapeutiques : coma thérapeutique et traitements
immunomodulateurs.
Ces nouvelles recommandations devraient permettre une meilleure prise en charge de
chaque patient atteint d’EME par tous les praticiens confrontés à l’urgence ou exerçant en
réanimation selon des protocoles gradués et personnalisés, modulés selon le type d’EME,
son étiologie et sa gravité potentielle.
Méthode
Ces recommandations sont le résultat du travail d’un groupe d’experts réunis par la SRLF
et la Société française de médecine d’urgence (SFMU) avec la collaboration du Groupe
francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP). Dans un premier temps, le
comité d’organisation a défini, avec les coordonnateurs d’experts, les questions à traiter et a

désigné les experts en charge de chacune d’entre elles. Les questions ont été formulées
avec un format PICO (Patients Intervention Comparaison Outcome). L’analyse de la
littérature et la formulation des recommandations ont ensuite été conduites avec la
méthodologie GRADE (Grade of Recommendation Assessment, Development and
Evaluation). Un niveau de preuve devait être défini pour chacune des références en fonction
du type de l’étude. Ce niveau de preuve pouvait être réévalué en tenant compte de la qualité
méthodologique de l’étude. Les références retrouvées dans la littérature scientifique
communes à chaque critère de jugement étaient alors regroupées. Un niveau global de
preuve était déterminé pour chaque critère de jugement en tenant compte des niveaux de
preuve de chacune des références, de la cohérence des résultats entre les différentes
études, du caractère direct ou non des preuves, de l’analyse de coût, etc. Un niveau global
de preuve « fort » permettait de formuler une recommandation forte : il faut faire, ne pas
faire, etc. (GRADE 1+ ou 1-). Un niveau global de preuve « modéré », « faible » ou « très
faible » aboutissait à l’écriture d’une recommandation optionnelle : il faut probablement faire
ou probablement ne pas faire, etc. GRADE 2+ ou 2-). Lorsque la littérature était inexistante,
la question pouvait faire l’objet d’une recommandation sous la forme d’un avis d’expert. Les
propositions de recommandations étaient présentées et discutées une à une. Le but n’était
pas d’aboutir obligatoirement à un avis unique et convergent des experts sur l’ensemble des
propositions, mais de dégager les points de concordance et les points de discorde ou
d’indécision, évitant les biais d’une méthodologie Delphi en permettant un positionnement du
lecteur plus large, critique et prospectif sur le sujet de cette RFE. Chaque recommandation
était alors évaluée par chacun des experts et soumise à leurs cotations individuelles à l’aide
d’une échelle allant de 1 (désaccord complet) à 9 (accord complet). La cotation collective
était établie selon une méthodologie GRADE grid. Pour délivrer une recommandation sur un
critère, au moins 50% des experts devaient exprimer une opinion qui allait globalement dans
la même direction, tandis que moins de 20% d’entre eux exprimaient une opinion contraire.
Pour qu’une recommandation soit forte, au moins 70% des participants devaient avoir une
opinion qui allait globalement dans la même direction. En l’absence d’accord fort, les
recommandations étaient reformulées et, de nouveau, soumises à cotation dans l’objectif
d’obtenir un meilleur consensus.
Résultats - champs des recommandations
Les différents aspects de la prise en charge des EME ont été analysés dans quatre
champs distincts : le diagnostic positif, le diagnostic étiologique, la conduite à tenir devant un
EME tonico-clonique généralisé (EMETCG) et la conduite à tenir devant les autres EME.
Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE,

96 recommandations ont été formalisées : 3 ont un niveau de preuve élevé (Grade 1+ ou 1-),
4 un niveau de preuve faible (Grade 2+ ou 2-), 89 ne pouvaient se voir appliquer la méthode
GRADE, ces dernières correspondent alors à un avis d’experts. La totalité des
recommandations a été ensuite soumise au groupe d’experts pour une cotation avec la
méthode GRADE grid. Après deux tours de cotations et divers amendements, un accord fort
a été obtenu pour l’ensemble des recommandations (n = 96).
1. Diagnostic positif des états de mal épileptiques (EME)

R1.1 Les EME peuvent être classés (Tableau 1) selon deux critères cliniques :
1. prédominance ou non de manifestations motrices
2. altération ou non de la conscience
(Avis d’experts) Accord FORT
R1.2 L’EMETCG est défini de façon opérationnelle par une crise généralisée dont les
manifestations motrices se prolongent au-delà de cinq minutes ou par des crises (≥ 2)
qui se répètent à des intervalles brefs sans reprise de conscience intercritique (non
réponse à des ordres simples).
Argumentaire : L’EME était classiquement défini comme une crise épileptique se prolongeant au-delà
de 30 minutes ou se répétant sur 30 minutes à des intervalles brefs sans reprise de conscience entre
les crises [6]. Une définition opérationnelle réduisant le délai à cinq minutes avait été proposée pour
l’EMETCG [4,7,8]. En 2015, la Ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) a proposé une nouvelle
définition des EME en s’axant sur la durée de la crise :
- Une durée T1 à partir de laquelle on définit l’EME et initie le traitement (variable selon le type
de crises mais toujours de cinq minutes pour les EMETCG)
- Une durée T2 à partir de laquelle on peut redouter des séquelles à long terme sur la foi de
modèles animaux et d’études de recherche clinique.
A noter qu’un EMETCG peut être généralisé d’emblée ou secondairement (cliniquement ou sur l’EEG),
et donc précédé de divers types de crises, notamment focales motrices.
Tableau 1 : Classification simplifiée des états de mal

Difficulté
Gravité
diagnostique
Etat de mal épileptique (EME) avec symptômes moteurs prédominants
Tonicoclonique généralisé (TCG) d’emblée +/- +++
Tonicoclonique secondairement généralisé +/- +++
Focal moteur : EME partiel somato-moteur
- -
ou épilepsie partielle continue
Myoclonique avec ou sans coma +/- -
Tonique +/- +
EME sans symptômes moteurs prédominants
Avec coma* +++ +++
EME absence ++ -
EME focal sans confusion +++ -
EME focal à expression confusionnelle +++ ++
*dans les suites d’un EMETCG (EME larvé) ou aspect sur l’EEG d’EME chez un sujet comateux

R1.3 L’EMETCG doit être distingué des crises TCG en série entre lesquelles on
constate une reprise de conscience, définie comme la capacité à répondre à des
ordres simples. Cette situation constitue une menace d’EMETCG.
Argumentaire : Même si des études ont montré que les patients épileptiques présentant des crises en
série étaient plus à risque de développer un EME [9], c’est l’absence de récupération de la conscience
entre des crises se répétant qui équivaut en définition à une crise prolongée et permet de poser le
diagnostic d’EME avéré. Cela permet notamment de ne pas poser de diagnostic d’EME sur des
troubles confusionnels post-critiques.
R1.4 Les EME focaux (moteurs ou non) avec troubles de conscience sont définis de
façon opérationnelle par une crise qui se prolonge au-delà de 10 minutes ou par des
crises qui se répètent (≥ 2) à des intervalles brefs sans reprise de conscience
intercritique.
Argumentaire : Les aspects cliniques de certains EME complexes partiels (EMECP) sont à noter :
EMECP temporaux où les patients apparaissent anxieux, irritables, suspicieux voire agressifs avec
des automatismes simples et les EMECP frontaux où les patients se présentent comme indifférents,
mutiques ou au contraire écholaliques souriants avec des automatismes complexes [10].
R1.5 Les EME focaux (moteurs ou non) sans altération de conscience peuvent être
définis comme une crise qui se prolonge au-delà de 10 à 15 minutes.
R1.6 Un EME absence se définit de façon opérationnelle par une crise qui se prolonge
au-delà de 10 à 15 minutes.
Argumentaire : L’état d’absence comporte une rupture de contact fluctuante au premier plan pouvant
s’accompagner de quelques myoclonies, d’automatismes ou de brefs épisodes de révulsion oculaire,
caractérisé sur l’EEG par des anomalies généralisées. Il s’agit souvent de patients avec épilepsie
généralisée idiopathique, en particulier épilepsie absence de l’adolescent et épilepsie myoclonique
juvénile. Il peut s’agir de patients présentant une encéphalopathie épileptique (Lennox-Gastaut). Ce
tableau est par contre exceptionnel dans l’épilepsie absence de l’enfant.
Un état d’absence peut aussi s’observer de novo chez des patients âgés non épileptiques, souvent
lors d’un sevrage en benzodiazépines. Cet épisode se termine volontiers par une crise convulsive
généralisée.
R1.7 Les EME myocloniques, cloniques et toniques, souvent récidivants, constatés la

plupart du temps dans le cadre d’encéphalopathies épileptiques ayant débuté dans
l’enfance, peuvent être définis comme une crise qui se prolonge au-delà de 10 à 15
minutes.
Argumentaire : Ces EME myocloniques doivent être traités dans ce cadre de façon active mais
prudente en limitant autant que possible l’escalade thérapeutique.
R1.8 L’EME réfractaire est défini par la persistance de l’EME clinique ou électrique
malgré deux lignes thérapeutiques différentes et bien conduites de médicaments
antiépileptiques recommandés (posologies optimales et délais d’action).
R1.9 Dans le cadre de l’EMETCG, la persistance isolée d’un coma ou de crises avec
reprise de conscience après deux lignes de traitement ne suffit pas au diagnostic
d’EME réfractaire.

R1.10 Le caractère réfractaire de l'EMETCG ne se définit en aucune façon par le
recours à des agents anesthésiques prescrits :
1. dans le cadre d’une intubation pour détresse respiratoire
2. en raison de la cause du coma (traumatisme crânien grave, etc.)
3. pour faciliter le transport en extrahospitalier
Argumentaire : L’EME réfractaire est défini par l’échec de la première ligne de traitement
antiépileptique (benzodiazépines dans la majorité des cas) et de la seconde ligne de traitement
antiépileptique (phénytoïne, phénobarbital ou valproate de sodium dans le cadre des
EMETCG [11,12]. Le diagnostic d’EMETCG implique généralement le recours à une anesthésie
générale et donc requiert un fort degré de certitude : écarter notamment les encéphalopathies
accompagnées de myoclonies, des crises psychogènes (naguère appelées pseudo-EME), un trouble
de conscience d’autre cause, etc.
R1.11 L’EMETCG super-réfractaire est défini par un EME persistant ou récidivant après
24 heures d’un coma thérapeutique bien conduit.
Argumentaire : L’EME super-réfractaire est défini classiquement par la résistance à trois lignes
différentes et bien conduites des médicaments antiépileptiques recommandés (posologies optimales et
délais d’action). Dans le cadre des EMETCG, il est établi que la troisième ligne de traitement est
l’anesthésie générale d’où la définition proposée par Shorvon et Ferlisi [13] d’EME super-réfractaire
comme la persistance ou la récurrence de l’EME dans les 24 heures ou plus après anesthésie
générale.
R1.12 L’EMETCG larvé, rare, est l’expression clinique très tardive d’un EMETCG non
ou insuffisamment traité. Son diagnostic repose sur l’EEG.
Argumentaire : Le tableau réalisé est celui d’un coma persistant accompagné de manifestations
motrices discrètes qui s’atténuent pour disparaître au fil des heures : clonies des extrémités (pouces,
orteils), myoclonies palpébrales, ouverture des yeux sans reprise de conscience avec brefs épisodes
de révulsion oculaire. Filmer ces manifestations est très souhaitable.
R1.13 Un aspect EEG d’EME peut se rencontrer chez un patient dans le coma dans des
contextes cliniques divers dont l’analyse doit être rigoureuse car impliquant des
prises en charge parfois très différentes en particulier en ce qui concerne l’opportunité
et l’intensité du traitement.
Argumentaire : On peut individualiser les quatre circonstances suivantes : 1) Patient comateux sans
manifestations convulsives au décours d’un EMETCG correctement pris en charge, situation la plus
fréquente ; 2) Cadre rare et bien particulier de l’EMETCG larvé, 3) EEG demandé devant un coma
dont l’évolution est émaillée de symptômes principalement moteurs plus ou moins évocateurs de
crises (filmer) : une encéphalopathie métabolique ou toxique devra être éliminée 4) Enfin patient
comateux sans aucune manifestation évocatrice d’épilepsie chez lequel un EEG a été demandé : on
parlera alors, après avoir ici encore écarté toute encéphalopathie, d’aspect EEG d’EME associé à un
coma.

2. Diagnostic étiologique
R2.1 La cause de l’EME doit être identifiée et si elle est curable, traitée le plus tôt
possible dans l’espoir de faciliter le contrôle de l’EME et le cas échéant d’améliorer le
pronostic du patient.
Argumentaire : En considérant tous les facteurs pronostiques connus, y compris l’adéquation du
traitement antiépileptique, il a été montré que l’étiologie rend compte de près de 80% de la mortalité
des patients atteints d’EME [14]. Les nombreuses étiologies (Tableau 2) pouvant induire un EME
exposent aux conséquences pronostiques qui leurs sont propres. Il a été par ailleurs montré que 45%
des EME nécessitent un traitement spécifique sur l’étiologie, en plus de l’arrêt des crises et du
traitement symptomatique général [15]. On comprend que tout retard à la mise en œuvre d’un éventuel
traitement est susceptible d’aggraver le pronostic. De plus une identification rapide et précise de la
cause de l’EME permet parfois de cibler le traitement antiépileptique. Au vu de tous ces éléments, Il
apparaît donc primordial d’identifier rapidement l’étiologie de l’EME. Il faut souligner que le bilan
nécessaire doit parfois être très approfondi, notamment dans les EME survenant chez les patients
n’ayant jamais souffert d’épilepsie ou EME « de novo » [16]. De plus, certains arguments suggèrent
que la persistance de l'EME est susceptible d'aggraver les lésions induites par sa cause [17].
R2.2 L’enquête étiologique est guidée par l’anamnèse, l'existence ou non

d’antécédents d’épilepsie, le caractère focal ou généralisé (d’emblée ou
secondairement) des crises, l’examen clinique complet en particulier neurologique,
des examens biologiques, l’EEG, l’imagerie et éventuellement une ponction lombaire
(PL). Un EME peut répondre à plusieurs étiologies.
Argumentaire : Environ la moitié des EME surviennent chez des patients souffrant d’épilepsie et une
autre moitié des EME sont inauguraux et dits « de novo » [15]. Il est tout d’abord important de savoir si
le patient a déjà souffert de crises d’épilepsie ou non. L’anamnèse doit être précise du fait de la très
grande diversité des étiologies (Cf. infra et Tableau 2). Un examen neurologique complet est essentiel.
Des anomalies focales peuvent par exemple orienter vers une lésion structurelle cérébrale. Les signes
vitaux et un examen général et notamment cutané peuvent être informatifs en révélant des signes
indirects d’intoxication médicamenteuse, des points de ponction veineuse (toxiques) ou un purpura.
R2.3 En cas d’EME survenant chez un patient souffrant d’épilepsie, et en dehors d’une
suspicion de pathologie cérébrale aiguë surajoutée, les étiologies principales à
évoquer systématiquement sont :
1. l’arrêt ou l’inadaptation du traitement de fond
2. un trouble métabolique aigu
3. une infection hors système nerveux central (SNC)
4. un sevrage ou une intoxication énolique ou par psychotropes
5. une intoxication aiguë par des médicaments ou substances épileptogènes
6. une évolution de l’éventuelle pathologie sous-jacente (Tableau 2)
Argumentaire : Chez un patient souffrant d’épilepsie, et en dehors d’une suspicion de pathologie
cérébrale aiguë évidente (accident vasculaire cérébral ou AVC, tumeur cérébrale, traumatisme
crânien, infection du SNC), il est tout d’abord indispensable de se renseigner auprès d’un proche sur la
compliance médicamenteuse, car la non-adhérence thérapeutique reste une des causes les plus
fréquente d’EME [1,15,18,19 (Tableau 2). L’arrêt ou le début d’autres médicaments ou la prise de
toxiques peuvent également faciliter des crises et déclencher un EME [20]. De même, les autres
facteurs pouvant précipiter des crises d’épilepsie dans le cadre d’une épilepsie connue devraient être
recherchés: privation de sommeil, stress intense, alcool, sevrage en benzodiazépine, fièvre, infection
hors du SNC, autres médicaments, prise de toxiques (involontaire ou volontaire), troubles
métaboliques aigus (hypoglycémie, hyponatrémie) [21,22]. Chez les patients suivis pour pathologie
cérébrale chronique (tumeur du SNC par exemple), une évolution de la pathologie sous-jacente doit
aussi être recherchée. Environ 5% des EME restent sans cause identifiée malgré un bilan approfondi.

Tableau 2 : Etiologies les plus fréquentes des états de mal épileptique (EME) de l’adulte
[1,15,19,23,24]
EME chez patient connu pour épilepsie % EME de novo %
Lien avec médication 16- Maladie cérébrovasculaire
32%
(non-adhérence, iatrogènie, etc.) 35% (séquelle ou aigue)
Tumeur cérébrale
3-18%
Epilepsie connue sans facteur provoquant 15% (incluant changement aigu,
(5%)
saignement par exemple)
Sevrage alcool / Benzodiazépine (BZD) 5-20% Intoxication (volontaire/accident) 5-20%
Tumeur cérébrale 14% Origine inconnue 5-10%
Maladie cérébrovasculaire
8-14% Sevrage alcool/BZD 6-10%
(séquelle ou aiguë)
Toxique ou métabolique 4-15% Toxique ou métabolique 6-10%
Infection hors du SNC 5-7% Infection du SNC 5-9%
Séquelle de traumatisme crânien 5% Traumatisme crânien aigu 7%
Maladie inflammatoire
Infection du SNC 3% 6%
(y compris auto-immunes)
Origine indéterminée 5%
Infection hors du SNC 2%
Maladies neurodégénératives 2%
R2.4 Chez l’enfant et l’adolescent, un sevrage ou une intoxication alcoolique ou aux

psychotropes sont exceptionnels. Un épisode infectieux, en particulier fébrile, peut
entraîner chez ces patients souffrant d’épilepsie des crises plus longues
qu’habituellement et dans de rares cas un véritable EME.
R2.5 En cas d’EME inaugural ou de novo, avec ou sans atteinte cérébrale préexistante
connue, il faut éliminer une atteinte cérébrale structurelle aiguë évolutive curable
vasculaire, infectieuse, traumatique, tumorale, inflammatoire, sans omettre de
rechercher et traiter une cause métabolique, toxique ou médicamenteuse (Tableau 2).
Argumentaire : Environ la moitié des EME sont inauguraux ou de novo [25]. Dans ce cas, il convient
d’éliminer en urgence une pathologie cérébrale aiguë, à plus forte raison s’il existe d’autres arguments
tels la présence de signes neurologiques focaux, d’anomalies pupillaires ou d’un syndrome méningé
Les pathologies les plus fréquemment en cause sont (Tableau 2) les accidents vasculaires cérébraux
(accident ischémique ou hémorragique, hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombophlébite cérébrale),
les traumatismes crâniens, les infections du SNC (méningites bactérienne, encéphalite, abcès
cérébraux) et les tumeurs cérébrales avec ou sans évolution récente (Tableau 2). En l’absence de
pathologie cérébrale structurelle après réalisation d’une imagerie cérébrale et d’une ponction lombaire,
les causes métaboliques, toxiques doivent être systématiquement évoquées.
Certaines étiologies requièrent un traitement spécifique. Au cours des infections du SNC, un EME est
noté dans 10-20% des cas à la phase aiguë : dans les encéphalites aiguës, la prévalence d’un EME à
la phase aiguë est estimée à 20% des cas, et semble particulièrement élevée au cours des
encéphalites virales et dysimmunitaires [26]. La présence d’un EME réfractaire est un facteur
pronostique indépendant de mortalité. Un EME est présent dans 15% des méningites bactériennes à
la phase aiguë [27], associé à une surmortalité hospitalière. La prévalence des EME au cours des
thromboses veineuses cérébrales est d’environ 10% [28]. Au cours du syndrome d’encéphalopathie
postérieure réversible (PRES), un EME est noté dans 5-15% des cas [29]. La prévalence des EME au
cours des traumatismes crâniens et des pathologies cérébrovasculaires ischémiques et
hémorragiques semble beaucoup plus rare, estimée à moins de 1%, mais est associée à une morbi-
mortalité significative. Toutefois, les traumatismes crâniens et les maladies cérébrovasculaires sont
très fréquents. Les EME secondaires à ces pathologies sont donc régulièrement rencontrées en
neuroréanimation [30–32]. Environ 5% des EME restent sans cause identifiée.
R2.6 Chez l’enfant, un EME inaugural peut être observé dans le cas de convulsions
fébriles se prolongeant suffisamment pour évoluer vers un EME.

R2.7 Les examens biologiques suivants, dans le strict cadre du bilan étiologique,
doivent être obtenus dès que possible : glycémie, natrémie, calcémie ionisée ou totale,
magnésémie, dosage des antiépileptiques. Selon le contexte, d’autres dosages et une
PL peuvent être indiqués.
(Avis d'experts) Accord FORT
Argumentaire : Plusieurs paramètres biologiques peuvent être responsables de manifestations
épileptiques notamment des perturbations de la glycémie et des désordres électrolytiques [33].
Certaines de ces perturbations nécessitant une prise en charge spécifique [34] ; un dosage du
glucose, du sodium, du calcium et du magnésium est utile. La non-adhérence au traitement
antiépileptique éventuel étant une cause fréquente d’EME, un taux sérique du médicament pris par le
patient est informatif. Une formule sanguine, la mesure des marqueurs inflammatoires (CRP,
procalcitonine) permettent d’évaluer la présence ou l’absence d’un état infectieux associé.
R2.8 En cas d’EME inaugural la réalisation en urgence d’une imagerie cérébrale

(imagerie par résonnance magnétique ou IRM, à défaut scanner sans et avec injection
et comportant des séquences veineuses), dès que l’état du patient est stabilisé, est
presque toujours nécessaire, et indispensable si une PL est indiquée.
R2.9 Chez le patient souffrant d’épilepsie les indications d’une imagerie en urgence
sont larges : traumatisme crânien, premier épisode d’EMETCG, pathologie cérébrale
connue susceptible de s’être modifiée, troubles de vigilance, confusion ou céphalées,
syndrome méningé, modifications de l’examen neurologique (déficit récent, etc.), état
fébrile inexpliqué, antécédents néoplasiques, terrain immunodéprimé, etc.
Argumentaire : La responsabilité d’une pathologie cérébrale aiguë dans l’EME inaugural est
suffisamment fréquente pour justifier le recours systématique à l’imagerie cérébrale dans le bilan
étiologique initial. Un début partiel, des signes cliniques ou EEG focalisés, une confusion ou des
céphalées persistantes, un syndrome méningé, une fièvre, un traumatisme crânien, des antécédents
tumoraux ou néoplasiques, un terrain immunodéprimé l'imposent.
Il en est de même chez un patient connu pour une épilepsie, dans certaines circonstances (état fébrile
inexpliqué, traumatisme crânien, nouvelle anomalie de l’examen clinique, pathologie cérébrale connue
susceptible de s’être modifiée).
L’IRM doit être privilégiée chaque fois que possible car elle est plus sensible pour établir le diagnostic
de certaines étiologies citées ci-dessus [35]. Par ailleurs, dans certains cas, elle peut apporter des
éléments physiopathologiques tels que la mise en évidence d’une souffrance neuronale per- ou
postcritique [36]. Il s’agit alors le plus souvent d’hyper-signaux corticaux unilatéraux (notamment de
l’hippocampe), de la substance blanche adjacente, des ganglions de la base, du thalamus (pulvinar),
du corps calleux et du cervelet, visibles en pondération T2 ou Flair, témoignant d’un œdème
vasogénique et parfois cytotoxique [37].
Ces anomalies ne sont pas toujours réversibles. Bien qu'elles soient classiques, leur prévalence n’est
pas connue dans des études prospectives ; il en est de même de leur valeur pronostique. Si un
scanner est réalisé, il doit être, s’il n’y pas de contre-indication, injecté afin de visualiser les artères ou
les sinus et veines cérébrales si le contexte l’impose.
R2.10 L’imagerie peut cependant être différée voire jugée non nécessaire si l’état
clinique est strictement revenu à l’état antérieur, si le diagnostic étiologique ne fait
aucun doute (ie. cause métabolique indiscutable et EME d’emblée généralisé), si la
cause déclenchante de l’EME est claire chez un patient souffrant d’épilepsie, si les
données de l’imagerie n’ont aucune incidence thérapeutique.
R2.11 En cas de forte présomption de méningo-encéphalite ou de méningite
infectieuse un traitement anti-infectieux probabiliste est immédiatement mis en route.
Une PL sera réalisée en urgence, après l’imagerie et en l’absence d’autre contre-
indication, chez tous les patients suspects d’infection du SNC ou immunodéprimés.

R2.12 Une PL doit être effectuée si aucune étiologie de l’EME n’est clairement
identifiée après une première évaluation (clinique, biologie et imagerie). La PL doit être
répétée en cas de :
1. Encéphalite suspectée, le LCR pouvant être normal à la phase très précoce
2. Pléiocytose isolée modérée (< 25 éléments.µL-1) constatée sur la première PL
3. Recherche étiologique : auto-immune, néoplasique, etc.
Argumentaire : Les infections du SNC expliquent 3 à 6% des EME de novo [25]. Leur prise en charge
thérapeutique est une urgence justifiant la réalisation d’une PL dans la prise en charge initiale au
moindre doute diagnostique. Les pathologies dysimmunitaires ou paranéoplasiques représentent un
pourcentage plus confidentiel de causes d’EME [23], mais doivent néanmoins être rapidement
évoquées lorsque le bilan initial reste non contributif [38].
L'interprétation des résultats cytologiques et biologiques de l'analyse du LCR peut être sujette à débat,
notamment en présence d’une pléïocytose modérée. En effet, des modifications cytologiques
(pléïocytose) et biologiques (augmentation de la concentration du lactate et du quotient albumine LCR/
sérum) du LCR sont parfois décrites en phase post critique en l’absence de toute pathologie
-1
infectieuse ou vasculaire. Néanmoins, cette pléïocytose reste alors modérée (< 25 éléments.µL ), peu
fréquente (6% des patients), précoce (< 24 heures), elle n'est influencée ni par la durée ni par le type
de crise. Son interprétation doit de toute façon rester prudente pour ne pas méconnaître une infection
débutante [39].
A contrario, l’absence d’anomalies du LCR, a fortiori lorsque la PL a été réalisée précocement, n’exclut
pas formellement une encéphalite infectieuse (HSV-1 par exemple) [40], notamment chez
l’immunodéprimé, ou d’autres causes (néoplasique, paranéoplasique, dysimmunitaire) [41,42].
R2.13 Devant un EME réfractaire et a fortiori super-réfractaire inaugural « de

novo » qui reste inexpliqué un bilan approfondi sera réalisé très rapidement, à la
recherche notamment d’une cause dysimmunitaire, paranéoplasique ou non, ou
infectieuse (Tableau 3).
Argumentaire : Dans le cas d’un état de mal réfractaire inaugural ou de novo sans étiologie
clairement identifiée d’emblée, un bilan approfondi (Tableau 3) est nécessaire. Plus de 180 étiologies
différentes ont été décrites [43]. L’entité « NORSE » pour New Onset Refractory Status Epilepticus
définit un EME de novo réfractaire et sans diagnostic étiologique 48 heures après l’admission [38]. Sur
130 cas collectés rétrospectivement, une étiologie est finalement retrouvée dans 48% des cas, une
bonne moitié restant cryptogénique [38]. Les étiologies les plus fréquemment rencontrées sont les
pathologies auto-immunes non paranéoplasiques (19%) (encéphalites auto-immunes à anticorps anti-
NMDA-R, anti-VGKC complex, anti-GAD65), des cas de SREAT (steroid responsive encephalopathy
associated with autoimmun thyroiditis) et un cas de neurolupus.
Le deuxième groupe (18%) représente les pathologies auto-immunes paranéoplasiques associées à
différents auto-anticorps synaptiques ou intra-neuronaux. Il est important de noter que certaines
analyses effectuées habituellement dans le sang doivent impérativement être réalisées dans le LCR
également. En effet, en cas d’encéphalites auto-immunes notamment, les anticorps peuvent ne se
trouvent qu’exclusivement dans le LCR. Cette proportion va jusqu’à 13% dans l’encéphalite à
anticorps anti-NMDAR [44] par exemple. Dans une minorité de cas (8%) une cause infectieuse est
découverte : EBV, VZV, CMV, West Nile Virus, Mycoplasma pneumoniae, Syphilis, Toxoplasmose. A
noter que cette étude collige des patients provenant de centres nord américains. Le West Nile virus a
donc peu de pertinence en France/Suisse/Belgique. Par contre le virus de l’encéphalite à tique verno-
estivale peut être responsable d’EME en Europe [45,46].
Certaines mitochondriopathies, notamment MELAS, MERRF ou POLG1 peuvent se manifester
initialement par un état de mal « de novo », surtout chez l’enfant [47,48], mais également chez l’adulte
[49]. La maladie cœliaque, la porphyrie, les métaux lourds, divers désordres métaboliques sont
également à rechercher systématiquement pour certains auteurs (acides gras à très longue chaîne,
screening des maladies lysosomiales, acides aminés sanguins et urinaires) [50].
R2.14 Devant la diversité des étiologies des EME, dont un certain nombre doivent être
identifiées et traitées le plus tôt possible, le recours à l’utilisation d’un algorithme
diagnostique peut être préconisé.

Argumentaire : Les algorithmes diagnostiques ou les outils de décisions cliniques peuvent aider le
clinicien à rassembler et trier les informations [51]. Ces derniers existent et sont utilisés dans d’autres
domaines pour lesquels un diagnostic étiologique est indispensable comme les douleurs thoraciques
[52] ou les céphalées non traumatiques par exemple. A notre connaissance, un seul outil similaire
existe pour l’EME. Il s’agit d’un questionnaire élaboré pour être utilisé en urgence au lit du malade et
s’appelle SEEIT (Status Epilepticus Etiology Identification Tool) [15]. Ce dernier a été testé sur une
cohorte de 212 EME de tout type (adulte uniquement). En se basant uniquement sur les informations
disponibles dans le service des urgences, il permettait d’identifier correctement l’étiologie sous-jacente
dans 88,7% (coefficient kappa 0,88). De plus, les réponses obtenues étaient reproductibles à 83,3%
(coefficient kappa 0,81) entre médecins de différents niveaux de formation et de différentes spécialités.
Tableau 3 : Analyses à réaliser dans le sang et le liquide céphalo-rachidien (LCR) en cas d’état de mal
épileptique (EME) réfractaire sans étiologie identifiée après 48 heures de prise en charge chez
l’adulte (se veut le plus exhaustif possible. L’ensemble ne doit pas être systématiquement réalisé).
Groupe Analyse sanguine LCR

 Répartition cellulaire,
 Formule sanguine,
protéines, recherche de
 Glycémie,
bandes oligoclonales
Général  Bilan hépato-rénal,
 Coloration de Gram
 Na+, K+, Ca++ ionisé et total, Mg++
 Cytologie
 Taux médicamenteux si indiqué
 Encre de chine
 Auto-anticorps anti-neuronaux (intracellulaires) : anti-Hu,
Yo, Ri, CV2 (CRMP5), Ma2, amphiphysin, GAD65, PCA-2,
Tr, SOX1, titin, recoverin
 Liste à adapter avec le laboratoire de référence
 Panel d’auto-anticorps neuronaux synaptique ou de surface
: Anti-NMDAR, AMPAR, GABAbR, LGI-1, CASPR2, DPPX  Panel d’auto-anticorps
Auto-  Liste à adapter avec le laboratoire de référence neuronaux synaptique
immunité  Maladies systémiques : Facteurs anti-nucléaires ou de surface
(ANA/cytoplasmiques), ANCA, facteur rhumatoïde, (cf. sérum)
anticorps anti-SSA, anti-SSB, anti-phospholipides
(anticoagulant lupique, anti-β2-microglobuline et anti-
cardiolipine), anti-thyroperoxydase (TPO) et thyroglobuline,
anti-transglutaminase, enzyme de conversion de
l’angiotensine
 Virale : HSV1 et 2, VZV, CMV, EBV, HHV6, entérovirus,  PCR : HSV 1 et 2, VZV,
rougeole, rubéole, Influenza A et B, VIH, JCV, flavivirus CMV, EBV, HHV6,
(méningoencéphalite verno-estivale ou à tique), VHC entérovirus, rougeole,
 Bactérienne : Lyme, Syphilis, Mycoplasma pneumoniae (± rubéole, Influenza A et
PCR), Chlamydia (± PCR) B, VIH, JCV
 Parasitaire ; toxoplasmose (± PCR), frottis sanguin/goutte  PCR : BK, Listeria
Infectieux épaisse (paludisme) monocytogenes,
 Fongique : antigène Cryptococcus neoformans Mycoplasma
 Sérologies à adapter en fonction des voyages du pneumoniae
patient : considérer West Nile virus (V), Japanese  Anticorps maladie de
encephalitis V, St-Louis encephalitis V, eastern equine Lyme
encephalomyelitis V, western equine encephalomyelitis V,  Antigène Cryptococcus
paludisme, etc. neoformans
 Porphyrie
Rapport lactate/pyruvate
 Lactate, pyruvate ± mutation mitochondriale notamment
Autres (suspicion de
MELAS, MERRF et POLG1
mitochondriopathie)
 Métaux lourds

3. Conduite à tenir devant un état de mal épiléptique tonico-
clonique convulsif généralisé
Les experts proposent, en annexe 1, un algorithme de prise en charge des adultes ayant
un EMTCG (Avis d’experts, Accord FORT).
3.1 Diagnostic différentiel
R3.1.1 Les crises tonico-cloniques généralisées en série n’entrent pas dans le cadre
des EME mais peuvent évoluer vers un EMETCG. La prise en charge de cette menace
d’EMETCG revêt le même degré d’urgence, recourant aux benzodiazépines et si besoin
à un ou plusieurs antiépileptiques de deuxième ligne.
R3.1.2 Un coma post EMETCG avéré sans manifestations motrices peut être consécutif
à la cause de l’EME, à l’expression d’un EME que l’on ne peut authentifier que sur
l’EEG, au caractère sédatif des médicaments administrés. Cette situation justifie un
EEG en urgence.
R3.1.3 Un coma post EMETCG avéré accompagné de manifestations motrices

discrètes évoquant un EME larvé impose un EEG en urgence.
R3.1.4 La possibilité de manifestations psychogènes non épileptiques doit être

systématiquement évoquée devant tout EMETCG tout au long de sa prise en charge.
Argumentaire : Les crises psychogènes non épileptiques sont définies comme des manifestations
paroxystiques du comportement moteur et de la conscience faisant évoquer en premier lieu une crise
épileptique. Elles comportent des atypies incompatibles avec l’anatomie et la physiologie, sans
modification concomitante de l’électrogenèse. Elles sont présumées de cause psychologique [53,54].
Survenant en général chez l’adolescent ou l’adulte jeune, ces crises comportent des manifestations
motrices spectaculaires, pouvant concerner les quatre membres et se prolonger plusieurs minutes,
désordonnées, rythmées ou reptatoires avec parfois opisthotonos. Ces mouvements peuvent être
facilités ou déclenchés par la suggestion. Il existe une polypnée sans cyanose. Les yeux restent
fermés avec parfois résistance lors des tentatives pour soulever les paupières et fuite des globes
oculaires vers le haut [55]. Il n’est pas rare de constater des pleurs post critiques. Ces crises ne sont
pas stéréotypées. L’EEG normal ou surchargé d’artéfacts myographiques et dépourvu d’anomalies
paroxystiques permet d’affirmer le diagnostic. On retrouve souvent la notion d’hospitalisations multiples
avec EEG normal. Ces états de mal non épileptiques ne répondent pas aux traitements épileptiques et
risquent d’être étiquetés EME réfractaires entrainant une escalade thérapeutique délétère [56–60]. Ces
états de mal non épileptiques peuvent survenir chez l’enfant [61–63]. Des intrications avec
d’authentiques crises épileptiques (10 à 20% des patients) sont possibles [64].
R3.1.5 Dans le cadre de l’encéphalopathie anoxo-ischémique, les myoclonies

constatées sont parfois d’origine épileptique et rarement l’expression d’un EME.
Argumentaire : L’encéphalopathie anoxo-ischémique correspond à une souffrance cérébrale diffuse à
la fois corticale et sous corticale [65]. Il existe une absence de réveil à l’arrêt de la sédation avec un
coma peu ou non réactif. Des myoclonies, de pronostic ordinairement péjoratif, peuvent être d’origine
corticale ou sous corticale [66,67], souvent déclenchées par la moindre stimulation, en particulier
auditive [68,69]. Elles intéressent volontiers l’extrémité céphalique mais peuvent être diffuses et
d’assez grande amplitude. Elles subsistent parfois après le réveil du patient : il s’agit du syndrome de
Lance et Adams.

L’atténuation ou la suppression des myoclonies par des BZD, du valproate ou du lévétiracétam ne
prouve pas leur nature épileptique. Leur persistance malgré ces traitements ne doit pas donner lieu à
une escalade thérapeutique. L'EEG ainsi qu'un électromyogramme (EMG) sont indispensables au
diagnostic [66]. L’EEG montre souvent des activités périodiques ou pseudopériodiques sur un tracé de
fond pauvre [70,71] qui, même si elles s’espacent ou disparaissent après injection d’antiépileptiques,
ne sont pas d’origine épileptique. Dans ce contexte des crises sur l’EEG voire un authentique EME
peuvent être observés et seront traités comme tels. Un traitement par lévétiracétam, valproate de
sodium ou BZD à doses modérées et sans escalade thérapeutique en cas d’échec peut être instauré si
les myoclonies sont de grande amplitude et notamment si elles sont réellement concomitantes de
paroxysmes (donc de nature épileptique).
R3.1.6 Les myoclonies avec ou sans trouble de la vigilance des encéphalopathies

toxiques et métaboliques (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, etc) ne sont pas
la plupart du temps de nature épileptique. L’EEG montre souvent un tracé
d’encéphalopathie, comportant typiquement des ondes triphasiques, et peut poser des
problèmes diagnostiques avec un EME.
Argumentaire : Les encéphalopathies métaboliques ou toxiques associent de façon variable, un
trouble de vigilance pouvant confiner au coma, des mouvements anormaux comme des myoclonies
dans l’insuffisance rénale ou un astérixis dans l’encéphalopathie hépatique hyperammoniémique [72].
L’EEG permet d’éliminer un EME en montrant des graphoélements triphasiques diffus à prédominance
antérieure et l’absence de décharge critique. Les intoxications (lithium, certaines bétalactamines telles
le céfépime, bismuth) peuvent se traduire sur l’EEG par des anomalies à front raide d’allure
pseudopériodiques. Quelle que soit la cause toxique ou métabolique, certains aspects mimant des
pointes lentes peuvent être trompeurs et requièrent l’interprétation des enregistrements par un
neurophysiologiste expérimenté [71]. Le cas particulier de l’état stuporeux au valproate de sodium le
plus souvent accompagné d’une hyperammoniémie est de diagnostic particulièrement difficile, l’aspect
électro-clinique pouvant en imposer à tort pour un EME ne répondant pas au valproate [73].
R3.1.7 L’analyse sémiologique attentive, le contexte et parfois l’EEG permettront

d’éliminer les mouvements anormaux associés aux encéphalites à anticorps anti-
récepteurs NMDA, les myoclonies de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, les mouvements
observés dans certains AVC du tronc basilaire, des accès d’hypertonie, des syncopes
itératives avec myoclonies, les frissons, etc.
Argumentaire : Les encéphalites à anticorps anti-récepteurs NMDA sont particulièrement trompeuses
avec leurs troubles de conscience, leurs manifestations d’allure psychiatrique, leurs mouvements
anormaux notamment bucco-faciaux et l’association à des crises épileptiques répétées voire à un EME
[74].
La maladie de Creutzfeldt-Jakob avec des myoclonies et un trouble de vigilance peut évoquer à tort un
EME. L’EEG en montrant les anomalies périodiques caractéristiques redressera le diagnostic [75,76].
R3.1.8 L’EEG peut montrer des aspects qui peuvent faire porter à tort le diagnostic
d’EME chez un patient cérébrolésé qui se trouve dans un coma non précédé de
convulsions.

3.2 Prise en charge non spécifique
En dehors de l’étiologie et du diagnostic différentiel, un certain nombre d’examens
complémentaires guidés par la clinique doivent être effectués pour évaluer les
conséquences des convulsions (rhabdomyolyse, fractures, etc.), lutter contre l’agression
cérébrale, évaluer le terrain, dépister et traiter les complications liées à la prise en charge en
réanimation. Seuls les facteurs d’agression cérébrale sont détaillés ici.
Les experts proposent, en Annexe 2, des repères pour tenir compte des particularités de la
prise en charge des agressions cérébrales des patients pédiatriques.
R3.2.1 Dès la phase préhospitalière de prise en charge d’un patient en EMETCG, il est
nécessaire de prévenir et de lutter contre les facteurs d’agression cérébrale :
hypotension artérielle, hypocapnie, hypoxémie, hypoglycémie, hyponatrémie,
hyperthermie, hypocalcémie, hyperoxie, hypercapnie franche, certaines hypertensions
artérielles (HTA comme par exemple dans le cadre d’un PRES), troubles du rythme et
de la conduction, hyperglycémie (Tableau 4).
R3.2.2 Dans ce contexte, le soluté de base conseillé chez l’adulte est le sérum salé à
0,9% et chez l’enfant un soluté sucré isotonique avec adjonction d’ions.
R3.2.3 L’administration de 100 à 500 mg de thiamine s’impose au moindre doute de
carence en vitamine B1 (éthylisme, dénutrition, femme enceinte, etc.) en particulier si
une perfusion de sérum glucosé hypertonique est nécessaire pour la correction d’une
hypoglycémie.
Argumentaire : Les répercussions systémiques de l’EME évoluent en deux temps. La phase
d’hyperadrénergie (HTA, tachycardie, arythmie, hyperventilation, hyperthermie, hyperglycémie) permet
de faire face à la demande métabolique cérébrale accrue. Ensuite, la phase d’hypotension voire de
défaillance hémodynamique, avec hypoxémie, est susceptible d’aggraver la souffrance neuronale [2].
Réanimation respiratoire :
Libération des voies aériennes et oxygénation, ± intubation et ventilation mécanique [77], monitorage
de la SpO2 et de l’EtCO2.
Réanimation hydro-électrolytique :
- Perfusion de sérum salé NaCl 0,9%, contrôle de la natrémie, de la calcémie, et du pH sanguin. En
cas d’hyponatrémie aiguë, la survenue de crises comitiales constitue l’une des seules indications de
correction en urgence [78]. Une hyponatrémie aiguë peut être secondaire à l’EME, par syndrome de
perte de sel [79] ou après un traitement par oxcarbazépine [80]. Penser au risque d’hyponatrémie
chronique lorsque le traitement habituel du patient comprend de la carbamazépine.
- Chez l’éthylique connu ou suspecté, l’injection de thiamine (vitamine B1, 100 mg en intraveineuse
(IV) lente) est recommandée.
- L’hypocalcémie est une cause rare d’EME, peut s’associer à une insuffisance cardiaque et doit être
recherchée surtout chez l’enfant et traitée en urgence [81].
- L’acidose est habituelle à la prise en charge d’un EME. Elle peut être respiratoire (augmentation de
la production de CO2 et baisse de la clairance pulmonaire) ou métabolique (acidose lactique par
déplétion des réserves de glycogène) [2]. Elle se corrige généralement avec l’arrêt des crises ou
l’intubation, sans que l’administration de bicarbonates soit nécessaire [2]. Si l’acidose persiste, limiter
les apports en sérum salé NaCl 0,9% (risque d’acidose hyperchlorémique) et rechercher un
syndrome de perfusion du propofol si utilisation, ou une intoxication au propylène glycol en cas
d’utilisation de barbiturique ou d’étomidate [2,82].

Réanimation cardiovasculaire
Monitorage de la pression artérielle non invasif ou invasif, scope ECG, et réalisation d’un ECG 12
dérivations dès que possible [2,83]. L’EME peut entraîner une ischémie myocardique ou un trouble
du rythme cardiaque, mais surtout une cardiomyopathie de stress consécutive à la libération majeure
de catécholamines endogènes [2,54]. De nombreux cas de Tako-Tsubo ont été rapportés : par
exemple chez 56% des patients ventilés pour EME dans une série française [84], avec une gravité
probablement supérieure dans ce contexte d’épilepsie, et un lien avancé, bien que discuté, avec les
Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP) [85,86]. Cliniquement, la cardiomyopathie peut aller
du caractère asymptomatique jusqu’à l’état de choc [2]. Le plus souvent le tableau est celui d’une
sidération myocardique modérée et transitoire (24 à 48 heures) [84], avec des anomalies ECG [2].
En cas d’EME réfractaire, ces atteintes cardiaques sont très fréquentes, en particulier les troubles du
rythme et les troubles de la repolarisation [87]. L’EME ne semble pas majorer la troponinémie en
l’absence de facteur de risque cardiovasculaire [88]. En revanche, chez les patients présentant des
facteurs de risque, l’élévation de la troponine est de mauvais pronostic [89]. La perfusion de
(fos)phénytoine peut également provoquer une hypotension, un allongement de l’espace QT, une
bradycardie, un bloc atrio-ventriculaire, une fibrillation ventriculaire [2,90]. L’objectif optimal de
pression artérielle (PA) n’a pas fait l’objet d’étude spécifique dans l’EME, mais par analogie aux
autres situations de souffrance cérébrale aiguë, un objectif de PA moyenne (PAM) entre 70 et 90
mmHg peut être retenu, afin de maintenir une perfusion cérébrale « suffisante » dans ce contexte de
métabolisme accru. En cas d’hypertension intra-crânienne (HTIC), on retiendra plutôt un objectif de
PAM ≥ 90 mmHg [91]. En cas d’absence de réponse à un remplissage modéré, recourir rapidement
aux amines pressives (noradrénaline en priorité) [2].
Glycémie :
Une hypoglycémie peut être la cause des crises, ou être secondaire à un EME vu tardivement
(effondrement de la réserve hépatique, hyperinsulinémie) [92]. Lorsqu’elle se prolonge, elle peut
-1
aggraver ou induire des lésions neuronales sévères et irréversibles. L’hypoglycémie (< 0,6 g.L ) est
une cause rare d’EME et la mesure de la glycémie ne doit pas retarder l’administration de
BZD [93,94]. L’hyperglycémie est fréquente dans les situations d’EME par libération de
catécholamines et entraînerait sur les modèles expérimentaux une aggravation de l’acidose
cérébrale et des lésions cérébrales consécutives à l’EME [95]. L’hyperglycémie pourrait être
associée à l’absence de contrôle de l’EME, avec un plus mauvais pronostic, chaque augmentation
-1
de 1 g.L de glycémie minorant les chances de contrôle de l’épilepsie de 1% [96] et majorant le
-1 -1
risque de mauvais pronostic de 1,2% [97]. Une glycémie initiale > 7 mmol.L (1,26 g.L ) pourrait
aggraver le pronostic [98]. Aussi, en l’absence d’étude recherchant un objectif glycémique spécifique
-1
à l’EME, un objectif de 1,4 à 1,8 g.L est recommandé par analogie aux situations d’agressions
cérébrales aiguës [82,99,100]. Tous les travaux évaluant l’intérêt d’un contrôle glycémique strict
montrent un risque accru d'hypoglycémies lié à l'insulinothérapie intensive [99,101].
Température :
Expérimentalement, l’hyperthermie aggrave les lésions neuronales secondaires à l’EME [102], voire
favorise le processus épileptogène [2,102,103]. L’hyperthermie est susceptible de majorer une HTIC,
pouvant être liée à la cause de l’EME, via une hypercapnie par hyperproduction de CO 2.
Inversement, l’hypothermie est proposée pour contrôler l’activité épileptique dans l’EME réfractaire
[104]. La détection et le traitement d’une hyperthermie font partie intégrante de la prise en charge de
l’EME [2,82], même s’il n’existe pas d’étude chez l’homme adulte démontrant l’intérêt d’un contrôle
ciblé de la température à visée neuroprotectrice. Sachant que les convulsions fébriles sont définies à
partir de 38°C [105], et par analogie au traumatisme crânien et aux AVC, on peut recommander un
objectif de contrôle de la température entre 36,5 et 38°C [106].

Tableau 4 : Paramètres systémiques à monitorer et à corriger lors d’un état de mal épileptique tonico-
clonique généralisé (EMETCG) de l’adulte.
Paramètre à
monitorer et Valeurs cibles Moyens à disposition
à corriger
- Libération des voies aériennes supérieures : guédel,
aspiration positionnement de la tête
Oxygénation SpO2 95-99 %
- O2 au masque facial
sanguine PaO2 80-95 mmHg
- Intubation et ventilation mécanique
- Monitorage continu de la SpO2
PaCO2 35-45 mmHg - Intubation ventilation mécanique
Capnie si HTIC avec - Mode volume contrôlé
intubation - Monitorage continu du CO2 expiré
- Remplissage vasculaire modéré
Pression
PAM 70-90 mmHg - Catécholamines
artérielle
PAM  90 mmHg si - Monitorage non invasif ou invasif de la pression artérielle
moyenne
HTIC* - Monitorage du débit cardiaque si Tako-Tsubo
(PAM)
(échocardiographie)
Risque de troubles - Electrocardiogrammme continu
Rythme -1
du rythme et de la - Perfusion lente de phénytoine (< 50 mg.min ) ou de
cardiaque -1
conduction fosphénytoine (< 100 mg.min )
- Mesure de la glycémie dès la prise en charge initiale
- Monitorage de la glycémie pendant toute la prise en charge
-1 - Sérum glucosé 30 % (50 mL) si hypoglycémie
Glycémie 1,4 – 1,8 g.L
- Insulinothérapie intraveineuse ou sous-cutanée si
hyperglycémie, selon un protocole préétabli d’adaptation des
doses
- En cas d’EMETCG par hyponatrémie : correction de 1 à 2
-1
Natrémie 135-145 mEq.L mEq/l/heure par du sérum salé hypertonique 20 %, jusqu’au
-1 -1
contrôle de l’EME, sans dépasser 8 mEq.L .jour
-1
-1 - En cas d’EMETCG par hypocalcémie < 1,6 mEq.L (surout
Calcémie 2,2-2,6 mEq.L
chez l’enfant) : correction par gluconate de calcium 10 %
- Gazométrie artérielle
- Correction spontanée de l’acidose avec le contrôle des
pH 7,35 – 7,45 crises le plus souvent
- Bicarbonate de sodium 1,4 % si acidose métabolique
- Intubation et ventilation si acidose respiratoire
- Découvrir le patient
- Paracétamol
Normothermie - Si besoin (fièvre élevée), refroidissement externe
Température
(36,5 – 38 °C) (couverture refroidissante, packs de glace sur les axes
vasculaires), voire interne, avec curarisation (éviter le
frisson)
* contexte de traumatisme crânien grave, hémorragie sous-arachnoïdienne, accident vasculaire cérébral, et
toute cause d’hypertension intra-crânienne (HTIC) ou de bas débit cérébral aigu.
R3.2.4 L’intubation d’un patient en EMETCG n’est indiquée qu’en cas de détresse
respiratoire soutenue (au-delà des quelques minutes de respiration stertoreuse
postcritique) et en cas d’échec (persistance des convulsions) des traitements de
première et de deuxième ligne bien conduits. L’étiologie de l’EME peut imposer en elle-
même une intubation : traumatisme crânien grave, hémorragie sous arachnoïdienne,
HTIC sévère (Tableau 5).
R3.2.5 Il ne semble pas justifié d’intuber un patient présentant un coma persistant
après l’arrêt des crises tant que la tolérance respiratoire est bonne et qu’il n’y a pas
d’argument pour une agression cérébrale aiguë (traumatisme crânien grave, etc.).

Argumentaire : Il n’existe pas d’étude comparant la prise en en charge d’un patient en EMETCG sans
ou avec anesthésie, intubation et ventilation mécanique, quel que soit le niveau de traitement. Une
détresse respiratoire avec hypoxémie est fréquente et peut résulter d’une hypotonie du voile du palais,
d’un encombrement bronchique, d’une inhalation, d’un trismus, d’une apnée, d’un épuisement
musculaire, ou encore d’un œdème aigu du poumon « neurogénique » par atteintes cardiaque et
alvéolaire [2]. La détresse respiratoire peut en outre être majorée par les antiépileptiques et en
particulier les BZD [2].
En dehors des situations de détresse respiratoire ou d’agression cérébrale aiguë, l’anesthésie avec
intubation est réservée à l’échec des traitements de première et de deuxième lignes (chapitre 3.3), au
coma persistant malgré l’arrêt des convulsions avec mauvaise tolérance respiratoire ou pour faciliter le
transport. Dans une série prospective multicentrique française, 85 % des patients présentant un EME
convulsif avaient été intubés [107], alors que dans un travail ancillaire de l’étude RAMPART [108],
seulement 21 % des patients étaient intubés (le caractère réfractaire de l’EME étant un facteur de
risque d’intubation).
En cas d’intubation, la technique d’anesthésie générale recommandée est celle de la procédure

d’induction en séquence rapide, à l’instar des autres urgences neurologiques [77]. L’utilisation de la
succinylcholine est préférée, idéalement après vérification de la kaliémie qui peut être élevée par la
lyse musculaire [77]. L’alternative est l’utilisation du rocuronium, mais les curares de longue durée
d’action doivent être évités le plus possible afin de ne pas masquer les convulsions. L’agent d’induction
pourra être choisi en fonction de ses propriétés anti-épileptiques (thiopental, propofol) [109].
L’étomidate peut être utilisé en cas de précarité hémodynamique, mais il n’est pas recommandé en
entretien du fait de la dépression de la fonction cortico-surrénalienne et de la majoration du risque de
PAVM qu’il induit, y compris après une injection unique [110]. Le midazolam n’est pas un bon agent
d’induction, mais il est adapté à l’entretien de la sédation et constitue l’un des traitements de référence
de troisième ligne de l’EME généralisé.
En dehors des situations d’EME réfractaire et d’HTIC, l’interruption de la sédation est conseillée à
l’arrivée du patient en réanimation. Ceci facilite l’évaluation de l’état neurologique et de l’activité
épileptique. Lorsque la sédation et la ventilation restent nécessaires, l’objectif est de maintenir une
normoxie, (PaO2 de 80 à 95 mmHg, SpO2 de 95 à 99 %, Tableau 4). L’hyperoxie est sans doute à
éviter, comme dans les autres situations de déséquilibre énergétique cérébral [111]. L’objectif de
capnie est encore moins bien défini. En cas d’HTIC liée à une agression cérébrale autre que l’EME,
une normocapnie doit être maintenue (35 mmHg  PaCO2  40 mmHg), par un mode ventilatoire en
volume contrôlé, avec monitorage continu de l’EtCO 2. En cas d’EME isolé, il est généralement
considéré qu’il n’y a pas d’HTIC. Expérimentalement l’hypercapnie pourrait avoir un rôle
anticonvulsivant [112] ; un certain degré d’hypercapnie pourrait donc être toléré. Dans tous les cas, la
ventilation en hypocapnie est contre-indiquée, y compris en présence d’œdème cérébral, car elle
entraîne une vasoconstriction cérébrale qui diminue le débit sanguin cérébral, alors que l’EME entraîne
un hypermétabolisme cérébral.
Tableau 5 : Indications et non d’indication de l’intubation trachéale lors d’un état de mal épileptique
tonico-clonique généralisé (EMETCG)
Indications d’intubation et de ventilation Quand ne pas recourir à l’intubation et à la
mécanique ventilation mécanique
Crise d’épilepsie TCG avec respiration
Insuffisance respiratoire aiguë
stertoreuse
Contexte d’agression cérébrale aiguë sévère *
Traitements antiépileptiques de première ou de
EMETCG réfractaire au traitement antiépileptique
deuxième ligne incomplets avec bonne tolérance
de deuxième ligne bien conduit
respiratoire
Altération de la vigilance malgré l’arrêt des
Altération profonde et prolongée de la vigilance
convulsions, avec mauvaise tolérance respiratoire
malgré l’arrêt des convulsions, avec bonne
Sécurisation du transport
tolérance respiratoire
* contexte de traumatisme crânien grave, hémorragie sous-arachnoidienne, AVC, et toute cause d’HTIC
ou de bas débit cérébral aigu.

3.3 Prise en charge spécifique
R3.3.1 Il faut utiliser des BZD comme traitement de première ligne.
Grade 1+ (Accord fort)
R3.3.2 Il faut probablement utiliser en IV direct 0,015 mg.kg-1 de clonazépam (soit 1 mg
pour 70 kg ; maximum 1,5 mg) ou en intra-musculaire (IM) 0,15 mg.kg-1 de midazolam
(soit 10 mg pour 70 kg).
R3.3.3 Chez l’adulte, en l’absence de voie d’abord veineuse rapidement disponible, il
faut recourir au midazolam IM (0,15 mg.kg-1 soit 10 mg IM pour un adulte de 70 kg).
R3.3.4 Chez l’enfant en l’absence de voie IV rapidement disponible, il est conseillé
d’administrer par voie rectale (IR) 0,5 mg.kg-1 de diazépam (maximum 10 mg) ou par
voie buccale (VB) 0,3 mg.kg-1 de midazolam (maximum 10 mg).
Argumentaire : L’étude préhospitalière de San Francisco est la seule à avoir montré l’efficacité des
benzodiazépines (lorazépam et diazépam), par rapport au placebo, de façon randomisée, en double
aveugle [113]. Les complications respiratoires et cardiovasculaires étaient deux fois plus fréquentes
dans le groupe placebo. L’étude des Vétérans a montré une supériorité du lorazépam sur la
phénytoïne [114] , et, surtout, que la précocité du traitement était plus importante que la drogue
choisie. Une métaanalyse Cochrane a considéré le lorazépam comme plus efficace que le diazépam
(RR de persistance des crises de 0,64) [115]. Toutefois, en France, en l’absence d’une part
d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication et, d’autre part, de forme IV disponible, on
utilise plutôt le clonazépam (durée d’action six à huit heures). Ces deux molécules ont fait l’objet d’un
travail rétrospectif multicentrique sur 177 patients [116], qui a retrouvé un risque d’EMER six fois plus
élevé en cas d’utilisation de lorazépam que de clonazépam, toutefois en partie lié à un sousdosage du
lorazépam.
Le midazolam est également intéressant par son faible délai d’action (< 1 min), et par la possibilité de
-1
l’administrer par voie intra-nasale ou buccale (0,3 - 0,5 mg.kg ), avec une efficacité au moins
équivalente à celle du diazépam IR ou IV [117]. Une méta-analyse, regroupant six études (774
patients) a conclu à la supériorité du midazolam sur le diazépam quant à la proportion et à la rapidité
de cessation des crises, quelle que soit la voie (IV ou IR) [118]. Enfin, l’étude RAMPART a montré de
façon randomisée en double aveugle une non infériorité du midazolam IM par rapport au lorazépam IV,
avec une utilisation aussi rapide en pratique [119]. Dans toutes ces études, les complications
respiratoires étaient aussi fréquentes avec les différentes BZD.
Enfin, deux études récentes montrent qu’il n’y a probablement pas de bénéfice à ajouter d’emblée une
deuxième molécule systématique pour contrôler l’EME. Une étude française randomisée en double
aveugle contre placebo a montré qu’il n’y a pas de bénéfice à ajouter du lévétiracétam au clonazépam
en préhospitalier [120] ; une étude indienne n’a pas non plus retrouvé de différence significative
lorsque l’on associait le lorazépam à la phénytoïne, au valproate ou au lévétiracétam [121].
Les BZD constituent la référence pour le traitement de première ligne de l’EME en IV, à défaut en IM,
IR ou intra-nasale). En l’absence de lorazépam en France, les BZD de première ligne à retenir sont le
clonazépam IV et le midazolam IV, IM ou IB. Il est également possible d’utiliser le diazépam en
-1
injection IV de deux à trois minutes (0,15 mg.kg soit 10 mg IV direct pour 70 kg en faisant attention
chez les patients âgés ou dont l’état respiratoire serait altéré).
Il est important de mentionner qu’il n’y aucune évidence soutenant une induction précoce d’un coma
médicamenteux à ce stade.
R3.3.5 Il faut probablement répéter l’injection de la BZD, à l’exception du midazolam,

en cas de persistance clinique de l'EMETCG cinq minutes après la première injection.
Si l’état respiratoire s’est dégradé, il est prudent de n’administrer qu’une demi-dose.
Argumentaire : Comme les BZD ont le plus haut niveau de preuve, il est important de respecter les
doses recommandées et il convient de réinjecter une pleine dose, dès lors que la précédente injection
n’a pas été faite selon la bonne dose ou la bonne voie d’abord. Des études observationnelles [116,122]

ont pu noter que des doses initiales insuffisantes de BZD ou un morcellement de la dose en plusieurs
injections pouvaient être à l’origine d’un arrêt retardé de l’état de mal, d’un plus grand recours à des
traitements antiépileptiques de deuxième ligne, d’une évolution plus fréquente vers un état de mal
réfractaire ainsi que d’un séjour plus long en réanimation.
Une injection de BZD peut également être répétée, même si la première a été faite selon les
recommandations. Cette nouvelle injection peut se faire sans l’environnement de réanimation, et peut
être mise en œuvre précocement par rapport au début de l’état de mal. En l’absence d’équipe
médicale présente, les BZD peuvent être la seule solution thérapeutique. Il est alors indispensable
d‘avoir une solution thérapeutique à proposer en cas de persistance de l’EME, avant l’arrivée du
patient à l’hôpital, ou avant l’arrivée d’une équipe médicalisée sur site. Dans une étude nord-
américaine de prise en charge initiale préhospitalière d’EME convulsifs [113], une deuxième injection
de faibles doses de diazépam et de lorazépam a été faite chez 40 à 48 % des patients, en cas de
persistance de l’EME quatre minutes après la fin de la précédente injection ; les complications
respiratoires étaient plus importantes dans le groupe placebo.
Dans l’étude préhospitalière de Navarro et al. sur la place du lévétiracétam [120], le bras contrôle
comportait une injection de 1 mg de clonazépam associé à un placebo, éventuellement suivie d’une
seconde injection de clonazépam à la même dose, en cas de persistance de l’EME cinq minutes plus
tard. Dans ce bras, l’EME était contrôlé dans 57% des cas après injection d’une dose de clonazépam
et dans 84 % des cas après une deuxième dose. Même si cette étude n’a pas été élaborée pour tester
l’efficacité de plusieurs doses de clonazépam, elle suggère une efficacité dose-dépendante. La
-1
posologie du clonazépam recommandée en France est 0,015 mg.kg . Le seul risque potentiel d’une
réinjection d’une BZD est la dépression respiratoire. En l’absence d’une assistance respiratoire, une
réinjection de BZD devrait donc être très prudente chez un sujet âgé (> 80 ans), ou présentant des
signes de défaillance respiratoire après la première dose.
R3.3.6 En cas de persistance clinique de l'EMETCG cinq minutes après la deuxième

injection de BZD il faut administrer en IV un autre médicament antiépileptique
en deuxième ligne.
R3.3.7. On peut utiliser chez l’adulte (selon le terrain, les éventuels traitements
antiépileptiques antérieurs, l’étiologie, les habitudes des prescripteurs) soit :
1. Valproate de sodium : 40 mg.kg-1 en 15 minutes, sans dépasser 3 g (préférer un
autre traitement de deuxième ligne chez les femmes en âge de procréer)
2. Fosphénytoïne à la dose de 20 mg.kg-1 en dose équivalent phénytoïne, à un
débit maximum de 100 à 150 mg.min-1, ou phénytoïne à la dose de 20 mg.kg-1 à
un débit maximum de 50 mg.min-1 (si âge > 65 ans : 15 mg.kg-1 et débit réduit),
sous scope, contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et
à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques ;
3. Phénobarbital : 15 mg.kg-1, débit de à 50 à 100 mg.min-1, plus sédatif
4. Lévétiracétam : 30 à 60 mg.kg-1 en 10 minutes, sans dépasser 4 g
Toute la dose prescrite de ces antiépileptiques doit être administrée, même si les
convulsions s’arrêtent pendant l’injection.
Argumentaire : La méta-analyse de Yasiry et al. [119] a compilé les études d’efficacité des
antiépileptiques dans les EME convulsifs résistants aux BZD.
- Le valproate de sodium est le traitement de deuxième ligne qui semble avoir le meilleur rapport
efficacité/tolérance, avec une efficacité évaluée à de 75,7% [123]. Son profil de tolérance est très
favorable, avec l’absence d’effets cardiovasculaires, de dépression respiratoire, et peu de
somnolence. La principale complication est la survenue d’une encéphalopathie, parfois associée à
une hyperammoniémie, réversible à la réduction ou l’arrêt du traitement [124]. Le valproate doit être
utilisé avec précaution chez des patients aux antécédents hépatiques et est contre-indiqué en cas de
pathologie mitochondriale. Chez les femmes en âge de procréer, il est à utiliser qu’à titre
exceptionnel, si absence d’un autre traitement de deuxième ligne. Les doses recommandées sont de
-1 -1 -1 -1 -1
30 à 40 mg.kg en bolus à un débit de 3 à 6 mg.kg .mn , suivi d’une perfusion de 1 à 3 mg.kg .h
- La (fos)phénytoïne a une efficacité équivalente au valproate dans une étude randomisée [125],
mais inférieure (50,2% versus 75,7%) dans la méta analyse [123]. Son profil de tolérance est moins

favorable sur le plan cardio-vasculaire, avec des effets hémodynamiques fréquents (hypotension
artérielle = 28 à 50%) et des arythmies (2%), imposant une surveillance tensionnelle et
cardiaque [124]. La phénytoïne est contre indiquée en cas de bloc auriculoventriculaire ou de
tachyarythmie, et nécessite des précautions chez les sujets ayant une cardiopathie et les sujets
âgés. Elle est aussi contre-indiquée chez les patients avec une épilepsie génétique (idiopathique)
généralisée. La fosphénytoïne sera préférée à la phénytoïne pour éviter le risque cutané en cas
d’extravasation du produit.
- Le phénobarbital a une efficacité estimée à 73,6% dans la méta analyse [123]. La seule étude
randomisée comparant le phénobarbital au valproate en première ligne, qui a été menée chez
l’enfant, ne retrouve pas de différence d’efficacité, mais des effets secondaires plus fréquents à type
d’hypotension et de dépression ventilatoire, imposant un monitoring tensionnel et respiratoire [126].
Les troubles de la conscience induits par le traitement imposent une surveillance rapprochée.
Compte tenu de ces effets secondaires, et malgré son efficacité, le phénobarbital est pour certains
plutôt à éviter.
- Le lévétiracétam a une efficacité évaluée dans la méta analyse à 68,5% [123]. Une étude
rétrospective [127] retrouve une efficacité de 51,7%, inférieure à celle du valproate (74,6%) et de la
-1
phénytoïne (58,6%) ; la dose utilisée, de 20 mg.kg , pourrait être insuffisante. Le niveau de preuve
de l’efficacité du lévétiracétam est encore insuffisant pour le recommander en priorité, malgré un
excellent profil de tolérance, et une absence d’effet indésirable grave.
- Le lacosamide a fait l’objet de cas rapportés ou séries dans les états de mal. Son bon profil de
tolérance le place comme une option thérapeutique éventuelle. Pour le moment, il existe trop peu de
données pour le proposer comme alternative dans le traitement de seconde ligne des EME
généralisés [128], même s’il est utilisé depuis quelques années [129].
R3.3.8 Chez l’enfant il existe deux particularités :

1. Le valproate de sodium est peu utilisé et doit même être évité lorsque la cause
de l’EME n’est pas connue, pouvant aggraver une maladie innée du
métabolisme sous-jacent ;
2. Avant cinq ans la pharmacocinétique de la fosphénytoïne n’est pas connue, on
utilise donc de préférence la phénytoïne.
R3.3.9 Si l’EMETCG est contrôlé, le patient étant réveillé, et si la cause n’est pas
immédiatement réversible, un traitement antiépileptique de relais doit être débuté dès
que possible, initialement associé à une BZD (clonazépam, clobazam).
R3.3.10 Si les convulsions persistent trente minutes après le début de l’administration

du traitement de deuxième ligne, on se trouve devant un EMETCG réfractaire. Il faut
alors probablement chez l’adulte, après intubation trachéale sous anesthésie en
séquence rapide, recourir en troisième ligne à un coma thérapeutique au moyen d’un
agent anesthésique IV.
Argumentaire : Si la sémiologie dominante est convulsive généralisée, un recours à un coma induit
pharmacologique est fortement recommandé, non seulement pour protéger les voies aériennes, mais
également pour prévenir des retentissements métaboliques potentiellement néfastes au niveau
systémique, sans validation scientifique solide [130–132].
Concernant la médication, seulement une étude randomisée contrôlée a été conduite chez les adultes
présentant tout type d’EME réfractaire et a été interrompue au vu d’un recrutement insuffisant : sous
réserve du faible nombre de participants (n=23), le propofol n’était pas plus efficace que les
barbituriques, mais était corrélé à une longueur d’hospitalisation significativement plus courte.
L’adjonction de petites doses de BZD permettrait de réduire la dose de propofol et donc probablement
le risque d’un syndrome de perfusion du propofol (PRIS) [133]. La dose maximale de propofol est de 5
-1 -1
mg.kg .h pour une durée de moins de 48 heures et des contrôles pluriquotidiens du lactate et des
créatine kinases sont conseillés [134].
- Le midazolam seul à plus haut dosage est également fréquemment utilisé [130–132]. Le midazolam

a été décrit comme sûr à hautes doses [135] ; de plus, dans une étude non contrôlée il présente
moins d’effets indésirables (infections, hypotension) et une plus courte durée d’hospitalisation que le
thiopental [136] .
-1
- Les posologies recommandées sont, pour le propofol, 1 à 2 mg.k g en bolus IV, répété jusqu’à
-1 -1
disparition des crises, suivi d’une perfusion de 3 à 4 mg.kg .h (éventuellement couplé à du
-1 -1
midazolam 0.2 mg.kg .h ), et, pour le midazolam, 5 mg en bolus IV, répété jusqu’à disparition des
-1 -1
crises, suivi d’une perfusion de 0,2 à 0,5 mg.kg .h .
- L’alternative à une anesthésie par propofol ou midazolam (qui par ailleurs peuvent être combinés)
est représentée par le thiopental [130–132], qui présente plus d’effets indésirables avec une très
longue demi-vie biologique lorsqu’il est administré en perfusion continue. L’administration de
thiopental induit une sédation prolongée. Le schéma suivant est proposé : thiopental : 1,5 à 2,5
-1
mg.kg en bolus IV sur 20 secondes puis bolus de 50 mg toutes les 2 à 3 minutes jusqu’à disparition
-1 -1
des crises, suivis par une perfusion de 2 à 5 mg.kg .h
Les cibles EEG sont les mêmes que celles indiquées au point 3.3.14. Il convient en tout cas d’essayer
de limiter autant que possible la durée du coma profond, afin de minimiser les risques inhérents à un
séjour prolongé en milieu de réanimation [137,138].
R3.3.11 Chez l’adulte il est possible, à ce stade d’EMETCG réfractaire, de différer le

recours à l’anesthésie générale, (aux risques indéniables et à la supériorité non
démontrée), en administrant un autre antiépileptique de deuxième ligne, si l’EME
évolue depuis moins de 60 minutes et s’il s’agit d’un patient avec épilepsie connue ne
présentant pas de facteur d’agression cérébrale manifeste. Cette attitude est
recommandée lorsque le recours à la ventilation mécanique est déraisonnable
(limitation des thérapeutiques autres que de confort).
R3.3.12 Chez l’enfant, en cas d’EMETCG réfractaire, le recours à un autre

antiépileptique de deuxième ligne avant les anesthésiques généraux est la pratique la
plus habituelle.
Argumentaire : En pédiatrie, il faut être particulièrement vigilant à la tolérance et aux effets
secondaires des divers agents anesthésiques en particulier sur le plan de la pression artérielle. Le
propofol est utilisé avec prudence étant donné le risque d’un syndrome de perfusion du propofol.
L’incidence de cette complication, initialement décrite chez les enfants, serait plus fréquente que chez
l’adulte [139].
R3.3.13 Lors d’un traitement par agents anesthésiques, il faut probablement chercher à
obtenir sur l’EEG une suppression des crises voire un tracé de « burst-suppression »
pendant au moins 24 heures, puis réduire progressivement les anesthésiques
généraux sur environ 6 heures sous contrôle EEG.
Argumentaire : La cible EEG, la durée du traitement et la vitesse de sevrage optimale sont
essentiellement inconnues.
En pratique, on recommande de viser une suppression des crises ou un « burst-suppression » à l’EEG
[131] pendant au moins 24 heures, suivis par une réduction progressive des anesthésiques généraux
sur six heures, toujours sous contrôle EEG [134].
R3.3.14 Lors d’un EMETCG super-réfractaire, les agents anesthésiques utilisés en

première intention (midazolam ou propofol) sont repris. En cas de contrôle de l’EME
vérifié par l’EEG, au mieux continu, il est conseillé de poursuivre le traitement plus de
24 heures, puis d’arrêter progressivement l’anesthésie générale. En cas d’échec
d’emblée ou secondairement, il faut probablement recourir à la kétamine (bolus de 1 à
3 mg.kg-1 puis 0,5 à 5 mg.kg-1.h-1) couplée à une BZD ou au thiopental. En cas d’échec il
faut poursuivre l’anesthésie et discuter le recours à d’autres thérapeutiques :
adjonction d’antiépileptiques, régime cétogène, corticothérapie ± immunothérapie.

Argumentaire : La persistance ou récurrence d’un EME au-delà de 24 heures après l’instauration
d’une première anesthésie générale le définit comme « super-réfractaire » [13]. Pour orienter la prise
en charge antiépileptique on ne dispose à ce stade que de données publiées limitées, cas isolés ou
courtes séries rétrospectives, si bien que les recommandations s’appuient essentiellement sur des avis
d’experts [130–132] .
Pour tenter d’écourter la durée de l’EME, il paraît raisonnable d’essayer d’autres traitements lorsque
deux tentatives d’arrêt de l’anesthésie générale ont échoué. Le thiopental, moins utilisé en première
intention pour les EME réfractaires en raison de ses effets secondaires, trouve là sa place [140]. Un
mode d’action différent des autres anesthésiques (antagoniste NMDA) et une tolérance correcte (à la
condition du maintien d’une sédation avec BZD bas-dosées) font de la kétamine une alternative de
plus en plus employée [141]. L’usage de l’isoflurane est limité par la nécessité d’un équipement adapté
à son mode d’administration en inhalation.
Dès le stade d’EME réfractaire un traitement antiépileptique de fond est à adjoindre, au mieux après
avis neurologique. Il est habituellement conseillé d’associer au moins deux molécules. Les
polythérapies excessives exposent à des interactions médicamenteuses. Les posologies peuvent être
guidées par des dosages plasmatiques. Parmi les antiépileptiques utilisés, certains (topiramate,
lacosamide) ont eu des résultats intéressants [142,143]. On peut mentionner l’intérêt d’un relais par
phénobarbital haut-dosé chez les patients sous thiopental pour éviter la survenue de crises
épileptiques à l’arrêt de l’anesthésie générale.
En dehors des antiépileptiques, les EME super-réfractaires ont fait l’objet de nombreuses autres
tentatives thérapeutiques : régime cétogène actif en quelques jours sans difficulté d’administration ni
complications majeures [144], hypothermie modérée (31-33°C) qui reste controversée en raison de ses
risques (surcroît d’infections, rechute de l’EME au réchauffement), électroconvulsivothérapie, chirurgie
de lésions cérébrales focales.
Un traitement immunomodulateur doit être considéré rapidement en cas d’encéphalite autoimmune

avérée mais aussi dans les EME super-réfractaires « de novo » sans cause apparente (corticothérapie
ou immunoglobulines intraveineuses) [13].
Dans tous les cas, le contrôle de l’EME ne pouvant pas être déterminé sur la seule clinique, le
monitorage EEG est essentiel, en principe continu, sinon au moins biquotidien. Les EME super-
réfractaires d’évolution prolongée doivent bénéficier de l’avis d’un épileptologue, y compris lorsqu’un
arrêt des soins actifs est envisagé du fait du caractère apparemment irréductible de l’EME. En effet, il
est important de ne pas suspendre les mesures de réanimation en l’absence d’arguments robustes
(IRM entre autres) montrant une atteinte irréversible du cerveau.
R3.3.15 Lors d’un EMETCG réfractaire et a fortiori super-réfractaire, le maintien ou

l’instauration d’un traitement antiépileptique de fond est dans tous les cas nécessaire.
R3.3.16 Si les manifestations motrices étiquetées EMETCG se sont spontanément

arrêtées, il n’y a pas lieu d’injecter un traitement à visée antiépileptique d’emblée, que
le patient soit ou non dans le coma.
R3.3.17 Au décours d’un EMETCG traité, la persistance du coma sans convulsions ne

doit pas conduire à l’intensification du traitement antiépileptique sans avoir étayé une
éventuelle poursuite de l’EME par l’EEG.
R3.3.18 Chez un patient d’emblée dans le coma, la présence de signes cliniques

évocateurs d’un EME larvé (à filmer) (R1.12.), peut conduire à l’administration de BZD,
voire d’un traitement de deuxième ligne en attendant l’EEG.

R3.3.19 À l’arrivée en réanimation d’un patient ventilé et sédaté, s’il n’existe aucune
manifestation convulsive et si l’on ne dispose pas rapidement d’un EEG, il est licite
sous certaines conditions d’interrompre la sédation pour évaluer le niveau de
vigilance, l’état neurologique, et éventuellement extuber le patient.
Argumentaire : À l’arrivée en réanimation, les patients intubés pour d’autres raisons que la
persistance clinique de l’EME (défaillance respiratoire, coma, manifestations motrices mal
caractérisées) ont reçu des agents anesthésiques pour faciliter l'intubation et le transport, parfois
associés à des curares.
Si l’EEG n’est pas rapidement disponible, les conditions requises pour interrompre la sédation
sont les suivantes :
- absence de manifestations convulsives
- intubation pour défaillance respiratoire, coma, manifestations motrices mal caractérisées
- agents anesthésiques prescrits pour faciliter le transport
- étiologie autorisant cette interruption
- absence de complications graves (pneumopathie, HTIC sévère), justifiant sa poursuite
Les troubles de vigilance peuvent, outre la persistance de l’EME, être en rapport avec :
- les médicaments antiépileptiques et anesthésiques administrés
- un trouble métabolique
- une intoxication ou de nombreuses affections cérébrales aiguës causant l’EME (comme une
encéphalite herpétique)
- il faut toujours se méfier de manifestations psychogènes non épileptiques.
Si de véritables crises épileptiques sans reprise de conscience surviennent attestant du caractère

réfractaire de l’EMETCG, ou si l'EEG obtenu ultérieurement -dans les meilleurs délais possibles-
montre chez un patient qui reste comateux un EME, le traitement antiépileptique sera bien entendu
intensifié.
R3.3.20 L’attitude thérapeutique à tenir devant la découverte d’un tracé EEG d’EME
associé au coma n’est pas codifiée. On recourra au mieux à un contrôle EEG continu
et successivement aux traitements de première et seconde ligne. Le recours éventuel à
des agents anesthésiques devra s’appuyer sur les conseils de spécialistes. La
recherche de la cause associée à ce tracé d’EME est primordiale.
3.4 Place de l’électroencéphalogramme

R3.4.1 Tout établissement de santé susceptible de prendre en charge des patients en
EME devrait disposer d’un accès rapide à un EEG dans les plus brefs délais.
R3.4.2 L’EEG doit être effectué chaque fois que possible en urgence s’il n’y a pas
d’amélioration de la vigilance lorsque les convulsions cessent, en cas de doute
diagnostique avec une encéphalopathie ou des manifestations psychogènes non
épileptiques, en cas de suspicion d’EME larvé ou d’EME réfractaire.
Argumentaire : L’EEG n’est pas nécessaire à la phase convulsive d’un EME généralisé convulsif. En
revanche, il doit être réalisé rapidement après la phase convulsive dans le but de s’assurer de
l’absence de crises résiduelles ou d’EME non convulsif. Dans ce but, il doit être effectué en urgence s’il
n’y a pas d’amélioration progressive de la vigilance. En effet, la persistance d’un EME non convulsif
après l’arrêt des convulsions a été rapporté dans l’étude des Vétérans comme doublant la mortalité
[114] et cet état justifie donc l’intensification du traitement. Le retard de diagnostic des EME non
convulsifs augmente la mortalité [145].
La possible évolution d’un EME clinique vers un EME larvé justifie à elle seule le recours à l’EEG
systématique en urgence chez tout EMETCG dont l’état de vigilance ne s’améliore pas

progressivement dans l’heure qui suit l’arrêt des convulsions [146]. Un trouble de vigilance après un
EME peut s’associer à d’autres types de tracés pathologiques non épileptiques, comme une activité
périodique, qui ne nécessitent pas de majoration du traitement antiépileptique [147]. Dans certains cas,
l’EEG peut montrer des aspects évocateurs d’encéphalopathie (métabolique, toxique, post-anoxique,
etc.) orientant le diagnostic étiologique. En cas d’EME réfractaire, l’EEG permet d’adapter les doses
des drogues utilisées pour avoir recours à la dose minimale efficace de produits anesthésiques et donc
diminuer le temps de réveil après arrêt de l’anesthésie générale. L’EEG peut apporter de premiers
éléments pronostiques [147].
Dans l’EME généralisé non convulsif (EME absence), l’EEG devra être effectué au plus tôt pour
affirmer le diagnostic. En cas d’impossibilité de réalisation rapide, une injection de BZD peut être
effectuée avant l’obtention de l’EEG à la recherche d’une amélioration clinique.
R3.4.3 Chez un patient dans le coma et en EME, l’activité épileptique est définie par la
présence d’activités rythmiques, non réactives aux stimulations, avec souvent une
organisation spatio-temporelle, de façon continue ou se répétant sans retour à
l’activité de fond. Des critères précis récents (dits de Salzburg) peuvent aider à
qualifier ces tracés.
R3.4.4 L’EEG peut apporter des arguments en faveur de certaines causes d’EME
(encéphalite herpétique, encéphalite à anticorps anti-récepteurs NMDA) et reflète le
niveau de sédation.
R3.4.5 L’EEG avec enregistrement vidéo et EMG permet de confirmer le caractère
psychogène non épileptique des symptômes notamment s’il est normal en dehors des
manifestations motrices. Pendant celles-ci, les artéfacts rendent l’interprétation du
tracé délicate.
R3.4.6 La collaboration entre réanimateurs et neurophysiologistes doit être fortement
encouragée, au mieux 24 heures sur 24 heures, compte tenu de la difficulté
d’interprétation correcte de l’EEG en réanimation. Il faut notamment éviter de
diagnostiquer à tort comme EME des tracés EEG d’encéphalopathie.
Argumentaire : L’interprétation de l’EEG est souvent difficile dans le contexte d’une réanimation ou de
situation d’urgence et doit être rigoureuse. Des critères EEG très variés ont été utilisés, rarement
validés. Classiquement, l’activité épileptique est définie par la présence d’anomalies paroxystiques
épileptiques (pointes, pointes-ondes, polypointes, polypointes-ondes, ondes aigues), rythmiques, avec
une évolution spatio-temporelle, de façon continue ou se répétant sans retour au tracé de fond entre
ces figures. Récemment, les critères de Salzburg [148] ont été proposés puis validés [149,150] et sont
en passe d’une utilisation plus large. Nous reprenons ces critères, tout en rappelant, qu’un souci
d’uniformisation induit obligatoirement une absence d’adéquation à toutes les situations rencontrées et
que l’avis d’expert dans une situation particulière prévaut souvent :
Patient sans encéphalopathie épileptique connue :

- Aspects EEG avec une évolution spatio-temporelle ou anomalies épileptiformes (pointes, pointes
ondes, polypointes, polypointes-ondes, ondes aigues), de fréquence supérieure à 2.5 Hz,
- Des anomalies épileptiformes périodiques (latéralisées ou généralisées) de fréquence inférieure à
2.5 Hz ou activités rythmiques de fréquence supérieure à 0.5 Hz peuvent être considérées comme
un EME si elles sont associées à un des critères suivants :
 Amélioration EEG et clinique après administration de molécules antiépileptiques,
 Manifestations cliniques larvées possiblement critiques,
 Dynamique d’évolution spatio-temporelle.
En cas d’encéphalopathie épileptique connue :

- Augmentation d’amplitude ou de fréquence de l’activité paroxystique en comparaison avec l’activité
de fond avec modification significative de l’état clinique ;
- Amélioration EEG et clinique après administration IV de molécules antiépileptiques.

En revanche, la présence d’anomalies périodiques isolées, ne répondant pas aux critères de Salzburg,
ne doit le plus souvent pas être considérée comme un EME, mais peut orienter le diagnostic
étiologique vers une encéphalopathie métabolique, toxique, post-anoxique, infectieuse (herpétique
notamment), dysimmunitaire (encéphalite à anti-NMDA), etc. La normalité de l’EEG réalisé
immédiatement après un EME convulsif, au cours des manifestations cliniques suspectes de crises,
doit faire évoquer d’autres diagnostics, notamment des crises non épileptiques psychogènes.
Etant donné les difficultés d’interprétation de ces tracés et les nombreux aspects trompeurs, et dans le
but d’éviter des erreurs par excès, exposant à la mise en œuvre et/ou au maintien de traitements
potentiellement délétères, l’interprétation de l’EEG doit être idéalement effectuée par un
neurophysiologiste, sur place ou à distance (télémédecine). En l’absence de neurophysiologistes
disponibles, une formation solide des réanimateurs amenés à prendre en charge ces patients devrait
être assurée.
R3.4.7 Après un EMETCG avec récupération de la vigilance, un EEG standard de

20 minutes au minimum doit être réalisé rapidement.
R3.4.8 Un EEG prolongé, dans l’idéal continu d’au moins 24 heures, doit être ensuite
entrepris dans la mesure du possible :
1. Pour le suivi thérapeutique de l’EMETCG réfractaire
2. Si les troubles de vigilance persistent plus d’une heure après l’arrêt des
convulsions (hors sédation)
3. En cas de constatation d’un tracé EEG d’EME
4. En cas de survenue de nouvelles crises
R3.4.9 Un monitoring EEG continu sur scope comportant peu de dérivations (quatre
minimum, au mieux neuf électrodes - quatre de chaque côté et une électrode centrale
médiane), peut être utilisé dans la surveillance d’un EME généralisé si un
enregistrement par EEG continu n’est pas disponible. Il ne dispense en aucun cas de
la réalisation d’un enregistrement EEG standard car il ne fournit que des informations
parcellaires.
Argumentaire : Les électrodes cupules ou les bonnets, voire les électrodes aiguilles, peuvent être
indifféremment utilisés pour l’EEG standard. En cas d’EEG continu, les électrodes collées sont
préférées [151]. L’enregistrement simultané de la vidéo peut être intéressant pour rechercher une
expression clinique des éventuelles décharges électriques épileptiques.
Les pratiques apparaissent variables dans les études, certaines utilisant des EEG de 20 à 30 minutes,
d’autres 24 h ou plusieurs jours. La sensibilité de détection des crises augmente avec la durée de
l’EEG. En cas d’EME non réfractaire, un EEG standard de 20 minutes au minimum, ou mieux 30
minutes, paraît raisonnable. En cas d’EME réfractaire ou d’absence de réveil une heure après un EME
a priori non réfractaire, un EEG continu d’au moins 24 heures doit être effectué [152]. Si un
enregistrement EEG continu « standard » ne peut être réalisé, un enregistrement EEG continu sur
scope (avec quatre à neuf électrodes) peut être effectué pour la surveillance de l’EME.
Les études ayant comparé différents nombres d’électrodes (quatre, huit ou 21 électrodes disposées
selon le système 10-20) ont montré la supériorité du montage standard, même si les montages à huit
électrodes avaient une sensibilité correcte [152–154]. Les montages standards à 19-21 électrodes
seront donc privilégiés pour un premier EEG ; les contrôles pourront éventuellement se faire avec un
montage réduit [155].
R3.4.10 L'index bispectral (BIS) ne doit pas être utilisé pour guider le traitement d’un
EME.
Argumentaire : L’index bispectral (BIS) ne permet pas de détecter ni de surveiller une activité
épileptique. Son seul intérêt est de quantifier le taux de suppression [156,157]. L’analyse de la densité
spectrale (DSA) peut-être une aide à la lecture de l’EEG continu pour la détection des crises non
convulsives [155].

3.5 Orientation – filière
R3.5.1 L’hospitalisation en réanimation ou en unité de soins continus (USC) est
indiquée en cas de persistance clinique de l’EMETCG, d’altération de la vigilance, pour
la prise en charge de certaines étiologies, ou en cas de défaillance d’organe associée
(notamment si le patient est ventilé).
R3.5.2 Il est possible d’adresser le patient aux urgences en cas d’amélioration rapide
de l’état de conscience et en l’absence de défaillance d’organe associée.
Argumentaire : Aucune étude ne permet de déterminer la filière de soins optimale pour un patient dont
l’EME a répondu aux BZD.
Les essais cliniques pré-hospitaliers montrent que parmi les patients ayant un EMETCG :
- 11% présentent une récurrence de crises dans les douze premières heures dans l’étude
RAMPART [119] ; 10 à 19% présentent une récurrence de crises pendant leur hospitalisation dans
l’étude SAMU KEPPRA [120].
- de 11% à 42% des patients rentrent à domicile après leur passage aux urgences et 24 % à 46% sont
transférés en hospitalisation hors réanimation dans deux études nord-américaines [113,119].
En cas de récupération de l’état de conscience, un transfert aux urgences pour la suite de la prise en
charge est probablement possible.
En cas d’évolution favorable dans les premières heures de prise en charge, et en l’absence d’étiologie
nécessitant la poursuite de l’hospitalisation, une sortie à domicile peut être probablement envisagée
après mise en route ou équilibration du traitement anti épileptique.
R3.5.3 En cas de crises tonico-cloniques généralisées en série, l’hospitalisation en

réanimation/USC est indiquée si les crises persistent malgré l’administration de
benzodiazépines et d’un ou plusieurs traitements de deuxième ligne, si une autre
défaillance d’organe apparaît ou si l’état de conscience inter-critique se dégrade.
Argumentaire : Des crises sérielles justifient un traitement de première et si besoin de deuxième ligne
du fait de leur risque d’évolution vers un état de mal [158]. Une étude finlandaise rétrospective a
retrouvé des crises sporadiques dans les 48 heures précédant l’état de mal dans 18.3% des cas [159].
Il n’y a pas d’indication à un transfert en réanimation en cas de contrôle des crises et d’absence de
trouble persistant de la conscience.
R3.5.4 L’imagerie cérébrale si elle est indiquée en urgence (Recommandations 2.8

et 2.9) doit être effectuée dès que possible, éventuellement par le SAMU avant le
transfert en réanimation/USC. La réalisation d’une imagerie cérébrale ne justifie pas en
soi la mise sous assistance ventilatoire.
Argumentaire : En dehors des hémorragies cérébrales post traumatiques, la réalisation de l’imagerie
ne modifiera pas la prise en charge initiale de l’état de mal épileptique dans la grande majorité des
cas [160]. L’apparition d’un déficit neurologique post critique justifie cependant la réalisation d’une
imagerie (TDM ou IRM) afin d’éliminer les étiologies vasculaires aiguës, retrouvées dans certaines
études chez plus de 10% des patients [25].
R3.5.5 Le recours à des avis spécialisés (ou à défaut la relecture à distance des tracés
EEG) se justifie :
- En cas d’EMETCG super-réfractaire
- En cas de tracé EEG d’EME associé à un coma non précédé de manifestations
épileptiques.
Le transfert dans une autre réanimation équipée d’un monitoring EEG continu sera
discuté au cas par cas.
Argumentaire : Les états de mal super-réfractaires nécessitent une collaboration étroite entre
réanimateurs, épileptologues et électrophysiologistes pour l’interprétation des tracés EEG, le choix des

traitements antiépileptiques, les modalités de sevrage de l’anesthésie générale et le traitement
étiologique [161,162]. La mise en route de traitements immunomodulateurs, urgente et indispensable
en cas d’état de mal lié à une encéphalite auto-immune[38], doit être discutée par des équipes
spécialisées.
La surveillance par monitoring EEG continu est probablement un outil essentiel pour la gestion d’un
état de mal super-réfractaire ; il permet la détection précoce des crises et limite la sédation en
permettant une titration continue adaptée à l’EEG. Son utilisation devrait permettre en théorie à la fois
une optimisation du contrôle des crises et une diminution de la durée et la profondeur de l’anesthésie
générale [161–163].
R3.5.6 Le transfert en neurologie est à privilégier dans tous les cas, au décours de la
prise en charge. Quand cela est impossible, le patient devra être transféré en
médecine. Une consultation neurologique de suivi sera systématiquement
programmée.
4. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans les autres états

de mal épileptiques
4.1 Diagnostic différentiel

R4.1.1 Devant un EME partiel moteur, myoclonique, tonique, il convient d’éliminer :
- des tremblements, myoclonies, chorées, dystonies, dyskinésies, spasmes
musculaires ou pyramidaux ; les myoclonies non-épileptiques peuvent
notamment survenir dans le cadre d’encéphalopathies (métaboliques, post-
anoxiques, médicamenteuses, toxiques) ou d’encéphalites (anticorps anti-
récepteurs NMDA) ;
- des mouvements psychogènes et même de simples frissons.
Argumentaire : Le diagnostic de différents mouvements anormaux non épileptiques repose sur des
critères cliniques. Il est le plus souvent facile d’affirmer cliniquement le diagnostic de tremblement, de
chorée, de dystonie, de tic, d’hémiballisme. D’autres mouvements posent parfois des problèmes
diagnostiques difficiles. Les mouvements anormaux psychogènes ne sont pas cohérents avec les
données anatomo-physiologiques, ils sont sensibles à la suggestion. Les spasmes pyramidaux comme
dans le syndrome de l’homme raide ou les souffrances sévères du tronc cérébral sont associés à des
modifications neurovégétatives (bradycardie, hypotension). L’astérixis proche d’une myoclonie
négative sera évoqué en cas d’encéphalopathie métabolique surtout hyperammoniémique s’il est
bilatéral. Les mouvements anormaux rythmiques et unilatéraux (spasme pyramidal, spasme hémifacial,
astérixis, mouvement psychogène) peuvent poser de réelles difficultés diagnostiques avec des crises
épileptiques partielles motrices. L’enregistrement EEG couplé à la vidéo et à l’enregistrement EMG
permettra d’éliminer un phénomène épileptique. Il faudra parfois s’entourer de l’avis clinique d’un
neurologue pour préciser le diagnostic.
La maladie de Creutzfeldt-Jakob avec des myoclonies et un trouble de conscience peuvent évoquer à

tort un EME. L’EEG en montrant les anomalies périodiques caractéristiques redressera le diagnostic.
Les encéphalopathies métaboliques ou toxiques associent de façon variable, un trouble de conscience
pouvant confiner au coma, des mouvements anormaux comme des myoclonies dans l’insuffisance
rénale ou un astérixis dans l’encéphalopathie hépatique hyperammoniémique [72]. L’EEG permet
d’éliminer un EME en montrant des graphoélements triphasiques diffus à prédominance antérieure et
l’absence de décharge critique. Les intoxications (lithium, certaines bétalactamines telles le céfépime,
bismuth) peuvent se traduire sur l’EEG par des anomalies à front raide d’allure pseudopériodiques.
Quelle que soit la cause toxique ou métabolique, certains aspects mimant des pointes lentes peuvent

être trompeurs et requièrent l’interprétation des enregistrements par un neurophysiologiste
expérimenté [71]. Le cas particulier de l’état stuporeux au valproate de sodium le plus souvent associé
à une hyperammoniémie est de diagnostic particulièrement difficile, l’aspect électro-clinique pouvant en
imposer à tort pour un EME ne répondant pas au valproate [73]. Les encéphalites à anticorps anti-
récepteurs NMDA sont trompeuses avec leurs troubles de conscience, leurs manifestations d’allure
psychiatrique, leurs mouvements anormaux notamment bucco-faciaux et l’association à des crises
épileptiques répétées voire à un EME [74].
R4.1.2 De nombreux mouvements non épileptiques peuvent être supprimés ou

atténués par des BZD ou d’autres antiépileptiques.
R4.1.3 Devant un EME sans manifestation motrice prédominante, à expression

confusionnelle ou non, la symptomatologie variée (auditive, visuelle, dysesthésique,
aphasique, olfactive, gustative, psychique, végétative, comportementale avec ou sans
automatismes, etc.) peut amener à discuter de nombreux diagnostics, notamment
migraines, accident ischémique transitoire, troubles psychiatriques.
Argumentaire : Un trouble phasique isolé prolongé plus de cinq minutes devra faire évoquer en
premier lieu un accident vasculaire cérébral en territoire sylvien de l’hémisphère dominant et le bilan
devra être orienté dans cette direction avec une imagerie type IRM en urgence. Un EME aphasique pur
est exceptionnel et reste un diagnostic d’élimination. Il sera affirmé dans un deuxième temps par l’EEG
et la réponse au traitement antiépileptique.
Un trouble mnésique isolé avec questions itératives fera évoquer en premier lieu une amnésie globale
transitoire ou ictus amnésique. Si la durée est inférieure à une heure, s’il ne s’agit pas d’un premier
épisode, il convient de rechercher des symptômes associés de type automatismes, confusion, pouvant
évoquer un EME non convulsif. L’EEG permet de confirmer le diagnostic [164–166].
R4.1.4 L’analyse sémiologique, la vidéo-EEG et l’IRM cérébrale apporteront des

arguments en faveur d’une origine épileptique.
4.2 Place de l’électroencéphalogramme

R4.2.1 Un EEG sera effectué le plus tôt possible devant un syndrome confusionnel
d’étiologie non évidente ou qui persiste après une crise d’épilepsie afin d’éliminer un
EME généralisé ou focal non convulsif à expression confusionnelle.
R4.2.2 Un EEG est indiqué devant des manifestations neurologiques centrales très
diverses de début brusque dont l’origine n’apparaît pas clairement ou dont l’étiologie
est susceptible de se compliquer d’un EME.
R4.2.3 L’EEG, indispensable au diagnostic d’EME non convulsif, montre des activités
paroxystiques rythmiques non réactives aux différentes stimulations. Dans les EME
généralisés, ces activités sont bilatérales et prédominent souvent en antérieur. Dans
les EME focaux, ces activités sont focales, ou asymétriques, ou plus ou moins
diffuses. Il existe des critères (Salzbourg) qui aident au diagnostic EEG.
Par ailleurs, dans certains syndromes génétiques ou épileptiques pédiatriques, certains EEG
anormaux peuvent faire penser à un EME. Les circonstances de demande de l’examen
neurophysiologique (fièvre, fatigue, etc.) peuvent parfois conduire à une interprétation erronée d’EME
mais la confrontation avec l’état clinique habituel du patient, basé sur l’interrogatoire des parents,

permet d’exclure le diagnostic d’EME non convulsif.
R4.2.4 Pour les EME absence ou focaux à expression confusionnelle, la normalisation
du tracé quelques secondes ou minutes après l'injection IV d'une BZD affirme le
diagnostic d’EME non convulsif si elle s'accompagne d’une nette amélioration de la
symptomatologie confusionnelle. La négativité de ce test n’élimine pas le diagnostic.
R4.2.5 Le recours à un monitoring vidéo-EEG continu est à considérer dans les EME
réfractaires notamment à expression confusionnelle.
R4.2.6 Le recours à un monitoring vidéo-EEG continu est à considérer dans la
surveillance de certaines encéphalopathies et encéphalites, pour y rechercher
d’authentiques crises voire un EME.
Argumentaire : Le diagnostic d'état de mal à expression confusionnelle est difficile sur la base des
seuls éléments cliniques. Un EEG doit être réalisé le plus tôt possible devant un syndrome
confusionnel d'étiologie non évidente, en particulier chez un patient épileptique connu, dans un
contexte de sevrage brutal en médicaments antiépileptiques, chez le sujet âgé dans le cadre d’un
sevrage en médicaments psychotropes lorsque la confusion est de trop longue durée après une ou
plusieurs crises convulsives, et lorsque la correction d’un facteur inducteur de confusion (trouble
métabolique, médicamenteux, etc. ) n’entraîne pas la correction de la celle-ci. Il faut aussi faire le
distinguo entre confusion mentale et trouble de la vigilance. Ainsi, un trouble prononcé de la vigilance
évoque en premier lieu une encéphalopathie ou une lésion structurelle aiguë du SNC et non un état de
mal épileptique non convulsif.
Un certain nombre de particularités cliniques des états de mal à expression confusionnelle doivent être
rappelées [149,167]. La distinction entre états de mal-absence et états de mal focaux est importante
compte tenu de la stratégie thérapeutique et du pronostic. La distinction entre états de mal temporaux
et extra-temporaux est de moindre importance, la prise en charge thérapeutique étant similaire.
Dans les états de mal absence, la confusion mentale est d’intensité variable allant du simple
ralentissement subjectif de l’efficience intellectuelle jusqu’à la stupeur catatonique. Cet état peut être
très prolongé, s’associe fréquemment à des myoclonies palpébrales et se termine volontiers par une
crise tonico-clonique généralisée. Les états de mal frontaux se manifestent par une obnubilation
souvent discrète, associée à des troubles de la programmation des ordres complexes et à des
persévérations. Des modifications thymiques (désinhibition ou indifférence affective) sont assez
fréquentes, pouvant évoquer un épisode psychiatrique. Les états de mal temporaux se présentent soit
sous la forme d'une confusion fluctuante s'organisant cycliquement en crises avec rupture de contact
et automatismes soit, le plus souvent, selon un état confusionnel continu. Des manifestations
dysthymiques sont également fréquentes dans les formes temporales et peuvent évoquer un tableau
psychiatrique avec une thématique de type paranoïde interprétative. Des hallucinations visuelles ou
auditives, des perturbations du champ visuel, des modifications végétatives, un trouble du langage,
peuvent compléter le tableau clinique.
L’interprétation des tracés EEG peut être délicate. Il existe des critères EEG (Salzbourg) qui aident au
diagnostic [149]. Dans tous les cas la confrontation avec les données cliniques est cruciale. Par
exemple, lors de certaines encéphalopathies et encéphalites on trouve sur l’EEG des anomalies faites
de complexes lents qui se répètent régulièrement, appelés autrefois PLEDs [168] et qui ont été
renommés LPDs pour Lateralized Periodic Discharges [169]. Ces éléments périodiques traduisent une
souffrance cérébrale due à l’étiologie plus ou moins lésionnelle, par exemple infectieuse comme dans
l’encéphalite herpétique s’accompagnant de nécrose, ou vasculaire comme dans les AVC
hémorragiques ou ischémiques, ou dans les néoplasies. Dans la plupart des cas, les LPDs
correspondent à une activité épileptique intercritique ou témoignent d’une atteinte cérébrale aiguë
(encéphalite, ischémie, hémorragie, lésions focales). On distingue schématiquement les « LPDs
proper » et les « LPDs plus ». Les « LPDs proper » sont monomorphes tandis que les « LPDs plus »
sont caractérisés par l’association au sein du complexe de rythmes rapides ou de polypointes peu
voltées. Ces « LPDs plus » sont fréquemment associées à des crises d’épilepsie. D’une façon
générale, la constatation de « LPDs plus » de haut voltage avec une périodicité courte qui se modulent
dans le temps et dans l’espace (c’est-à-dire qu’ils ne sont pas monomorphes) doit inciter à prolonger
ou à répéter les EEG afin de dépister des crises d’épilepsie associées. Dans certains cas, les « LPDs
plus » reflètent un authentique EME focal. Il s’agit par exemple d’un mode de présentation habituel des
EME aphasiques sur lésion aiguë. La périodicité est courte, inférieure à 1 Hz, et les complexes sont de
haut voltage. L’examen neurologique est bien sûr, comme cela a été souligné plus haut, primordial.

4.3 Prise en charge spécifique
R4.3.1 Il faut probablement utiliser une BZD comme traitement de première ligne. On
peut proposer :
1. Le clonazépam selon les mêmes modalités que pour l’EMETCG.
2. Le midazolam subjugal (Buccolam®: 10 mg pour un adulte facile et rapide à
mettre en œuvre par l’entourage.
3. Le diazépam (Valium® intra rectal à la dose de 0,3 à 0,5 mg.kg-1 sans dépasser
10 mg) est chez l’enfant une autre possibilité.
Argumentaire : Aucune étude contrôlée randomisée ne s’est intéressée à la prise en charge
thérapeutique des EME autres que les EMETCG. Néanmoins, les BZD doivent rester dans cette
indication les molécules à privilégier en première ligne [170]. Le lorazépam à la dose de 4 mg IV serait
une option, mais en France il n’est pas disponible en dehors d’autorisation temporaire d’utilisation.
R4.3.2 La prise en charge médicamenteuse en seconde ligne est différente de celle de

l’EMETCG. Divers traitements antiépileptiques pourront être utilisés, dès que possible,
avec le conseil d’un neurologue, sans que ces instaurations thérapeutiques revêtent le
caractère d’extrême urgence propre au traitement de l’EMETCG.
R4.3.3 Le délai entre chaque nouvelle ligne de traitement va dépendre du type d’EME,
de son retentissement clinique et son profil évolutif, de l’étiologie sous-jacente, du
terrain, des traitements antérieurs, de la pharmacocinétique des divers médicaments et
du pronostic associé.
Argumentaire : Contrairement à la prise en charge de l’EME généralisé convulsif qui est une urgence
thérapeutique et impose de minimiser le délai entre chaque ligne de traitement, il n’y a pas de données
de la littérature dans les autres EME permettant de préconiser l’administration séquentielle codifiée de
nouvelles lignes de traitement. Le délai entre chaque nouvelle ligne de traitement va dépendre du type
d’EME, de son retentissement clinique, du pronostic associé, et de son profil évolutif. Une attitude
moins agressive est donc conseillée dans ces états de mal [171]. Par exemple, dans un état de mal
non convulsif, avec une sémiologie partielle simple (hallucination sensorielle isolée), après échec des
BZD et d’un médicament antiépileptique administré par voie intraveineuse, il est licite de proposer un
autre médicament antiépileptique, éventuellement par voie orale, dont l’effet ne pourra être évalué
qu’après 6-8 heures. En cas d’efficacité partielle de cette troisième ligne et de bonne tolérance du
patient, il peut être proposé une réévaluation, après une nouvelle prise orale, plutôt que d’envisager le
recours immédiat à une quatrième ligne de traitement.
R4.3.4 Les médicaments antiépileptiques utilisables chez l’adulte en seconde ligne

sont très nombreux, sous réserve de leurs précautions d’emploi (3.3.7) :
1. Par voie intraveineuse on dispose de : (fos)phénytoïne, valproate de sodium,
lévétiracétam, lacosamide, phénobarbital. À la différence des EMETCG, qui
nécessitent une perfusion rapide, le débit d’administration des médicaments
peut être ralenti et la posologie modulée en fonction du terrain et de la
sémiologie des crises.
2. Par voie orale ou par sonde gastrique (si le patient présente des troubles de
vigilance ou des troubles de la déglutition), en cas de contre-indication des
molécules antiépileptiques précédentes, d’absence de voie intraveineuse
disponible, ou d’impossibilité de surveillance dans une USC, on peut recourir à
une dose de charge en carbamazépine (sauf si le patient est d’origine asiatique,
du fait d’un risque accru d’allergie cutanée), de phénytoïne, perampanel,
zonisamide, topiramate, prégabaline, phénobarbital.

Argumentaire : Aucune étude n’a spécifiquement étudié ces stratégies. Elles reposent sur une
pratique clinique, notamment des neurologues qui doivent gérer des patients ne justifiant pas d’une
prise en charge dans une réanimation ou d’une USC. Bien que n’étant pas encore de pratique
courante dans les USC et réanimations, il est important que ces stratégies y soient à l’avenir aussi
appliquées : un patient admis dans une réanimation ne doit donc certainement pas recevoir d’emblée
des traitements anesthésiques, mais, en fonction de critères détaillés plus loin, divers traitements
antiépileptiques, éventuellement par voie orale. Le recours à un coma thérapeutique est exceptionnel
et doit faire l’objet d’une concertation avec le neurologue.
Les attitudes thérapeutiques doivent clairement être adaptées à plusieurs facteurs :

1) La gravité de l’état de mal non convulsif : un état de mal à expression confusionnelle devra
clairement être traité de façon plus énergique qu’un état de mal non confusionnel, à expression
élémentaire ;
2) L’âge du patient : les posologies et les vitesses devront être réduites chez le sujet âgé ;
3) Les comorbidités.
Les propositions d’utilisation de doses de charge de traitements antiépileptiques ne reposent sur

aucune étude contrôlée. Pour certains traitements, il n’y a aucune publication. Pour d’autres, il s’agit
d’études le plus souvent rétrospectives, rapportant une expérience d’un centre, avec souvent une
population hétérogène d’état de mal convulsif et non convulsif, souvent après de nombreuses lignes de
traitement. C’est le cas notamment du lévétiracétam [172,173], du lacosamide, de la
fosphénytoïne [174,175], du perampanel [176,177], et du topiramate [178].
A titre indicatif, des posologies sont proposées :

1) Traitements intraveineux
-1
- Fosphénytoïne : 20 mg.kg d’équivalent phénytoïne. A la différence des EME généralisés convulsifs,
qui nécessitent une perfusion rapide, le débit peut être ralenti, pour minimiser d’éventuels effets
secondaires cardio-vasculaires : 50 -100 mg/min. En l’absence de fosphénytoïne disponible, de la
-1
phénytoïne peut être utilisée (débit maximum de 50 mg.min ). Une surveillance dans une USC est
nécessaire, compte tenu du risque d’hypotension et de bradycardie.
-1 -1 -1
- Valproate de sodium 25 à 40 mg.kg . La vitesse de perfusion peut être réduite à 3 mg.kg .min . La
perfusion ne nécessite pas une surveillance dans une USC.
-1
- Lévétiracétam : 40 à 60 mg.kg en 10-15 min (maximum 4 g). La perfusion ne nécessite pas une
surveillance dans une USC.
- Lacosamide : 200 à 400 mg en 15 à 30 minutes. La perfusion ne nécessite pas une surveillance
ème ème
dans une USC mais impose un ECG préalable pour éliminer un BAV du 2 ou du 3 degré.
2) Traitements par voie orale :

- Dose de charge en carbamazépine : 600 mg, sauf si le patient est d’origine asiatique, du fait d’un
risque accru d’allergie cutanée.
- Dose de charge en phénytoïne : 300 à 400 mg (la phénytoïne peut également être administrée par
voie intramusculaire, chez un patient présentant un trouble de la vigilance pour qui une admission
dans une USC est impossible, du fait par exemple d’un grand âge ou de comorbidités graves).
- Dose de charge en perampanel : 10 à 12 mg ; zonisamide : 100 à 200 mg ; topiramate : 100 à 200
mg ; prégabaline : 300 mg.
R4.3.5 En pédiatrie, les traitements par voie intraveineuse sont la phénytoïne, le

phénobarbital et le lévétiracétam ; la fosphénytoïne étant réservée aux enfants de plus
de 5 ans. Le valproate est évité par crainte de décompensation d’une maladie
métabolique chez les patients dont la cause de l’EME n’est pas identifiée. Par voie
orale ou par sonde gastrique, on dispose de la phénytoïne, du zonisamide, du
perampanel, du topiramate et du phénobarbital.
R4.3.6 Le recours aux agents anesthésiques qui impose une intubation et une
ventilation mécanique n’est envisagé que très rarement car les risques d’une telle
approche sont en règle supérieurs au bénéfice escompté.

Argumentaire : Bien que ne reposant sur aucune étude, ce point de vue fait partie des
recommandations européennes sur l’état de mal non-convulsif [179]. Il n’y a habituellement dans les
états de mal autres que l’EMETCG aucune urgence vitale et en particulier pas de défaillance cardio-
respiratoire. Si l’état de mal est réfractaire aux traitements de deuxième ligne, il y a un risque élevé
qu’après la levée de la sédation/anesthésie, l’état de mal réapparaisse.
Il faudra toujours rechercher un facteur étiologique. Plusieurs travaux ont relaté que la morbidité et la
mortalité d’un état de mal sont supérieures en cas de mise en œuvre d’une intubation avec anesthésie
générale [180,181].
R4.3.7 La très grande diversité des types d’EME impose de connaître certaines
spécificités de leur prise en charge :
1. dans les EME partiels moteurs, l’escalade thérapeutique doit être progressive :
des médicaments antiépileptiques peuvent être administrés par voie
intraveineuse, ou orale dès la 2ème ligne de traitement. En cas de généralisation
secondaire la prise en charge rejoint celle de l’EMETCG. «L’épilepsie partielle
continue» est une forme très particulière d’EME focal, qui ne se généralise pas
et est particulièrement pharmacorésistante ; les délais entre les lignes de
traitement peuvent donc être prolongés et le recours à une anesthésie générale
n’est pas indiqué. Il n’y a pas d’indication à un transfert en réanimation.
2. l’EME absence dans le cadre d’une épilepsie généralisée idiopathique, qui
s’accompagne souvent de quelques myoclonies, survient volontiers à l’arrêt du
traitement ou à la prescription d’un médicament antiépileptique inapproprié (par
exemple, carbamazépine, gabapentine, etc.). Il faut, après la prescription de
BZD, réintroduire le traitement de fond par voie orale, et, si l’EME perdure,
recourir selon les précautions sus-citées et, après avis chez l’enfant, au
valproate de sodium IV.
3. dans l’EME absence de novo, faisant suite à un sevrage brutal d’une BZD chez
un sujet âgé, la réintroduction d’une BZD est souvent suffisante.
4. dans les EME non convulsifs à expression confusionnelle, d’origine frontale ou
temporale, dont il faut tenter de contrôler la cause, il convient de proposer
comme traitement de 2ème ligne un traitement antiépileptique IV comme la
(fos)phénytoïne, le lacosamide ou le lévétiracétam, voire le phénobarbital. Si
une origine mitochondriale est suspectée, il faudra absolument éviter le
valproate de sodium.
5. dans les EME myocloniques sans troubles de conscience perceptibles qui
surviennent dans le cadre d’une épilepsie généralisée idiopathique les BZD sont
très efficaces.
6. dans les EME toniques (rencontrés dans les encéphalopathies type Lennox
Gastaut), la prescription de BZD doit être prudente car leur effet sédatif peut
induire une majoration des crises toniques. Il conviendra de rechercher
attentivement un foyer infectieux, souvent associé à ces EME.
4.4 Orientation – filière

R4.4.1 L’hospitalisation en réanimation/USC d’un patient présentant un EME avec
manifestations motrices (EME partiel moteur, myoclonique, tonique) n’est indiquée
qu’en présence de troubles de la vigilance (généralisation de l’EME ou troubles de
vigilance liée à l’étiologie ou au traitement) ou si une autre défaillance d’organe
apparaît.

R4.4.2 L’hospitalisation en réanimation/USC d’un patient présentant un EME sans
manifestation motrice prédominante, à expression confusionnelle ou non est indiquée,
en fonction du terrain :
- si l’option thérapeutique choisie le nécessite (l’administration de (fos)phénytoïne
nécessite une surveillance par scope),
- en raison de troubles de la vigilance,
- si l’étiologie sous-jacente laisse entrevoir une possibilité d’aggravation,
- si des crises tonico-cloniques généralisées viennent émailler le tableau clinique,
- si une autre défaillance d’organe apparaît.
R4.4.3 Le transfert en neurologie est à privilégier dans tous les cas. Quand cela est
impossible, le patient devra être transféré en médecine. La sortie à domicile ou dans
une autre structure, après avis neurologique, est fonction de la cause de l’épilepsie, de
son degré de contrôle, du terrain, de l’organisation de l’établissement, des éventuelles
affections associées. Une consultation neurologique de suivi sera systématiquement
programmée.

Annexe 1 : Algorithme de prise en charge d’un patient ayant un EME tonico-clonique
généralisé (Avis d’experts, Accord FORT) de l’adulte non obèse (70 kg)
Les numéros renvoient aux recommandations suivantes :
Numéro Sujet Recommandations

1 Lutte contre l’aggression cérébrale R3.2.1
2 Intubation éventuelle R3.2.4 ; R3.2.5
3 Vérification du diagnostic Champ 3.1
4 Examens complémentaires R2.7
5 BZD R3.3.1 ; R3.3.2 ; R3.3.3
6 Deuxième injection BZD R3.3.5
7 Antiépileptique de deuxième ligne R3.3.7
8 Coma thérapeutique R3.3.10
9 Différer l’anesthésie générale ? R3.3.11
EMETCG contrôlé : relais par un antiépileptique, associé à
10 R3.3.9
une BZD
11 Persistance d’un coma R3.3.16 ; R3.3.17
12 Arrêt de la sédation en l’absence de convulsions et d’EEG R3.3.19
13 Etat de mal larvé R1.12 ; R3.3.18
14 Imagerie R2.8 ; R2.9 ; R2.10 ; R3.5.4

Annexe 2 : Particularités pédiatriques
Hypotension
Chez l’enfant, le cumul d’antiépileptiques et en particulier des anesthésiques entraînent fréquemment
une hypotension artérielle particulièrement délétère. Il faut essayer de l’éviter en respectant les doses
et le timing d’administration des antiépileptiques.
Valeurs normales des pressions artérielles en pédiatrie, selon l’âge de l’enfant :

1 mois - 2 ans 2 - 4 ans 4 - 10 ans > 10 ans
PAS mmHg 85-105 90-110 95-115 110-130
PAM mmHg 65-80 65-80 70-85 80-95
PAD mmHg 50-65 50-65 55-70 65-80
CORRECTION Glycémie, Calcémie, Natrémie.

-1 -1
Hypoglycémie : Gly < 2,8 mmol.L (< 0,50 g.L ) sur sérum
Resucrage urgent :
-1 -1
- 0,25 g.kg (2,5 mL.kg ) de glucosé à 10% en IV (pas de G30%), suivi d’une perfusion de glucose
-1 -1
au débit de 5-6 mg.kg .min (pour éviter une hypoglycémie rebond)
OU
-1 -1
- 0,5 g.kg de glucosé à 30% PO (~2 mL.kg ), suivi d’un biberon de céréales (ou bouillie) chez le
nourrisson, et chez l’enfant d’ingestion de 30 à 50 gr de pain (sucres lents) pour éviter une
hypoglycémie rebond.
- Surveillance de la glycémie capillaire toutes les 15 minutes pendant 1 heure, puis toutes les heures
pendant 4 heures, puis toutes les 4 heures pendant 24 heures
-1 -1
- Si persistance de l'hypoglycémie relais par perfusion de glucosé en débutant à 6 mg.kg .min sans
oublier de vérifier l’efficacité de la mesure par des dextros réguliers et d’augmenter les apports si les
glycémies restent basses.
Hypernatrémie :
Perfusion intraveineuse selon la valeur de natrémie :
-1
- 145 à 170 mmol.L : B26
-1 -1
- > 170 mmol.L : B26 + NaCl : 1 g.L (150 ml/h)
-1 -1
- Débit : 150 mL.kg .j
-1
- Solution de réhydratation orale autorisé en plus de la perfusion si natrémie < 155 mmol.L ,
réhydratation intraveineuse seule au-delà
-1
- Monitorage de la natrémie : - toutes les 4h si Na+ > 160 mmol.L ;
-1
- toutes les 6 heures si Na+ < 160 mmol.L
Hyponatrémie
-1 -1
B26 = G5% + 1,5 g.L KCl + 4 g.L NaCl
-1 -1 -1
- 125 à 130 mmol.L et non symptomatique : B26 150 mL.kg .j
-1
- < 125 mmol.L et symptomatique (convulsions, troubles de la conscience) :
 remonter rapidement la natrémie de 5 à 7 mmol.L
-1
 Injecter : 3-4 mL.kg de NaCl : 5,85 % (1 mL = 1 mmol) en 5 minutes

-1
Hypocalcémie :
Une ampoule de 10 mL de Gluconate de calcium Ca 10% en intraveineux direct avec surveillance
continue puis relais par Gluconate de calcium 10% (10 mL = 1 g gluconate = 90 mg Ca = 2,2 mmol
-2 -1 -2 -1
Ca) : 1000 mg Ca .m .j soit 100 mL gluconate .m .j (dilués à 10% dans du glucosé 5%).

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en collaboration avec le GFRUP

Management of status epilepticus in the prehospital

Coordonnateur d'experts SRLF :

Coordonnateur d'experts SFMU :

RFE Etats de mal épileptiques 2018 – SRLF/SFMU/GFRUP 1

Groupe d'experts de la SFMU :

Groupe d'experts du GFRUP :

Conseil d'Administration de la SFMU : Agnès Ricard-Hibon, Karim Tazarourte, Thibaut

Texte validé par le Conseil d'Administration de la SRLF et de la SFMU le 13/06/2018

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Résultats - champs des recommandations

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1. Diagnostic positif des états de mal épileptiques (EME)

Tableau 1 : Classification simplifiée des états de mal

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R1.7 Les EME myocloniques, cloniques et toniques, souvent récidivants, constatés la

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R2.2 L’enquête étiologique est guidée par l’anamnèse, l'existence ou non

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R2.4 Chez l’enfant et l’adolescent, un sevrage ou une intoxication alcoolique ou aux

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R2.8 En cas d’EME inaugural la réalisation en urgence d’une imagerie cérébrale

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R2.13 Devant un EME réfractaire et a fortiori super-réfractaire inaugural « de

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Groupe Analyse sanguine LCR

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3.1 Diagnostic différentiel

R3.1.3 Un coma post EMETCG avéré accompagné de manifestations motrices

R3.1.4 La possibilité de manifestations psychogènes non épileptiques doit être

R3.1.5 Dans le cadre de l’encéphalopathie anoxo-ischémique, les myoclonies

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R3.1.6 Les myoclonies avec ou sans trouble de la vigilance des encéphalopathies

R3.1.7 L’analyse sémiologique attentive, le contexte et parfois l’EEG permettront

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En cas d’intubation, la technique d’anesthésie générale recommandée est celle de la procédure

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R3.3.5 Il faut probablement répéter l’injection de la BZD, à l’exception du midazolam,

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R3.3.6 En cas de persistance clinique de l'EMETCG cinq minutes après la deuxième

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R3.3.8 Chez l’enfant il existe deux particularités :

R3.3.10 Si les convulsions persistent trente minutes après le début de l’administration

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R3.3.11 Chez l’adulte il est possible, à ce stade d’EMETCG réfractaire, de différer le

R3.3.12 Chez l’enfant, en cas d’EMETCG réfractaire, le recours à un autre

R3.3.14 Lors d’un EMETCG super-réfractaire, les agents anesthésiques utilisés en

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Un traitement immunomodulateur doit être considéré rapidement en cas d’encéphalite autoimmune

R3.3.15 Lors d’un EMETCG réfractaire et a fortiori super-réfractaire, le maintien ou