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PYLONES
Ensemble du personnel
1er janvier 2023
BIENVENUE CHEZ VERSPIEREN !
En tant qu’assuré chez Verspieren, vous bénéficiez d’une complémentaire santé de qualité qui vous permet une
diminution de votre reste à charge sur vos principales dépenses de santé.
Télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé, un langage parfois compliqué pour bien comprendre le
fonctionnement de sa complémentaire santé.
C’est pour cela que Verspieren a conçu, pour vous, ce guide dédié à la gestion de votre contrat santé. Chapitre
par chapitre, il vous accompagne dans vos démarches pour une bonne compréhension et une bonne pratique du
contrat mis en place par votre entreprise.
Afin de vous apporter un maximum de facilité au quotidien, Verspieren, votre interlocuteur unique pour la gestion
de vos frais de santé, vous propose de nombreux services :
• la télétransmission pour les remboursements ;
• le tiers-payant ;
• la consultation des remboursements en temps réel sur Internet et smartphones ;
• l’accès au service relations-assurés…
Verspieren vous explique les remboursements des frais de santé, le rôle de la Sécurité sociale, de Verspieren et
ce qui reste à votre charge.
Nous vous souhaitons une bonne lecture et vous garantissons de tout mettre en oeuvre pour vous apporter une
entière satisfaction dans la gestion de votre contrat santé.
Le présent livret a pour objet de vous aider dans vos démarches administratives liées
à votre régime frais de santé. Ce document n’a pas de valeur contractuelle.
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LES CHOIX A VOTRE DISPOSITION POUR VOS
GARANTIES SANTE :
Choix n°2 : J’OPTE POUR LA BASE + L’OPTION N°1 QUI RENFORCE LE REMBOURSEMENT DES
ACTES COUTEUX OU PEU REMBOURSES PAR LA SECURITE SOCIALE
Choix n° 3 : J’OPTE POUR LA BASE + L’OPTION N°2 QUI RENFORCE LE REMBOURSEMENT DES
DEPASSEMENTS D’HONORAIRES PRATIQUES PAR CERTAINS MEDECINS
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VOS GARANTIES
Les frais engagés sont remboursés, acte par acte, y compris les prestations versées par la Sécurité sociale, dans
la limite des frais réels, à concurrence de :
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité Y compris les prestations de la sécurité sociale En complément du régime de Base En complément du régime de Base
Maternité
Allocation naissance / adoption (doublement en cas de naissance multiple) 15% PMSS
Cures thermales
Prises en charge par la SS (honoraires, traitement thermal, transport & hébergement) 250 € / AN
Soins courants
Honoraires médicaux
Médecin généraliste Médecins adhérant à un DPTM 350% BR
(consultations, visites) Médecins non adhérant à un DPTM 200% BR + 100% BR
Médecin spécialiste Médecins adhérant à un DPTM 350% BR
(consultations, visites) Médecins non adhérant à un DPTM 200% BR + 100% BR
Actes techniques dispensés par Médecins adhérant à un DPTM 200% BR
le praticien Médecins non adhérant à un DPTM 180% BR + 50% BR
Médecins adhérant à un DPTM 200% BR
Radiographie et échographie
Médecins non adhérant à un DPTM 180% BR + 50% BR
Honoraires paramédicaux (ex : infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes, podologues) 150% BR
Analyses et examens de laboratoire 150% BR
Transport pris en charge par la sécurité sociale 100% BR
Médicaments (pris en charge par la sécurité sociale) 100%TM
Matériel médical (Orthopédie, prothèses et appareillages autres que dentaires et auditifs) 450% BR
Dentaire
(*) les garanties couvrent à minima 100% BR (y compris sécu) sur les actes concernés, avec en complément une prise en
charge minimale de 25 % des dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dento-
faciale
Soins et prothèses 100% Santé Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV
Limites de consommation
Les limites s'entendent à compter de la date d’achat du dernier équipement Adulte et enfants de + de 16 ans: 1 équipement
tous les 2 ans, ramené à 1 équipement par an en cas d'évolution du défaut visuel
Enfant de - 16 ans : 1 équipement tous les ans
Équipements 100% santé : Verres Classe A (y compris SS pour 2 verres et une monture) Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV
Panier libre : Verres Classe B (y compris SS pour 2 verres et une monture)
a - Verres simples 400 € + 70 € + 70 €
c - Verres complexes 400 € + 230 € + 230 €
f - Verres très complexes 400 € + 230 € + 230 €
b - Verres a & c 400 € + 150 € + 150 €
d - Verres a & f 400 € + 150 € + 150 €
e - Verres c & f 400 € + 230 € + 230 €
Dont monture Max 100 € + 50 €
Lentilles prises en charge par la SS (100% BR minimum & au-delà du forfait)
200€ / an / b +150€ / an / b +150€ / an / b
Lentilles non prises en charge par la SS (y compris les lentilles jetables)
Chirurgie réfractive de l'œil + 500€ / œil / an / b + 500€ / œil / an / b
Aides auditives
* Équipements 100% santé - Classe 1 Rbt intégral dans la limite de 100% des PLV
* Panier libre - Classe 2 (dans la limite de 1700€ par oreille) 400% BR
Autres prestations
Contraception prescrite remboursée par la Sécurité sociale 300% BR
Acupuncteur, chiropracteur, diététicien, ostéopathe, ethiopathe, podologue 40€ / séance / b - 4 séances par an + 5€ / séance + 5€ / séance
Assistance
Légende : Minima / maxima Contrat responsable & panier de soins Minima panier de soins seul
Sous postes normés figurant dans les 5 postes communs recommandés par le CCSF (sur 10 max) : Hospitalisation, Dentaire, Soins courants, Optique, Aides auditives
Lexique 4
CCAM : Classification commune des actes médicaux
NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels
CCSF : Comité consultatif du secteur financier
LPP : Liste des produits et prestations remboursables
Pmss : Plafond mensuel de la sécurité sociale
ZOOM SUR LES TYPES DE VERRE
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LES DÉFINITIONS
Depuis le 1er janvier 2017, les BR (base de remboursement) : tarif applicable par les médecins et par
DPTM (Dispositifs de Pratique certains établissements (hôpitaux, cliniques, etc.) dispensant des actes
Tarifaire Maîtrisée) englobent le médicaux qui ont signé une convention avec la Sécurité sociale.
Contrat d’Accès aux Soins (CAS
– dispositif déjà existant) et
l’OPTAM (Option Pratique FR (frais réels) : montant des honoraires payés aux professionnels de
Tarifaire Maîtrisée – nouveau santé ou des dépenses engagées chez l’opticien, à la pharmacie.
dispositif). Les médecins
signataires de l’un des DPTM
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) : somme forfaitaire sur
s’engagent à ne pas dépasser
laquelle sont assises certaines cotisations sociales ou prestations. Il est
un taux moyen de 100 % de
fixé pour l’année 2023 à 3 666 €.
dépassements d’honoraires et à
réduire ou stabiliser leur taux de
dépassement d’honoraires. PLV (prix limite de vente) : Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif
médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social.
A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre. La base
VOTRE MÉDECIN EST de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la
ADHÉRENT À L’UN DES liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’assurance
DISPOSITIFS DE PRATIQUE maladie obligatoire est assortie d’un prix limite de vente.
TARIFAIRE MAITRISÉE
(DPTM) ?
RSS (remboursement Sécurité sociale) : somme effectivement
Vous bénéficiez d’une meilleure remboursée par la Sécurité sociale correspondant à un pourcentage
prise en charge de vos
variable suivant l’acte médical. Le pourcentage est toujours appliqué à
dépassements d’honoraires
pratiqués par votre médecin la base de remboursement, qui peut être différente des frais réellement
engagés.
(si votre contrat frais de santé
prévoit la prise en charge des
dépassements).
TM (ticket modérateur) : différence entre le tarif appliqué par la Sécurité
sociale (« base de remboursement ») et le remboursement effectué par
celle-ci.
VOTRE MÉDECIN N’EST
ADHÉRENT À AUCUN DES
DISPOSITIFS DE PRATIQUE
SC (secteur conventionné) : ensemble des praticiens et des
TARIFAIRE MAITRISÉE
établissements médicaux ou hospitaliers qui ont signé une convention
(DPTM) ?
de tarif avec la Sécurité sociale.
Vous disposez d’une prise en
charge limitée de vos
dépassements d’honoraires prati- SNC (secteur non conventionné) : à l’inverse, ensemble des praticiens
qués par votre médecin.
et des établissements qui n’ont pas signé de convention de tarif avec la
Sécurité sociale.
COMMENT SAVOIR SI VOTRE
MÉDECIN EST ADHÉRENT
OU NON A L’UN DES
DISPOSITIFS DE PRATIQUE
TARIFAIRE MAITRISÉE
(DPTM) ?
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LES BÉNÉFICIAIRES
Le salarié assuré et ses « ayants-droit » définis comme suit, sous réserve qu’ils soient inscrits au
contrat :
• Concubin
Personne vivant en concubinage avec l’affilié, exerçant ou non une
activité professionnelle, dans la mesure où :
o l’affilié et le concubin partagent le même domicile et sont libres de tout autre lien
de même nature (c’est-à-dire que chacun est célibataire, veuf, divorcé et n’est pas
engagé dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité - PACS avec une autre personne),
o une déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le
concubinage est notoire et indiquant le numéro de Sécurité sociale de l’affilié et le
cas échéant celui de son concubin est adressée à l’assureur.
• Partenaire
Personne liée à l’affilié par un PACS, exerçant ou non une activité professionnelle.
• quel que soit son âge, s’il est atteint d’une infirmité telle qu’il ne peut se livrer à
aucune activité rémunératrice et perçoit l’allocation prévue par la législation en
vigueur en faveur des adultes handicapés. L’handicapé qui remplit les conditions
d’attribution de l’allocation précitée mais auquel celle-ci n’est pas versée en raison
de son niveau de ressources peut être garanti.
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CONDITIONS D’ADHÉSION AUX OPTIONS
FACULTATIVES
Chaque Assuré choisit, lors de son affiliation, d’adhérer ou non à la surcomplémentaire facultative. L’adhésion au
régime est indivisible tant pour l’Assuré que pour ses ayants-droit.
Les salariés et leurs bénéficiaires peuvent adhérer à la date d’effet du présent contrat. Passé ce délai, ils ne
pourront être admis qu’à compter du 1er janvier de l’exercice suivant, ou en cas d’évolution de la situation
familiale, à la date de l’évènement sous réserve que la demande en soit faite dans les 2 mois suivant la date de
cette évolution.
Les nouveaux salariés et leurs bénéficiaires peuvent adhérer à la date de leur entrée en fonction. Passé ce délai,
les salariés et leurs bénéficiaires ne pourront être admis qu’à compter du 1er janvier de l’exercice suivant, ou en
cas d’évolution de la situation familiale, à la date de l’évènement sous réserve que la demande en soit faite dans
les 2 mois suivant la date de cette évolution.
En tout état de cause, tout salarié doit remplir le bulletin individuel d’affiliation fourni par la société.
Les adhésions sont souscrites à l’origine pour la période comprise entre la date de prise d’effet et le 31 décembre
à minuit de l’exercice considéré. Elles se renouvellent par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année pour
une durée d’un an, sauf dénonciation par l’une des deux parties, par lettre adressée au moins deux mois avant
cette date.
Toute radiation au régime surcomplémentaire par l’assuré se fait pour une période d’au moins 2 ans, hors
changement de situation de famille (sous réserve que le participant en fasse la demande dans le mois qui suit
l’évènement, le changement prenant alors effet à la date de l’évènement).
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VOS SERVICES INCLUS :
• L’ASSISTANCE SANTE
Appel de France :
Téléphone : 01.55.98.58.76
Appel de l’étranger :
Téléphone : 33.1.55.98.58.76 (précédé de l’indicatif local d’accès au réseau
international)
e-mail : oquotidien@mutuaide.f r
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• LA TELECONSULTATION MEDICALE
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• SECOND AVIS MEDICAL
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• ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE
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VOTRE ESPACE CLIENT :
MONESPACE.VERSPIEREN.COM
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L’APPLICATION :
MON ESPACE VERSPIEREN
Gratuite, elle vous permet de vous connecter à Verspieren à n’importe quel moment, où que vous soyez !
• Consultez vos remboursements frais de santé :
date de règlement, type d’acte, montant remboursé par la Sécurité sociale et par Verspieren.
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LA CONSULTATION
DE VOS REMBOURSEMENTS
Recevez en temps réel Après avoir renseigné votre adresse e-mail sur votre espace client
l’information sur vos Verspieren, rubrique Mon profil, vous recevrez les décomptes frais de
remboursements. santé directement par e-mail, quel que soit le montant remboursé.
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COMMENT COMPRENDRE
LES REMBOURSEMENTS SANTÉ ?
EXEMPLE
*BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale dont la liste est disponible sur le site
www.ameli.fr
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RÉFORME 100% SANTÉ
Objectif : L’amélioration progressive de l’accès aux soins sans reste à charge d’ici 2023
Demandez systématiquement des devis pour les faire analyser par Verspieren !
EN OPTIQUE
PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE
Verres pour tous types de défauts visuels
Reste à charge selon le niveau de garanties
Dans le cadre du contrat responsable :
Aucun reste à charge
• Planchers et plafonds de prise en charge fixés selon le
à compter du 1er janvier 2020
défaut visuel
• Prise en charge limitée à un équipement tous les 2 ans.
Monture prise en charge dans la limite de 100 € dans le
Monture dont le prix est plafonné à 30 €
cadre du contrat responsable
Anti-reflets, anti-rayures et aminci obligatoire Anti-reflets, anti-rayures et aminci facultatif
Tarifs plafonnés à partir du 1er janvier 2020 Tarifs libres
Augmentation de la base de remboursement Diminution de la base de remboursement de la Sécurité
de la Sécurité sociale sociale (nouvelle base de remboursement = 0,05 €)
EN DENTAIRE
PANIER 100% SANTÉ PANIER MAITRISÉ PANIER LIBRE
Prothèses céramiques monolithiques et
Prothèses céramiques monolithiques et
céramométalliques sur les dents
céramo métalliques sur les dents non Autres prothèses
visibles et métalliques sur les dents
visibles
non visibles
Aucun reste à charge à compter du 1er
Reste à charge Reste à charge
janvier 2020 ou 1er janvier 2021 selon
selon le niveau de garanties selon le niveau de garanties
les actes
Tarifs plafonnés et dégressifs à partir Tarifs plafonnés et dégressifs à partir
Tarifs libres
du 1er avril 2019 et jusqu’en 2023 du 1er janvier 2020 et jusqu’en 2023
Augmentation des bases de remboursement de la Sécurité sociale
EN AUDIOPROTHESE
PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE
Appareils pour tous types de défauts auditifs Appareils pour tous types de défauts auditifs
(3 options minimum de la liste A) (6 options minimum de la liste A)
Reste à charge selon le niveau de garanties
Plafond de prise en charge fixé à 1 700€ par oreille, tous les
Aucun reste à charge à compter du 1er janvier 2021
4 ans, dans le cadre du contrat responsable (tous
remboursements confondus).
Tarifs plafonnés
Tarifs libres
(1 300 € en 2019 / 1 100 € en 2020 / 950 € en 2021)
Augmentation de la base de remboursement de la Sécurité sociale
200 € en 2018, 300 € en 2019, 350 € en 2020 et 400 € en 2021
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LE TIERS-PAYANT
AVANTAGE
FINI L’AVANCE DES FRAIS !
Évitez l’avance de vos frais
de santé ! Dès votre adhésion, vous recevez les attestations de tiers-payant pour
vous et vos ayants droit, et pour chaque bénéficiaire immatriculé à la
Sécurité sociale.
Vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour les postes suivants :
ASTUCES
Si le tiers-payant n’est
pas effectué sur la part
En présentant votre attestation ainsi que votre carte Vitale aux
complémentaire, vous
devez alors payer le ticket professionnels de santé, vous n’avez pas d’avance de frais à faire pour
modérateur. Pensez les postes cités, à condition que les soins soient prescrits par votre
à demander les justificatifs médecin et pris en charge par la Sécurité sociale.
de paiement et à les
adresser à Verspieren
pour remboursement.
À noter : les professionnels de santé n’ont pas l’obligation de
Conservez précieusement
les cartes de tiers-payant pratiquer ce service. Le tiers-payant ne sera pas opérationnel si
qui vous ont été envoyées. vous avez refusé la télétransmission.
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LA TÉLÉTRANSMISSION
FAITES-VOUS REMBOURSER !
AVANTAGE
La télétransmission est la liaison informatique entre la Sécurité sociale Simplifiez vos démarches
et Verspieren, ce qui vous évite l’envoi des décomptes du régime administratives et bénéficiez
obligatoire (Sécurité sociale) à Verspieren. de remboursements plus rapides !
ASTUCE
Pensez à nous informer de toute
modification susceptible de
perturber la liaison entre la Sécurité
sociale et votre enfant, en nous
adressant une copie de votre
nouvelle attestation Vitale.
À SAVOIR
Ce système de gestion par
télétransmission n’est pas
opérationnel pour :
– les conjoints déjà bénéficiaires
de la télétransmission dans le cadre
d’un autre contrat ainsi que les
enfants qui leur sont rattachés ;
– certains régimes autres que le
régime général.
VERSPIEREN
Vous pouvez néanmoins nous
Service Frais de santé
transmettre par courrier les
BP 30200
décomptes de remboursements
59446 Wasquehal Cedex
originaux délivrés par le régime
obligatoire ainsi que les factures ou
Vérifiez le statut de votre télétransmission sur www.ameli.fr
pièces complémentaires nécessaires
au remboursement.
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LES JUSTIFICATIFS À TRANSMETTRE
POUR VOUS FAIRE REMBOURSER
Pour un traitement de vos remboursements dans les meilleurs délais, nous vous
invitons à nous envoyer tous les justificatifs par photo ou scan :
Dans le cas contraire, vous pouvez nous adresser les copies de vos factures par courrier à l’adresse suivante :
Verspieren
Service Frais de santé
BP 30 200
59446 Wasquehal Cedex
Important : nous pouvons être amenés dans le cadre de notre délégation de gestion à vous réclamer les originaux
de vos factures, aussi nous vous remercions de bien vouloir conserver ces documents pendant un délai de 27
mois.
À SAVOIR
Effectuez vos demandes de remboursement dans les 2 ans maximum après la date des soins. Au-delà, nous ne
pouvons plus intervenir.
Le remboursement est limité à un équipement optique tous les 2 ans par bénéficiaire, à compter de la date
d’achat du dernier équipement, sauf :
- pour les adultes en cas de changement du défaut visuel, un an après la date d’achat du dernier
équipement optique ;
- pour les enfants de moins de 16 ans, même lors d’un changement de défaut visuel, un équipement par
an à partir de la date d’achat du dernier équipement optique.
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LE DEVIS DENTAIRE ET LA PRISE EN CHARGE
OPTIQUE/HOSPITALIÈRE
Envoyez-nous votre demande de prise en charge optique via votre espace ASTUCES
client Verspieren : monespace.verspieren.com
N’hésitez pas à faire jouer la
(Démarches/Demande/Poser une question). Nous enverrons la prise en
concurrence entre les
charge sous 48h.
professionnels de santé en faisant
établir plusieurs devis : vous
minimiserez ainsi la note.
PRISE EN CHARGE
HOSPITALIÈRE Ne communiquez pas vos
(hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un hôpital ou dans garanties santé aux opticiens afin
une clinique conventionné(e)) de limiter les abus tarifaires.
Pour obtenir une prise en charge hospitalière, rien de plus simple ! Rendez- Afin de gagner du temps pour les
vous sur votre espace client Verspieren monespace.verspieren.com prises en charge hospitalières,
(Démarches / Demande/Demander une prise en charge hospitalière) et communiquez directement à
remplissez le formulaire en ligne. La prise en charge sera envoyée Verspieren les éléments suivants :
directement à l’hôpital ou à la clinique. • les nom, prénom et numéro de
Une confirmation vous sera envoyée par e-mail. Sécurité sociale du malade ;
• la date d’entrée dans
l’établissement hospitalier;
• le n° de FINESS de
Et quel que soit votre besoin, contactez-nous : l’établissement.
• via votre espace client Verspieren
monespace.verspieren.com
• par téléphone au 03 20 45 33 33
• par e-mail à adp@verspieren.com
21
POUR CONTACTER VERSPIEREN,
RIEN DE PLUS SIMPLE !
22
Verspieren, vocation client
23
SA à conseil d’administration au capital de 1 000 000 € – Siren 321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias 07 001 542 – www.orias.fr