LES CATARACTES

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 VUE DE DESSUS D’UNE COUPE HORIZONTALE SCHÉMATIQUE D’UN ŒIL DROIT HUMAIN

Conjonctive
(bulbaire ici) Coté temporal

Corps ciliaire
Angle irido-cornéen
Zonule Sclérotique
Iris

Cristallin
Cristallin

Fovéa
Humeur aqueuse Fossette patellaire

Cornée Corps vitré Papille

Nerf optique
Cornée hyaloïde
Rétine
Limbe

Trabéculum Choroïde

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 Fibres de la Zonule de Zinn
Le cristallin est essentiellement
constitué d’eau (normalement
constitué
environ 60-
60-70% chez un adulte)
et de proté
protéines. Il ne possè
possède ni
innervation ni vascularisation,
son mémétabolisme étant assuré
assuré
par diffusion, essentiellement à
l’humeur aqueuse.
partir de l’
En plus de son rôle optique
fondamental pour l’œl’œil,
il, il protè
protège
la ré
rétine en absorbant presque
totalement les ultraviolets
incidents. Il évolue pendant toute
la vie en augmentant ses
dimensions mais aussi en
durcissant progressivement tout
en perdant peu à peu de sa
transparence.

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► La transparence du cristallin est étroitement liée à la stabilité
de sa composition. C’est sa modification qui rend impossible la
solubilité de certaines protéines le constituant. Ces dernières
précipitent (le cristallin perdant alors son homogénéité) et les
agrégats formés diffusent la lumière, faisant ainsi perdre au
cristallin sa transparence.

► Quand sa transparence devient insuffisante pour assurer une

vision convenable, on parle de cataracte.

► Il s’agit d’une opacification partielle ou totale du cristallin. Le

terme cataracte vient du grec katarraktes, qui signifie chute
vers le bas, car on pensait initialement que c’était un liquide
coagulé originaire du cerveau et s’étant écoulé en avant du
cristallin.

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 LES DIFFÉRENTES
CATARACTES

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 CATARACTES SÉNILES
Ces cataractes sont lié
liées à l'âge mais leurs causes exactes sont encore mal connues; à
partir d’
d’environ 70 ans en Europe mais beaucoup plus tôt en Afrique, notamment
notamment à cause du
Soleil et de la chaleur.
Iné
Inéluctables comme le blanchissement des cheveux et l’ l’apparition des rides, elles
repré
représentent plus de 90% des cataractes.
cataractes.
fréquentes sont: La cataracte nuclé
Les plus fré nucléaire, lorsque le centre du cristallin (le noyau)
devient opaque, la cataracte corticale en cas d’ d’opacification pé riphérique et la cataracte
périphé
sous-
sous-capsulaire posté
postérieure, l'opacité
l'opacité du cristallin s'é
s'étalant alors contre sa face posté
postérieure.

Cataracte corticale Cataracte sous- Cataracte blanche totale:

capsulaire postérieure La vision est limitée à la
perception des ombres
et de la lumière.

Cataractes nucléaires Cataracte noire (rare)

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 CATARACTES ENDOCRINIENNES
Ces cataractes ont pour origine un diabè
diabète (photographie ci-
ci-dessous), une leucé
leucémie... .

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 CATARACTES TRAUMATIQUES
Elles ont pour origines la pé pénétration d’d’un corps étranger, un choc mé mécanique
(photographie de gauche) ou électrique (photographie de droite) ou une exposition à
certains rayonnements (photographie du bas). C’est par exemple le cas de la cataracte
dites des souffleurs de verre ou des fondeurs, à cause des infrarouges émis par les fours.
Ces derniè
dernières sont aujourd’
aujourd’hui évité
vitées grâce au port de masques anti-
anti-IR ou anti-
anti-rayons X.

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 LES CATARACTES CONGÉNITALES
Elles sont d’
d’origine hé
héréditaire ou dues à des atteintes embryonnaires transplacentaires
(rubé
(rubéole, oreillons, hé
hépatite, toxoplasmose). Elles concernent les enfants dè
dès la naissance.
naissance.
Uni ou bilaté
bilatérale, elles peuvent perturber profondé
profondément le dédéveloppement du systè
système
visuel. Pour éviter toute amblyopie profonde (surtout en cas de cataracte unilat
unilaté
érale), il
faut opé
opérer le plus rapidement possible (phakoé
(phakoémulsification dè
dès les premiè
premières semaines
et mise en place d’ d’un implant de chambre posté
postérieure si possible) puis procé
procéder à une
rééducation
ééducation agressive de l’ l’amblyopie (port d’
d’une correction optique parfaite, en double-
double-
foyers dè
dès 12 à 18 mois et en verres progressifs vers 5-5-6 ans et occlusion totale de l’œ
l’œil
il
non atteint en cas de cataracte unilaté
unilatérale).

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 CATARACTE DUE A UNE MALADIE
C’est le cas de la cataracte dite "EN FLEUR DE TOURNESOL" lors de la maladie de Wilson

qu’il existe des cataractes dites "TOXIQUES"

Pour terminer, signalons qu’ TOXIQUES". C’
C’est
par exemple le cas lors d’ d’un traitement prolongé
prolongé aux corticoï
corticoïdes
(corticothé
(corticothérapie systé
systémique prolongé
prolongée pour asthme).
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 RETOUR SUR LA CATARACTE SÉNILE
Les symptômes varient selon le type de cataracte.

► La cataracte sé
sénile apparaî
apparaît généralement progressivement en provoquant une alté altération
de la vision des dé
détails (baisse de l’
l’acuité
acuité visuelle), des couleurs et des contrastes.
contrastes.

► Au dé
début,
but, le sujet est gêné
gêné par une sensibilité
sensibilité anormale à la lumiè
lumière (photophobie
(photophobie),
),
surtout marqué
marquée sous forte lumiè
lumière (é
(éblouissement au soleil ou par les phares et les
lampadaires, lors de la conduite de nuit lié
lié à la diffusion de la lumiè
lumière par les opacité
opacités
cristalliniennes). Cette photophobie peut s’ s’ accompagner de larmoiement ré
réflexe.

► Une diplopie voire une polyopie monoculaire peut apparaî

apparaître suite aux effets prismatiques
et modifications d’
d’indice engendré
engendrés par les changements du cristallin.
cristallin.

► La vision des couleurs est ensuite alté

altérée, le cristallin se comportant comme un filtre
absorbant les courtes longueurs d’
d’onde du spectre visible. Les violets et les bleus sont
moins bien perç
perçus que le rouge, le monde apparaissant coloré
coloré comme à travers un filtre
jaune orangé
orangé (diapositives suivantes).

► Lors des cataractes nuclé

nucléaires,
aires, il arrive que la réfraction du sujet évolue vers une myopie
à cause de l’
l ’ augmentation de l’
l’indice du cristallin. Le presbyte sera alors satisfait de
constater qu’
qu’il peut retirer ses lunettes pour voir de prè
près, d’
d’autant plus que ce phé
phénomè
nomène
se manifeste bien souvent avant l’
l’apparition des opacité
opacités gênantes.

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 CHIRURGIE DE LA CATARACTE

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► Le métabolisme et le détail des processus biochimiques
intervenant au cours de l’opacification du cristallin sont encore
mal connus. C’est pour cette raison qu’il n’est pas encore
possible d’influer pharmacologiquement sur le développement
des cataractes.

► L'ablation du cristallin (ou exérèse) est le seul traitement

envisageable de la cataracte. Elle a été pratiquée pour la
première fois en avril 1745 par le chirurgien français Jacques
Daviel. Avant Daviel, il s’agissait de faire basculer le cristallin
dans le vitré (technique dite de "l’abaissement cristallin") au
moyen d’instruments pointus introduits sans anesthésie dans le
globe oculaire!

► Aujourd’hui, en France, cette intervention est la 3ème cause

d’hospitalisation et le 1er acte chirurgical avec environ 560 000
interventions en 2008 pour un âge moyen de 73 ans!

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 Il n’y a plus de critère fixe de perte d’acuité visuelle pour décider de
l’intervention. Cependant, la majorité des ophtalmologistes
attendent que l’acuité visuelle du meilleur œil soit entre 3/10 et
5/10 avant de procéder à l’exérèse de la cataracte.

En plus de cette donnée objective, l’ophtalmologiste se base

évidemment sur les inconvénients de la cataracte pour effectuer les
taches quotidiennes donc sur les besoins visuels du patient qui
peuvent être très différents d’un sujet à l’autre.

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EXTRACTION DU CRISTALLIN EN INTRACAPSULAIRE
Jusqu’
Jusqu’au milieu des anné
années 80, c’é
c’était
tait la mé
méthode de choix. Elle nénécessitait une incision large
de la corné
cornée supé
supérieure (12 à 14 mm). La cicatrisation entraîentraînait souvent un astigmatisme
corné
cornéen qui pouvait atteindre 4d 4d. La totalité
totalité du cristallin est congelé
congelée dans sa capsule
("intracapsulaire"
intracapsulaire") par cryophakie,
cryophakie, puis l’ensemble est retiré retiré par la large incision.
incision. La
photographie de gauche ci- ci-dessous reflè
reflète l’
l’angle de vision du chirurgien, la cryode étant à
gauche. Aujourd’
Aujourd’hui,
hui, elle est utilisé
utilisée uniquement dans certains cas; luxation du cristallin
(photographie de droite ci- ci-dessous) ou, par faute de moyens, dans les pays en voie de
développement.

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 EXTRACTION DU CRISTALLIN EN EXTRACAPSULAIRE (EC)
(Actuellement 99% des interventions!)
L’intervention dé débute par l’ l’incision corné
cornéenne, au couteau à
diamant, pour accé accéder à la chambre anté antérieure de l’œ l’œil.
il.
Comme l’ l’humeur aqueuse (trè(très fluide) à tendance à s’échapper
’échapper par
cette incision, le chirurgien injecte un liquide visqueux afin de de
garder une bonne profondeur à la chambre anté ant é rieure.
La capsule anté
antérieure est ensuite ouverte à l’aide d’ d’une aiguille
(capsulorhexis) de faç
façon à accé
accéder au cristallin.
La capsule posté
postérieure et le ligament suspenseur du cristallin
restent intacts, ce qui fournit une base stable pour le futur implant.
implant.
Une sonde à ultrasons, équipé quip é e d’
d’ une canule aspirante, va
morceler le cristallin tout en aspirant les fragments
(phacoé
phacoémulsification)
mulsification).
Pour terminer, l’l’implant est mis en place. Cette technique ré récente
ne né
nécessite pas de point de suture (ou un au maximum) et permet
donc de limiter l'astigmatisme postopé
postopératoire. Elle n’ n’est possible
que lorsque le cristallin n’n’est pas trop dur, sinon il doit être retiré
retiré
en un seul bloc, l’ l’incision devant alors être élargie. Aujourd’
Aujourd’hui,
cette intervention effectué
effectuée sous microscope ne dure pas plus
d’une vingtaine de minutes et est gé généralement ré réalisé
alisée sous
anesthé
anesthésie locale,
locale, ce qui permet au patient d’ d’arriver le matin et de
rentrer chez lui le soir même (intervention dite "en ambulatoire")
ou le lendemain.

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 Un œil privé de son cristallin est dit aphaque.
Du point de vue optique, il est réduit à sa cornée et
ne peut plus accommoder.
Du fait de cette perte de puissance, un œil phaque
emmétrope devient aphaque et très fortement
hypermétrope (environ 13 δ !).

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 LES IMPLANTS
► Compte tenu des progrès de la chirurgie oculaire, après
ablation du cristallin, la pose d’un implant (ou cristallin
artificiel) est dorénavant le mode de compensation le plus
fréquent de l’aphaquie. La personne est alors qualifiée de
pseudophaque.

► L’intérêt pour le patient est une meilleure restitution de son

espace visuel par rapport aux autres moyens de
compensations (lunettes ou lentilles).

► La première implantation a été effectuée en 1949 par

H.Ridley. Celui-ci avait remarqué que durant la seconde
guerre mondiale, les fragments de cockpits étaient bien
tolérés par les yeux des pilotes d’avion. Il eu alors l’idée de
construire une prothèse oculaire en PMMA (polyméthyl-
méthacrylate) qui permettrait de remplacer le cristallin
opacifié.

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 Leur composition est semblable à celles des lentilles de contact: Il en existe
des rigides à base de PMMA et des souples à base de silicone ou de divers
polymè
polymères d’ d’acrylique,
acrylique, ces maté
matériaux étant parfaitement biocompatibles.
Remplaç
Remplaçant le cristallin, ils doivent également proté protéger la ré rétine des
radiations de courtes longueurs d’ d’onde.
onde. Ils sont donc tous munis d’ d’un filtre
absorbant les ultraviolets et certains (photographie ci-
ci-dessous) filtrent même
lumière dite bleue (entre 400 et 450 nm), potentiellement
une partie de la lumiè
"toxique"
toxique" pour la ré
rétine (facteur de risque possible concernant l’
l’apparition ou
l’aggravation de la DMLA). Ces implants redonnent une protection aux aux courtes
longueurs d’d’onde équivalente à celle du cristallin naturel et sain d’ d’une
personne âgé
âgée de 53 ans.

AcrySof® SN IQ filtrant
la lumière bleue.

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 Le chirurgien va pouvoir choisir entre différents sites
d’implantation puis, à partir de la kératométrie et de la
longueur du globe oculaire, calculer la puissance de ce
cristallin artificiel.

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 IMPLANTS DE CHAMBRE POSTÉRIEURE
OU RÉTRO-IRIENS (DERRIÈRE L’IRIS)
Ces Implants sont posés uniquement en cas d’extraction
extracapsulaire.

► Implant avec anses (ou haptique) dans le sulcus ciliaire:

Ce type d’
d’implant a son optique derriè
derrière l'iris et les anses prennent appui
dans le sulcus ciliaire. Avec le temps, l'é
l'érosion de l’l’iris et du corps ciliaire
pénétré
tré par les anses peut conduire au glaucome pigmentaire.

Implant visible après dilatation

pupillaire par un mydriatique.

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 On peut ajouter que ce mode d’implantation est également utilisé en
cas de très fortes myopies (> 15,00 d), après ablation du cristallin
(clair et fonctionnel). L’inconvénient est la perte d’accommodation
pour le sujet qui devra porter des verres progressifs (toujours plus
esthétiques que des verres très divergents). Ce type d’intervention
est donc surtout pratiqué chez des sujets devenant presbytes.
Dans le cas de jeunes sujets phaques intolérants aux lentilles de
contact et pour lesquels la chirurgie réfractive au laser est contre-
indiquée (trop forte amétropie et/ou cornée trop fine), de nouveaux
implants ultra minces ("implants papillons") peuvent être posés entre
le cristallin et l’iris. Ces implants phaques précristaliniens déploient
leurs haptiques dans le sulcus ciliaire.

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 ► Implant de sac capsulaire:
Sa mise en place n'est possible que dans le cas où
où le cristallin a été extrait
par la technique du capsulorhexis,
capsulorhexis, c'est à dire en n’n’ôtant que la zone
centrale de la capsule anté
antérieure. Il se place à l'inté
l'intérieur de la capsule,
dont la partie pépériphé
riphérique anté
antérieure restante isole les anses des
structures voisines, ce qui supprime les microtraumatismes iriens iriens ou
ciliaires reproché
reprochés aux implants préprécédents. Cette implantation,
implantation, en se
rapprochant le plus de la position du cristallin naturel,
naturel, est la plus
physiologique.
physiologique.

Les nouveaux implants

sont souples donc pliables

Implant visible après dilatation

pupillaire par un mydriatique.

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 IMPLANTS DE CHAMBRE ANTÉRIEURE (DEVANT L’IRIS)
Ces implants sont à anses angulé
angulées souples et flexibles s'appuyant dans l'angle irido-
irido-
corné
cornéen. Cette conception ré réduit le contact avec l’
l’iris et les risques d’
d’alté
altération du
fonctionnement du trabé
trabéculum.
culum. Ce mode d’ d’implantation n'est utilisé
utilisé qu’
qu’en cas
d’extraction intracapsulaire (ou de rupture de la capsule posté
postérieure en cas d’d’EC) ou
d’échec
’échec d'une implantation rétro-
tro-irienne.
irienne.

Avec les implants de chambre

anté
antérieure, l’é
l’évacuation
vacuation de
l’humeur aqueuse étant
perturbé
perturbée, une iridotomie
périphé
riphérique pré
préventive peut
être pratiqué
pratiquée pour éviter une
augmentation soudaine de la
PIO à l’origine du glaucome par
fermeture de l’
l’angle. IMPLANTS AVEC IRIDOTOMIES PRÉVENTIVES
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 Pour terminer, notons qu’ qu’il existe depuis quelques temps des implants
permettant de compenser toutes les amé amétropies (exemple des implants
toriques ci-
ci-dessous) et même des implants multifocaux (de principe identique
à celui des lentilles pour presbytes) compensant à la fois en vision de loin et
en vision de prè
près. L’
L’emploi de ces derniers reste trè
très limité
limité mais devrait
augmenter durant les prochaines anné
années.

IMPLANTS TORIQUES

IMPLANT MULTIFOCAL

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 Depuis la ré
révolution qu’
qu’a repré
représenté
sentée la phacoé
phacoémulsification à l’aide d’d’ultrasons, les
derniè
dernières innovations concernent une diminution de la taille des incisions
incisions ainsi qu’
qu’un
perfectionnement des implants et de leurs injecteurs. Les implants
implants de derniè
dernière gé
génération
sont souples donc pliables, ce qui leur permet de passer à travers de trè
très petites incisions
(moins de 2 mm).
mm).

Le principal avantage des petites

incisions est la ré
réduction de
l’astigmatisme corné
cornéen induit.
Cela permet d’ d’obtenir l’
l’emmé
emmétropie
postopé
postopératoire né nécessaire à
l’utilisation des derniè
dernières
générations d’d’implants multifocaux.

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 ET DEMAIN ?
Demain, on attend la chirurgie par phakolaser avec une incision
qui fera environ un millimètre ou moins. Le problème reste la
mise en place de l'implant, à moins que l'on arrive à injecter un
polymère dans le sac capsulaire pour remplacer l'intérieur du
cristallin. On pourra alors restituer une certaine accommodation.
A suivre donc.

Le nombre d'aphaques que l'opticien devra équiper devient donc

de plus en plus réduit. Il se limite aux cas où la pose d’un
l'implant n'a pu être effectuée (enfants opérés de cataractes
congénitales ou contre-indications médicales ou chirurgicales).

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 LES SUITES OPÉRATOIRES
Certaines précautions s’imposent (surtout en cas d’intracapsulaire):
► Absence d’effort violent (éviter notamment de se pencher).
► Absence de courant d’air (port de lunettes protectrices teintées
pendant la journée).
► Absence de frottement ni même de contact avec le globe oculaire
(port d’une coquille rigide pendant le sommeil).

La vision redevient rapidement bonne mais ne devient

optimale qu’après environ deux mois.
Lorsque le premier œil est bien cicatrisé et que le chirurgien
conclut à l’absence de complications, l’exérèse du second
cristallin peut être envisagée, le délai minimale entre les deux
interventions étant d’environ deux à trois semaines (un peu
plus en cas d’intracapsulaire).

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 "LA CATARACTE SECONDAIRE"
Uniquement en cas d’EC, très fréquemment (au moins une fois sur deux),
les quelques cellules de cristallin restées dans la capsule se mettent à
proliférer provoquant une opacification de la capsule postérieure (OCP),
aussi bien quelques jours après l’intervention que quelques années plus
tard. C’est la fibrose du sac capsulaire improprement appelée "cataracte
secondaire". Entraînant les mêmes symptômes que ceux de la cataracte,
elle nécessite une seconde intervention, au laser (YAG) cette fois, pour
éliminer, à travers l’implant, la partie centrale de cette enveloppe
devenue opaque (capsulotomie postérieure).

L’OCP, complication la plus fréquente après chirurgie de la cataracte,

constitue un véritable problème de santé publique. De nombreuses
études ont mis en évidence l’importance des caractéristiques de l’implant
face à la prévalence celle-ci. Des bords carrés et un matériau hydrophobe
semblent être préférables.

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 CATARACTE SECONDAIRE AVANT ET APRÈS
CAPSULOTOMIE AU LASER YAG

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 RÉFÉRENCES

► LIVRES
- Manuel de l’l’Opticien de E.Beaubert,
E.Beaubert, F.Pariguet et S.Taboulot aux éditions Maloine
- Atlas de poche en couleurs d’d’ophtalmologie de Gerhard K.Lang aux éditions Maloine
- Atlas de poche en couleurs d’ d’ophtalmologie de S.Mandava,
S.Mandava, T.Sweeney et D.Guyer aux
éditions Flammarion

► SITES INTERNET
- http://www.snof.org/vue/vue.html
- http://ophtasurf.free.fr/index.html
- http://www.ophimage.net/

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