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Economie et Finance

la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et

Disponible en mode
Therapeutique multipage

par Dofèrègouô SORO

Institut National Polytechnique de Yamoussoukro(Côte d'Ivoire) - Diplôme
d'Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances 2004

DEDICACE

A tous ceux dont l\u8217aide a rendu possible

l\u8217entreprise de cette oeuvre,

A monsieur Soumahoro Mory,

A mes parents, frères et soeurs,

A monsieur et madame Koné Sakè Elie,

A mes cousins et cousines,

A madame N'da Assié née Kean .D. Diane.

« le savoir est un champ, mais s\u8217il n\u8217est ni labouré ni surveillé, il ne sera jamais
récolté » proverbe Peuhl.
 REMERCIEMENTS

Nous ne saurions commencer la rédaction de ce mémoire sans témoigner notre profonde

gratitude à ces personnes qui nous ont soutenu tout au long de notre cursus scolaire et
pendant ce stage.

En premier lieu, nous voulons manifester notre reconnaissance à tout le personnel

enseignant ainsi qu\u8217à l\u8217ensemble de la Direction de l\u8217INP-HB. Nous avons
une pensée particulière pour Messieurs,

- ADO GOSSAN, Directeur Général de l'INP-HB ;

- GBAKA ALFRED, Directeur de l\u8217ESCAE ;

- N'CHO CLEMENT,Directeur des Etudes ;

- BAKAYOKO LOSSENI notre encadreur pédagogique ;

- BAMBA MAMADOU, inspecteur de filière a l'ESCAE

Nous pensons ensuite à la Direction de Le Mans Assurances Internationales en particulier

Messieurs

- AW SEYBATOU Directeur Central opérationnel ;

- AOUSSI NINDJI, Directeur Central Fonctionnel ;

- LEANDRE KOUAME, Chef du Département Production qui a assuré l'encadrement

technique de ce mémoire ;

- MINGNI LEONTINE, Chef de la Division Maladie et avec elle, l'ensemble de ses

collaborateurs pour leurs sages conseils et leur disponibilité ;

- KOUAME JULES, Chef de la Division Ressources Humaines ;

- SANGARE LOSSENI, Chef de la Division Réassurance ;

- BAYOKO AKA PIERRE, Chef de Division Courtage.

Nous n'oublions pas nos parents et amis ainsi que tous ceux qui ont cru en nous, et qui nous
ont soutenu tout le long de notre cursus scolaire.

AVANT-PROPOS

Crée par décret n\u176Æ 96 - 678 du 4 Septembre 1996, l\

u8217Institut National Polytechnique Félix Houphouët-Boigny ( INP- HB ) est un
établissement public d\u8217enseignement supérieur et de recherche résultant de la fusion et
de la restructuration de :
· l\u8217Ecole Nationale Supérieure des Travaux Publics( ENSTP) ;

· l\u8217Ecole Nationale Supérieure d\u8217Agronomie(ENSA ) ;

· l\u8217 Institut National Supérieur de l\u8217 Enseignement

Technique (INSET) ;

· l\u8217 Institut Agricole de Bouaké ( IAB ).

La création de cet institut répond aux objectifs de :

Ø formation initiale, de recyclage et de perfectionnement des techniciens supérieurs, d\

u8217ingénieurs des techniques, d\u8217ingénieurs de conception dans les domaines de l\
u8217administration, du commerce, de l\u8217industrie, de l\u8217agronomie, des mines,
du génie civil et des travaux publics, des télécommunication et nouvelles technologies ;

Ø recherche appliquée dans les domaines sus mentionnés ;

Ø l\u8217expertise, la production et le conseil au profit des entreprises et des

administrations aussi bien publiques que privées.

Pour ce faire, l\u8217 INP-HB regroupe actuellement six (6) grandes écoles qui sont :

· l \u8217Ecole Supérieure des Travaux Publics( ESTP ) ;

· l\u8217 Ecole Supérieure d\u8217 Agronomie ( ESA ) ;

· l \u8217Ecole Supérieure des Mines et de Géologie(ESMG) ;

· l\u8217 Ecole Supérieure d\u8217 Industrie ( ESI ) ;

· l\u8217 Ecole de Formation Continue et de Perfectionnement des Cadres ( EFPC) ;

· l\u8217 Ecole Supérieure de Commerce et d\u8217 Administration

des Entreprises( ESCAE ) ;

Cette dernière école dont nous sommes issus est un ensemble de plusieurs filières
développées autour de trois (3) cycles de formation :

- le cycle de techniciens supérieurs ;

- le cycle des ingénieurs de techniques ;

- le cycle des ingénieurs de conception.

Ce dernier cycle forme des cadres dans les domaines :

- du management et de la finance (ESCA) ;

- de la comptabilité et de la finance ( ECS) ;

- de la logistique et du transport (ILT) ;

- de l\u8217actuariat et du risk management ( HEA).

Le cycle des Hautes Etudes d\u8217Assurance (HEA) crée à la faveur de la rentrée

académique 1997-1998, s\u8217est depuis lors imposé comme une référence dans la
formation des risk managers et des actuaires.

C\u8217est cette filière qui nous a accueillie au cours de ces trois dernières années
académiques.

C\u8217est dans la continuité de cette formation, source de compétences

pluridimensionnelles que nous avons d\u8217abord séjourné du 01 septembre au 30
novembre 2003 au service risques divers et transport de la

SOMAT-ASSURANCES.

C\u8217est dans cette même quête de formation pratique, que nous avons été accueillis à la
Division Maladie de Le Mans Assurances Internationales IARD du 1er mars au 31 juillet
2004.

Le Mans Assurances Internationales IARD est l\u8217une des quatre(4) sociétés ivoiriennes
appartenant au groupe SUNU ASSURANCES HOLDING S.A. Elle pratique les branches
d'assurance IARD (l\u8217incendie, de l\u8217automobile, du transport, de la maladie et
des risques divers). Elle est située au Plateau à l\u8217Avenue Botreau Roussel aux 1er et 7è
étages de l\u8217Immeuble le Mans.

L\u8217assurance maladie qui est l\u8217un des domaines d\u8217intervention

de LMAI1(*),reste l\u8217une des plus connues du public ivoirien. Malheureusement, elle est
déficitaire dans le portefeuille de la plupart des compagnies d\u8217assurances. Le Mans
Assurances ne fait pas exception à la règle.

L\u8217une des principales causes de ce déficit est sans nul doute la fraude. Ceci nous a
amené à porter notre réflexion sur ce sujet.

INTRODUCTION
L'assurance santé est un marché difficile et complexe à la rentabilité incertaine et peu
maîtrisé.

Eclatée entre de multiples intervenants prêts à tout pour conquérir des parts du marché,
l'assurance maladie repose sur une clientèle hétérogène et en perpétuelle mutation, ainsi que
sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins des populations.

Une étude récente de l'OMS2(*) indique d'ailleurs que le pourcentage de la population exclue
pour des raisons essentiellement économiques des soins de santé moderne est en nette
croissance. De 25% il y a moins d'une dizaine d'années, ce taux est aujourd'hui à environ
50%.

De plus, les effets de la crise économique, conjugués à ceux de la dévaluation de la monnaie

en janvier 1994 dans la zone CFA, ont mis les médicaments et certains soins hors de prix.
Bien entendu, le coût des évacuations sanitaires hors zone CFA est passé du simple au
double.

La consommation pharmaceutique a, quant à elle, connu une évolution aussi catastrophique.

Parallèlement, le taux de morbidité est en pleine croissance, du fait de l'inaccessibilité aux

soins, de la dégradation du cadre de vie et du phénomène du SIDA; et ce, paradoxalement,
en dépit de l'amélioration de la qualité du diagnostic. Ainsi, telle affection attribuée naguère
à la sorcellerie ou à une maladie bénigne de prime abord se révélera être un cancer, une
hépatite ou un diabète.

Face à ce tableau sombre, l'objectif de la société en matière de santé reste l'accessibilité aux
médicaments et à la sécurité des soins. C'est un objectif de santé publique à l'échelle macro-
économique.

Les moyens préconisés par l'OMS et les bailleurs de fonds passent par une meilleure
connaissance et une pénétration du médicament générique, ainsi qu'une multiplication des
infrastructures sanitaires notamment, les petites structures de proximité ( dispensaires,
centres de santé communautaires, maternités....).

D'un point de vue économique, divers mécanismes de financement sont envisagés. Ils sont
soit mis en place par l'Etat (MUGEFCI, projet AMU en Côte d'Ivoire), soit par le secteur
privé ( les compagnies d'assurances).

De tous ces mécanismes, seuls les systèmes de couverture médicale mis en place par les
assureurs fonctionnent correctement, mais non sans difficultés.

En effet, cette forme de couverture dont les principaux acteurs sont les sociétés de gestion
maladie, les fournisseurs de soins et les officines privées exclut une proportion importante
de la population ivoirienne du fait de son coût onéreux et de son caractère sélectif.

Par ailleurs, chacun des acteurs en présence tente d'en tirer le maximum de profit en usant
parfois de manoeuvres frauduleuses.

Ces fraudes peuvent être soit du fait de l'assuré, soit de celui de la société de gestion maladie
qui facture des sinistres fictifs à la compagnie d'assurances ou encore des fournisseurs de
soins qui augmentent leurs tarifs parce ce que leurs patients sont couverts par une police
d'assurance.
Il s'en suit que l'assurance maladie dont l'utilité sur le plan social est avérée, apparaît dans la
profession comme un gouffre financier.

Face à de tels constats, il urge de savoir les origines des fraudes et les moyens de les réduire.

C'est cette problématique qui justifie le thème de notre mémoire :

« les fraudes en assurance maladie au sein de Le Mans Assurances Internationales :

diagnostic et thérapeutique »

Ceci dit, il importe de définir les notions clés du thème en question.

- la fraude qui est l'ensemble des moyens illicites utilisés par l'une des parties prenant part à
la chaîne de l'assurance maladie pour faire bénéficier la couverture médicale à une personne
qui n'en a pas droit en réalité , échapper à une exclusion de garantie, et de faire payer à
l'assureur des sinistres fictifs.

- Le diagnostic qui en terme médical, est la détermination de la nature de la maladie. Adapté

à notre thème il sera l'étape au cours de laquelle nous tenterons de détecter les différents
types de fraudes ;

- La thérapeutique renvoie à la partie de la médecine ayant pour objet le traitement des

maladies. A ce niveau nous proposerons un ensemble de solutions pour faire face aux
fraudes initialement diagnostiquées.

Aussi, parler de diagnostic et de thérapeutique appliquée à la fraude en assurance maladie,

revient à mettre en relief les moyens illicites susceptibles d'être utilisés par les différentes
parties impliquées dans la gestion de l'assurance maladie, et à proposer un ensemble de voies
et moyens pour réduire la fraude.

Cette préoccupation nous amènera à bâtir notre travail autour de deux principaux axes de
réflexion.

La première partie de notre étude nous amènera à définir, exposer le contenu du contrat
d'assurance maladie et ses modes de gestion. Nous ferons également cas dans cette partie,
des causes et des manifestations des fraudes en assurance maladie.

La seconde partie concernera, les recommandations d'ordre juridique et technique à mettre

en place pour les limiter.

Première Partie

MANIFESTATIONS DES FRAUDES

 EN ASSURANCE MALADIE

CHAPITRE I : GENERALITES SUR L\u8217ASSURANCE

MALADIE

Comprendre l'assurance maladie c'est d'abord, définir la maladie selon qu'on se trouve dans
le domaine de l'assurance, ou dans celui de la médecine. Nous analyserons l'intérêt pour
l'assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés à souscrire un contrat
maladie.

Enfin, C'est connaître le contenu d'une police maladie et les conditions de souscription du
risque maladie, ainsi que ses modes de gestion.

Section 1 : fondement et importance de L'assurance

MALADIE

La perception de l'assurance maladie passe nécessairement par celle de la maladie.

Paragraphe 1 : la definition des notions de base

Il est essentiellement question ici, d'apprécier la notion de maladie et celle d'assurance

maladie. La notion de maladie varie selon que l'on se situe dans le contexte du corps médical
ou dans celui de l'assurance.

A- LA MALADIE DU POINT DE VUE MÉDICAL

Le dictionnaire médical le Larousse définit la maladie comme une altération de la santé

comportant un ensemble de caractères définis, notamment : une cause, des signes et
symptômes ; une évolution, des modalités thérapeutiques et pronostiques précises.

C'est donc l'ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans
l'appréciation de la maladie.

La cause s'entend comme, le facteur générateur de la maladie c'est le cas du moustique pour
le paludisme. La maladie doit se manifester par des signes externes qui permettent à
l'autorité médicale de l'apprécier.

Elle doit enfin pouvoir faire l'objet d'une prédiction précise ou presque exacte et être
susceptible de faire l'objet d'un traitement précis.

Si le médecin à une telle perception de la maladie, quelle est alors celle de l'assureur ?
B- LA NOTION DE MALADIE VUE PAR L'ASSUREUR

Selon l'assureur, la maladie peut être définie comme « une altération de la santé constatée
par une autorité médicale compétente ».

Simple en apparence, cette définition pose des problèmes quant à son application eu égard
au contenu des mots clés.

1-Une altération de la santé

L'altération de la santé peut être causée par un agent pathogène (microbe, virus..), un agent
chimique ou une agression d'éléments extérieurs provoquant une atteinte physique (chocs,
brûlures).

S'agissant des malformations congénitales, elles ne relèvent du domaine de l'assurance que si

l'enfant a été conçu pendant la période de couverture et pris en charge par le contrat dès sa
naissance, l'assureur ne couvrant pas les risques déjà réalisés.

2- Une autorité médicale Compétente

Il s'agit généralement du titulaire d'un diplôme de sciences médicales (pharmacie, médecine)

reconnu dans son pays et inscrit soit au conseil de l'ordre des médecins ; soit à celui de
l'ordre des pharmaciens.

Nous pouvons pousser le raisonnement plus loin et nous demander si le médecin spécialiste
doit se cantonner dans sa spécialité .

En d'autres termes, un gynécologue peut-il valablement constater une affection cardiaque ?

Ce débat à une importance limitée en Afrique où il y a un manque ,en dehors des grandes
villes, de spécialistes.

Par contre, qu'en serait-il d'une constatation effectuée par une personne non qualifiée, un
infirmier, une sage-femme ou un pharmacien ? La question doit être posée quand on sait
qu'en Afrique, les infirmiers sont, non seulement des auxiliaires de médecin, mais également
leurs remplaçants dans les contrées où il n'y en a pas.

Enfin, demeure le débat sur la médecine traditionnelle vis à vis de l'assurance qui ne dispose
pas d'éléments objectifs pour la reconnaître.

En effet, les professionnels de la santé éprouvent du mal à codifier les actes délivrés par les
tradi-praticiens ; de même qu'il réside une difficulté au niveau de la facturation. Au regard
de ces éléments, le tradi-praticiens ne peut être une autorité médicale aux yeux de l'assureur.

Toutefois, les frais consécutifs à un traitement par homéopathie sont pris en charge par Le
Mans Assurances à hauteur de 40% lorsque ce traitement revient moins cher à l'assureur que
celui prescrit par la médecine moderne.

On retiendra donc, que ne peuvent être pris en charge ou remboursés par l'assureur et sous
réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions légales,
réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leurs professions que:

- les actes effectués personnellement par un médecin ;

- ceux effectués par un chirurgien-dentiste ou une sage femme, sous réserve qu'ils soient de
leur compétence ;

- les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait
l'objet d'une prescription médicale écrite.

Après avoir apprécier la notion de maladie, nous pouvons à présent définir l'assurance
maladie.

C- LA DEFINITION DE L'ASSURANCE MALADIE

DOUGH LACEY de la SWISS-RE of SOUTH AFRICA3(*) définit l'assurance maladie

comme suit : « une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une
altération de la santé, qu'elle soit causée par une maladie ou un accident »

Dans son acceptation la plus large, l'assurance santé garantit non seulement toutes les formes
d'accidents et d'incapacité, depuis l'indemnisation forfaitaire en cas d'incapacité de travail,
de maladie mais aussi la couverture de la perte de revenu due à un accident ou une maladie.

La forme la plus usuelle est le contrat de « prestations en nature ». L'assureur rembourse

uniquement les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d'hospitalisation, actes de
spécialité, de sanatorium ou de préventorium.

Par ailleurs, l'assuré peut souhaiter plutôt couvrir la perte de revenus liée à l'arrêt maladie, ou
aux séquelles invalidantes de celle-ci par le biais d'une police d'assurance
maladie « prestations en espèces »ou perte de revenus. L'assureur paiera à l'assuré selon les
termes du contrat, une indemnité journalière du fait de l'incapacité temporaire et/ou versera
une rente fonction de « l'invalidité permanente » partielle ou totale.

En résumé, on retiendra que l'assurance maladie est un produit recouvrant des prestations à
la fois en nature et en espèces.

C'est ce qui amène les professionnels de l'assurance à la qualifier de produit hybride.

En effet, au niveau des prestations en nature les remboursements effectués par l'assureur ne
doivent pas excéder les dépenses engagées par l'assuré.

De ce point de vue, l'assurance maladie obéit au principe indemnitaire.

Pour ce qui est des prestations en espèces, les sommes versées à l'assuré sont librement
fixées dans la police.

Aussi, dit-on que l'assurance maladie répond au principe forfaitaire.

L'assurance maladie est donc tantôt forfaitaire, tantôt indemnitaire.

Toutefois la gestion de cette branche pose des problèmes aux assurés. En effet, les résultats
techniques de la branche maladie sont de manière générale déficitaires.

L'on se pose la question de savoir l'intérêt qu'a l'assureur à maintenir dans son portefeuille
un tel produit ?

Paragraphe 2 :L'intérêt de l'Assurance Maladie

Il convient d'analyser cet intérêt tant du côté de l'assureur que de l'assuré.

A- L'assurance Maladie : un produit d'appel

Le produit d'appel se définit comme un produit qui attire la clientèle, en raison le plus
souvent de son bas prix, tels que les produits de grande consommation dans les grandes
surfaces de vente (huile, sucre...) qui sont vendus pratiquement à perte, afin que le client
assimile ces prix très bas à ceux de l'ensemble de l'assortiment du magasin.

C'est le cas de l'assurance maladie ,qui en dépit du fait qu'il ne permet pas à l'assureur de
réaliser des produits financiers conséquents et qu'il est en déficit permanent, les assureurs en
font un ticket d'entrée dans le portefeuille général de l'assuré.

En effet, celui-ci sera enclin à confier ses affaires à la société ou à l'individu qui lui offre une
bonne couverture collective ou individuelle. Les mauvais résultats enregistrés dans cette
branche seront alors compensés par les autres affaires apportées .

A ce niveau, au sein de LMAI, l'acceptation d'un assuré en portefeuille maladie est

subordonnée à la souscription de d'autres contrats dans les branches dont les résultats
techniques sont jugées excédentaires. Il est même exigé que la prime afférente aux autres
risques, représente 65% de celle de la branche maladie.

L'intérêt pour l'assureur de maintenir un tel de produit en portefeuille est donc d'attirer
d'autres risques.

L'appréciation de l'importance du produit au sein du portefeuille des compagnies d'assurance

nous permettra de mieux comprendre le déficit de ce produit.

B- L' EXAMEN DES RESULTATS DE LA BRANCHE

Il sera question pour nous de faire une analyse des résultats sur le marché ivoirien pour la
période 1997 à 2000.

· Evolution du chiffre d'affaires 1997-2000

1997 1998 Variation 1999 Variation 2000 Variation

Année 99/2000
 97/98 98/99
C.A 15 008 973 19 354 057 28,95% 20 567 279 6,27% 21 361 944 3,86

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000.

Il apparaît clairement en observant ce tableau que les ventes de l'assurance maladie sont en
progression constante. Toutefois, la progression la plus remarquable est celle intervenue de
1997 à 1998

( 28,95%). On pourra même remarquer, que ce produit était l'un des rares à connaître une
progression au cours de la période 1999 à 2000. une période qui a été marquée par le coup
d'Etat de décembre 1999 avec ses conséquences économiques.

· Evolution des produits financiers de la branche 1997/2000

1997 1998 Variation 1999 Variation 2000 Variation 99/2000

Année
97/98 98/99
Produits 271 474 306 729 12,99% 317 643 3,56% 284 747 -10,36%

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000. (chiffres en
millier)

La variation des produits financiers à la différence du chiffre d'affaires n'est pas constante.
Au cours de la période 1999 / 2000, elle est négative (-10,36%). Une telle situation est
difficilement justifiée. Les produits financiers sont le fruit des placements réalisés à partir du
chiffre d'affaires. Logiquement, lorsqu'il y progression du chiffre d'affaires, celle des
produits financiers devrait suivre.

Mais dans le cas de l'assurance maladie, puisque les primes que l'assureur encaisse au titre
de cette branche sont immédiatement utilisées pour le remboursement des frais hospitaliers
exposés par les assurés. Il devient impossible de faire des placements avec ces sommes.

En dépit de son manque de rentabilité, l'assurance maladie reste l'un des produits les plus
représentatifs de la branche maladie (en termes de C.A). Observons :

· Evolution de la part de l'assurance maladie dans l'ensemble du portefeuille (chiffres

en millier)

C.A. maladie Part en %

C.A. global des sociétés IARD
1997 59 930 005 15 008 973 25,04
1998 73 185 385 19 354 057 26,45
1999 78 774 177 20 567 279 26,11
2000 77 451 426 21 361 944 27,58
Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000

Toute cette période observée démontre la prédominance de l'assurance maladie sur

l'ensemble des autres produits avec plus du quart du chiffre d'affaires.

· Evolution des prestations et de la sinistralité (chiffres en millions)

1997 1998 Variation 1999 Variation 2000 Variation

Année 99/2000
97/98 98/99
Prime acquise 11 533 19 551 + 69,52% 20 324 + 3,95% 21 474 + 5,35%
Charge de 13 837 14 584 + 5,12% 14 559 - 0,10% 12 729 - 12,57%
sinistre
sinistralité 83,35% 74,59% -10,50% 71,63% - 3,96% 59,28% - 17,24%
SAP/Primes 2,07% 0,58% - 71,98% -2,44% - 320,69% -2,29% - 6,15%

Capacité de

financement
Source : Rapport d'activités de l'ASA-CI / Exercice 2000

AU vu de ces résultats, nous pouvons affirmer que la branche maladie est une branche
déficitaire dans le portefeuille des compagnies d'assurances. En effet, pour qu'un produit soit
rentable selon la technique des assurances, la sinistralité doit être inférieure ou égale à 65%.
Or, une simple observation nous permet de savoir que seule l'année 2000 répond à cette
norme.

C'est d'ailleurs ce qui justifie la faiblesse des produits financiers observés dans cette branche.

S'il est vrai que l'assureur ne tire pas véritablement de profit de ce produit, qu'en est-il de
l'assuré ?

C- L'ASSURANCE MALADIE : UNE SÉCURITÉ POUR

L'ASSURÉ.

L'unique voie de sécurité sociale qui s'offre aux populations et qui fonctionne correctement
est l'assurance maladie.

Malgré donc le coût élevé de la prime, l'assuré maladie se sent en sécurité car il a en général,
le choix parmi les formations hospitalières de qualité, les prestations qu'il reçoit n'étant
limitées que par la nature de l'affection et par le cadre contractuel de la police d'assurance.
Ainsi, le personnel d'une entreprise aura des gains de productivité, les congés maladie étant
moins fréquents. C'est conscient de ce fait, que l'Etat ivoirien a mis en place la MUGEFCI
afin d'alléger le coût des frais de santé des fonctionnaires et agents de l'Etat.

La notion d'assurance maladie étant élucidée, l'intérêt de l'assurance maladie tant pour
l'assureur que pour l'assuré également perçu, il convient d'analyser à présent les garanties
que les assureurs offrent à leurs clients, ainsi que les critères d'appréciation et de tarification
qu'ils prennent en compte .

Section 2 : Contenu du contrat d'assurance maladie et sa gestion

L'appréciation du contrat d'assurance maladie nous amènera à analyser les risques

généralement couverts, ceux exclus ainsi que les critères de tarification pris en compte par
les assureurs.

Nous présenterons également les modes de gestion du contrat en question.

Paragraphe 1 : L'objet du contrat d'assurance Maladie

L'assurance maladie couvre divers frais tels ceux liés à un accident, à la maladie et à la
maternité. Aussi , exclut- elle d'autres risques. Ces exclusions peuvent lui être spécifiques ou
d'ordre général.

A- LES GARANTIES DU CONTRAT

1-La garantie de base

Le contrat couvre le remboursement des frais directement exposés dans le cadre du

traitement d'une maladie ou d'un accident corporel. La garantie comprend : les frais de
séjour à l'hôpital ou en clinique, les honoraires des soins dispensés, les frais de radiologie et
d'analyses, les frais de pharmacie et les cures thermales, limités aux frais d'établissement et
de surveillance médicale.

La garantie couvre également les frais nécessités par une grossesse, l'accouchement (avec ou
sans intervention chirurgicale) et les suites de couches pathologiques. Elle rembourse en
outre le remboursement des frais de soins et de prothèses dentaires non consécutifs à un
accident. Sont considérés comme soins et prothèses dentaires, les actes définis comme tels à
la nomenclature des actes professionnels, à l'exclusion des actes de chirurgie des maxillaires
et de chirurgie des parties molles dont le coefficient est supérieur à six (6).

Cependant, la garantie est circonscrite :

- Dans l'espace : la garantie peut être limitée aux traitements suivis sur le territoire national
ou étendue à certains pays européens ou purement étendue au monde entier. Cette limitation
vient du fait que le tarif est bâti à partir des statistiques (fréquence du sinistre, taux de
morbidité) et du coût moyen du sinistre en vigueur dans un pays ou une région donnée. Or,
ce coût moyen peut varier fortement d'une région à l'autre(le coût des soins de santé en
Afrique sub-saharienne est différent de celui que l'on trouve en Europe ou aux Etats-Unis
d'Amérique) ;

- Dans le temps : même si la garantie prend effet à une date, la prise en charge des sinistres
n'a lieu qu'après une période bien définie. Il s'agit du délai de carence ou délai d'attente.
Selon les dispositions des Conditions Générales du contrat maladie commercialisé par
LMAI, celui-ci est de :

· 03 mois pour la maladie ;

· 09 mois pour la maternité lorsqu'elle est couverte ;

· 12 mois pour la lunetterie.

Toutefois, les accidents ne sont soumis à aucun délai de carence.

- Suivant l'étendue des prestations : garantie limitée aux seuls cas d'hospitalisation médicales
ou chirurgicales, ou alors étendue aux soins et prothèses dentaires.

Cependant, même, dans ce dernier cas, les assureurs isolent certaines prestations pouvant
faire l'objet d'une extension de garantie.

1- Les extensions de garantie

Les prestations exclues par la garantie de base peuvent faire l'objet d'un rachat dans certains
cas moyennant surprime, par des extensions. Cette extensions peuvent concerner :

- L'évacuation sanitaire

La garantie ne joue que si le niveau de la technique médicale du lieu où l'assuré est tombé
malade ne permet pas d'effectuer sur place un traitement approprié et efficace. Il s'agit donc
d'une évacuation médicale imposée. La garantie couvre alors les frais de transport du malade
jusqu'au lieu des soins.

- Les soins à l'étranger

Le remboursement des soins étant limité au pays de souscription, il peut être utile pour
l'assuré, d'avoir la latitude de pouvoir se faire soigner dans un pays médicalement avancé.
En général, l'assureur prend en charge les soins exposés à l'étranger en urgence au cours d'un
bref séjour dont la durée n'excède pas deux (2) mois.

- Le rapatriement du corps

En cas du décès d'un malade précédemment évacué à l'étranger pour des soins de santé, la
garantie permet le rapatriement du corps du lieu de décès au lieu de résidence habituel de
l'assuré ;

- Les frais funéraires

Le contrat peut prévoir le remboursement d'un montant forfaitaire des frais exposés et liés
aux frais de mise en bière du corps de formol.

Au sein de Le Mans Assurances l'ensemble de ces garanties sont regroupées dans un contrat
appelé « ASSISTANCE MEDICALE». Ce contrat est géré par l'assureur pour le compte de
sociétés d'assistance internationale ( SOS INERNATIONAL et INTER-PARTNER) .
L'assuré ne peut souscrire cette garantie que s'il bénéficie d'un contrat dont les garanties
s'étendent au monde entier.

En plus de ces extensions, certains contrats permettent de couvrir les frais non liés au
traitement de la maladie, mais consécutifs à un arrêt de travail pour cause de maladie. Ces
prestations en espèces sont couvertes par la garantie « indemnité journalière »

3-La prestation en espèces ou

forfaitaire

Cette garantie s'attache non plus au remboursement des frais exposés pour le traitement,
mais plutôt aux conséquences pécuniaires de l'immobilisation de l'assuré du fait de la
maladie. Ceci est particulièrement sensible en cas de longue maladie, lorsque l'employeur
suspend le salaire du malade. De plus la maladie peut laisser des séquelles qui vont diminuer
la capacité de travail de l'individu.

L'indemnité journalière qui est donc une somme forfaitaire versée à l'assuré est calculée par
la multiplication du forfait journalier par le nombre de jours d'arrêt de travail imposés par le
médecin traitant et éventuellement confirmés par le médecin-conseil de la compagnie.

Cependant, une franchise peut être prévue pour éviter les sinistres répétitifs et les petits
arrêts.

Au sein de Le Mans Assurances cette garantie est accordée au titre de l'Assurance

individuelle Accidents.

B- LES EXCLUSIONS DE RISQUES

L'assurance maladie reprend un ensemble d'exclusions communes à tous les genres

d'assurances (exclusions classiques) qu'elle complète par des exclusions qui lui sont
spécifiques.

1- Les exclusions classiques

Ces exclusions concernent essentiellement :

- Les dommages résultant de la participation active de l'assuré à une rixe, un crime, une
grève, émeute et mouvements populaires ;

- Les dommages corporels résultant des actes intentionnels de l'assuré (suicide ou tentative
de suicide) ;

- Les accidents et maladies occasionnées par la guerre civile, guerre étrangère, par
l'explosion d'un engin ou partie d'engin destiné à exploser par suite de transmutation du
noyau d'atome ;

- Des maladies et accidents résultant des radiations ionisantes émises de façon soudaine et
fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant
des réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d'émission.

A ces exclusions d'ordre général, on peut ajouter des exclusions spécifiques.

2-Les exclusions spécifiques

Nous retiendrons les exclusions les plus importantes et qui concernent :

- Les traitements ayant un but esthétique ou de rajeunissement, sauf s'ils sont consécutifs à
un accident couvert par le contrat d'assurance maladie ainsi que les traitements contre la
cellulite et l'obésité ;

- Les produits pharmaceutiques non agrées par le ministère de la santé publique ainsi que
ceux à usage familial (coton hydrophile, sparadrap, bandes, etc..) ; sont aussi exclus les
objets à usage médical courant tels que thermomètre, seringues, vessies, inhalateurs.

- Les malformations congénitales ;

- Les frais de recherches de traitement de la stérilité et à but contraceptif y compris la

fécondation in vitro et insémination artificielle ;

- Les maladies, blessures et infirmités antérieures à la prise d'effet du contrat. Toutefois, ces
maladies seront garanties lorsqu'elles seront mentionnées au bulletin d'adhésion par l'assuré ;

- Les maladies résultant de l'alcoolisme de l'assuré ou de l'usage, par lui, de stupéfiants non
prescrits médicalement ;

- Les bilans psychologiques ;

- Les traitements par psychanalyse, etc.

Après avoir exposé le contenu du contrat d'assurance maladie, il se pose donc la question de
savoir comment l'assureur détermine le prix de ces garanties.

Paragraphe 2 : Les règles de souscription

Celles-ci vont de la déclaration du risque aux éléments de tarification.

A-LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL :OUTIL D'APPRÉCIATION

DU RISQUE

Le questionnaire médical revêt un caractère essentiel. L'assureur doit être aussi précis que
possible dans la formulation des questions afin que l'assuré puisse répondre sans ambiguïté.
En effet, l'article 7 du Code CIMA4(*) en son alinéa 1er dispose que l'assureur ne peut se
prévaloir du fait qu'une question exprimée en termes généraux n'a reçu qu'une réponse
imprécise. Toutefois, l'assureur pourra opposer la fausse déclaration intentionnelle en cas de
mauvaise foi de l'assuré et demander l'annulation du contrat s'il est déjà souscrit, et ce
conformément à l'article 18 du code des assurances des pays membres de la CIMA.

Les déclarations erronées faites de bonne foi sont sanctionnées par l'application de l'article
19 du même code.

L'article 12 alinéa 2 du Code CIMA fait par ailleurs obligation à l'assuré d'indiquer à la
souscription et dans le formulaires de déclaration du risques, toutes les circonstances
connues de lui et nécessaire à l'appréciation du risque.

Ainsi, les maladies et accidents antérieurs ainsi que les antécédents familiaux permettront à
l'assureur de se forger une opinion du risque et de déterminer les conditions de sa garantie.

Le questionnaire est donc un outil de sélection de risque pour l'assureur et d'assainissement

de son portefeuille. Les assurés sont donc tenus de bien le renseigner à défaut d'être frappé
par les dispositions des articles 18 et 19 du code CIMA évoquées ci-dessus.

En dehors du questionnaire médical, l'assureur prend en compte d'autres éléments dans la

tarification du risque.

B-LES ÉLÉMENTS DE TARIFICATION

Les principaux éléments de tarification en assurance maladie sont au nombre de trois (3):

1-L'âge de l'assuré

Plus une personne est âgée, plus elle est vulnérable. De même en cas d'accident, la durée est
plus longue que chez les personnes jeunes. De ce fait, les assureurs impose une limite d'âge
de souscription. Au sein de Le Mans Assurances, celle-ci est fixée à 59 ans pour les adultes.

Toutefois les personnes acceptées à cet âge paieront à partir de la 60è année, une surprime
de 25% de la prime normale et ce, jusqu'à l'âge de 65 ans.

Pour les personnes dépassant cette limite d'âge à leur entrée dans le portefeuille, une
surprime de 25% de prime nette est appliquée.

Pour ce qui est des enfants, ceux-ci peuvent bénéficier de la couverture médicale de leur
parent jusqu'à l'âge de la majorité (21 ans). Au delà, ils devront souscrire leur propre contrat.
Toutefois, si l'assuré principal apporte la preuve que l'enfant poursuit des études supérieures,
l'âge limite peut être porté à 23 ans.

2-L'étendue des garanties

L'étendue des prestations est un facteur qui influence la prime payée par l'assuré. En effet,
un assuré bénéficiant d'une couverture à 100% ne paiera pas la même prime que celui qui
supporte un ticket modérateur de 20% soit une couverture à 80%

Il en est de même d'une personne qui décide de limiter sa couverture médicale au territoire
national. Celle-ci ne paiera pas la même prime qu'une personne bénéficiant d'une garantie
monde entier.

Les personnes qui choisissent de ne se faire soigner que dans les hôpitaux publics paient
également une prime inférieure à celle payée par les assurées ayant décidé de bénéficier des
prestations des établissements de soins publics et privés.

L'étendue des prestations, c'est aussi faire le choix entre bénéficier seulement des frais
d'hospitalisations et chirurgicaux (gros risques), des soins externes (petits risques) ou de
bénéficier à la foi de la couverture des gros risques et des petits risques.

3-Le système de gestion

L'assuré a le choix entre deux systèmes de couverture. Soit il choisi le système classique,
soit le système dit du « tiers payant ».

Dans le système classique ou traditionnel, l'assuré paie d'abord les frais de ses soins et
envoie ensuite les justificatifs à l'assureur pour le remboursement des frais engagés.

Dans le système du tiers payant, l'assuré bénéficie d'une avance de fonds. Aussi, lorsqu'il se
rend dans un établissement de soins conventionné par l'assureur, il ne paie que le ticket
modérateur, c'est-à-dire la partie du risque laissée à sa charge.

Ainsi l'assuré bénéficiant de cette avance de fonds paiera plus cher que celui qui fonctionne
selon le système classique.

Cette mode de gestion seront davantage développés dans le paragraphe suivant.

En dehors de ces principaux facteurs, d'autres éléments tels que les antécédents du risque,
influencer la prime.

4-Les antécédents médicaux de l'assuré

Lorsque l'assuré fait état d'antécédents médicaux dans le questionnaire médical et pouvant
entraîner des rechutes, l'assureur procède soit à une majoration de prime soit à un refus du
risque dans les cas extrêmes.

Paragraphe 3 : les differents systemes de gestion de

L'ASSURANCE MALADIE

Les systèmes de gestion actuels se résument au système classique et au Tiers Payant. Les
acteurs diffèrent d'un système à un autre.

A- PRÉSENTATION DES SYSTÈMES DE GESTION

La présentation des système est l'occasion de définir et de comprendre le fonctionnement de

chacun des systèmes.

1- La gestion classique ou hors tiers payant

Le système classique est un système à travers lequel l'assuré se fait soigner ou paie ses
produits pharmaceutiques dans l'officine ou le centre de santé de son choix.

Il paie la totalité des frais et se retourne ensuite vers l'assureur pour réclamer leur
remboursement selon le taux de couverture.

L'assureur n'impose aucun réseau de soins à l'assuré. Toutefois lors de la demande en

réclamation adressée à l'assureur, il devra présenter les pièces justificatives des frais
engagés.

Ces pièces justificatives se résument généralement à :

- Une fiche de déclaration maladie dûment remplie et signée en se conformant strictement

aux prescriptions qui y sont mentionnées ;

- Les reçus des frais de consultations, analyses, radiographies, optique, soins dentaires, soins
médicaux ;

- Les prescriptions médicales relatives aux frais d'analyses, médicaments de pharmacie,

radiographiques, optiques, kinésithérapie et autres spécialités ;

- Les tickets de caisse attestant du paiement des médicaments et les vignettes ( à défaut, les
morceaux d'emballage portant les noms et prix des médicaments) ;

- En cas d'accouchement, une copie originale de l'extrait d'acte de l'état civil de l'enfant
nouveau-né est obligatoire pour le règlement des frais exposés ;

- Les demandes de prise en charge sont délivrées uniquement pour les hospitalisations de
plus de 24 heures. Toutefois, il faudrait au préalable faire parvenir à l'assureur, l'original du
certificat médical d'hospitalisation délivré par le médecin traitant précisant la nature de
l'affection, la durée probable du séjour, la date et le lieu de d'hospitalisation,

Dès réception , l'ensemble de ces documents sont soumis à l'appréciation du médecin-conseil

de la compagnie d'assurances qui indique les produits à exclure, ceux qui doivent être
remboursés.

A la suite de quoi, la division maladie procède au règlement des frais selon le taux de
couverture choisi par l'assuré.

Outre la gestion classique, il y celle dite du « tiers payant ».

2-Le système du « Tiers Payant »

Le principe reconnu en assurance santé est le remboursement des frais exposés par le
malade. Cependant, par souci d'efficacité, les assureur signent avec un ensemble de centres
hospitaliers des conventions pour permettre à leurs clients de s'y rendre pour recevoir les
soins nécessaires. C'est ici que le ticket modérateur fixé dans le contrat joue son véritable
rôle. En effet, le malade qui s'adresse au corps médical ne paie que la partie des frais laissée
à sa charge selon les termes du contrat ( c'est ici l'une des principales différence avec le
système classique où le malade paie les frais en totalité).

La différence des frais après paiement du ticket modérateur par l'assuré, est prise en charge
par le tiers payeur. De manière générale, le tiers payeur est un organisme de prévention
sociale ( CNPS, Caisse de Sécurité Sociale).

Mais dans le cas qui nous intéresse, le tiers payeur est une structure indépendante de
l'assureur et spécialisée dans la gestion du risque maladie. Celle-ci signe des conventions
avec les centres de soins et officines dont elle communique la liste aux assurés.

En cas de maladie, c'est à l'un des centres conventionnés que s'adresse l'assuré. Dès lors, le
champ de choix de l'assuré est souvent limité aux établissements conventionnés. Toutefois,
il n'est pas exclu que le malade s'adresse à un établissement non conventionné, mais il lui
appartient dans ce cas, de présenter les justificatifs des frais engagés pour remboursement.

Il importe également de dire que ces sociétés de gestion sont liées aux compagnies
d'assurances par des conventions de gestion, par lesquelles celles-ci leur confient une partie
du portefeuille maladie en gestion.

Les système une fois exposé, il importe de savoir quels sont ceux qui les animent.

B-LES ACTEURS DES DIFFÉRENTS SYSTÈMES

Les acteurs interviennent à deux niveaux ici. Ceux qui sont à l'origine de
l'établissement du lient contractuel avec l'assureur ; et ceux qui
n'apparaissent qu'en cours d'exécution du contrat.

1- Les personnes à l'origine du contrat

- Le souscripteur :

C'est la personne physique ou morale qui a contracté avec la compagnie d'assurances. Elle
s'engage à payer les primes à l'assureur aux échéances convenues et à respecter les clauses
du contrat.

Il peut s'agir d'un chef d'entreprise qui décide de couvrir ses employés contre le risque
maladie ou encore d'un chef de famille qui le fait pour sa famille.
- L'assuré :

C'est la personne sur la tête de laquelle l'assurance est

souscrite.

- Les Courtiers et apporteurs d'affaires

D'un point de vue juridique, le courtier est défini comme une personne qui met en relations
deux personnes qui désirent contracter.

La Technique de l'assurance va plus loin en distinguant le courtier de l'agent général

En effet, à la différence de l'agent général qui est lié à l'assureur par un mandat de
nomination et donc mandataire de celui-ci sur un territoire déterminé, le courtier est
mandataire de son client. Il est chargé par ce dernier de rechercher les meilleures
couvertures pour le risque proposé. Il est en outre propriétaire de son portefeuille et peut le
retirer à tout moment auprès d'un assureur pour l'attribuer à l'assureur de son choix. Au sein
du M.A.I ils détiennent plus de 80 % du portefeuille.

Les apporteurs d'affaires quant à eux sont des personnes mandatées par l'assureur. Le code
des assurances des pays membres de la conférence Interafricaine des marchés de l'assurance
les reconnaît d'ailleurs à travers l'article 501 alinéa 3.

Ces personnes sont également rémunérées à la commission à comme les courtiers.

Il est à préciser que certains courtiers bénéficient de mandat de gestion. Ce sont notamment
les grands courtiers comme A.C.C.I (Assureurs Conseils de Côte d'Ivoire), Gras Savoye.

Ils peuvent donc établir les contrats d'assurance, régler des sinistres et adresser ensuite les
pièces de règlement à la compagnie d'assurance pour réclamer les fonds débourser pour son
compte.

Ils n'hésitent pas à négocier des couvertures pour leurs clients bien que celles-ci soient
contraires à la technique de l'assurance.

- L'assureur

Il est toujours une personne morale constituée soit en société anonyme , soit en société
mutuelle à cotisations variables ou fixes. C'est la personne qui contracte avec le souscripteur.

En contrepartie de la prime ou de la cotisation qu'il reçoit, il s'engage à indemniser l'assuré

en cas de réalisation du risque couvert, ici la maladie.

2-LES ACTEURS EN COURS D'EXÉCUTION

DU CONTRAT MALADIE
- Le bénéficiaire

C'est la personne au nom de qui le profit de l'assurance est stipulé. C'est, soit une personne
déterminée dans ce cas elle est nommément désignée dans le contrat d'assurance ; soit une
personne déterminable ; c'est-à-dire sans être nommément désignée, elle est suffisamment
définie dans le contrat pour être identifiée au moment de l'exigibilité du bénéfice du contrat.

Il arrive qu'une même personne réunisse les qualités de souscripteur, d'assuré et de

bénéficiaires.

-Les centres de soins et officines

ce sont des acteurs indépendants dont le seul souci est de réaliser des économies en offrant
leurs services aux patients.

Ils sont étrangers au système de gestion de l'assureur, et ignorent quelque fois l'existence de
l'assureur lors de la prestation des services. Ce n'est que, lorsque le patient sollicite leur
signature afin d'adresser les justificatifs des frais engagés à l'assureur pour leur
remboursement qu'il constate que le patient bénéficie d'une couverture médicale. N'étant
donc liés à l'assureur par aucun protocole d'accord, les officines et centres de soins sont des
inconnues juridiques aux yeux de l'assureur.

Toutefois, lorsque l'assureur possède son propre réseau de soins, ou lorsque la gestion en
tiers payant est confiée à une société de gestion maladie, les prestataires de soins sont en
relation avec l'assureur par le biais de conventions.

Outre les acteurs déjà cités, les sociétés de gestion jouent un rôle prépondérant dans la
pratique du système « Tiers Payant ».

-Les sociétés de gestion maladie

Le rôle des sociétés de gestion est souvent défini par les conventions qui les lient aux
compagnies d'assurances.

Nous pouvons toutefois le résumer comme suit :

· Objet de la convention de gestion

La compagnie d'assurances confie à la société de gestion maladie notamment l'analyse, le

traitement et le remboursement des frais médicaux pharmaceutique, d'hospitalisation et
d'assistance.

· Fonctions du gestionnaire

La compagnie d'assurances mandate le gestionnaire aux fins de :

- Rédiger, en ses lieu et place et sur les imprimés de ce dernier les conventions spéciales et
les conditions particulières complémentaires aux conditions générales de tout contrat
d'assurance maladie conclu par la société ;

- Présenter les documents à la signature du destinataire ( la société ou l'intermédiaire, ou

courtier désigné par la société) ;

- Gérer les effectifs assurés par la société (incorporation, retrait de bénéficiaire et

établissement des documents y afférents) ;

- Traiter par tous moyens que le gestionnaire estimera nécessaire, l'intégralité des dossiers
maladie présentés par les bénéficiaires en vue de leur remboursement ;

- Procéder, en lieu et place de la société ou conjointement avec cette dernière et ses

médecins conseils à tous contrôles jugés nécessaires à l'occasion des remboursements des
dossiers maladie présentés par les bénéficiaires.

- Effectuer le remboursement des réclamations soit directement auprès des bénéficiaires, soit
par l'intermédiaire du courtier ou de la société.

· Obligations

Le gestionnaire est tenu :

- d'adresser à la société les documents suivants établis par catégorie et par exercice :

ü Mensuellement, les bordereaux de production, le détail des souscriptions et

renouvellement qu'il a effectué pour son compte. A l'appui de chaque bordereau, un
exemplaire des polices, des avenants et des quittances émises sera fourni ;

ü Par bordereau de sinistres, le détail des règlements que le gestionnaire aura eu à effectuer
pour le compte de la société ;

ü Trimestriellement, le compte courant faisant ressortir le solde des opérations du trimestre

écoulé ;

ü Annuellement, l'état récapitulatif des primes émises, remboursement ressortis, les sinistres
payés, et les recours encaissés ; et un état des sinistres connus restant à régler ainsi qu'un état
des prévisions de sinistres au 31 Décembre.

- d'aviser la société de tout sinistre important dès qu'il en a connaissance (toute prise en
charge accordée pour des soins à l'extérieur de la CI et les hospitalisations de plus de six (6)
jours ;

- d'adresser à la société tous les documents et renseignements

statistiques sur sa demande.

En contrepartie de ces différentes prestations, le gestionnaire reçoit des honoraires de

gestion qui varie de 10 % à 12,5 % selon qu'il s'agit de SEGMA (Société d'Etudes et de
Gestion Maladie) ou de MCI (Managed Care International).

La possibilité est également donnée à la compagnie d'assurances de procéder à tout moment

au contrôle par délégués dûment mandatés des sinistres payés par le gestionnaire.

A cet effet, le gestionnaire se doit de tenir de manière séparée et distincte les livres,
bordereaux, registres actes ou pièces relatives aux opérations effectuées pour le compte de la
société.

On retiendra que l'assurance maladie est un produit d'appel pour les compagnies
d'assurances. C'est également un produit qui revêt un intérêt pour l'assuré.

Sa gestion de l'assurance maladie est dominée par deux principaux systèmes ( classique et
tiers payant). Certains acteurs interviennent dans les deux cas, toutefois d'autres sont
spécifiques au tiers payant.

Il est également important de signaler que les avantages sont fonction du système choisi. A
notre sens le tiers payant est celui qui arrive à concilier à la fois les intérêts de l'assureur et
de l'assuré.

Au regard de tout ce qui précède, nous pouvons nous intéresser maintenant aux causes des
fraudes en assurance maladie et leurs manifestations.

CHAPITRE II: CAUSES ET

MANIFESTATIONS DES FRAUDES
EN

ASSURANCE MALADIE
Les fraudes se situent tant à l'entrée de l'assuré dans le contrat que lors de son exécution.
Elles varient également selon le système de gestion.

Mais avant d'apprécier ces différents niveaux fraudes, il nous paraît important d'analyser
quelques causes des fraudes.

section 1 : quelques elements explicatifs des fraudes

Les causes à l'origine des fraudes sont diverses. Elles sont soit le fait de l'assuré soit celui de
l'assureur.
 paragraphe 1 : le comportement de l'assuré

Les causes ici sont d'ordre financier et traditionnel.

A- LA FAIBLESSE DES REVENUS

Force est de constater que la majorité des cas de fraudes concernent des personnes percevant
un faible salaire mensuel ou juste moyen ( il s'agit de la tranche de 36 6065(*) FCFA à
250 000 FCFA), et qui éprouvent par conséquent des difficultés à faire face à leurs charges
familiales.

En réalité, plus le rapport Prime/Revenu est élevé, plus grand est le risque de fraude.

A côté des difficultés financières, il y a le poids de la tradition qui n'est pas étranger à la
fraude dans les assurances.

B- LES PRESSIONS DE L'ENTOURAGE DE L'ASSURE

Nous faisons allusion ici, aux réalités africaines principalement à

la solidarité et à la famille élargie. Dès qu'un membre de la famille

entre dans la vie active, il doit se mettre au service de tous.

Aussi, est-il l'objet de nombreuses sollicitations ( demandes

d'aides financières, faveurs, etc...) qu'il ne peut décliner sous peine

d'exclusion. Cet état de fait incite l'assuré insolvable à qui, un parent

remet une ordonnance à poser des actes frauduleux.

Si les assurés arrivent à frauder, l'assureur n'est lui-même pas sans

reproches.

paragraphe 2 : les insuffisances de l'assureur

Ces insuffisances se matérialisent par l'absence de rigueur de

l'assureur.

A- LE DEFAUT DE CONTROLE

Il s'agit du manque de rigueur dans la sélection à l'entrée des

assurés dans le portefeuille maladie et de contrôle sur place de l'activité

des sociétés de gestion maladie.

1- Les souscriptions confiées aux intermédiaires

Les intermédiaires disposant d'une clientèle importante, exigent pour des raisons
commerciales, que les assureurs avec lesquels ils collaborent leur permettent de gérer le
risque maladie. Requête à laquelle accède la quasi-totalité de ceux-ci.

Ainsi, des souscriptions sont faites pour le compte de la compagnie d'assurances, sans que
celle-ci ait pu véritablement apprécier le risque. Or, la seule appréciation de l'intermédiaire
n'est souvent pas objective d'autant plus qu'il est préoccupé par les commissions à percevoir
que par la qualité du risque. Ils sont par conséquent réticents à parler au client le langage de
vérité, lequel se traduisant par exemple par l'augmentation de la prime.

En plus des intermédiaires, l'activité des sociétés de gestion maladie échappe au contrôle de
l'assureur.

2- L'absence de contrôle des gestionnaires maladie

L'une des principales faiblesses qu'il nous a été donnée de constater au sein de LMAI, est le
fait que les sinistres payés par les gestionnaires pour le compte de la compagnie ne font
l'objet d'aucun contrôle, de même que les honoraires de gestion réclamés par ceux-ci. Ils
sont immédiatement remboursés. De telles pratiques laissent la porte ouverte à tout genre de
manoeuvres de la part du gestionnaires.

B- L'ABSENCE D'ECHANGE D'INFORMATIONS ENTRE ASSUREURS

Les informations recueillies par le nouvel assureur auprès du

précédent devraient lui permettre de se faire une opinion exacte du

risque et d'appliquer un tarif conséquent.

Mais, force est de constater que de tels échanges n'ont pas lieu

entre assureurs sur le marché ivoirien, du moins ce qu'il nous a été

donné de voir au sein de LMAI. Pour justifier cette insuffisance, l'on

évoque souvent des raisons de concurrence.

Les quelques cas de facteurs pouvant engendrer des fraudes ci-

dessus énumérés, ne sont certes pas exhaustifs. Ils nous permettent

toutefois de comprendre l'existence de tel ou tel autre phénomène.

 Section 2: differents types et niveaux des fraudes

Les fraudes ont lieu tant à l'entrée de l'assuré dans le contrat que pendant l'exécution de
celui-ci. Par ailleurs les stratégies de fraudes sont diverses.

Paragraphe 1 : Les fraudes en debut de contrat

Elles sont soit l'oeuvre du souscripteur ou de celle des courtiers.

A- LES FRAUDES DU SOUSCRIPTEUR

Elles se caractérisent essentiellement par la fausse déclaration du risque et par l'anti

sélection.

1-La fausse déclaration du risque

Selon l'article 15 alinéa 2 de la loi de 1930 repris par l'article 12 alinéa 2 du code des
assurances des pays membres de la CIMA ; « l'assuré est obligé de déclarer exactement lors
de la conclusion du contrat toutes les circonstances connues de lui, qui sont de nature à faire
apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge ».

Lorsque l'on parle de circonstances connues de l'assuré ; on excluT expressément les

circonstances qu'il ne pouvait raisonnablement pas connaître.

Quant aux circonstances de nature à peser sur l'appréciation du risque, ce sont d'une part,
celles qui influent sur le taux de prime. En assurance maladie, ce pourrait être l'âge, les
antécédents médicaux de l'assuré ; les maladies présentes ou passées d'une part et d'autre
part, celles qui intéressent l'assureur parce qu'elles ont un rapport avec la diligence ou la
moralité de l'assuré ( renseignement sur le refus de la garantie par un autre assureur).

Pendant longtemps, les déclarations faites par les assurés au moment de la conclusion du
contrat devraient être spontanées. Mais, les assurés connaissent mal la technique des
assurances et ne savent toujours pas qu'elles sont les circonstances subjectives qui peuvent
intéresser l'assureur.

La question a depuis évolué, lorsque le code des assurances des pays membres de la CIMA a
en son article 8 fait obligation à l'assureur d'indiquer clairement à l'assuré ses obligations en
ce qui concerne la déclaration du risque et la déclaration des autres assurances couvrant les
mêmes risques.

Dès lors, les assureurs ont pris l'habitude de rédiger des questionnaires en des termes précis
qu'ils soumettent au souscripteur.

Le questionnaire guide le souscripteur dans ses déclarations. Aux questions posées, il peut
répondre par oui ou par non. Une partie de la doctrine pense d'ailleurs que le questionnaire
ne dispense pas l'assuré de déclarer spontanément une circonstance qu'il sait aggravante et
dont il n'a pas eu l'occasion de faire mention en répondant aux questionnaires.

Malgré tout cet artifice juridique, force est de constater aujourd'hui, que le problème des
fausses déclarations n'est malheureusement pas résolu en Assurance.

En effet, les assurés continuent d'occulter leur réel état de santé dans la déclaration du
risque. Dès lors, il devient difficile voire impossible pour l'assureur et le médecin conseil de
faire une appréciation objective du risque à garantir.

Aussi, n'est-il pas rare de voir qu'un assuré ayant répondu par la négative à la question de
savoir s'il souffrait par exemple d'hémorroïdes, lors de la souscription du contrat, déclarer
dans les deux(2) mois qui suivent la souscription du contrat, un remboursement relatif à une
telle maladie.

Les antécédents médicaux qui peuvent avoir une influence sur l'état de santé prochain sont
également occultés par les assurés.

A ces deux aspects, s'ajoute le fait pour l'intermédiaire ou l'assuré de n'apporter dans le
portefeuille de l'assureur que des personnes ayant une morbidité élevée : c'est l'anti sélection.

2-L'antisélection

L'antisélection est le fait pour un échantillon de la population ou pour un groupe donné, de

ne proposer à l'adhésion du Contrat maladie que les personnes dont la morbidité est
généralement élevée, ou qui doivent faire face à un traitement lourd.

Aussi, pour les familles ne pouvant supporter les coûts de couverture médicale de toute la
famille, ne sont présentés comme bénéficiaires du contrat maladie que des enfants souffrant
de maladies exigeant un traitement coûteux.

Une personne qui anticipe des besoins élevés en prothèses dentaires ou en optique par
exemple, peut souscrire un contrat dont le niveau lui garantira le plus faible montant restant
à sa charge in fine. Un tel comportement représente clairement le phénomène
d'antisélection.Un autre aspect, est le fait pour l'assuré, qui est atteint d'une maladie qu'il ne
peut traiter sur place, dont il n'a d'ailleurs pas fait cas lors de la déclaration du risque, de
demander une extension de sa garantie à « l'évacuation sanitaire à l'étranger » dès la
souscription du contrat.

Le risque d'anti sélection est aggravé dans les contrats groupe à adhésion obligatoire, il est
impossible pour l'assureur d'exclure un assuré jugé en mauvaise santé ou ayant un taux fort
de morbidité.

Il a le choix entre accepté la totalité du groupe ou le rejeté. Or dans la mesure où

l'acceptation du risque maladie est subordonnée à la souscription d'autres assurances
(multirisque habitation individuelle ; accident ; rubrique habitation) qui doivent représenter
au moins 65 % de la prime maladie ; il devient difficile pour l'assureur de rejeter le groupe,
au risque de perdre un client important.
Dès lors, l'assureur est difficilement à l'abri du risque réalisé ou du risque certain.

B-LA RÉTENTION DE L'INFORMATION PAR LES

COURTIERS

Lorsqu'elle s'appuie sur des outils et des procédures performants, l'assurance santé est pour
les courtiers et opérateurs spécialisés une branche extrêmement lucrative. Les commissions
d'apport représentent entre 5% et 10% des primes et la rémunération de la gestion varie de
10 à 12,5%.

Si l'on ajoute à ces chiffres les produits financiers générés par la rétention des primes
encaissées, on arrive à des rémunérations de 11 à 12%, qui permettent de réaliser
d'importantes marges avant impôts.

Ces marges sont d'autant plus remarquables qu'elles ne s'accompagnent d'aucune prise de
risque.

Vu ces divers avantages, les courtiers ont tendance à occulter la mauvaise moralité ou la
gravité des risques apportés par leurs clients.

Ainsi, ils font passer pour les meilleurs des assurés dont les contrats ont été résiliés par une
autre compagnie pour résultats déficitaires.

Au refus de l'assureur, ils opposent souvent le chantage ; lequel chantage consiste à en

menacer de résilier tel ou tel autre contrat.

Paragraphe 2 : les Fraudes en cours d'exécution du

contrat

A-LES FRAUDES DU BÉNÉFICIAIRE

Les fraudes du bénéficiaires sont caractérisées par le risque moral ; la substitution de

personne ; les factures fictives et la modification de la nature de l'affection sur la feuille de
soins.

1- Le risque moral

Une personne bénéficiant d'un niveau de garantie donné peut chercher à tirer le meilleur
parti possible de cette couverture santé. Elle va optimiser son utilité en consommant des
actes médicaux dont les prix sont rendus moindres par la présence de la couverture santé. Il
s'agit d'un comportement de risque moral.

Les médicaments qui pourrissent dans l'armoire à pharmacie donnent d'autant moins
mauvaise conscience qu'ils pourront toujours servir un jour à n'importe quelle personne de la
famille.

Quant aux prothèse dentaires, dans un monde ou l'apparence extérieure compte tant, elles ne
peuvent être qu'en céramique, quant la céramique ne coûte pas plus cher qu'un vulgaire
métal.

De même, plutôt que de fréquenter les centres de soins par nécessité, certains assurés le font
par luxe.

Aussi n'hésitent-ils pas à passer cinq (5) à dix (10) jours dans une clinique pour une
infection qui ne nécessite en réalité qu' un (1) à deux (2) jours d'hospitalisation.

2- La substitution de personne

C'est le fait pour l'assuré de faire profiter les garanties de la police à des personnes qui n'en
n'ont en réalité pas droit, et cela dit-on par « solidarité ». en effet, le bénéficiaire fait soigner
sous le couvert de son nom, un parent, une connaissance. Il se fait ensuite délivrer une
attestation de prise en charge par l'assureur comme s'il en était réellement le bénéficiaire.

Cette pratique est généralement rencontrée en cas d'hospitalisation.

3-Les factures de prestations fictives

Dans ce cas, il n'y a eu ni acte médical, ni frais pharmaceutiques réels exposés ; mais l'assuré
présente des factures apparemment non émaillées d'irrégularités, et ce grâce à une complicité
avec certains membres du corps médical ( médecins et employés de pharmacie).

4- Le changement de la nature de

l'affection sur la feuille de soins

conscient de ce que, le contrat exclut momentanément ( cas où le délai de carence court

encore) ou d'office, telle affection, l'assuré demande au médecin traitant de lui substituer une
autre proche d'elle ou une autre dont elle constitue un symptôme.

A cette manoeuvre, s'ajoute le changement de la date de la prestation surtout lorsque la

prestation a lieu pendant le délai de carence et que l'assuré tient à se faire rembourser.

A cet effet, il demandera au prestataire de soins d'indiquer une date se situant après
expiration du délai de carence.

Si les assurés on de tels comportements, les professionnels de santé ne sont souvent pas
étrangers à cette fraude.

B- LES REACTIONS DU CORPS

 MÉDICAL VIS-A-
VIS DE L'ASSURANCE MALADIE

une extension de notre étude à l'attitude du corps médical et paramédical ne nous paraît pas
excessive d'autant plus que celui-ci pourrait être tenu pour responsable de la situation que
nous décrivons en raison notamment de la complicité entretenue par quelques uns de ses
membres avec les assurés.

Notre analyse s'articulera autour de trois points : la surfacturation,la complicité supposée du

corps médical et l'attitude des cliniques privées.

1-La surfacturation

Elle consiste en une facturation abusive par les cliniques privées de fournitures de pharmacie
usuelle et accessoires à usage médical ou « consommables » tels que les seringues, les
aiguilles, les perfusions ou de leurs services. Est également concernée, la facturation des
anesthésiques, de l'oxygène et des fils de suture utilisés pendant l'intervention chirurgicale.

Au delà de cette surfacturation, nous dénonçons le fait que les médecins ne prescrivent pas
toujours des produits prenant en compte le rapport efficacité/prix. Ainsi, Pour une
angine6(*) on a comme traitement Antibiotique possible :

· Augmenter : 9 000 FCFA

· Zithromax : 13 000 FCFA

· Oracefal : 8 000 FCFA

· Zinnat : 12 000 FCFA

· Clarovl : 2 000 FCFA

· Duplamox : 5 000 FCFA

· Rovamycline : 4 000 FCFA

Qui sont tous efficaces, mais ce n'est pas souvent que les médecins, prescrivent les produits
les moins chers, conscient qu'ils sont de l'existence d'une couverture médicale.

2- La complicité supposée du corps médical

Certains cas de fraudes rencontrés incitent à soupçonner le corps médical d'être de

connivence avec les assurés fautifs.
En effet, comment comprendre qu'une personne ne souffrant d'aucune affection chronique
ou grave se fasse régulièrement rembourser des frais médicaux élevés avec des justificatifs
signés du médecin ?

L'objectif inavoué (de l'assuré) en l'espèce est soit d'obtenir des remboursements importants
soit d'aider une connaissance malade.

Cette complicité peut se traduire par un désir du médecin traitant de couvrir l'assuré ou
même par sa passivité devant un cas de substitution de personne lors d'une hospitalisation.

3-L'attitude des cliniques privées

La tendance chez les cliniques privées est d'allonger la durée des hospitalisations des
assurés ;dès qu'elles réalisent qu'un patient est couvert par une police d'Assurance Maladie,
ils n'hésitent pas à allonger la durée de l'hospitalisation.

Ainsi, pour une pathologie dont le traitement nécessite trois (3) jours, ils mentionneront
cinq(5) jours sur le certificat d'hospitalisation.

Ces abus qui font l'objet de refus par les médecins-conseils sont à l'origine de fréquents
conflits entre les assureurs et les cliniques privées.

Cette traduction un peu crue de la réalité ne doit pas être interprétée comme une remise en
cause de l'éthique des professionnels de santé.

Personne, et surtout pas le rédacteur du présent mémoire, ne conteste leur volonté de

proposer à leurs patients les meilleurs soins ou services.

Il n'en reste pas moins qu'ils sont des agents économiques à part entière dont l'objectif
naturel et compréhensible est de vivre le mieux possible de leur activité.

En dehors des divers cas ci-dessus évoqués, il y a celui spécifique des sociétés de gestion
maladie.

C-LES FRAUDES SPÉCIFIQUES AU GESTIONNAIRE

La fraude ici a essentiellement lieu au niveau des Entreprises de gestion maladie.

Il faut toutefois préciser, que dans la mesure où nous n'avons pas effectué notre stage dans
une société de gestion, nous ne présenterons que les facteurs qui sont susceptibles
d'engendrer ou engendrent déjà des fraudes.

1-L'importance des portefeuilles

sous gestion

Les sociétés de gestion gèrent les portefeuilles maladie de diverses compagnies.

Il peut donc arriver que des frais engagés par les assurés d'une compagnie autre que LMAI
puisse être indûment imputés à la compagnie LMAI.

C'est le cas notamment des contrats placés dans un premier temps auprès de LMAI, et
replacé lors du renouvellement à une autre compagnie d'assurances.

Cette situation peut être source de confusion et générée des sinistres qui seraient enregistrés
sur le compte de Le Mans et qui ne lui reviennent pas en réalité.

2-Les contrats en autogestion

Certaines entreprises ont décidé pour ce qui est du risque maladie de faire une auto-
assurance elles dégagent donc un budget destiné à la couverture médicale de leurs employés.

Ces employés ont donc accès au réseau de soins des sociétés de gestion maladie. C'est
notamment le cas de certaines banques et de sociétés de distribution d'électricité.

A la fin d'une certaine période déterminée par la convention liant les sociétés de gestion
maladie à ces entreprises ; l'état des sinistres payés pour leur compte leur est adressé pour
paiement.

Mais, là où réside le risque de fraude c'est que ces entreprises en plus de l'auto assurance qui
est en fait une conservation du risque, souscrivent un contrat d'assurances couvrant le risque
résiduel c'est à dire la part du risque excédant leur capacité de conservation.

Il se trouve que la compagnie d'assurances confie la gestion du risque résiduel au même

gestionnaire que l'entreprise souscriptrice a choisi.

Ce fait peut être source de confusion. Ainsi, le gestionnaire pourrait attribuer à la compagnie
d'assurances des sinistres qui devraient en réalité être payés directement par le souscripteur
sur la base de sa conservation, ou faire payer doublement le même montant par la compagnie
d'assurances et par le souscripteur ayant décidé de faire de l'auto assurance.

3-La non application des réductions

Les conventions entre les sociétés de gestion maladie et les prestataires de soins prévoient
que ceux-ci fassent des réductions aux clients apportés par les sociétés de gestion maladie.

Il peut donc arriver que la réduction consentie par le prestataire de soins ne soit pas
répercutée sur la facture adressée à la compagnie7(*).

Selon nos investigations une consultation généraliste qui coûte en réalité 15000 FCFA et qui
est accordée aux clients du gestionnaire à 12 000 F ; celle-ci pourrait être amenée à
demander à Le Mans Assurances le remboursement des

15 000FCFA. Alors qu'elle a payé en réalité 12 000 FCFA d'où une surfacturation de 3 000
FCFA .

4-La facturation de sinistres fictifs

Dans la mesure où, les montants de sinistres déclarés par les gestionnaires de portefeuilles
maladie ne font l'objet d'aucun contrôle régulier par Le Mans Assurances ; celles-ci peuvent
être tentées de facturer à la compagnie des actes qui n'ont jamais été prescrits ni exécutés par
un prestataire.

Ces actes fictifs contribueraient donc à gonfler le montant des sinistres dont elles réclament
le paiement.

De même, pour ce qui est des actes pour lesquels un plafond de couverture est fixé, la
tendance serait pour les gestionnaires de réclamer discrètement le plafond plutôt que le coût
réel de l'acte.

Comme on peut le constater, la fraude au sein des sociétés de gestions peut avoir lieu à
divers niveaux.

Les faits relevés ci-dessus, ne sont point une énumération exhaustive, la réflexion pourrait
donc se poursuivre à ce niveau.

Les fraudes en assurance maladie sont aussi diversifiées qu'il y a d'acteurs. Elles évoluent
également au gré de la fertilité de l'imagination desdits acteurs.

Face à une telle situation, l'assureur doit prendre des mesures idoines afin de réduire le
déficit de la branche et améliorer ses résultats financiers de manière générale.

deuxième Partie

APPROCHE DE SOLUTIONS EN
VUE

DE L' ERADICATION DES FRAUDES

EN ASSURANCE MALADIE

CHAPITRE I : REFORMES AU PLAN

INTERNE
Les mesures pouvant être mises en oeuvre par l'assureur dans sa lutte contre la fraude en
assurance maladie, sont aussi bien d'ordre juridique, que médical.

Section 1 : repression des fraudes sur la base du code cima

Nous suggérons que les fraudes dues à la volonté manifeste de l'assuré soient sanctionnées
conformément aux dispositions du code CIMA .

Paragraphe 1 : Les dispositions du code CIMA en cas de fraudes

Entré en vigueur le 15 Février 1995, Le code CIMA est depuis lors la principale source de la
légalisation régissant les relations entre assuré et assureur dans la zone franc.

Il s'ensuit que les sanctions prévues par ce code ne s'appliqueront qu'aux dites relations.

Les dispositions de ce code en matière de répression de la fraude concernent essentiellement

les fausses déclarations de risques.

Les sanctions liées à la fausse déclaration du risque à la souscription sont de deux (2)
ordres :

A- LA FAUSSE DÉCLARATION FAITE DE MAUVAISE FOI

La sanction au titre de cette fausse déclaration est prévue par l'article 18 du code CIMA.

En effet, cet article qui reprend l'article 21 de la loi de 1930, indique que le contrat
d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration de l'assuré , quand celle-ci
change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque
omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.

La mauvaise foi de l'assuré ne se présume pas. L'assureur doit en apporter la preuve.

La nullité effaçant rétroactivement le contrat, l'assuré doit reverser à l'assureur toutes les
indemnités déjà perçues au titre du contrat. L'assuré devra en outre payer les intérêts sur ces
sommes à compter du jour où il les a perçues, car il l'a fait indûment et de mauvaise foi. Les
primes échues, payées et impayées sont acquises à l'assureur à titre de dommages et intérêts.

B- LA FAUSSE DÉCLARATION DE RISQUE FAITE DE BONNE FOI

L'article 19 du code CIMA qui reprend l'article 22 de la loi de 1930 prévoit deux
situations selon que la découverte de la fausse déclaration intervient avant ou après le
sinistre.

Avant d'exposer ces divers cas, il convient de signaler qu'ici la fausse déclaration doit être la
conséquence d'une omission involontaire, et non faite dans l'intention de cacher la gravité
d'un risque à l'assureur.

Contrairement à la fausse déclaration de mauvaise foi, la bonne foi de l'assuré se présume

conformément à l'article 2268 du code civil.

· Découverte de la fausse déclaration avant réalisation du sinistre

Dans le cas d'espèce, l'assureur a le droit :

- Soit de maintenir le contrat moyennant une augmentation de prime acceptée par l'assuré ;

- Soit de résilier le contrat 10 jours après notification adressée à

l'assuré par lettre recommandée en restituant la portion de prime

correspondant au temps compris entre la date de résiliation du

contrat et la date d'échéance annuelle.

· Découverte de la fausse déclaration après sinistre

Ici, l'indemnité est réduite en proportion du taux de prime payé par rapport à celui qui aurait
été payé si la déclaration du risque était correctement faite.

La règle proportionnelle s'appliquera peu importe que le sinistre ait un rapport ou non avec
l'omission ou la déclaration inexacte.

Il est toutefois important de préciser que, dans le cadre de l'assurance maladie l'article 19
s'appliquera seulement aux prestations en nature, les prestations en espèces étant soumises
au principe forfaitaire.

Il convient également de signaler que ces dispositions ne seront pas d'application

systématique, l'assureur s'abstenant d'y recourir pour des raisons commerciales.

Si les fraudes détectées à la souscription du contrat sont sanctionnées ; qu'en est-il de celles
commises en cours d'exécution du contrat ?

En réalité, aucune disposition juridique ne sanctionne les fraudes commises en cours de

contrat. Cette conception est renforcée par le fait que l'assuré en maladie n'est pas tenu de
déclarer les aggravations de risques en cours de contrat.

Néanmoins, une possibilité de résiliation est laissée à l'assureur après la réalisation d'un
sinistre.

paragraphe 2- La résiliation du contrat après sinistre

Parce que la survenance d'un sinistre peut révéler au grand jour des négligences de la part de
l'assuré et que l'assureur peut vouloir se prémunir des risques de récidive, la loi lui reconnaît
la possibilité de résilier le contrat après sinistre à condition que cette éventualité ait été
prévue par le contrat.
Chacune des parties au contrat a la latitude de résilier le contrat en cours de validité à charge
pour celle qui en prend l'initiative d'en respecter les modalités. Dans le cas de l'assurance
maladie, l'assureur pourrait recourir à cette disposition si les statistiques sont extrêmement
déficitaires.

A-LES CONDITIONS DE LA RÉSILIATION

Il faut que dans un premier temps, une clause soit prévue au contrat donnant la possibilité à
l'assureur de recourir à cette mesure.

Nous suggérons que Le Mans assurances inscrive dans ses conditions particulières que « en
cas de fraude avérée de l'assuré ou d'un de ses bénéficiaires, la compagnie se réserve le
droit de procéder à la résiliation du contrat. »

Cette résiliation ne pourra prendre effet qu'après l'expiration d'un délai d'un (1) mois à
compter de la notification à l'assuré.

L'assureur, passé le délai d'un (1) mois après qu'il ait eu connaissance du sinistre qui,
accepte le paiement d'une prime ou d'une fraction de prime ou cotisation correspondant à
une période d'assurance ayant débutée postérieurement au sinistre ne peut plus se prévaloir
de ce sinistre pour résilier le contrat.

Les sinistres dont il est question ici, s'entendent d'une part les accidents garantis, mais aussi
ceux exclus et que l'assureur pourrait accepter de régler pour des raisons commerciales.

Cette possibilité offerte à l'assureur a néanmoins des limites.

B- LES LIMITES À LA POSSIBILITÉS DE RÉSILIATION DU

CONTRAT PAR L'ASSUREUR.

Le souci premier des rédacteurs du code des assurances est la protection des assurés.

Pour prémunir l'assuré contre les abus de son co-contactant

( assureur), le code CIMA en son article 23 alinéa 2 reconnaît à l'assuré dans le délai
d'un(1) mois à compter de la notification de la résiliation de la police sinistrée, de résilier les
autres contrats d'assurance qu'il a souscrits auprès du même assureur.

La faculté de résiliation du contrat offerte à l'assureur et à l'assuré par le code CIMA,

comporte restitution par l'assureur des portions de primes afférentes à la période où les
risques ne sont plus garantis.

Au vu des dispositions de cet alinéa, l'application de la clause de résiliation par l'assureur en

cas de sinistre maladie, serait préjudiciable à l'ensemble du portefeuille de la compagnie.

En effet, comme nous l'avons déjà évoqué, la souscription de l'assurance maladie doit être
faite avec des risques d'accompagnement représentant au moins 65 % de la prise de
l'assurance maladie.

Résilier donc l'assurance maladie, cela donnerait la possibilité à l'assuré de résilier les
risques d'accompagnement. A terme, l'assureur se retrouvera avec un portefeuille vide.

Au cas où une telle mesure appliquerait, l'on devra tenir compte d'une part de la sinistralité
l'assurance maladie, et d'autre part de celle des autres risques souscrits par l'assuré. Si l'on
arrive à faire une compensation entre ces risques de sorte à atteindre l'équilibre technique, le
client serait maintenu en portefeuille.

Dans le cas contraire et en fonction de son poids dans le portefeuille on pourrait procéder à
la résiliation du contrat conformément aux disposition de l'article 23 alinéa 1 du code CIMA.

section 2 : mesures medicales d'assainissement du

portefeuille

Le soucis premier de l'assureur est d'offrir à ses clients la meilleure couverture au moindre
coût. Ainsi, les exclusions doivent être au maximum limitées pour ne pas que les assurés
aient l'impression qu'ils paient inutilement des primes.

Toutefois, les risques susceptibles d'engendrer des fraudes doivent être clairement exclus
pour les plus graves ; faire l'objet d'une majoration de primes ou d'entente préalable pour les
moins graves.

paragraphe 1- Les risques susceptibles d'exclusion

Outre les exclusions existantes, Le Mans assurances Internationale doit songer à inclure soit
dans ses contrats d'autres affections à exclure.

Ainsi pourront être exclues :

· Les affections médicales ou chirurgicales dont la première constatation est antérieure à la

prise d'effet du contrat, quelle qu'en soit la gravité, déclarées ou non dans le questionnaire
médical, et dans la mesure où elles sont encore en évolution, cancer et autres tumeurs,
diabète, ulcère sous toutes ses formes, hypertension artificielle et autres maladies
cardio-vasculaires, maladie du foie, drépanocytose de type Ss, maladie de la prostate,
ulcère gastrique, hépatite, inflammation du côlon, hémorroïde.

L'intérêt d'une telle exclusion, est d'éviter que l'assureur prenne en charge des risques
certains.

A défaut de les exclure pour des raisons concurrentielles, ces maladies doivent
systématiquement faire l'objet d'une majoration de prime.
· Les Traitements paradontologiques (détartrage, greffe, curetage...) .

· Les Traitements pour asthénie et cure de repos ;

· Les observations ou repos médical non prescrit par un médecin ne sont pas pris en charge.

L'instauration de l'ensemble de ces affections dans les clauses d'exclusions du contrat, doit
répondre à un souci de l'assureur d'informer de manière exhaustive et conséquente l'assuré.

En plus de ces exclusions, la compagnie devra soumettre un certain nombre d'actes et de

produits à entente préalable.

paragraphe 2-Les Actes à soumettre à entente préalable.

En plus des affections déjà prévues par les conditions générales maladie 01/99, les actes
suivants doivent êtres soumis à entente préalable :

Les produits8(*) suivants doivent être soumis à entente préalable en raison de leur coût
excessif.

- Mopral ;

- Triflucan ;

- Chibroproscar ;

- Zovivax ;

- Lanzor.

A ces produits, s'ajoutent de manière générale :

- Tous les produits anti-ulcéreux ;

- Les Traitements hormonieux spécifiques lorsqu'ils sont couverts ;

- Les anti-cancéreux ;

- Les anti-retro viraux

· Toutes les explorations ophtalmologique : angiographie, champ visuel ;

· Spirométrie et exploration fonctionnelle respiratoire ;

· L'hystérographie9(*)

· Les échographies spécialisées (prostate, tyroïde, oculaire sauf lorsqu'elles ont été déjà
effectuées en cours d'intervention).

· L'anatomie pathologique.

Paragraphe 3- l'Instauration de délais de carence particuliers

Le délai de carence s'entend la période au cours de laquelle l'assureur ne procède à aucun

remboursement bien que le contrat ait pris effet.

Les délais actuels au sein de LMAI sont de :

- 03 mois pour la maladie ;

- 09 pour la grossesse ;

- 12 mois pour les prothèses dentaires et lunetterie.

Néanmoins, il n'existe aucun délai de carence pour ce qui est de l'accident. De plus, ces
délais de carence sont abrogés lorsqu'il s'agit d'un groupe. Nous pensons que la première des
mesures à prendre est de ne plus procéder à une abrogation systématique des délais de
carence en cas d'assurance groupe. La compagnie devra apprécier notamment :

- Le taux de femme en grossesse à l'entrée en vigueur du contrat. A partir de cette base, une
estimation des frais à engager au titre de ces grossesses en cas d'accouchements par
césarienne ; ou d'accouchement simple ;

- Le taux de personnes souffrant de maux d'yeux ou portant déjà des lunettes.

En effet, si ce taux est élevé, cela risque de grever les frais liés à la lunetterie.

- Pour ce qui est des autres maladies, l'on doit tenir compte des antécédents du portefeuille et
des assurés dans l'abrogation des délais de carence.

Pour ce qui est des autres délais de carence particuliers à instaurer, nous estimons qu'ils
peuvent concerner les affections suivantes à défaut de les exclure.

- 12 mois pour les maladies chroniques et les tumeurs (exemple : Kystes, leucémie,
Tuberculose...). Ce même délai doit concerner les maladie pour lesquelles le malade est
susceptible de rechuter.

Les maladies déclarées par l'assuré et qui devront nécessité un lourd traitement seront
également soumises à délai de carence. Dans cette catégorie on ajoutera les affections dont
souffraient les ascendants de l'assuré et qui peuvent être héréditaires (exemple diabète).

- Le délai de carence serait de 15 jours pour les maladies dont la période d'incubation est
courte : varicelle, rougeole, choléra.

La mise en oeuvre de ces mesures serait moins coûteuses pour l'assureur dans la mesure où
leur mise en oeuvre nécessitent une simple adaptation des condition particulières.

CHAPITRE II : PROPOSITIONS
TECHNIQUES EN VUE DE
REDUIRE LES FRAUDES

Les mesures techniques seront

axées sur la surveillance du

portefeuille et sur l'analyse

technique et statistique des résultats
de

la branche.

SECTION 1-SURVEILLANCE DU PORTEFEUILLE MALADIE

La surveillance du portefeuille concerne aussi bien les assurés que les sociétés de gestion.

Paragraphe 1- le contrôle de l'activité des gestionnaires

Ce contrôle doit se faire à deux (2) niveaux : sur pièces et sur place.

A-LE CONTRÔLE SUR PIÈCES

Les fiches de déclaration maladie remplies par les assurés et qui servent de base de
remboursement sont à trois (3) feuillets.

La ventilation actuelle de ces feuillets est la suivante :

· Un exemplaire est adressé au centre hospitalier ;

· Un exemplaire est conserver par le patient ;

· le troisième exemplaire est conserver par la pharmacie.

Selon cette répartition, l'assureur principal ne reçoit aucune copie des déclarations de
l'assuré, bien qu'il prenne entièrement les sinistres.

Nous préconisons, qu'il y ait un quatrième feuillet que le centre de soins ou le patient se
doit de transmettre à l'assureur principal accompagné des photocopies des prescriptions et
ordonnances délivrées par les praticiens ; les originaux étant transmis à la société de gestion.

Sur la base de ces documents, l'assureur principal tient ses propres états de sinistres qu'il
rapprochera avec ceux du gestionnaire. Les écarts constatés devront faire l'objet de séances
d'explication entre les parties.

Pour le bonne application de cette mesure, les états de sinistres communiqués par les
gestionnaires seront ventilés par :

· Prestataire (nom de la pharmacie, du centre de soins) :

· Nature de la prestation

Les prestataires de soins seront également tenus d'adresser l'état de sommes dues tant à
l'assureur principal qu'au gestionnaire.

Ces états devront faire ressortir :

· la date de la prestation ;

· la nature de la prestation ;

· le nom, le n° de police et le n° de la carte du patient ;

· le Coût total de l'acte ;

· le ticket modérateur payé par l'assuré ;

· le montant restant dû.

C'est après confrontation de ces trois (3) états à savoir :Celui de l'assureur principal ;du
gestionnaire ;et du prestataire de soins que l'assureur principal procédera au remboursement
des fonds avancés par le gestionnaire pour son compte.

Pour faciliter le traitement de ces informations, Le Mans Assurances doit se doter d'un
logiciel adapté à la gestion de l'assurance Maladie.

En plus du contrôle sur pièces ; l'assureur principal peut effectuer des contrôles sur place.

B- LE CONTRÔLE SUR PLACE

Dans la convention de gestion maladie, il est prévu que le gestionnaire tienne de manière
séparée et distincte les livres, bordereaux, registres actes ou pièces relatives aux opérations
effectuées pour le compte de l'assureur.

Ces divers documents sont à la disposition de l'assureur qui aura à tout moment le droit de
les faire contrôler par des préposés dûment mandatés par lui.

Force est de constater que cette clause n'a jusqu'à ce jour connu un début d'application par
Le Mans Assurances.

Ceci est une insuffisance qui laisse la porte ouverte à tous genres de fraudes,.

Toutefois, si ce contrôle venait à être réalisé, nous pensons qu'il produira des effets limités.

En effet, le gestionnaire pourrait être tenté de faire disparaître des pièces compromettantes
dès qu'il serait informé d'un contrôle de l'assureur.

L'autre possibilité qui s'offre donc à l'assureur, est de détacher certains de ses employés
auprès de ces gestionnaires.

Toute déclaration de sinistre faite pour le compte de l'assureur serait immédiatement

enregistrée par ceux-ci.

En fin de mois, ces agents transmettront à l'assureur leur état de sinistres au même moment
que ceux des gestionnaires.

L'assureur rapprochera les deux états, dégagera les écarts et c'est après explication et
correction de ces écarts qu'il paiera les fonds avancés par le gestionnaire pour son compte.

En dehors du contrôle sur place, une troisième possibilité de contrôle s'offre à l'assureur : le
contrôle via réseau informatique.

C- LE CONTRÔLE VIA RÉSEAU INFORMATIQUE

Un réseau au sens informatique est un ensemble de matériels informatiques interconnectés,

permettant d'échanger de l'information.

Les critères de différenciation des réseaux sont essentiellement :

· La topologie : structuration du réseau (en étoile, en anneau, en bus, maille) ;

· Le débit : haut débit, bas débit... ;

· La technologie utilisée : réseau filaire, son file, satellisation, fibres optiques .

Néanmoins, le principal critère reste la couverture géographique. Le contrôle à travers

réseau consistera pour l'assureur à se connecter au système informatique des différents
gestionnaires.

En plus du contrôle sur pièces, il contrôlera les mouvements effectués par les gestionnaires
pour son compte.

Cette technologie permettrait également de suivre au quotidien les actes délivrés par les
centres de soins conventionnés qui sont déjà en réseau avec les gestionnaires.

A cet effet, des méthodes de annexion comme les fibres optiques s'offrent à l'assureur. Les
fibres optiques sont caractérisés par une très grande capacité de transmission de
l'information qui double tous les 18 mois.

Comme on peut le constater, l'assureur dispose de suffisamment de moyens, des plus

traditionnels aux plus modernes, pour la surveillance des gestionnaires.

Cependant, comment l'assureur peut-il surveiller la consommation des assurés ?

Paragraphe 2-La surveillance de la consommation médicale des

assurés

Comme dans le cas du gestionnaire, l'assuré peut être surveillé à divers niveaux. Cette
surveillance part de l'identité du bénéficiaire à la surveillance de sa consommation

A- L'IDENTITÉ DES BÉNÉFICIAIRES

Il est question de vérifier si les personnes bénéficiaires des soins y ont effectivement droit.

La première mesure consiste pour l'assureur à communiquer aux établissements de soins

conventionnés les listes des bénéficiaires.

De même, tout retrait ou toute incorporation d'assurés devra être communiqué à ces centres
pour une mise à jour des fichiers.

Avant donc de signer la fiche de réclamation des frais que l'assuré adressera à l'assureur, le
prestataires de soins devra s'assurer que la personne est effectivement bénéficiaire de la
garantie.

Une fois l'identité vérifiée, le prestataire de soins devra faire émarger le bénéficiaire. Il
enregistre les actes effectués et leurs coûts pour le compte de ce client. C'est cette liste des
actes exécutés que le prestataire transmettra au gestionnaire et à l'assureur afin que ceux-ci
lui paient les sommes dues.

Les prestataires devront immédiatement informer le gestionnaire et l'assureur des cas de

fraudes décelées en indiquant le nom de l'assuré complice de fraude.

Le prestataire qui s'est fait complice d'une fraude pourrait être retiré de la liste des
établissements conventionnés lorsqu'il est membre du réseau des établissements
conventionnés. Dans les autres cas, l'assureur pourrait refuser le remboursement des frais
réclamés par le prestataire de soins.

Il existe également des méthodes modernes de contrôle de l'identité des bénéficiaires.

C'est le cas de l'enregistrement des empreintes digitales de chaque bénéficiaire. Celles-ci

seront communiquées aux centres de soins. ? Ainsi, chaque fois que le bénéficiaire se
présente à un prestataire de soins, ce dernier peut vérifier son identité en prenant à nouveau
ses empreintes digitales.

A ce niveau les prestataires devront se doter du matériel nécessaire, ce qui reviendrait

excessivement cher.

Si l'identité du bénéficiaire doit être contrôlée, l'assureur devra aussi faire une sélection
rigoureuse de ses assurés à la souscription du contrat.

B- L'ANALYSE DES ANTÉCÉDENTS DU RISQUE

Avant d'accepter un assuré en portefeuille, l'assureur doit lui réclamer les statistiques sur les
trois derniers exercices s'il a déjà été assuré. A cet effet, la collaboration entre les compagnie
d'assurances doit être renforcées via la commission technique maladie de l'ASACI 10(*) afin
que l'échange des informations puisse s'opérer entre les compagnies.

Ainsi, en fonction des postes de forte consommation sur les années précédentes, l'assureur
pourrait réduire ses plafonds pour ce qui est desdits postes ou les soumettre à entente
préalable.

C-LES MESURES DE CONTRÔLE DE LA CONSOMMATION

MÉDICALE

L'assureur doit tenir les états de la consommation de chaque assuré trimestriellement. En

plus du taux global de sinistralité ; il fera état des consommations par nature de prestation
(pharmacie, analyse, hospitalisation...). Les bénéficiaires sur consommateurs seront
également mis en relief.

Ces états statistiques seront expliqués à l'assuré . Son attention sera attirée sur les
majorations que pourraient subir sa prime si le rythme de la consommation était maintenue.

Une extrapolation sera donc faite par l'assureur sur la base des statistiques actuelles, afin de
communiquer à l'assuré ce que pourrait représenter sa consommation en fin d'année.

L'assuré sera également invité à agir sur les facteurs qui engendrent des maladies. Ainsi, si le
taux de traitement des maladies ayant un lien avec la salubrité; l'assuré pourrait être
encouragé à un entretien régulier de son local.

Pour ce qui est du taux d'hospitalisations, l'assureur devra amener l'assuré à comprendre le
gain de productivité dont souffre son entreprise en ayant en permanence un personnel qui
séjourne dans les cliniques, souvent pour des affections qui ne nécessitent en réalité pas
d'hospitalisation.

Nous pensons que la sensibilisation permanente des assurés contribuera à la réduction de la

consommation médicale de ceux-ci.

Toujours dans le souci d'encourager les assurés à réduire leur consommation, nous
suggérons un réaménagement de la clause d'ajustabilité.

En l'état actuel des choses, cette clause ne prévoit que des majorations.

Nous estimons qu'elle devrait permettre une réduction de prime lorsque les résultats
techniques sont équilibrés.

Nous proposons donc la nomenclature suivante :

% D' AJUSTEMENT
RAPPORT S/P
0, 00 à 0,55 - 20%
0,56 à 0,65 -10 %
0, 66 à 0,75 Prime inchangée
0, 76 à 0,99 +10%
1, 00 à 1, 20 +15%
1, 21 à 1, 40 + 30%
1, 41 à 1, 60 + 50 %
1, 61 à 1, 80 + 70 %
1 ; 81 et plus + 100 %

La clause d'ajustement des primes pourrait être complétée par la mise en place d'un ticket
modérateur mobile.

TICKET MODERATEUR
Taux de sinistralité
De 0 à 55 % - 10%
De 56 à 65 % -05 %
De 66 à 75 % inchangée
De 76 à 100 % +5%
De 101 à 115 % +10%
De 116 à 130 % +15%
Plus de 130 % + 20%

Le ticket modérateur mobile permettra une régulation conjoncturelles des dépenses de santé.

Nous osons croire que l'ensemble des mesures de surveillance proposées permettront à
l'assureur de réduire les fraudes.

Cependant, la surveillance n'est pas l'unique possibilité qui s'offre à l'assureur. Il y a aussi la
gestion basée sur l'analyse des statistiques passées.

section 2 : analyse des statistiques comme mode de gestion

L'objectif recherché ici, est de donner à l'assureur les moyens d'élaborer un

tarif qui puisse correspondre au niveau de consommation de chacun des
assurés.

paragraphe 1-La gestion des données

La gestion des données commence par la définition des paramètres de collection des
données. Mais avant cette étape, il importe de situer l'intérêt d'une gestion des données.

A- L'INTÉRÊT D'UNE BASE DONNÉES

Tous les assureurs santé cherchent à établir des statistiques de consommation médicale à
partir des données qu'ils gèrent. Cette démarche a pour objectifs de connaître, mesurer et
suivre l'équilibre des contrats, plus rarement, elle peut avoir pour but d'anticiper les
évolutions de la consommation.

Les ambitions affichées butent sur la piètre qualité des informations disponibles. La création
de vraie bases de données dédiées à la gestion du risque santé n'a, pendant longtemps, pas
été une priorité pour un ensemble de raisons. La principale était d'ordre matériel : les outils
d'info centre étaient peu performants et les capacités de stockage de données limitées et
coûteuses. Du coup, peu d'assureurs santé ont conservé un historique de leurs décomptes,
qui est la vraie matière première indispensable à la création de données exploitables
statistiquement.

Les pratiques du marché expliquent elles aussi la pauvreté de la gestion en assurance

individuelle, d'autres démarches de pilotage plus simples sont privilégiées ; il s'agit de la
sélection médicale à l'entrée ou des campagnes de redressement et de résiliation des
portefeuilles trop déficitaires ;

En assurance collective, la gestion est souvent sous-traitée et les gestionnaires, faute

d'instructions précises des assureurs santé, se contentent d'approches personnalisées à la
demande des clients. Les quelques uns qui ont un suivi global possèdent des outils et
méthodes rarement performants.

Aujourd'hui, l'impératif absolu des assureurs santé est de rattraper le retard accumulé et de
bâtir les fondements d'une gestion du risque santé.

B-LES CONDITIONS DE CRÉATION DE LA BASE DE

DONNÉES

Une base de données statistique est construite à partir des informations de gestion. Pour
qu'elle soit performante, il faut donc que ces informations soient les plus fiables et les plus
exhaustives possibles. Elles peuvent être subdivisées en trois (3) grandes catégories : celles
qui sont liées aux contrats, celles relatives aux personnes et enfin celles qui concernent la
consommation

1- Les informations relatives aux contrats

Les informations relatives aux contrats souscrits doivent impérativement être saisies dans le
système de gestion. Elles comprennent la population assurable, les bénéficiaires potentiels,
la date d'effet, la date de résiliation, un numéro d'identifiant (numéro de police ou de
convention) les garanties souscrites avec pour chacune d'elles, les dates d'effet et de
résiliation, le niveaux des remboursements par acte et par garantie, les délais de carence, les
franchises et les plafonds associés.

2- Les informations relatives aux personnes

Les informations indispensables sont le nom et le prénom, le n° de police, les dates de début
et de fin de l'adhésion ainsi que les adresses, qui constituent les caractéristiques minimales
nécessaires au règlement des dossiers. Par ailleurs, lorsque le contrat le justifie, la catégorie
socio professionnelle peut compléter ces informations pour la personne génératrice de droits.

A ces informations s'ajoute, la date de naissance, qui est fondamentale dans le cadre de
l'analyse du risque.

D'autres variables tout aussi représentatives que l'âge devraient être recueillies pour
permettre une analyse approfondie des résultats. Il s'agit du revenu, de la situation
professionnelle, de la qualité des ayants droit et des autres couvertures médicales. La
connaissance de ces dernières est importante, car leur non prise en compte peut conduire à
sous- estimer significativement les frais réels engagés par rapport au montant restant à la
charge de l'assuré.

3- Les informations relatives à la

consommation

Les particularités propres à chaque acte obligent le statisticien à les analyser séparément.
Aucune analyse ne peut en effet déboucher, de fichiers comportant des informations
agrégées.

C'est pourquoi, les fichiers statistiques doivent être constitués de l'ensemble des données
saisies au niveau le plus fin, c'est à dire au niveau de la ligne d'acte.

Dans la mesure où les quantités et les coefficients d'actes sont repris pour le calcul du
remboursement et qu'ils ne sont pas toujours exploitables statistiquement, des précautions
sont à prendre et des données supplémentaires à collecter à la saisie.
Tous les postes importants pour les assureurs santé à savoir la pharmacie, le dentaire,
l'optique et l'hospitalisation, sont concernés.

Par ailleurs, d'autres problèmes peuvent apparaître lors du regroupement de plusieurs lignes.
Ainsi ; le cumul risque de fausser les statistiques en dupliquant certaines informations. Seule
une adaptation stricte des procédures de saisie peut éviter ce biais.

Les conditions de la mise en place de la base de données sont désormais clairement

identifiées.

La prochaine préoccupation est celle de la détermination des axes d'analyse des données
recueillies.

Paragraphe 2- les axes de l'analyse des données

Les axes d'analyse doivent concerner aussi bien la consommation des assurés que leurs
comportements individuels.

A-LA NATURE DES INFORMATIONS À COLLECTER

Les premières statistiques descriptives simples à élaborer concernent la population protégée

et, au sein de celle-ci, la population consommatrice de frais de santé. L'objectif est d'analyser
la proportion d'assurés qui bénéficient de 50,60 ou 80 % des remboursements.

L'examen du fichier des personnes repose sur des statistiques de tri à plat puis des
statistiques croisées des critères sont le sexe, l'âge, la catégorie socio - professionnelle, le
revenu, la localisation géographique ou la situation de famille. Il peut s'agir également de la
durée d'assurance, du niveau de garantie souscrit.

L'établissement de ces statistiques nécessite quelques précautions. Ainsi, il faut affecter un

poids statistique différent aux individus en fonction de leur durée d'assurance, qui peut être
dans certains cas, inférieure à la période d'analyse. Par ailleurs, elles ne permettent pas de
connaître l'influence des critères exogènes sur la consommation médicale. Elles donnent
simplement des informations sur le groupe assuré, sa structure familiale, son âge moyen,
etc...

De ce qui précède, les principaux tableaux de bord peuvent être établis comme suit :

- Etat des dépenses annuelles selon le statut du bénéficiaire.

Il sera purement indicatif et permettra d'avoir un éclairage quant à la répartition des

dépenses de santé à l'intérieur d'un groupe d'assurés.

Il doit répondre aux questions suivantes :

· Qui dépense quel montant ?

· Est-il salarié ; conjoint ou enfant ?

· De quel sexe est-il ?

· Quel est le pourcentage de la population qui dépense tel pourcentage ?

Cet état sera tenu d'abord trimestriellement. Ce n'est en fin d'année, qu' un résumé de ces
états trimestriels est tenu par assuré.

L'autre élément d'analyse qui mérite d'être pris en compte est l'analyse faite selon le collège
d'assurés.

- Etat des dépenses annuelles par collège

Cet état doit permettre de mesurer la consommation de chaque collège (cadre, agents de
maîtrise, employés) et servira à mieux repartir les cotisations à la charge de l'employé.

Cet état devrait permettre également à l'assureur de niveler ses taux de couverture accordés
aux assurés en déterminant le coût moyen par collège.

L'ensemble de ces tableaux de bord doivent permettre à l'assureur de faire une analyse des
comportements individuels.

B- L'ANALYSE DES COMPORTEMENTS INDIVIDUELS

La consommation médicale est un phénomène social aux composantes individuelles

complexes et régie par de multiples facteurs. C'est pourquoi, les donnée individuelles
s'avèrent vite plus intéressantes que les données globales.

En effet, même si la consommation globale n'est finalement que la somme des

consommations individuelles, bon nombre d'enseignements ne peuvent être tirés que de la
compréhension des comportements individuels.

L'objectif de l'analyse des consommations individuelles ne doit toutefois pas être comme il
peut l'être en assurance automobile, de déterminer les caractéristiques des bons ou mauvais
assurés par assimilation aux bons ou mauvais conducteurs.

Il s'agit simplement d'examiner si ce sont (ou non) toujours les mêmes personnes qui se
rendent chez des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires importants et si ce sont
(ou non) les mêmes personnes qui ont le plus souvent accès aux soins.

Si la réponse à ces deux questions est affirmative, l'objectif est de rapprocher les individus
qui ont en apparence le même comportement et de trouver qu'elles sont les caractéristiques
qu'ils partagent et qui sont susceptibles d'expliquer leur comportement.

S'il est vrai que l'analyse des comportements individuel revêt un caractère important, elle ne
doit pas occulter celle de la consommation.
C- L'ANALYSE DE LA CONSOMMATION

· La périodicité

un suivi en temps réel de la consommation médicale, c'est à dire la périodicité trimestrielle

est un atout considérable en terme de gestion du risque. Il permet en effet d'anticiper
précocement certaines dérives.

Cependant, les tableaux de bord réalisés à périodicité annuelle permettent de faire apparaître,
outre les résultats globaux, une ventilation par année de survenance.

Ainsi, un tableau de bord élaboré en année N peut présenter les sinistres survenus en N, N1
et N2. Cette ventilation est très intéressante car elle permet d'estimer la montée en charge
des sinistres et de déterminer le pourcentage vraisemblable de tardifs.

· Le contenu

Les statistiques de consommation doivent faire état des grands postes de dépenses
enregistrés, notamment : la pharmacie, l'optique, le dentaire , l'hospitalisation, lunetterie,
etc...Pour chaque poste seront répertoriés la totalité des frais engagés par l'assuré , ceux qui
ont été remboursés et ceux exclus.

La quantité par acte doit être également indiquée. Ces statistiques se limitent
malheureusement à ce type de constate puisqu'en aucun cas elles ne peuvent refléter le mode
de consommation des assurés.

Un seconde niveau d'analyse doit être envisagé pour obtenir au sein de chaque famille
d'actes, des statistiques permettant de comprendre le comportement des assurés, de
l'anticiper en fonction de l'évolution des techniques médicales et de quantifier les économies
possibles à partir d'actions spécifiques. Il repose sur l'établissement de statistiques détaillées
basées sur un découpage par acte selon des axes d'analyses permettant de détecter :

-Une répartition des frais anormale (exemple 50 % des dépenses d'hospitalisation contre un
pourcentage de 15 à 20 % habituellement constatée) ;

-Des coûts moyens trop élevés (exemple : 30 000 pour les soins au lieu de 10 000
généralement admis) ;

-Des ratios hors normes (exemple : prescriptions pharmaceutiques : 20 000 au lieu de 10 000
considéré comme un ratio moyen acceptable) ;

-Des prescriptions abusives (exemple : 20 paires de lunettes correctives pour une population
assurée de 30 personnes).

L'ensemble de ces informations permettra de corriger les anomalies éventuellement

constatées :par une information au sein de l'entreprise auprès des assurés ;par une action de
l'assureur auprès des prestataires de soins ;par l'instauration ou l'augmentation du ticket
modérateur à la charge du patient ;par le changement du système de gestion (les assurés
gérés en « tiers payant » ayant de mauvais résultats statistiques seront gérés en hors tiers
payants pour renforcer la surveillance de leur consommation).

L'assureur peut aussi réduire le plafond des actes pour lesquels il y a une sur consommation
ou les soumettre à entente préalable de la compagnie.

L'objectif recherché à travers l'analyse des comportements individuels des assurés et celle de
la consommation, est de permettre à la compagnie d'assurances d'élaborer une grille tarifaire
et une politique de sélection des risques à prendre en portefeuille.

Nous retiendrons qu'en dehors de l'arsenal juridique dont dispose l'assureur pour la réduction
des fraudes, la surveillance du portefeuille se révèle être un outil avec lequel l'assureur doit
compter.

CONCLUSION
Dans les pages précédentes, nous avons procédé à une revue des principaux systèmes de
gestion de l'assurance maladie et des acteurs qu'il implique.

Cette revue rapide laisse apparaître une certaine opacité dans l'organisation du marché de
l'assurance santé.

Les structures s'emboîtent les uns dans les autres, ce qui oblige à gravir plusieurs échelons
avant de se retrouver face à l'assureur de fait.

Cette opacité du marché de l'assurance santé est d'ailleurs un facteur favorisant la fraude,
dans la mesure où le contrôle de certains échelons de la chaîne échappe à l'assureur
principal. Parlant de fraudes, elles sont aussi diversifiées et en perpétuelle évolution.

On retiendra également que, pour réussir en assurance santé, il faut être capable de gérer
sans retards ni déchets des volumes très importants d'actes administratifs, d'ajuster en temps
réel les risques souscrits, les cotisations et les prestations et enfin, de mettre en oeuvre une
politique commerciale.

Aucun des principaux acteurs du marché de l'assurance santé ne peut se prévaloir de

maîtriser complètement l'ensemble de ces ingrédients.

Les gestionnaires spécialisés, qui disposent d'outils modernes et de logiciels adaptés,

d'équipes généralement très productives ne peuvent résoudre à eux seuls ce problème de
déficit d'expertise et les risques qu'il comporte.

L'absence de filières statistiques fiables nécessaires à une analyse fine de la consommation

par type de population et par famille d'actes, base d'un pilotage efficace de la branche
maladie, pousse les assureurs à traiter les problèmes d'équilibre financier des portefeuilles
maladie à coups de hausse des cotisations ou primes. Une telle approche n'est d'ailleurs pas
sans conséquences dommageables pour l'assureur, puisqu'elle amène souvent les meilleurs
clients à résilier leur contrat pour coût excessif.

Une volonté politique interne de réorganisation et d'équipement des services maladie en

outils modernes de gestion au sein de Le Mans Assurance s'impose également.

Cette volonté ne sera certes pas suffisante, la complexité de l'organisation du marché étant
un obstacle majeur à la création d'une véritable expertise.

Les pouvoirs publics doivent par conséquent accompagner le secteur privé dans sa politique
d'assainissement de la branche maladie en supprimant la taxe sur l'assurance maladie (source
d'augmentation des primes d'assurances) source de réduction de prime. Cette réduction de la
prime pourrait à terme permettre de réduire le phénomène de risque moral.

ANNEXES

Bibliographie
I- OUVRAGES GÉNÉRAUX

1- ARMAND DAYAN, Le marketing, PUF-1976

2- Constant Elisaberg, François Couilbault, Michel Latrasse ; les grands

principes de l'assurance, l'Argus - Lamy 1995

3- Code CIMA, Edition FANAF 2001

4-Francoise Chapuisat, Le droit des assurances, presses universitaires

de France, 1995

II- OUVRAGES DE SPÉCIALITÉ

1- Alix Rouven, Hélène Ruggeri, panorama de l'assurance santé 2000,Edition

JALMA, 2000

III- PÉRIODIQUES
1- Assurer n°023 du 10 mars 2004 pages 1à4

2-Argus de l'Assurance n°6752- 14 septembre 2001 page 28

3- L'Assureur Africain n°37 juin 2000 pages 4 à 12

IV- MEMOIRES ET RAPPORTS DE STAGE

1- Kouakou K. Léandre, Réflexion sur les conditions de la résorption du déficit de

l'assurance maladie en Côte d'Ivoire, DESSA à L'I.I.A. Yaoundé- octobre 1998

2- Kramoh Larissa, Rapport de stage 2è année DUT assurances, 1999-2000

V-RAPPORTS D' ACTIVITÉS ET DOCUMENTS PROFESSIONNELS

1- Conditions générales du contrat de remboursement des frais de traitement 01/99

2- Convention de gestion maladie ;

4- Rapport d'activités de la Direction Nationale des Assurances - Edition 2000

VI-SITES WEB

1- www . uhb . fr ( réseau informatiques )

2- www.cimaonline .net ( site de la CIMA)

SOMMAIRE
1
DEDICACE.....................................................................................................
REMERCIEMENTS.......................................................................................... 2-
3
AVANT-PROPOS ............................................................................................ 4-
7
INTRODUCTION ............................................................................................. 8-
11
PREMIERE PARTIE : ELEMENTS EXPLICATIFS ET MANIFESTATION 12
DES

FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE .............................

CHAPITRE I : GENERALITES SUR L'ASSURANCE MALADIE 13
SECTION 1 : FONDEMENT ET IMPORTANCE DE L'ASSURANCE 13
MALADIE ......
PARAGRAPHE 1 : LA DEFINITION DES NOTIONS DE BASE..................... 13
A-La maladie du point de vue médical.............................. 13-
14
B- La notion de maladie vue par l'assureur........................... 14-
16
C- La définition de l'assurance maladie.............................. 16-
17
PARAGRAPHE 2 :L'INTÉRÊT DE L'ASSURANCE MALADIE................................. 17
A-L'assurance Maladie : un produit d'appel........................ 18
B-L'examen des résultats de la branche .............................. 19-
21
C-L'Assurance Maladie : une sécurité pour l'assuré............... 21-
22
SECTION 2 : CONTENU DU CONTRAT D'ASSURANCE MALADIE ET SA 22
GESTION ............
PARAGRAPHE 1 : L'OBJET DU CONTRAT D'ASSURANCE 22
MALADIE........................
A-Les Garanties du contrat................................................. 22-
26
B-Les Exclusions de risques .................................................... 26-
28
PARAGRAPHE 2 : LES RÈGLES DE SOUSCRIPTION .......................................... 28
A-Le questionnaire médical :outil d'appréciation du risque ... 28-
29
B-Les éléments de tarification.......................................... 29-
31
PARAGRAPHE 3: LES SYSTEMES DE GESTION DE L'ASSURANCE MALADIE 31
A- La Présentation des systèmes de gestion .................. 31-
34
B- Les acteurs des différents systèmes .................................... 34-
41
CHAPITRE II : CAUSES ET MANIFESTATION DES FRAUDES EN 42

ASSURANCE MALADIE.................................... ...........

SECTION 1 : QUELQUES ELEMENTS EXPLICATIFS DES 42
FRAUDES ................. .........
PARAGRAPHE 1 : LE COMPORTEMENT DE L'ASSURE................................. 42

A- La faiblesse des revenus................................................ 42-

B-Les pressions de l'entourage de l'assuré ............... 43

43

* 1 Abréviation de Le Mans Assurances Internationales, nous ferons usage de ce sigle tout le long de notre
mémoire.

* 2 Organisation Mondiale de la Santé : c\u8217est l\u8217une des organisations spécialisée du système des

Nations Unies .

* 3 SWISS RE SOUTH AFRICA est la succursale de la compagnie Suisse de réassurance en Afrique du Sud.
Dough Lacey est souscripteur de risque au sein de cette entreprise.

* 4 Conférence Interafricaine des Marchés d'Assurances comprenant : la Côte d'Ivoire ; le Congo Brazzaville ; le
Gabon, le Sénégal ; le Burkina Faso ; le Mali ; le Bénin ; le Togo ; le Niger ; le Cameroun, la République
Centrafricaine ; le Tchad ; les Iles Comores ; Guinée Equatoriale.

* 5 SMIG : salaire minimum interprofessionnel en vigueur en Côte d'Ivoire.

* 6 Bilan d'activités du médecin conseil de LMAI - exercice 2000.

* 7 Voir annexe 2

* 8 L'exclusion de ces produits a été déjà proposée dans « la synthèse des réflexions des médecins privés de
Côte d'Ivoire 20001 »

* 9 Technique radiologique consistant à injecter dans la cavité utérine et dans les trompes un liquide opaque aux
rayons X, de façon à en visualiser la morphologie ;

* 10 Association des Sociétés d'Assurances de Côte d'Ivoire.

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