Explorations biochimiques des liquides de ponction Dr S.

Hanachi

I. Introduction et Définition

Une ponction est un acte technique médical qui consiste à prélever un liquide
d’épanchement (en vue de l’analyser ou de l'évacuer le plus souvent). Il s'agit d'un acte
simple généralement réalisé sous anesthésie locale pour le confort du patient.

Le liquide d’épanchement peut être :

- le liquide d’ascite,

- le liquide pleural,

- le liquide synovial,

- le liquide péricardique

Ces liquides d’épanchements sont classés selon le mécanisme physiopathologique de leur

formation, en transsudats et exsudats.

1- Le transsudat : liquide formé par modification des pressions sur la membrane

limitante (pression hydrostatique et pression osmotique). Ce liquide est pauvre en
protéines ([c] < 20g/l) et ne contient pas de fibrinogène.
2- L’exsudat : liquide inflammatoire, sa formation est due à une augmentation de la
perméabilité membranaire, il est riche en protéines, contient du fibrinogène et peut donc
coaguler.
• Réaction de Rivalta : cette réaction permet d’évaluer grossièrement la teneur en
protéines d’un liquide d’épanchement. Elle est abandonnée au profit du dosage des
protéines.
o Liquide pour Rivalta
Acide acétique glacial 3ml
Eau QSP 100 ml

o Technique
– Verser 2 ml de solution de Rivalta dans le tube à centrifuger.
– Ajouter une par une, 3 gouttes de liquide pleural/ascite.
– Pour faciliter la lecture, placer une surface sombre derrière le tube.
o Résultats
– Si la goutte se dissout instantanément et que la solution reste limpide : test de
Rivalta négatif transsudat.
– Si la goutte conservera sa forme, reste attachée à la surface ou flotte lentement vers
le bas du tube (comme une méduse) : test de Rivalta positif Exsudat.
L’étude biochimique des liquides d’épanchements complète l’examen cytobactériologique
de ces liquides.
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II. Exploration biochimique du liquide pleural

1. Rappel
La plèvre est une séreuse formée de 2 feuillets (viscéral entourant le poumon et pariétal qui
tapisse la face profonde de la cavité thoracique). Ces deux feuillets délimitent entre eux une
cavité pleurale (ou espace pleural) où circule le liquide pleural. A l’état physiologique, le
liquide pleural (10 à 20 ml), de composition similaire au plasma, mais plus pauvre en
protéines (< 15 g/L) permet le glissement des deux feuillets pleuraux l’un contre l’autre. Il
est essentiellement produit par la plèvre pariétale (costale, diaphragmatique et
médiastinale) et est en permanence résorbé par les pores « stomas »lymphatiques situés
entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale.

Un épanchement pleural est toujours pathologique.

2. Mécanismes des pleurésies

- une atteinte de l’équilibre sécrétion/réabsorption par anomalie « mécanique »

• déséquilibre entre les pressions hydrostatiques (insuffisance cardiaque) et
oncotiques (syndrome néphrotique)
• augmentation de la dépression pleurale (atélectasie pulmonaire)
• passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale
- une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique
3. Indications de la ponction pleurale
La ponction pleurale peut être :
• diagnostique : il s'agit alors d'une ponction exploratrice qui permet une analyse
biochimique, cytologique et microbiologique du liquide recueilli et ainsi de différencier les
transsudats des exsudats ;
• thérapeutique : la ponction évacuatrice ou le drainage pleural sont indiqués pour
améliorer les symptômes et, en cas de pleurésie purulente, pour faciliter le contrôle du
sepsis, prévenir l'enkystement pleural et les séquelles.
L’association de la présentation clinique et de l’analyse du liquide pleural permet de poser
un diagnostic dans environ 75% des cas
4. Contre-indications
Les contre-indications absolues à une ponction pleurale sont
- un très faible volume de l’épanchement exposant au risque de pneumothorax,
- un patient non collaborant
- l’inexpérience de l’opérateur.
- Une infection cutanée au site de ponction doit inciter à choisir un autre site de
ponction.
- Le risque hémorragique est une contre-indication relative.
5. Procédure
Avant de débuter la procédure, le médecin doit disposer d’une :
- imagerie thoracique,
- d’une formule sanguine et de tests de coagulation récents.
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- Le patient aura été informé de l’indication, du déroulement et des complications

éventuelles du geste.
- Le médecin aura ensuite obtenu un consentement oral ou écrit.
- Le positionnement du patient est important pour la réussite de la procédure. Le patient doit
être assis au bord du lit, légèrement penché en avant, accoudé à une table. Si cette position
n’est pas possible (patient non mobilisable), on peut envisager de pratiquer la ponction en
décubitus latéral.
- Le repérage du site de ponction associe la percussion thoracique, l’auscultation avec
l’image radiologique.
- Les facteurs de risque de mauvais repérage clinique sont un épanchement de petite taille
et une suspicion de cloisonnement à la radiographie thoracique.
- Le geste doit être effectué en respectant strictement les règles d’asepsie et une
anesthésie locale adéquate doit être appliquée.
- Condition de transport :< 30mn à 20°c (température ambiante).
- Délai d’acheminement : Le prélèvement devra être acheminé rapidement au laboratoire <
2 heures

6. Complications
• Complications majeures :
- pneumothorax,
- hémopneumothorax,
- lésion d’organes
• Complications mineures :
- douleur,
- toux persistante,
- ponction blanche
7. Analyse du liquide pleural
L’analyse du liquide pleural sert avant tout à distinguer les transsudats des exsudats dont
l’enquête étiologique est fondamentalement différente.

a. Examen macroscopique du liquide pleural

C’est la 1ère étape dans la distinction entre transsudat et exsudat
- Tout épanchement qui n’est pas franchement citrin et clair est a priori exsudatif
• Purulent : parfois avec une odeur fétide dans les empyèmes (pleurésie purulente)
• Hémorragique :
o ne signe pas toujours un hémothorax car une quantité de sang relativement faible
suffit à donner un aspect hémorragique
o dans un contexte post-traumatique impose la mesure de l’hématocrite pleural
o en dehors d’un contexte post-traumatique évoque en 1ère hypothèse un
épanchement néoplasique
• Lactescent : orientant vers un chylothorax (présence de chyle dans la plèvre,
souvent due à une rupture du canal thoracique).
• Un aspect chocolat évoque une rupture de kyste amibien
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b. Examens biologiques de 1ère intention

Dosage des protides pleuraux (protidopleurie) et de LDH (lactico-déshydrogénase) : permet
la caractérisation de l'épanchement :
• taux de protides < 25 g/l et taux de protides sériques normal = transsudat ;
• taux de protides > 35 g/l et taux de protides sériques normal = exsudat.
En dehors de ces cas, il convient de s'aider des critères de Light permettant de retenir un
exsudat si (tableau) :

NB
Un seul critère suffit pour que le diagnostic d’exsudat soit retenu.
On distingue donc les transsudats (plèvre saine, liquide clair, taux de protides bas, LDH
basse) et les exsudats (plèvre pathologique, liquide d’aspect variable, taux de protides
élevé, LDH élevée)
c. Examens biologiques de 2ème intention doivent être réalisés sur le liquide
ponctionné en fonction de l’orientation clinique et de l’aspect macroscopique du
liquide
• pH pleural
o En cas d’épanchement pleural fébrile, s’il n’est pas typiquement purulent, ne contient
pas de germe à l’examen direct ou en culture, un pH pleural < à 7,20 justifierait pour
certains le recours au drainage thoracique (discuté)
o Un pH < 7,20 et/ou une glycopleurie basse < 0.6 g/l sont associes aux pleurésies
parapneumoniques compliquées, nécessitant un drainage pleural.
o Le pH et la glycopleurie sont également bas en cas de tuberculose pleurale, de
polyarthrite rhumatoïde, d’épanchement malin.

• Hématocrite pleural en cas d’épanchement macroscopiquement sanglant dans un

contexte traumatique
o hématocrite pleural/ hématocrite sanguin>0,5 oriente vers un hémothorax vrai justifie
une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente.
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• Amylase pleurale
Son élévation (amylopleurie/amylasémie > 1) survient en cas de problème pancréatique ou
œsophagien (fistule ou rupture de l’œsophage) ou cancer.
• Glucose pleural
Un taux de glucose dans le liquide pleural abaissé, inférieur à 0,6 g/l (3,33 mmol/l)
s’observe en cas d’épanchements purulents ou parapneumoniques, néoplasiques,
tuberculeux, ou liés à une polyarthrite rhumatoïde
• Triglycérides surtout si liquide lactescent
o un taux supérieur à 1,1 g/l (1,2 mmol/l) affirme le diagnostic de chylothorax
• Taux d’adénosine désaminase (ADA) > 40 Ul/l dans le liquide pleural (enzyme
nécessaire à la maturation et à la différentiation des cellules lymphoïdes) est en faveur
d’une pleurésie tuberculeuse.
• Dosage de l’acide hyaluronique (polymère de haut poids moléculaire appartenant
à la famille des glycosaminoglycannes. Il est constitué d'unités disaccharidiques répétitives
formées d'acide D-glucuronique et de N-acétyl-D-glucosamine et reliées entre elles par des
liaisons de type β1–4.) : élevé en cas de suspicion de mésothéliome. Le seuil de
significativité de l'acide hyaluronique pleural est compris entre 50 et 100 mg/l. Une valeur
supérieure associée à un taux faible d'antigène carcino-embryonnaire est en faveur d’un
mésothéliome pleural.
• Recherche d’Anticorps Anti Nucléaires en cas de lupus érythémateux disséminé ;
• Taux de facteurs rhumatoïdes en cas de polyarthrite rhumatoïde ;
• Fraction C3 du complément : effondrée dans les pleurésies rhumatoïdes.
• Autres marqueurs.
Le diagnostic différentiel entre mésothéliomes et adénocarcinomes métastatiques de la
plèvre reste parfois difficile et nécessite l'utilisation de nouveaux marqueurs caractéristiques
de l'une ou de l'autre forme tumorale (calrétinine, thrombomoduline, CD44H pour le
mésothéliome, Ber-EP4, CEA, MOC 31 pour les adénocarcinomes). Rechercher la
cytokératines CK20 dans l'ensemble des cellules tumorales indique la présence d'une
carcinose pleurale métastatique et exclut pratiquement le mésothéliome. La constellation
CK20+/CK7-, toujours absente dans le mésothéliome, paraît typique des métastases de
l'adénocarcinome colorectal.

8. Principales étiologies des épanchements pleuraux (tableau 1)

1. Transsudats
1.1. Insuffisance Cardiaque Gauche : épanchement bilatéral et symétrique, rarement
abondant
1.2. Cirrhose : épanchement typiquement indolore ; bien toléré, sauf si abondant ;
unilatéral droit ou prédominance droite
1.3. Syndrome néphrotique : lié à la diminution de la pression oncotique capillaire,
bilatéral et symétrique
1.4. Atélectasie pulmonaire : rarement abondant
1.5. Embolie pulmonaire
2 Principaux exsudats
2.1 Exsudats néoplasiques
Pleurésies métastatiques (poumon chez l’homme, sein chez la femme, œsophage, colon,…
épanchement souvent abondant et récidivant
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2.2. Exsudats infectieux

• Exsudats associés aux pneumonies bactériennes (épanchements
parapneumoniques)
• Pleurésies infectieuses virales
• parfois associé à une péricardite
• Pleurésie tuberculeuse
2.3. Exsudats non tumoraux et non infectieux
• Accompagnant une embolie pulmonaire (EP)
- épanchement peu abondant
- liquide citrin ou sérohématique
- exsudat dans 80 % des cas, transsudat dans 20 % des cas
• Pleurésie bénigne liée à l'amiante (penser toujours au mésothéliome)
• Pleurésie post-traumatique
• Pleurésie par rupture œsophagienne
• Pleurésies témoins d'une pathologie sous-diaphragmatique4 (pancréas notamment)
• Pleurésies associés à une maladie de système : (lupus érythémateux disséminé et
polyarthrite rhumatoïde).

III. Exploration Biochimique du liquide d’ascite

1. Définition : Une ascite, ou épanchement liquidien intra-abdominal, est définit par la
présence de liquide dans la cavité péritonéale. Souvent causée par une cirrhose, elle peut
survenir chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou de cancer. Elle est
détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.

2. Indications

La ponction exploratrice associée à l’interrogatoire et l’examen clinique est la méthode la

plus rapide pour diagnostiquer la cause d’une ascite.

3. Technique
Le patient est positionné en décubitus dorsal. Le point de ponction se situe au niveau du
tiers externe de la ligne reliant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche (fig). Il
faut éviter les vaisseaux et ne pas insérer l’aiguille trop près d’une cicatrice abdominale,
l’intestin pouvant être fixé à la paroi par une bride.
4. Aspect macroscopique
Liquide jaune citron, fluide, ne coagulant pas alors qu’un aspect laiteux orientera vers une
ascite chyleuse riche en triglycérides ou en chylomicrons. Une ascite spontanément
hémorragique est suspecte d’être carcinomateuse (tableau)
L’analyse du liquide d’ascite donne ainsi une orientation générale et des pistes étiologiques
qui sont résumées dans le tableau.
5. Analyse biochimique du liquide d’ascite
Il faut obligatoirement déterminer la concentration en protéines du liquide d’ascite. On
considère qu’une ascite est pauvre en protides pour des valeurs inférieures à 25 g/l qui
historiquement permettaient de différencier les transsudats des exsudats.
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Le gradient albumine sérique-albumine dans l’ascite est plus discriminant et on considère

que lorsque ce gradient est > 11 g/L, il s’agit dans la majorité des cas d’une ascite
secondaire à une hypertension portale et plus rarement à une dénutrition protéique sévère.
À l’inverse lorsque ce gradient est < 11 g/L une hypertension portale est peu probable et il
s’agit dans la majorité des cas d’une tuberculose, d’une carcinose ou d’une autre cause.
Des analyses biochimiques complémentaires sont utiles dans certaines situations (tableau).
- En cas d’ascite d’aspect laiteux, l’élévation du taux des triglycérides dans le liquide permet
de confirmer le caractère chyleux de l’ascite.
- L’augmentation dans l’ascite du taux de cholestérol avec un seuil de 1,8 mmol/l ou des
LDH par rapport à la concentration sérique est fréquente en cas de néoplasie.
- Un taux de l’adénosine désaminase élevé (> 21 à 30 UI/L) dans le liquide d’ascite, est un
élément d’orientation vers une tuberculose péritonéale.
- Une forte augmentation du taux d’amylase dans l’ascite peut orienter vers une fistule
pancréatique.

- L’analyse de marqueurs tumoraux comme le CA125 ou le CA19–9 dans l’ascite n’ont pas
une sensibilité ou une spécificité suffisante pour pouvoir être recommandée.

6. Complications
- Hématome de la paroi abdominale
- Fuite du liquide d’ascite post ponction
- Hémopéritoines,
- Perforations intestinales par l’aiguille à ponction
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7. Les principales causes des ascites

Conclusion
Le diagnostic de la cause d’une ascite non cirrhotique nécessite une approche globale du
patient en raison de la multiplicité des pathologies potentiellement responsables. L’analyse
du contexte de survenue et du liquide de ponction permet dans la majorité des cas
d’orienter le diagnostic. L’ascite dans ce cadre là n’est qu’un symptôme et le traitement de
la maladie causale est indispensable.
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IV. Exploration Biochimique du liquide synovial

1. Définition
Le liquide synovial remplit la cavité des articulations mobiles, il joue un rôle de lubrifiant et
un rôle nutritif pour le cartilage osseux. Un épanchement articulaire est l’accumulation
pathologique de liquide synovial dans la cavité articulaire.
2. Prélèvement
Les règles d’asepsie doivent être scrupuleusement respectées. Trois tubes pour les
analyses doivent être prélevés :
– cellularité (tube EDTA)
– cristaux (tube sans additif)
– culture et frottis avec coloration de Gram (tube stérile pour la bactériologie)
3. Contre-indications
• Infection ou dermatose au site de ponction : par crainte d’ensemencer l’articulation
avec les germes responsables de l’infection cutanée.
• Bactériémie suspectée : par crainte d’inoculer, par un saignement intra-articulaire, des
germes circulants à l’intérieur de l’articulation.
• Trouble de la coagulation (coagulopathie ou traitement anticoagulant)
• Matériel prothétique (osthéosynthèse, prothèse) : un avis spécialisé est requis. Une
infection prothétique est l’ultime complication ! La ponction doit être réalisée dans un
environnement chirurgical.
• Instabilité majeure de l’articulation (arthropathie neurogène, rupture ligamentaire).
• Suspicion de fracture intra-articulaire.

4. Aspects macroscopique du liquide synovial

- Le liquide synovial normal est de couleur jaune paille, suffisamment transparent et son
volume n’excède généralement pas 3.5 ml. Il est très visqueux, en raison des complexes
acides hyaluronique-protéines qu’il contient. Sa composition est schématiquement celle
d'un ultrafiltrat du plasma, enrichi de hyaluronate synthétisé par les synoviocytes de type B.
Sa composition ionique est identique à celle du plasma mais, il est pauvre en protéines et
en cellules.
- Un liquide lactescent est en général purulent ;
- Un liquide floconneux et huileux dénote la présence de cristaux de cholestérol.
- Un épanchement hémorragique oriente vers une hémarthrose qui traduit une agression
aigue de la synoviale et/ou un trouble de la coagulation. Dans l’hémarthrose, le liquide
articulaire ne coagule pas, ce qui permet de le différencier d’un liquide hémorragique dû à
un accident de ponction qui lui est coagulable.
- La viscosité diminue en fonction de l’inflammation, le taux d’acide hyaluronique diminue
nettement dans les maladies inflammatoires.
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5. Composition
Le liquide synovial est composé d'un dialysât du sérum (électrolytes, glucose, 15 à 20 g/L
de protéines, de glycoprotéines et d'acide hyaluronique et de liquide interstitiel filtré du
plasma sanguin). Les sels minéraux et les petites molécules filtrent à travers ces cellules
vers la cavité articulaire, rejoignant les produits de sécrétion des synoviocytes pour former
le liquide synovial.
La composition en ions minéraux est voisine de celle du plasma et le taux de glucose est
égal à 2/3 de celui du plasma.
• L’acide hyaluronique est le constituant le plus remarquable ; présent à la concentration
élevée de 3 g/l. C’est lui qui confère son pouvoir lubrifiant au liquide synovial.

• Les protéines
Le taux de protéines totales est de l’ordre de 25 g/l. Ce sont les mêmes protéines que celles
du plasma mais leurs concentrations respectives sont différentes mais en fait tous les
constituants normaux du plasma sont présents à très faible concentration. Le liquide
synovial ne coagule pas normalement.

• Recherche des cristaux dans le liquide synovial

Le liquide centrifugé doit être examiné en lumière polarisée. Cet examen permet d’identifier
des cristaux par leur pouvoir de déviation de la lumière et leur forme. Ces cristaux peuvent
être intra ou extracellulaires. Il est classique de distinguer les cristaux de:
❖ acide urique (pour la maladie goutteuse),
❖ pyrophosphate de calcium pour la chondrocalcinose,
❖ cholestérol, généralement conséquence d’une inflammation prolongée,
❖ autres cristaux, par exemple d’hydroxypatite, ils nécessitent une coloration spécifique
(Rouge alizarine) et ne sont habituellement pas détectés en microscopie optique,

Autres examens
L’analyse chimique (protéines, glucose, lactate) n’apporte rien de plus et ne semble pas
utile au diagnostic.
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Tableau : les principales caractéristiques du liquide synovial normal et pathologique

6. Principales étiologies des épanchements (tableau)

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V. Exploration du liquide péricardique

1. Définition
Le péricarde est une membrane à deux couches en forme de sac qui entoure le cœur. Les
membranes péricardiques produisent le liquide péricardique, qui siège entre les membranes
du péricarde. Ce liquide agit comme un lubrifiant pour les mouvements du cœur, réduisant
la friction lorsque le cœur pompe le sang.

2. Causes
Les deux principales raisons de l’accumulation de liquide dans l’espace péricardique sont :
• Déséquilibre entre la pression dans les vaisseaux sanguins (qui pousse le liquide
hors de ceux-ci) et la quantité de protéines dans le sang (qui gardent le liquide dans les
vaisseaux sanguins). Le liquide qui s’accumule dans une telle situation est appelé un
« transsudat ». Les transsudats sont le plus souvent causés par une insuffisance cardiaque
congestive ou une cirrhose.
• Lésion ou inflammation du péricarde, auquel cas le liquide qui s’accumule est appelé
un « exsudat ». Toute infection, tumeur maligne (cancer métastatique, lymphome,
mésothéliome) ou maladie auto-immune peut entraîner la formation d’un exsudat.

3. Analyse biochimique
La première série de tests effectués sur un échantillon de liquide péricardique aide à
déterminer si le liquide est un transsudat ou un exsudat.
-Transsudat
Les transsudats sont le plus souvent causés par une insuffisance cardiaque congestive ou
une cirrhose. Le liquide montre les caractéristiques typiques suivantes :
• liquide clair
• Taux de protéines ou d’albumine faibles
• Numération cellulaire : peu de cellules présentes
- Exsudat
Les exsudats peuvent être causés par un éventail d’affections et de maladies. Les tests
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initiaux peuvent montrer ce qui suit :

• liquide parfois trouble
• Taux de protéines ou d’albumine élevés
• Numération cellulaire : augmentation

4. Aspects macroscopique : Idem aux autres liquides d’épanchement.

5. Analyses biochimiques : outre les protéines ou l’albumine,

• le taux de glucose en temps normal, dans les échantillons de liquide péricardique

est semblable à celui du sang, tandis qu’il peut être plus faible en présence d’une
infection.
• Adénosine désaminase : un taux très élevé dans le liquide péricardique en présence
de symptômes suggère une tuberculose.

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