Modele TCC SCZ

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Modèle cognitivocomportemental
de la schizophrénie
M. Simonet, P. Brazo
Le modèle cognitivocomportemental prend en compte le patient souffrant de schizophrénie dans la

totalité de son écologie pour lui permettre un fonctionnement adéquat dans son environnement. Il est
ancré dans le concept de vulnérabilité qui a mis en lumière le rôle des facteurs de stress et des troubles
cognitifs dans le déclenchement des symptômes, et l’importance des facteurs de protection contre les
rechutes. De nombreux travaux, depuis plus de 40 ans, ont montré que les patients sont capables
d’apprendre grâce à la thérapie comportementale des comportements sociaux utiles qui leur font défaut.
Ces modifications comportementales (entraînement des habiletés sociales) se font grâce aux techniques
du conditionnement opérant, et peuvent s’appuyer sur des modules structurés s’adressant à de petits
groupes de malades. La psychoéducation orientée vers les familles réduit les rechutes et les
réhospitalisations. Car il est nécessaire d’adapter l’environnement pour qu’il provoque moins de stress
chez le patient. Les techniques de « case management », ou « projet de soins », le mobilisent ainsi que
son entourage vers un avenir à construire, après avoir conduit une évaluation fonctionnelle précise qui
permet de s’appuyer sur ses points forts comportementaux et cognitifs. Les techniques utilisées sont
personnalisées et appliquées dans la durée. Elles sont maîtrisables par l’ensemble de l’équipe
pluridisciplinaire. Les objectifs à long terme des soins issus du modèle cognitivocomportemental se
confondent avec ceux de la réhabilitation sociale, et permettent le maintien dans la cité avec une qualité
de vie acceptable.
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Mots clés : Schizophrénie ; Modèle cognitivocomportemental ; Modèle stress-vulnérabilité ;

Case management ; Psychoéducation ; Habiletés sociales ; Résolution de problème ; Coping
Plan ¶ Thérapie psychoéducative et programmes structurés

cognitivocomportementaux 10
¶ Introduction 1 Principes de la thérapie psychoéducative 10
Validation des résultats des thérapies psychoéducatives
¶ Historique 2
individuelles et familiales 11
Techniques de l’économie de jetons 2
Modèles pour l’avenir ? 11
Abord comportemental des symptômes 2
École de la réadaptation psychiatrique ou psychosociale 3 ¶ Conclusion 11
¶ Modèles de vulnérabilité 3
Origines du concept 3
Modèles 4
Marqueurs neurocognitifs de vulnérabilité 5 ■ Introduction
Stresseurs sociaux et environnementaux 5
Facteurs de protection 6 En préambule, les auteurs soulignent qu’ils se sont attachés à
préciser dans cet article l’intérêt des approches comportementa-
¶ Évaluation fonctionnelle du patient : problèmes,
les dans la schizophrénie au point de parler de modèle
besoins et compétences 6
cognitivocomportemental.
Identifier les problèmes et les objectifs 6
Nous n’avons donc pas volontairement développé, dans un
Outils d’aide à l’évaluation 7
souci de clarté, l’aspect cognitif au sens de la psychothérapie
Mise en place du projet de soins 7
cognitive, même si le but ultime de chaque prise en charge reste
¶ Entraînement aux habiletés sociales et modifications celui d’un accompagnement psychothérapique tant que le
comportementales 7 patient en accepte les buts et le principe. [1]
Techniques comportementales 7 « L’évolution d’un schizophrène est le fait non de sa schi-
Modèle conceptuel des différentes variables liées aux habiletés zophrénie mais de son entourage, de ses soignants et précisé-
et aux compétences sociales 8 ment de ce qui n’est pas schizophrénique chez le malade
Remédier aux déficits des fonctions de bases 8 lui-même ». [2]
Améliorer la capacité à résoudre les problèmes interpersonnels 9 Les moyens thérapeutiques se sont améliorés, et sur le plan
Modification des stratégies d’adaptation (coping) 9 pharmacologique et dans les modalités de prise en charge
¶ Entraînements aux habiletés sociales et modifications psychosociale. Pourtant, la proportion des patients schizophrè-
cognitives 10 nes souffrant d’une évolution sévère de leur maladie reste élevée
Psychiatrie 1
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37-290-A-10 ¶ Modèle cognitivocomportemental de la schizophrénie
et plus de 20 % d’entre eux subissent une altération majeure de de par leur nature destructive, furent réduits par cela même
leur qualité de vie. Ces mauvais résultats ont stimulé d’autres qu’ils ne pouvaient exister à côté de comportements fonction-
voies de recherche pour l’élaboration de programmes thérapeu- nels ». Le personnel était volontaire mais interchangeable
tiques. L’approche cognitivocomportementale en fait partie. [3] defaçon à respecter un renouvellement naturel des équipes. Il
Ancré dans le concept de vulnérabilité, ce modèle prend en était formé à appliquer les règles simples de cet « environne-
compte le patient dans la totalité de son écologie pour lui ment motivant » dans un « langage clair et usuel ». Le recueil
permettre un fonctionnement adéquat dans son environne- biographique de chaque patiente était réalisé. « La sélection des
ment. Son élaboration a intégré les concepts suivants : malades s’est faite en acceptant les malades les plus réticentes
• l’économie de jetons expérimentée dans les services de long aux soins traditionnels, chaque pavillon proposant ses propres
séjour ; cas, hospitalisées en moyenne depuis plus de 16 ans, 50 % ne
• le concept d’ « habileté sociale » ainsi que les techniques prenaient aucun traitement tranquillisant, et étaient sociale-
inspirées des théories de l’apprentissage et de résolution de ment isolées ».
problèmes, permettant de développer les capacités à vivre Les auteurs ont donc mis en lumière que les programmes de
dans la cité ; soins comportementaux doivent être personnalisés et appliqués
• la psychothérapie cognitive des symptômes psychotiques ; sans interruption. Ils espéraient pouvoir diminuer progressive-
• l’aide aux familles grâce à l’approche systémique, à la ment la valeur en jetons des comportements fonctionnels
thérapie familiale comportementale ou à des groupes d’infor- adaptés, ou transformer les gratifications en possibilité de sortir
mation destinés aux familles (Profamille), développée à partir de l’hôpital. Mais cette étape fut rarement possible. Ils reconnu-
de la notion d’émotion exprimée et de ses conséquences en rent donc et soulignèrent les limites de leur méthode. La
termes de risque de rechutes. généralisation des acquis comportementaux et cognitifs est un
Les outils fournis par ce modèle facilitent l’évaluation problème qui perdure. C’est pourquoi il est nécessaire de les
objective et rationnelle du fonctionnement du patient. La prise relancer dans des programmes de révision. Puisque les déficits
en charge s’adapte à ses troubles cognitifs et vise à compenser cognitifs liés à la schizophrénie persistent toute la vie du
ses handicaps les plus sévères. Les techniques du renforcement patient, il faut prendre conscience de cette dimension continue
ou de l’apprentissage peuvent être utilisées sans craindre un dans tout programme de soins.
accroissement de ses symptômes (psychotiques ou dépressifs). La
mise en place de soins planifiés avec sa collaboration potentia-
lise son retour à une vie sociale satisfaisante. Au-delà de la prise
en charge comportementale, l’apprentissage de la résolution des
Abord comportemental des symptômes
problèmes interpersonnels et de l’affirmation de soi facilite la Agathon, en 1981, rappelait que la psychiatrie pensait la
progression vers une démarche psychothérapeutique. Grâce à schizophrénie comme une entité englobant la structure de la
l’IPT (Integrated Psychological Therapy), [4] la reconnaissance et personne, et imputait l’essentiel des troubles à un noyau
l’adaptation aux émotions peuvent être améliorées. La recons- psychotique sur lequel peu de psychothérapies pouvaient être
truction d’un « moi » du patient s’appuie sur la psychothérapie efficaces. [6, 7]
cognitive. Or, la thérapie comportementale est utile si on approche la
Rien de ce qui peut aider le malade (apprentissages, compen- maladie sous l’angle symptomatique (au sens du DSM). Le
sation) et renforcer la protection contre les rechutes (aides aux thérapeute construit un programme de modification du com-
familles) ne doit être négligé. portement qui est appliqué par l’équipe soignante, si possible en
extrahospitalier. En fait, le terme de modification du comporte-
ment est plus adéquat que celui de thérapie comportementale,
car excluant une dimension psychothérapique à laquelle le
■ Historique patient ne pourrait pas toujours formuler son consentement.
Boisvert et Trudel [8] se sont intéressés aux modifications des
comportements psychotiques obtenues en changeant le
Techniques de l’économie de jetons contexte, en utilisant le milieu de vie comme facteur de
En 1968, l’ouvrage de Ayllon et Azrin [5] a fait connaître renforcement. Ces programmes s’appuient sur l’analyse des
l’économie de jetons. Ces techniques sont désormais désuètes, besoins comportementaux de chaque sujet (comportements
car les malades et l’environnement institutionnel ont changé. ciblés : apathie, travail, interactions sociales, soins personnels) et
Mais cette expérience reste très instructive. Les auteurs, à partir sur la diversité des moyens mobilisables. L’accroissement des
de la théorie du renforcement, ont imaginé un environnement comportements verbaux adaptés avec diminution des expres-
qu’ils ont tout entier impliqué dans la prise en charge du sions délirantes est corrélé aux renforçateurs sociaux (sourire,
malade, et ont ciblé les comportements utiles à développer (et expression du visage, encouragement) émis par le thérapeute.
non les symptômes à réduire). Les procédures de recueil des Ullmann et Krasner [9] évoquent la nécessaire installation d’un
données comportementales étaient précises. L’évaluation climat de confiance entre le thérapeute et le client. Liberman et
continue prenait en compte la quantité de comportements al. [10] ont exposé un plan de traitement comportemental en
utiles et l’engagement du malade dans ces comportements. réponse aux questions incessantes d’un malade présentant une
Aucune action punitive ou dégradante ne devait être envisagée psychose infantile vieillie. La stratégie mise en place associait un
même dans un but d’amélioration. Pour Ayllon et Azrin, une entraînement par façonnement à la conversation avec renforce-
vision coercitive des modifications comportementales était ment par des jetons et une technique de coût de la réponse si
toujours une mise en échec. « La philosophie générale qui se le patient avait des verbalisations incessantes. Les auteurs
dégage de nos tentatives met l’accent sur les aspects positifs insistent sur la généralisation rapide des progrès à d’autres
dans le comportement du malade. Tous les efforts tendirent à domaines dès qu’il fut admis en foyer et centre de jour.
structurer chez le malade des comportements constructifs et La conviction délirante, la fréquence et l’intensité des
fonctionnels. Si les comportements complexes avaient du mal à hallucinations auditives sont diminuées grâce à la restructura-
s’établir, on consacrait tous ses efforts à en établir de plus tion cognitive, à l’affirmation de soi et à l’autocontrôle des
simples pour servir de marchepied (…) Le problème des symp- symptômes. A contrario, Agathon [6] rappelle l’inefficacité de
tômes fut remis à une date ultérieure (…) À notre surprise, nous l’autoapplication volontaire de légers chocs électriques (grâce à
vîmes que, dès que les procédures furent efficaces pour établir un petit appareil) dès que le patient « entend des voix ».
des comportements fonctionnels, nombre de comportements L’entraînement aux habiletés sociales, lors des premières études,
symptomatiques avaient disparu et ne pouvaient plus être est jugé d’efficacité réduite quand les patients sont trop
étudiés (…) Il semble que les comportements symptomatiques, déficitaires ou sans espoir de sortie de leur institution. Dans ce
2 Psychiatrie
Modèle cognitivocomportemental de la schizophrénie ¶ 37-290-A-10
cas, l’économie de jetons au long cours et la mise en place de La coordination de tous ces processus qui évoluent de façon
techniques du coût de la réponse inadéquate sont indispensa- synergique nécessite de s’appuyer sur la « boîte à outils » de la
bles pour maintenir les modifications obtenues. Mais, malgré réadaptation psychiatrique. Anthony, [14] porte-parole de
ces indéniables succès, les thérapies comportementales ont buté « l’école de Boston », insiste sur l’utilité de la technique du
sur les difficultés cognitives des patients (concentration, « case management ». Cette technique ne réduit pas le « case
autocontrôle, auto-instructions pour se guider dans une tâche). manager » à la gestion de « cas ». Nous préférons donc parler de
Ces difficultés, mal comprises à l’époque, ont limité leur impact. « plan de soin », de « réunion de projet de soin », et de per-
sonne référente coordonnatrice, avec la personne soignée, de la
mise en œuvre des soins décidés. Anthony évoque la résistance
École de la réadaptation psychiatrique du corps psychiatrique américain à l’utilisation de cette
méthode pourtant validée. Pour tenter encore une fois de
ou psychosociale convaincre son public, il rappelle qu’il n’y a pas de relation
Dans les années 1980 s’est organisée une réflexion cohérente forte entre l’intensité des symptômes et les pertes fonctionnelles
basée sur le concept de réadaptation psychiatrique. L’approche du patient. En revanche, il y a une relation significative entre
de la schizophrénie doit être pluridisciplinaire et non stigmati- la qualité des compétences, du soutien environnemental et le
sée, la plus proche possible du monde normal, mais elle ne doit devenir de la réadaptation. Les évaluations initiales du patient
en aucun cas être démédicalisée. Elle doit assurer une meilleure sont donc fondamentales et doivent être faites avec les proches
évaluation initiale et continue du patient, le repérage précis et dans l’environnement réel, non hospitalier. Enfin, le fort désir
objectif des problèmes d’adaptation à la vie quotidienne. des patients impliqués dans la réussite de leur réadaptation est
L’expérience des premiers programmes de réadaptation profes- un moteur important. Cette technique permet de réunir le
sionnelle a montré leur impact positif sur la santé des patients. patient, ses proches, les professionnels, dans un même moment
Legeron, [11] se référant aux travaux de Liberman, intitule ses autour d’un même projet.
propos « le développement de la compétence sociale chez les Dix années plus tard, la revue de Mueser et al. [15] a montré
schizophrènes », et rappelle que les neuroleptiques, quoique l’expansion de cette méthode et confirmé son caractère central
indispensables, ne sont pas un traitement satisfaisant car ils ne dans la prise en charge du patient schizophrène.
modifient pas pleinement la vie sociale et professionnelle des
patients. Il faut leur adjoindre des actions psychosociales ou
psychothérapeutiques pour atteindre le but de la réinsertion. Il
précise que le « handicap majeur que sont les importants ■ Modèles de vulnérabilité
déficits du fonctionnement social du patient schizophrène a
longtemps été considéré comme la conséquence de la maladie
et négligé comme cible d’interventions thérapeutiques spécifi- Origines du concept
ques par des thérapeutes trop préoccupés d’agir sur un hypo-
Le terme est actuellement employé comme synonyme de
thétique noyau ou trouble fondamental de la schizophrénie, et
ce, sans grand résultat d’ailleurs ». Or, la désinstitutionnalisation susceptibilité, de prédisposition ou de fragilité. Il est fréquem-
brutale a montré les incapacités des patients à vivre dans le ment question de facteurs de vulnérabilité, au sens de facteurs
monde réel, incapacités que les praticiens ont dû évaluer pour de risque pour l’apparition de la maladie ou d’une incapacité à
déterminer les priorités de la réadaptation sociale, par exemple résister aux contraintes de l’environnement. Le concept postule
grâce à l’échelle Independant Living Skills Survey [ILSS] de l’existence d’un risque variable à manifester un épisode schi-
Wallace. [12] zophrénique. La vulnérabilité apparaît donc comme une
Glynn [13] a analysé 20 ans d’études contrôlées concernant - dimension. Elle repose sur le principe d’une continuité du
ce qu’il est convenu d’appeler - la réadaptation psychiatrique normal au pathologique et serait présente chez tous, certains
qui englobe les interventions psychosociales, l’aide aux familles, sujets étant très vulnérables, d’autres faiblement, voire invulné-
la conception d’environnements protégés et adaptés, etc… Sans rables à la schizophrénie. Dans les modèles de vulnérabilité,
entrer dans de longues discussions sémantiques sur les mots seule la décompensation épisodique est conceptualisée, et non
utilisés, disons que la prise en charge des patients s’appuie la maladie au sens classique du terme. Ce n’est pas la schizo-
d’abord sur la « pierre d’angle » du traitement pharmacologique phrénie qui serait un trouble chronique, mais la vulnérabilité à
et psychiatrique, et ensuite sur un ensemble de mesures qui les produire des épisodes psychotiques.
aident à récupérer un bon niveau de fonctionnement social et Les modèles ont pour intérêt d’intégrer les déterminismes
la meilleure qualité de vie subjective possible. Car, au-delà des génétiques et biologiques des troubles et les influences environ-
contraintes économiques défavorables et de la stigmatisation de nementales identifiées dans leur évolution. Ils reposent sur
la maladie, les altérations cognitives conduisent à diminuer les l’hypothèse que la survenue du trouble serait déterminée par
comportements orientés vers un but et la participation à des des interactions complexes entre plusieurs facteurs. Ils sont
activités planifiées et organisées. Les patients préfèrent souvent donc multifactoriels et en rupture avec la conception tradition-
s’isoler pour diminuer leur niveau de stimulation. nelle de la maladie comme pathologie chronique d’origine
Il ressort aussi de son analyse que les stratégies efficaces pour monofactorielle. Leur élaboration a tiré argument de l’hétérogé-
réduire les rechutes et atténuer les symptômes sont les inter- néité de la maladie mise en évidence par les études longitudi-
ventions orientées vers les familles et la psychothérapie cogni- nales et génétiques.
tive. L’aide aux familles, surtout si elle s’étend sur plus de 2 ans, D’une part, les états terminaux sont polymorphes et non pas
réduit leur souffrance et leur épuisement et diminue notable- sévèrement chroniques de façon inéluctable. Plusieurs enquêtes
ment le taux de réhospitalisation des patients. La thérapie catamnestiques ont montré que l’évolution est favorable dans
cognitive des symptômes persistants les rend supportables dans plus de la moitié des cas et qu’elle associe épisodes et périodes
la vie quotidienne mais n’améliore ni le taux de réhospitalisa- de rémission dans environ 50 à 70 % des cas. [16-19] Or, la
tion ni le niveau des compétences sociales. Pour les améliorer, majorité des patients inclus étaient hospitalisés avant l’ère des
sont nécessaires des programmes de relance des cognitions de neuroleptiques. Les rémissions et guérisons observées étaient
base (attention, mémoire) et d’apprentissage de savoir-faire dans donc indépendantes des médicaments. Un récent travail a repris
un environnement aussi réaliste que possible. Le point difficile les résultats de l’étude de Bleuler à la lumière des systèmes
reste la généralisation des acquis au-delà des structures théra- actuels de classification diagnostique. [20] Après exclusion des
peutiques, bien que le retour au travail ou aux études reste un patients dont le diagnostic de schizophrénie ne fut pas confirmé
but important pour les patients. Le respect de cet objectif est (30 %), la distribution des modes d’évolution au long terme n’a
pourtant nécessaire au maintien d’une bonne estime de soi. pas changé de façon significative et est restée marquée par
Psychiatrie 3
l’hétérogénéité. Parmi les patients ayant une schizophrénie affectives et cognitives avec l’environnement. C’est une période
strictement définie, la moitié d’entre eux avait une évolution de à risque qui passe sans conséquence si la vulnérabilité est faible.
la maladie oscillante avec des rémissions et 12 à 15 % étaient Si elle est élevée, l’évolution vers un épisode psychotique est
considérés comme rétablis. possible.
Les études ont aussi étayé le caractère artefactuel de la Un patient peut développer un épisode en réaction à des
chronicité. Un changement de milieu ou l’introduction d’une évènements mineurs, et même s’il n’est pas exposé à un niveau
stimulation sociale adéquate, le rôle thérapeutique joué par les élevé de stress psychosocial. Car le stress produit chez lui des
attentes positives du patient ou de son entourage à l’égard de effets plus marqués en raison de la limitation de ses capacités
la maladie et du traitement peuvent faire évoluer des situations biologiques, psychologiques et sociales d’adaptation.
apparemment déficitaires et enkystées. À l’opposé, un individu peu vulnérable ne déclenche un
D’autre part, les données génétiques de la schizophrénie sont épisode (souvent bref) que lors de certaines situations. Chacun
contradictoires. Le risque morbide chez les collatéraux (parents, d’entre nous, du fait de circonstances spéciales (biologiques :
enfants ainsi que fratrie) est supérieur à l’incidence de la LSD ; infectieuses ou sociales : guerre) peut présenter des
schizophrénie dans la population générale. Les enfants adoptés symptômes psychotiques plus ou moins persistants en fonction
avant l’âge de 1 an dont un des parents biologiques est schizo- de la sévérité du stress qui vient déborder nos capacités de
phrène ont une fréquence de l’affection de 3 à 10 fois plus coping.
élevée que les enfants de parents biologiques sains. Mais les Quand le stress diminue en dessous du seuil, par exemple
études gémellaires mettent en évidence que les taux de concor- grâce à l’intervention thérapeutique, l’épisode cesse et le sujet
dance chez les jumeaux monozygotes varient entre 40 et 60 % peut retourner à un niveau antérieur d’adaptation. Zubin
et n’excèdent pas 20 % chez les dizygotes. propose donc un modèle seuil-dépendant où la durée des
épisodes psychotiques est limitée dans le temps.
Zubin et al. [22] ont établi une liste a priori des marqueurs
potentiels, susceptibles d’orienter la recherche. La vulnérabilité
Modèles étant la probabilité empirique pour un individu de vivre un
Zubin et Spring [21] furent les premiers à proposer que la épisode pathologique, elle est permanente. Un marqueur de
maladie puisse résulter de l’interaction entre une vulnérabilité vulnérabilité (marqueur de trait) est donc stable : il est présent
permanente et des évènements « provocateurs ». avant, pendant, et après l’épisode. Il peut être d’origine envi-
La vulnérabilité est présente à des degrés variables, détermi- ronnementale, il est génétique le plus souvent (dit endophéno-
nant un seuil de tolérance individuel qui définit le niveau typique). Dans ce cas, il est aussi présent chez les apparentés du
maximal de contraintes auquel un sujet peut résister en sollici- 1er degré apparemment sains. Le marqueur d’épisode (marqueur
tant ses compétences adaptatives. Elle est multifactorielle, soit d’état) est présent durant l’épisode, seulement chez le patient et
innée, soit acquise. non chez les apparentés sains du 1er degré.
Les modèles ultérieurs ont gardé le même esprit, décrivant des
La vulnérabilité innée est génétique, conditionnant le
marqueurs de vulnérabilité et d’épisodes. Leurs hypothèses sous-
« terrain » organique.
jacentes et les méthodes de validation les différencient. Ainsi,
La vulnérabilité acquise est d’origine environnementale.
on distingue des modèles : [23]
L’environnement est ici conçu de manière élargie et recouvre à
• basés sur la réflexion clinique ; [23-26]
la fois la notion de milieu interne et la notion de contexte
• axés sur la recherche de marqueurs spécifiques de vulnérabi-
externe, familial ou social. Elle résulte de complications
lité ; [27, 28]
obstétricales et périnatales, de certaines affections, de traumatis-
• proposant l’approche bio-psycho-sociale comme méthode
mes comme les déracinements et défaut d’acculturation, des
thérapeutique. [29, 30]
expériences développementales comme la complexification des
Pour Ciompi, [24] la vulnérabilité est liée au traitement altéré
interactions à l’adolescence.
des situations cognitives et affectives complexes lié au trouble
Les évènements « provocateurs » sont de même multifactoriels, des « systèmes référentiels cognitivoaffectifs » qui le sous-
soit endogènes, soit exogènes. Ils perturbent l’homéostasie de
tendent. Il distingue trois phases. [31]
l’individu, l’obligeant à mettre en œuvre des réponses
La première est prémorbide, de la conception au premier
adaptatives.
épisode. C’est le temps d’élaboration du terrain vulnérable sous
Les évènements endogènes concernent le fonctionnement de l’influence interactive et prolongée de facteurs biologiques et
l’organisme et sont en lien par exemple avec l’adolescence, la psychosociaux qui fragilisent certains systèmes référentiels dans
prise de toxiques. Ils fragilisent le sujet et diminuent sa leur constitution, compromettant leur activation ultérieure dans
tolérance au stress. le contexte approprié.
Les évènements exogènes se réfèrent aux évènements de vie En effet, à chaque stade du développement infantile, des
sources de stress, qui est lié à une discordance entre la sollici- affects et des émotions se sont liés à des possibilités opératoires
tation de l’organisme et la perception que celui-ci a des pour réaliser des systèmes référentiels cognitivoaffectifs,
réponses possibles. Comme ils sont plus faciles à identifier que véritables « programmes » de pensées, de sentiments et de
les évènements endogènes, le modèle a fini par se résumer à comportements qui se sont stabilisés sous l’effet de la répétition
celui d’une vulnérabilité au stress. Cela revient à affirmer et des interactions avec l’environnement. Ils constituent un
qu’évaluer le rôle du stress et des stresseurs dans la schizophré- réseau hiérarchique complexe, permettant au sujet de forger son
nie, c’est indirectement mesurer la vulnérabilité des patients. sens de la réalité, de construire son identité par la différencia-
Plus que d’un modèle de vulnérabilité, il s’agit donc d’un tion progressive des réalités intérieure et extérieure, et d’élaborer
modèle stress-vulnérabilité. une représentation d’objet. La neuroplasticité (facilitation et
Tant que le stress créé par l’évènement demeure inférieur à fixation de la transmission neuronale par le biais de stimula-
son seuil de tolérance, l’individu peut répondre grâce à ses tions répétées) serait le phénomène cellulaire clé dans la
compétences à s’adapter, à faire face (capacités de « coping »), et constitution et l’activation de ces programmes. Par ce méca-
il se maintient dans les limites de la normalité. Quand il excède nisme de mémorisation et « d’inscription » neurobiologique des
le seuil, les stratégies de coping deviennent insuffisantes. Il effets de l’environnement, la répétition de l’exposition aux
génère alors un état de crise repérable à l’existence d’une stresseurs psychosociaux faciliterait l’utilisation de voies
tension ou d’une détresse subjective, d’un retrait, d’un compor- neuronales privilégiées impliquées dans les symptômes psycho-
tement inapproprié ou inefficient, de modifications des réac- tiques. [32] Le support des systèmes référentiels serait le système
tions émotionnelles et d’une perturbation des interactions limbique en raison de son implication dans les phénomènes de
4 Psychiatrie
mémoire et d’apprentissage, et du rôle qu’y jouent les affects. Ces états se manifestent cliniquement par des signes prodro-
Cette hypothèse est étayée par la richesse de ce système en miques tels que tension, irritabilité et difficultés de concentra-
neuromédiateurs, en particulier dopaminergique, et l’abondance tion. Leur devenir dépend des ultimes stratégies d’adaptation
de ses projections, notamment vers le cortex préfrontal. Le rôle déployées par le patient. Il peut tenter de se protéger des
des projections dopaminergiques préfrontales (mésocorticales) stimulations par un comportement de retrait, parfois noté dans
serait d’augmenter l’activité métabolique dans le cortex pré- les états prodromiques. Il peut aussi affronter ces situations
frontal et de lui fournir des informations sur le niveau d’activité stressantes, ce qui a pour conséquence d’alimenter le cercle
des neurones mésolimbiques que ce cortex modulerait. Dans la vicieux. La déficience du traitement provoquerait alors une
schizophrénie, une désafférentation du cortex préfrontal avec désorganisation cognitive responsable d’une fragmentation de la
une inversion de la balance cortico/sous-corticale aboutirait à pensée et de la perception qui contribuerait à briser les liens
une hypoactivité mésocorticale et à une hyperactivité entre l’individu et son entourage. Le délire, les hallucinations et
mésolimbique. les troubles formels de la pensée se manifestent lorsque le
Les facteurs de fragilisation d’origine biologique peuvent être déficit cognitif serait tel qu’il serait à l’origine d’une altération
génétiques, périnataux, ou survenir à une phase ultérieure du du sens de la réalité. Ce niveau correspond aux épisodes
développement. Parmi les facteurs psychosociaux, le rôle des schizophréniques.
séparations précoces et prolongées, de certains traumatismes Dans leur modèle, Nuechterlein et Dawson évoquent l’exis-
infantiles et des perturbations du milieu familial est souligné. tence de marqueurs intermédiaires appelés facteurs médiateurs
de la vulnérabilité. Présents durant et en dehors de l’épisode
La seconde phase survient quand ce terrain vulnérable décom-
psychotique, ils se distinguent des marqueurs d’épisode et de
pense sous l’influence de facteurs de stress additionnels alors
vulnérabilité. Leurs variations joueraient un rôle dans l’appari-
que les capacités de coping sont réduites. Ceux-ci peuvent être
tion des états intermédiaires. Parmi les marqueurs de vulnéra-
liés aux étapes du développement (départ de la maison, entrée
bilité, les marqueurs neurocognitifs font l’objet d’un grand
dans la vie professionnelle, choix d’un partenaire, grossesse,
intérêt.
naissance d’un enfant), à des modifications hormonales ou à
l’usage de drogues. Le système bascule d’un état fonctionnel à
un régime psychotique aigu.
La troisième phase concerne l’évolution. Elle va de la rémission
Marqueurs neurocognitifs de vulnérabilité
complète et durable à la chronicité en passant par la survenue Les études familiales comparant les performances cognitives
de multiples exacerbations, conduisant à divers degrés d’états des patients, celles de leurs apparentés et celles de sujets sains
résiduels. Ces types évolutifs variés correspondent à des moda- appariés constituent la méthodologie la plus intéressante.
lités d’auto-organisation distinctes, propres à la dynamique des L’attention soutenue et les fonctions exécutives ont particuliè-
systèmes complexes dont Ciompi s’inspire par ailleurs pour son rement été étudiées.
modèle. Les compétences attentionnelles (attention soutenue, empan
Dans leur modèle, Nuechterlein et Dawson [27, 28] intègrent attentionnel) des patients et de leurs proches indemnes de la
quatre composantes : les caractéristiques durables de vulnérabi- maladie sont altérées en comparaison de celles des sujets
lité, aussi appelées marqueurs ; l’effet stressant des stimulations contrôles. [33, 34] Goldberg et al. [35, 36] ont étudié des groupes de
environnementales ; l’existence d’états intermédiaires transitoi- jumeaux monozygotes. Cela leur a permis de contrôler la
res précédant l’épisode psychotique et les comportements variabilité génétique et l’influence des facteurs environnemen-
résultants (les symptômes schizophréniques). taux, et donc de comparer des patients à un groupe témoin
Ils distinguent trois marqueurs de trait. strictement apparié. Ils ont montré que les patients sont altérés
en comparaison de leur jumeau sain, même lorsque leurs
Le déficit des ressources attentionnelles et des capacités de résultats aux tests évaluant l’attention soutenue, la formation de
traitement de l’information conditionne le premier marqueur, concept et la mémoire auraient pu être considérés comme étant
qui est donc de nature cognitive. Le filtrage défectueux de dans les limites normales. [35] De plus, la comparaison des sujets
l’information lié au défaut d’attention sélective exposerait le sains issus des couples gémellaires dont l’un des membres est
patient à un excès de stimulations extérieures. schizophrène aux couples de jumeaux tous les deux sains a
Ce trouble s’associe au deuxième marqueur qui est l’hyper- montré qu’ils sont caractérisés par de subtils déficits cognitifs
réactivité du système nerveux autonome aux stimuli aversifs concernant les fonctions exécutives (résolution de problème et
(identifiée par l’étude des réponses électrodermales) responsable rapidité de traitement de l’information) et la mémoire. [36]
d’une hypersensibilité aux situations déstabilisantes, anxiogènes. Dollfus et al. [37] avaient pour but de déterminer si les
Un répertoire comportemental social réduit avec mauvais performances exécutives et attentionnelles peuvent être consi-
contrôle émotionnel et des capacités déficitaires à s’ajuster dérées comme des marqueurs de vulnérabilité. Le test de Stroop
socialement de façon efficace (coping) entraîneraient des ainsi que les fluences catégorielle et formelle étaient significati-
perturbations des relations interpersonnelles. Ces perturbations vement altérés chez les patients et leurs parents en comparaison
des interactions sociales constituent le troisième marqueur et ne de sujets contrôles appariés selon l’âge et le sexe, alors que les
sont donc pas que la conséquence des symptômes schizo- performances au Modified card sorting test (MCST) et au Trail
making test (TMT) ne différaient pas. Ils ont conclu que les
phréniques.
altérations cognitives mises en évidence par les tests de Stroop
Les évènements stressants qui interagissent avec les facteurs de et de fluence pourraient être considérées comme des marqueurs
vulnérabilité sont de nature sociale (évènements de vie) et endophénotypiques.
familiale (mauvais étayage familial incapable de jouer un rôle de
tampon).
Les états intermédiaires transitoires se produisent sous l’effet de
Stresseurs sociaux et environnementaux
cette interaction. Ils précèdent la décompensation. Ils se
manifestent par une surcharge des processus de traitement des Ces évènements transitoires ou ambiants nécessitent une
informations, l’augmentation de l’activité du système nerveux adaptation que l’individu ne peut plus fournir, dépassant ses
autonome et le traitement non pertinent des stimuli sociaux. capacités à faire face. [38] Parmi les stresseurs déjà cités, certains
Par un effet de feed-back, ces troubles accroissent l’effet délétère méritent une attention particulière.
des stresseurs environnementaux qui, à leur tour, surchargent la L’arrêt du traitement antipsychotique est le premier stress. En
capacité de traitement, aggravent l’hyperéveil et augmentent le supprimant la protection médicamenteuse, il abaisse le seuil de
déficit de traitement des stimuli sociaux. déclenchement des symptômes.
Psychiatrie 5
Les travaux de Vaughn et Leff [39] ont démontré l’importance résultat de la réadaptation est plus ou moins satisfaisant. Une
du contexte émotionnel familial. Le concept d’« émotion bonne évolution aura un feed-back positif et sera en elle-même
exprimée » (EE) renvoie à la nature et à l’intensité des interac- un facteur diminuant la vulnérabilité et augmentant la résis-
tions entre un patient et les membres de sa famille. On parle de tance au stress.
forte EE si l’environnement manifeste de façon verbale ou non
verbale beaucoup d’hostilité, des commentaires critiques et
intrusifs à l’égard du patient. On peut aussi observer une
surimplication émotionnelle (attitude d’hyperprotection, ■ Évaluation fonctionnelle
sacrifice personnel d’un des membres de la famille, identifica-
tion au patient). Le niveau d’EE joue un grand rôle dans le
du patient : problèmes, besoins
déclenchement des rechutes, [40] qui doit cependant être et compétences
tempéré par la prise en compte du temps de contact entre le
patient et sa famille, et de son observance ou non d’un traite- Cette étape va confirmer la motivation et l’implication de
ment neuroleptique. chacun. Elle ne peut vraiment commencer qu’après l’amende-
La pression de performance aux études ou au travail est ment des symptômes aigus. Elle fournit des renseignements
souvent un facteur d’angoisse et de déclenchement de symptô- utiles sur trois points : [38]
mes psychotiques. La disparition des liens familiaux et sociaux • identifier les stresseurs qui peuvent déborder les compétences
(marginalité, migration, défaut d’acculturation), l’isolement adaptatives du patient dans ses rôles sociaux ;
conduisent à une « atrophie » des compétences sociales par • mieux connaître les compétences susceptibles d’atténuer les
manque d’usage. [38] Enfin, la prise de toxiques (drogues et
effets des stresseurs ;
alcool), les abus de médicaments sont des stresseurs importants.
• déterminer si les déficits des compétences d’adaptation ou de
résolution de problèmes sont liés à la maladie, à la perte
Facteurs de protection d’usage ou à un environnement qui renforce le malade dans
ce rôle.
Selon Zubin, il existe des variables modératrices qui inter- Il est important que le patient, ses soignants et son entourage
viennent dans l’adaptation au stress. Il s’agit en particulier des participent à l’évaluation. Le répertoire comportemental, les
capacités de « coping » qui peuvent être, selon les individus,
points forts et les déficits, ce que l’individu peut faire dans la
élevées ou basses. La vulnérabilité au stress se manifeste lors
vie quotidienne sont identifiés. L’aide des proches est utilisée
d’évènements hautement stressants chez les premiers, lors
pour vérifier la qualité des informations recueillies et hiérarchi-
d’évènements moins importants et plus souvent chez les
seconds. La notion de stress est donc étroitement liée aux ser les objectifs de la réadaptation. L’objectif d’une guérison
possibilités d’adaptation et d’ajustement du sujet. La potentialité sociale possible est mis en avant, à condition de fournir une
stressante d’un évènement pour un individu donné dépend de aide suffisante en quantité, qualité et durée.
la nature et de sa perception de l’évènement ; de sa perception
de ses capacités ou « compétences à faire face au stresseur » et
de leur niveau ; de ses efforts d’ajustement ; de sa vulnérabilité. Identifier les problèmes et les objectifs
Nuechterlein identifie des facteurs de protection personnels
(coping, traitement antipsychotique) et environnementaux L’inventaire des problèmes est multiaxial et concerne les savoir-
(stratégies familiales de résolution de problèmes, qualité du faire sociaux, les cognitions et émotions, les activités de la vie
réseau psychosocial). quotidienne. Ils sont définis en termes concrets, descriptifs et
Anthony et Liberman [41] insistent sur l’importance des précis. Dans quelle circonstance, où, quand, avec qui ? Le
facteurs qui influencent le résultat de la réadaptation sociale et patient reconnaît-il le problème, souhaite-t-il le voir disparaître ?
donc le devenir psychologique du sujet. Leur schéma est basé Quels évènements de vie stressants peuvent avoir de l’influence
sur les trois niveaux du fonctionnement psychique humain sur ces comportements ? Ont-ils une origine neurocognitive ?
(biologique, psychologique et social) indissociables et en Leurs conséquences sont-elles dramatiques ? Qu’arriverait-il si
interaction constante (Fig. 1). En fonction de la capacité du on ignorait ces problèmes ? Questionner les effets de la sympa-
patient et de son équipe de soins à gérer tous ces éléments, le thie, de l’attention ou de la coercition qu’apporte l’entourage
lorsqu’ils se manifestent. Ces effets constituent-ils un renforce-
ment qui en favorise le maintien : quels sont les bénéfices
Vulnérabilité Stresseurs socioenvironnementaux secondaires potentiels ?
biopsychologique
Les déficits comportementaux sont décrits dans des termes
acceptables pour le patient et ses proches. Ce sont des compor-
tements adaptés se produisant trop rarement ou sous une forme
inappropriée. Ils sont souvent considérés comme des symptô-
Facteurs de protection
mes négatifs de la maladie (par exemple : mutisme, diminution
- Soutien social continu de l’hygiène personnelle, difficultés à terminer une tâche, à
- Développement des compétences sociales maintenir une relation amicale).
- Médicament Les excès comportementaux qui auraient besoin d’être réduits
- Programme de soins et de réinsertion dans la communauté ou supprimés sont identifiés. Ils posent problème parce qu’ils
sont intrinsèquement inadaptés, ou parce qu’ils surviennent
avec excès en fréquence ou en durée (par exemple : parler avec
ses voix, boire du café, déambuler).
Les points forts comportementaux comprennent les compéten-
- Diminution plus rapide des altérations fonctionnelles liées ces sociales du patient, ses efforts d’adaptation et le soutien
aux symptômes schizophréniques social apporté par l’entourage. Ils servent d’étayage à l’acquisi-
- Moins d'incapacité sociale, meilleur respect de son potentiel tion de comportements nouveaux et souhaitables. Les patients
de développement humain ayant un niveau d’adaptation prémorbide faible ont en général
- Handicap moins important (moins de vagabondage, plus
peu de points forts.
d'insertion, plus de vie amicale ou amoureuse, assume
mieux ses responsabilités) Les objectifs d’amélioration sont établis de façon planifiée. Ils
sont progressifs et réalistes, approuvés par le patient et ses
Figure 1 proches. La participation du patient est encouragée car nous lui
. donnons des explications, lui demandons son avis, en vérifiant
6 Psychiatrie
toujours ce qu’il comprend et accepte. Le projet ne doit pas se disposition du patient pour l’aider à parvenir à ce but sont
construire « contre » le délire ou les symptômes. D’une part, des précisés (qui fait quoi, où, quand, comment). Les objectifs et les
idées délirantes paranoïdes peuvent être inaccessibles à la étapes sont modestes, et les marches très progressives entre
discussion. D’autre part, nombre de ces symptômes génèrent des chaque étape. Ainsi, le patient accomplit des progrès sans se
attitudes de réassurance de la part de la famille et des soignants, sentir mis en difficulté. Les progrès décidés sont facilement
ce qui les renforce indirectement. Par exemple, l’attention évaluables par tous (patient et soignants). Dans la liste des
portée par ses proches à ses idées délirantes hypocondriaques compétences, certaines sont prioritaires. Ainsi, l’hygiène, la
renforce l’inquiétude du patient. [38] Les proches et l’équipe présentation doivent être acquises pour la participation à des
soignante peuvent au contraire améliorer la symptomatologie activités de groupe. Les différentes étapes d’évaluation ne sont
en réduisant l’attention accordée aux symptômes et en se
pas mises en œuvre de façon séquentielle, l’une après l’autre.
focalisant sur les points forts. En effet, proposer au patient des
Souvent, elles se chevauchent et se renforcent mutuellement.
activités constructives l’aide à s’investir et réduit indirectement
Car, si des cadres temporels sont fixés pour le patient et l’équipe
les symptômes gênants. De plus, si on renforce ses compétences
sociales, les symptômes seront moins invalidants. En ce sens, il de soins, souvent il y a des arrêts et des reprises dans
est important d’évaluer à quel point les incapacités actuelles l’évolution.
sont mal supportées par le patient et sa famille. Cette évaluation Les étapes du projet de soins sont arrêtées jusqu’à la réunion
permet d’avoir une idée de la motivation à changer. suivante. Cette planification nécessite beaucoup de coordination
entre les différents intervenants. Un résumé écrit de la rencon-
tre est remis à chacun. Cela aide la famille à se défaire des
mécanismes d’emprise, de surprotection ou de déni (du sujet et
Outils d’aide à l’évaluation de sa maladie).
Elle est faite par l’équipe pluridisciplinaire, avec l’aide du La structure extrahospitalière est donc liée contractuellement
patient et de son entourage. avec le patient et avec ses proches. Elle devient l’institution
Le premier questionnaire explore les conditions de vie. Le garante de son plan de soins, révélatrice de ses compétences en
questionnaire de qualité de vie objective de Lehman (ou sa étant un terrain d’expérimentation ou d’apprentissage social (au
version subjective) en est un modèle. [42] Il permet un recueil sens de Bandura).
exhaustif concernant logement, argent, travail, activités quoti-
diennes, relations aux autres, à la famille.
Le deuxième questionnaire est le Social Adjustement Scale Self-
Report (SAS-SR). [43] Il dérive de l’échelle d’adaptation sociale [44]
■ Entraînement aux habiletés
dont il est une version par autoévaluation traduite par Wain- sociales et modifications
traub. [45] Il explore tous les secteurs de la vie sociale et évalue
les degrés d’implication et de satisfaction sur la façon dont le comportementales
patient a rempli ses différents rôles sociaux.
La Morning Side Rehabilitation Schedule Scale [46] retenue par Elles sont définies comme l’ensemble des capacités cognitives
Cottraux [47] permet de suivre l’évolution de la réadaptation du et comportementales grâce auxquelles nous pouvons clairement
patient. Elle est remplie avec le sujet ou par un professionnel le communiquer et réaliser nos aspirations dans le cadre de nos
connaissant bien. Elle constitue une mesure globale du degré relations interpersonnelles. [50]
d’adaptation/réadaptation et explore ce que fait, vraiment, le De nombreux patients sont gênés aussi bien par des symptô-
patient dans quatre domaines de son comportement : mes que par la diminution de leurs capacités à vivre en société.
indépendance/dépendance (peut-il vivre de façon autonome ?), Même si de bonnes capacités existaient avant la maladie, celle-ci
activité/inactivité, intégration sociale/isolement (recherche-t-il peut rendre les personnes incapables d’utiliser leur répertoire de
des amis, ou protège-t-il son isolement ?) et effet des symptômes compétences sociales. De plus, quand elle s’installe insidieuse-
psychotiques présents. ment à l’adolescence, beaucoup de compétences n’ont pas eu le
Le quatrième outil est aussi utilisé pour l’entraînement aux temps d’être acquises. Or, des patients même très régressés
habiletés sociales. L’AIPSS (Assessment of Interpersonal Solving peuvent apprendre des savoir-être qui leur permettront une
Skills) [48] a été traduit en français sous l’impulsion de Favrod et certaine autonomie sociale. En effet, Anthony et Liberman [41]
Lebigre. [49] Ce test évalue les capacités de compréhension d’une ont démontré que des compétences nouvelles peuvent être
interaction sociale et débouche sur un jeu de rôle où le patient apprises et qu’un environnement social favorable facilite le
met en œuvre la stratégie de communication et de résolution de succès de la réadaptation. Pour ces auteurs, l’analogie de la clé
problème qu’il a choisie. Son utilisation permet de se faire une et de la serrure est une métaphore utile pour conceptualiser la
idée vivante et dynamique de ses compétences et de ses besoins, réadaptation psychiatrique. Les efforts pour faire passer le
et d’apprécier les savoir-faire qu’il aura à acquérir. Ainsi, avoir patient à un niveau supérieur de son répertoire comportemental
du mal à parler à quelqu’un est peu handicapant s’il s’agit
modifient la clé. Mais il est souvent nécessaire de modifier
d’aller faire une course dans un supermarché, mais se révèle
l’entourage du patient, i.e. la serrure. Des interventions auprès
déstabilisant pour faire appel à un dépanneur pour son réfrigé-
de la famille conduisent à de spectaculaires améliorations, car
rateur. Les cotations ont mis en évidence le caractère très
certains modèles relationnels familiaux sont facteurs de rechute
discriminant des notes obtenues entre les patients souffrant de
psychose et les autres. dans la schizophrénie. [39, 40] Leur modification a un effet
bénéfique sur le taux de rechute, le fardeau familial et l’adapta-
tion sociale. Les ateliers protégés, les emplois de transition, les
clubs psychosociaux sont d’autres exemples d’environnement
Mise en place du projet de soins modifié.
L’équipe pluridisciplinaire met en œuvre un projet global et
cohérent avec l’aide du patient et de sa famille. De façon
régulière, à des dates programmées, l’animateur du projet de Techniques comportementales
soins et le patient font donc le point avec l’ensemble des
soignants impliqués chacun dans son domaine. Un tiers exté- Les grandes lignes de ces techniques sont l’anticipation
rieur est toujours présent même s’il ne s’agit que d’un curateur. positive (optimisme) : des changements attendus sont possibles
Le patient, avec l’aide de l’animateur, fixe l’ordre du jour. si l’entraînement aux habiletés sociales est modulé, adapté à
Nous essayons qu’il puisse tenir le rôle du président de séance. chacun ; croire que la motivation au changement peut être
Les buts des soins à court et long terme sont rappelés. Pour les créée aussi bien par le patient lui-même (motivation interne)
buts à court terme, une date est fixée. Les moyens mis à la que par la mise en place du processus thérapeutique
Psychiatrie 7
(motivation externe) ; la confiance dans les plus petits progrès ÉVÈNEMENTS SOCIOENVIRONNEMENTAUX
qui vont servir de catalyseurs pour modifier les comportements
ciblés. Car les acquisitions réduisent spontanément les compor-
tements inadaptés. Elles sont basées sur trois approches complé-
mentaires : le conditionnement opérant et le renforcement, les Difficultés Répertoire Biais cognitifs et
techniques de contrôle de l’anxiété et le modèle d’apprentissage neurocognitives comportemental psychologiques
social. Concepts Schémas sociaux Habitudes sociales
Dans le conditionnement classique (décrit par Pavlov), le Émotions Cognitions sociales
sujet réagit involontairement : son comportement est contrôlé
par le stimulus qui le précède. Il subit les circonstances. À
l’inverse, dans le conditionnement opérant tel qu’il est défini
par Skinner, [51] le sujet accomplit volontairement un compor- Coping (capacité
tement en rapport avec un stimulus qui le suit. Ce condition- à s'adapter)
nement opérant permet le renforcement, opération qui Efforts d'adaptation Habiletés sociales
augmente la fréquence d’apparition du comportement cible. Le
renforcement est positif quand la manifestation du stimulus Sentiments Capacité à
peut être majorée par la réalisation du comportement cible. Au d'efficacité résoudre les
personnelle problèmes
contraire, le renforcement est négatif quand le stimulus peut
être évité ou interrompu par la réalisation du comportement. interpersonnels
Les techniques de contrôle de l’anxiété sociale sont utilisées Percevoir - Traiter
- Émettre
dans les groupes psychoéducatifs grâce à l’effet d’exposition à la
situation anxiogène. Les patients tirent ainsi bénéfice de toutes
les techniques habituelles d’affirmation de soi. Compétence sociale
L’apprentissage social normal décrit par Bandura [52] se
décompose en trois phases. La première est une phase d’acqui- Figure 2
sition par observation. Elle est renforcée par le plaisir que .
suscite l’identification sociale. La deuxième étape est la phase de
reproduction. Elle est facilitée par la maîtrise de soi et le
sentiment d’efficacité personnelle que le sujet ressent à chaque • enrichir le répertoire comportemental (apprentissage de
réalisation. Troisièmement, le fait d’adopter un comportement nouvelles compétences) ;
nouveau est renforcé par l’anticipation de ses conséquences • accroître l’apprentissage à la résolution de problèmes inter-
positives. Pour nos patients, ces trois étapes ne sont pas simples personnels ;
et nécessitent la mise en œuvre d’un entraînement spécifique. • améliorer le sentiment d’efficacité personnelle (feed-back,
En effet, les déficits neurocognitifs entravent leurs capacités à félicitations) ;
percevoir et reproduire. Le sentiment d’efficacité personnelle • diminuer les biais cognitifs (psychothérapie) ;
décroît s’il est associé à une baisse de la motivation interne, ou • modifier les évènements en modifiant l’entourage.
si le repli est favorisé par une baisse de la stimulation éducative Pour chaque patient, il faut déterminer les compétences déjà
(motivation externe). existantes et quelles seront les actions prioritaires.
Les objectifs à long terme de ces soins se confondent avec
ceux de la réhabilitation sociale : permettre le maintien dans la
cité avec une qualité de vie acceptable. [11]
Remédier aux déficits des fonctions
de bases
Modèle conceptuel des différentes variables Lors d’une hospitalisation, on peut réentraîner des compor-
liées aux habiletés et aux compétences tements de base comme les échanges conversationnels courts,
l’hygiène ou une présentation adaptée. Les interactions sont
sociales courtes, répétées de nombreuses fois chaque jour. Dès qu’un
Liberman et al. [53] ont proposé le modèle suivant de façon à degré est atteint, on passe à la difficulté juste supérieure. Dans
asseoir leurs observations pratiques sur une construction un exercice typique, l’entraîneur peut dire « je suis allé faire des
théorique claire (Fig. 2). courses hier soir ». Si la personne répond par exemple :
Les capacités à engrammer un bon répertoire comportemental « Qu’avez-vous acheté ? », cette question ouverte correcte est
sont sous la dépendance des fonctions neurocognitives de base immédiatement félicitée. Sinon, on lui souffle : « Posez-lui une
comme la perception, l’attention, la mémoire, des émotions, question ». Si le patient ne sait pas, on lui souffle : « Qu’avez-
mais aussi d’éléments plus psychologiques comme les biais de vous acheté ? » Dès que la question est répétée par le patient,
perception des évènements. Le répertoire ainsi constitué est on le félicite. L’essai se termine dès qu’il a réussi ou au bout de
d’autant plus accessible et disponible que le patient, dans ses trois tentatives. Cette procédure peut être utilisée pour poser des
efforts d’adaptation, a un sentiment d’efficacité personnelle et questions, faire un compliment, puis faire des propositions
de bonnes capacités à résoudre les problèmes interpersonnels. Le d’activités avec d’autres.
sentiment d’efficacité repose sur la motivation interne pour agir, On peut aussi faire participer les patients de façon progressive
la mise en place de stratégies adaptées et le sentiment de bien à des ateliers basés sur le programme IPT de Brenner (45 minu-
comprendre la situation et les acteurs. La compétence à la tes, 3 à 4 fois par semaine pendant 1 an) dans les trois domai-
résolution de problèmes interpersonnels repose sur de bonnes nes suivants : différenciation cognitive, perception sociale,
capacités à percevoir ses propres buts et ceux des autres dans communication verbale. [4] Le troisième domaine est un vérita-
cette situation, à traiter (générer) des solutions adaptées à la ble atelier d’entraînement à converser (écouter, répéter, com-
situation et à émettre (exprimer) la solution choisie avec la prendre des phrases de plus en plus longues et difficiles), puis à
meilleure communication possible. répondre, à organiser une discussion sur un thème précis. La
Pour accroître l’efficacité du comportement social, on peut brièveté des exercices favorise le maintien de l’attention. Ces
soit : exercices se font en groupe. Le patient d’un meilleur niveau
• améliorer l’attention et la mémoire (entraînement des peut participer comme partenaire qui pose des questions
fonctions de base) ; ouvertes et écoute l’autre.
8 Psychiatrie
Selon Liberman, [38] il est important d’utiliser régulièrement Lazarus a émis l’hypothèse que la manière qu’a un sujet
avec le patient les tactiques comportementales suivantes : d’évaluer et de faire face aux situations stressantes serait plus
• établir une relation thérapeutique confiante, chaleureuse et importante pour sa santé psychique que la situation-problème
respectueuse ; elle-même. Car son appréciation du problème est un élément
• fixer à l’avance la durée du programme de soins mis en clé dans les stratégies de coping qu’il peut élaborer. Son modèle
œuvre ; postule qu’il existe une relation continue entre l’individu et son
• utiliser le jeu de rôle et la répétition comportementale pour environnement. Elle est modulée par deux processus en interac-
simuler les situations rencontrées dans son environnement tion constante : l’évaluation cognitive de la situation et le style
naturel ; du coping.
• lui prescrire des tâches comportementales à domicile et créer L’évaluation cognitive de la situation peut être perturbée par
des attentes optimistes ; des biais cognitifs, la désorganisation cognitive du patient, ses
• lui donner des informations sur les changements observés croyances irrationnelles, son incapacité à évaluer ses propres
dans son comportement et réévaluer périodiquement ses ressources adaptatives.
progrès en établissant de nouveaux objectifs ; Le coping peut être classé selon deux types de stratégie. D’une
• renforcer ses progrès, ne pas insister sur ses échecs ; part, il peut être centré sur le problème et avoir pour but de
• provoquer la généralisation de ses succès en impliquant les résoudre la situation stressante de façon constructive. L’appro-
membres de sa famille ou de son environnement naturel. che dirigée vers la résolution du problème sélectionne l’aspect
conscient et stratégique de la façon de réagir face à telle
Améliorer la capacité à résoudre situation chez un sujet actif.
les problèmes interpersonnels D’autre part, il peut être centré sur l’émotion. Le sujet
contrôle ses émotions douloureuses réveillées par la situation
Le thérapeute identifie avec le patient les situations qui lui stressante. Ce type de coping est plus évitant et moins adapté,
posent un problème interpersonnel. Quelle émotion, quelle sauf si la situation est réellement incontrôlable.
ressource, quel comportement sont manquants ou ne sont pas Vitaliano, en 1985, a validé une version abrégée de l’échelle
exprimés de façon appropriée ? Les aptitudes verbales et non créée en 1984 par Lazarus et Folkman. [56] Elle a été traduite
verbales à la communication sont vérifiées. et validée en français par Paulhan et al. [57] Cet instru-
Le patient apprend à reconnaître ses émotions et à les ment comporte 29 items évaluant les différents types de
exprimer. Le chapitre concernant la gestion des émotions de stratégies qu’un sujet peut utiliser quand il est confronté à
l’IPT est un guide utile pour le thérapeute. [4] La qualité des une situation menaçante. Les items peuvent être regroupés en
expressions et des comportements sociaux est évaluée puis cinq facteurs :
renforcée grâce à la technique du jeu de rôle. L’une des saynètes
vidéo fournies par l’AIPSS [48, 49] où un problème interpersonnel
est mis en scène peut servir de base. La scène est passée une
fois. Le patient se met à la place de la personne désignée. On
lui demande s’il y a un problème dans cette scène et de le
définir en termes de but et d’obstacle, puis d’imaginer une
solution et de nous la décrire. Est-elle réaliste, socialement
“ Items des différents types
adaptée ? Puis on fait un jeu de rôle bref (pas plus de 1 minute),
de stratégie
l’évaluateur donnant la réplique. Le patient joue sa solution,
l’évaluateur ne mettant pas d’obstacle à son déroulement. Si • Facteur 1 : résolution de problèmes.
possible, le jeu de rôle est filmé, puis évalué selon une grille de C J’ai établi un plan d’action et je l’ai suivi.
cotation, en tenant compte des capacités verbales et non C Je me suis battu pour ce que je voulais.
verbales de communication. On vérifie le degré d’efficacité de C J’ai changé les choses pour que tout puisse bien finir.
la chaîne perception-compréhension-génération d’un ou plu- C J’ai négocié pour obtenir quelque chose de positif.
sieurs plans d’action, manifestations d’un comportement • Facteur 2 : évitement avec pensée positive.
présélectionné par le patient. Les jeux de rôle filmés en vidéo
C J’ai souhaité pouvoir changer ce qui est arrivé.
sont enrichis grâce à l’apprentissage par observation (modelage)
ou façonnés par petites touches dans le cadre d’un travail en C Je me suis senti mal de ne pas pouvoir éviter le
groupe. Le thérapeute donne du feed-back dès que le jeu de rôle problème.
est revu. Ses compliments et encouragements (ainsi que ceux du C J’ai espéré qu’un miracle se produise.
groupe) sont des renforcements positifs puissants. C J’ai rêvé ou imaginé un endroit meilleur que celui où
j’étais.
Modification des stratégies d’adaptation C J’ai essayé de tout oublier.
(coping) • Facteur 3 : recherche de soutien social.
C J’ai parlé à quelqu’un de ce que je ressentais, pour
Le terme de coping (to cope with) n’a pas d’équivalent franco- mieux comprendre la situation. J’ai essayé de ne pas
phone hormis des périphrases comme : s’adapter à, faire face à, m’isoler.
être à la hauteur de… Selon Folkman et Lazarus, cités par
C J’ai accepté la sympathie et la compréhension de
Lalonde et al., [54] il désigne l’ensemble des efforts cognitifs et
comportementaux qu’une personne fait pour s’adapter aux
quelqu’un.
exigences de son milieu interne ou pour répondre aux deman- • Facteur 4 : réévaluation positive.
des de l’extérieur quand elles débordent ses capacités immédia- C J’ai souhaité être le plus fort, plus optimiste.
tes. Il s’appuie sur les ressources du sujet ainsi que sur les C J’ai changé positivement.
ressources disponibles dans son environnement social et a pour C J’ai modifié quelque chose en moi afin de mieux
but de rétablir son équilibre. Il comprend à la fois un versant supporter la situation.
cognitif, émotionnel et comportemental. L’état émotionnel vécu C Je me suis concentré sur un aspect positif qui
lors de la situation de stress peut influencer de façon positive ou pourrait apparaître après.
négative la résolution du problème. La tendance à éviter ou à • Facteur 5 : auto-accusation.
se confronter au conflit, i.e. le style du sujet face à une
C Je me suis culpabilisé.
situation-problème, s’exprime dans la composante comporte-
mentale. [55] Le coping pourrait donc aussi être étudié, d’un
C J’ai pris conscience que j’avais moi-même créé le
point de vue psychodynamique, comme une façon habituelle problème.
de réagir face à un stress. Ce pourrait presque être une défense C Je me suis critiqué ou sermonné.
ou un trait de personnalité.
Psychiatrie 9
Les stratégies actives regroupent les facteurs 1 et 3 et sont module cognitivocomportemental « Conversation ». Lors d’une
centrées sur le problème en l’affrontant ou en demandant de conversation, le fait de prendre le point de vue de l’autre
l’aide. Elles cherchent à modifier ou à éliminer la source de devient possible lorsque le patient apprend à recourir à des
stress en s’attaquant à la réalité de la situation. attitudes d’écoute active, comme les questions ouvertes, et à
Les stratégies passives sont centrées sur les émotions (contrô- reconnaître les émotions de son interlocuteur. Cette décentra-
ler l’émotion liée au stresseur et tenter de maintenir un tion permet de lutter contre sa tendance à tirer des conclusions
équilibre affectif) ou l’évaluation cognitive (efforts faits pour prématurées sur l’autre, sans avoir essayé de comprendre son
définir la signification personnelle attachée à une situation). point de vue. [59]
Le concept de coping est central dans le modèle de Liberman : De même, nous savons bien que beaucoup de patients
il insiste sur les interrelations constantes entre le sentiment n’utilisent pas les solutions mises en évidence grâce aux
d’efficacité personnelle, les compétences sociales et le coping techniques de résolution de problème à cause d’obstacles
(Fig.2). Apprendre ou relancer l’utilisation de copings adaptés cognitivoémotionnels qu’il nous faut prendre en compte
aux difficultés du quotidien est donc nécessaire dans le cadre (sentiment d’impuissance, crainte des autres, sentiment que
c’est d’abord aux autres de résoudre son problème). Le module
d’un programme de réadaptation individualisée. Des stratégies
cognitivocomportemental « Entraînement à la résolution de
de coping mal adaptées vont aggraver la vulnérabilité au stress
problèmes interpersonnels » a une place privilégiée dans la prise
et favoriser l’aggravation ou la réapparition de symptômes.
de conscience des schémas cognitivoaffectifs dysfonctionnels
La question de la motivation à s’adapter ou faire face est bien qui sont liés aux désordres psychotiques et générateurs de
sûr centrale dans la vie quotidienne des personnes souffrant de croyances erronées. Le groupe (à partir des saynètes de l’AIPSS)
schizophrénie. est basé sur les principes de l’affirmation de soi (position
Lalonde et al. [54] ont étudié les problèmes quotidiens affirmée, passive, agressive). Les patients sont souvent convain-
rapportés par 47 patients schizophrènes. Leurs réponses ont été cus que la seule façon de faire face aux difficultés interperson-
regroupées en quatre catégories (symptômes de la maladie, nelles consiste soit à ne rien faire, se retirer et fuir (position
organisation quotidienne, contacts avec les autres, attitude de la passive), soit à impressionner l’autre par des manifestations de
personne face à sa maladie) et étudiées en fonction du mode de violence (position agressive). Il leur est difficile d’imaginer qu’ils
coping utilisé. Dans un tiers des cas, le coping actif (affronte- peuvent être respectés tout en respectant l’autre. Le module leur
ment) est utilisé, surtout pour des problèmes matériels concrets permet d’expérimenter cette position affirmée. [59]
(prendre un traitement pour dormir, pour atténuer les voix). Les
deux tiers restant utilisent un coping centré sur l’émotion
(j’attends, je ne fais rien, je ne parle plus, je suis découragé,
j’essaye de me changer les idées). Les patients s’appuient sur ■ Thérapie psychoéducative
l’évitement passif du problème et l’acceptation d’une émotion et programmes structurés
triste liée à ce comportement, même s’ils ont correctement
défini le problème (par exemple : la solitude, l’apragmatisme). cognitivocomportementaux
Dans la discussion de leurs résultats, les auteurs recomman-
dent d’établir des programmes de réadaptation adaptés aux
besoins et demandes des patients. Ces programmes ont pour Principes de la thérapie psychoéducative
objectif d’enrichir leur répertoire de stratégies visant à affronter
des situations problèmes tirées de leur vie réelle. Il faut aussi Elle s’est inspirée du savoir-faire accumulé dans l’entraîne-
tenir compte du poids majeur de l’émotion dans leurs compor- ment aux habiletés sociales des patients, dans le but de leur
tements. [58] Tout enrichissement cognitif sera inopérant si les faciliter l’interprétation des informations et l’apprentissage.
patients n’ont pas d’abord réappris à reconnaître chez eux la Deleu et Lalonde [50] la différencient de l’éducation seule qui est
colère, la tristesse et des techniques pour dépasser ces émotions. l’information donnée. En effet, elle englobe l’éducation (pôle
pédagogique), l’accompagnement et le soutien émotionnel (pôle
psychologique), l’apprentissage d’habiletés pour gérer la maladie
et la vie personnelle (pôle comportemental).
■ Entraînements aux habiletés Elle débute au décours de la période aiguë. Elle permet
d’installer une alliance avec le patient et sa famille. Le théra-
sociales et modifications cognitives peute fait verbaliser ses symptômes par le patient, en respectant
Comme le précisent Chambon et al., [59] il semble illusoire de ses mots et ses difficultés. Il l’aide ensuite à reconnaître que sa
souffrance porte un nom (délire, hallucinations) tout en
« tirer une ligne de démarcation absolue entre psychothérapie et
respectant le fait que le patient ne puisse peut-être pas remettre
réadaptation sociale dans la schizophrénie ». Selon les auteurs,
en cause ses croyances. C’est progressivement qu’il amène le
les possibilités d’adaptation du patient dépendent tout autant
doute, la reconnaissance des symptômes et le diagnostic de la
de ses compétences sociales objectives que de l’emprise de ses
maladie. Ce diagnostic permet au patient, et à ses proches, de
croyances et de certaines règles idiosyncrasiques qui empoison-
reprendre confiance. L’espoir d’une amélioration, et personne
nent ses relations à lui-même et aux autres. ne peut en prédire l’ampleur, doit accompagner le patient tout
Le développement des techniques de psychothérapie cogni- au long de son évolution. Cette première étape a un rôle
tive des psychoses a rendu possible l’abord de ces perturbations pédagogique pour le patient et ses proches. L’information leur
psychiques. [1] est délivrée de façon structurée et répétée si besoin.
Cependant, ces techniques ne se déploient utilement qu’après À la suite de la révélation du diagnostic, l’approche psycho-
les « techniques de dégagement du terrain » comme l’entraîne- logique permet l’écoute et le soutien facilitant le travail de
ment aux habiletés sociales qui fixe des buts simples, faciles à deuil, la diminution du fardeau émotionnel lié à la maladie et
atteindre et conduit avec un maximum de probabilités au l’apparition de nouvelles attentes réalistes.
succès, de façon à renforcer l’espoir et la confiance du patient. Enfin, le rôle comportemental de la psychoéducation est de
Une fois recréée cette « base de sécurité », il est possible de diminuer les rechutes en amenant le patient et sa famille à
l’amener, dans le cadre des situations expérimentales que sont adapter leurs échanges affectifs en fonction de la notion
les jeux de rôle ou les techniques de résolution de problèmes, à d’émotion exprimée et à pratiquer la résolution de problèmes
reconnaître ses biais cognitifs et ses schémas dysfonctionnels. pour éviter des désaccords stressants. La psychoéducation n’a
Car les soignants animant ces groupes d’entraînements aux pas pour objet de transférer aux familles la responsabilité du
habiletés sociales doivent être capables d’effectuer un recadrage projet de soins. Mais si le patient et sa famille se sentent aidés,
cognitif, d’amener le patient à se décentrer et à prendre en il est possible de limiter les rechutes. Le caractère planifié des
compte les émotions des autres. Ainsi, aboutir à une décentra- soins et des progrès attendus facilite l’accompagnement psycho-
tion cognitive pourrait être un des effets positifs essentiels du logique.
10 Psychiatrie
Tableau 1. partir d’une meilleure connaissance des troubles neurocognitifs

Pourcentage de rechutes
persistants chez les patients, établissent une progression
graduelle dans la relance des cognitions non sociales (mémoire
1 an 2 ans verbale, attention, logique), puis des cognitions sociales en
Neuroleptiques + thérapie de soutien 38 % 62 % essayant d’adapter les exercices proposés aux profils cognitifs
des patients (désorganisé, appauvri, ou rigidifié). Ils copient des
Neuroleptiques + entraînement aux 20 % 50 %
habiletés sociales
situations réalistes, Hogarty insistant sur le fait que la réalité est
changeante, ambiguë. Ils favorisent la production d’hypothèses
Neuroleptiques + éducation familiale 19 % 29 % (savoir décider rapidement et se mettre à la place des autres
Neuroleptiques + éducation familiale + 0% 25 % pour comprendre ce qu’ils pensent). Pour favoriser la prise en
entraînement aux habiletés sociales compte de l’autre, ils mettent les patients en binôme. Chacun
est le « coach » de l’autre, ce qui constitue un apprentissage
cognitif masqué. Ces exercices pendant la période d’apprentis-
sage non social s’appuient sur des logiciels adaptés. C’est
Ce cheminement est facilité par la participation du patient à seulement 6 à 9 mois plus tard que commence l’apprentissage
des groupes psychoéducatifs dont les programmes structurés et social, en continuant à s’appuyer sur les interactions entre des
standardisés sont disponibles en français. [49] Par exemple, dans petits groupes de patients.
le module cognitivocomportemental « Gestion des Symptô- Velligan [68] a démontré l’utilité, pour des patients ayant des
mes », il va pouvoir percevoir le caractère irrationnel de son difficultés à leur domicile, des techniques de compensation
vécu hallucinatoire en écoutant un autre patient décrire ses cognitive par le biais d’affichettes, de simplification des tâches,
symptômes. Cette prise de conscience qu’ « on est un peu de suppression des stimuli inutiles. Une évaluation neurocogni-
pareil, même si on est différent » dé-subjective le vécu de la tive soigneuse est nécessaire au préalable. La mémoire visuelle,
maladie, en fait un vécu objectivable, connaissable, aux frontiè- préservée chez un patient désorganisé verbalement, sera le canal
res plus claires. À l’inverse, le patient, reprenant contrôle de son utilisé pour l’aider à repérer les informations pertinentes.
vécu psychique, redevient sujet : il cesse d’être l’objet de sa Dans le même temps sont parus des articles concernant, par
maladie, agi et agité par ses délires et hallucinations. exemple, un programme de retour aux études utilisant toutes les
En résumé, le but de la psychoéducation est de rendre la techniques cognitivocomportementales classiques. [69]
maladie égodystone pour que, d’une part, le patient se rende L’étape ultime de la réadaptation reste bien sûr l’accès au
compte que les symptômes interfèrent avec son fonctionnement travail. Car, comme le souligne Petitjean, [70] il signifie pour le
et que cette partie malade de lui-même ne le définit pas malade réintégration dans une position de sujet autonome et
entièrement. Sa partie saine va l’aider à prendre de la distance assimilé au corps social. Dans leur revue de la littérature
par rapport aux symptômes, à construire et poursuivre l’achè- concernant l’accession à l’emploi en milieu normal de person-
vement de sa personnalité. D’autre part, nous, soignants, nes atteintes par une maladie mentale sévère (dont des patients
collaborons avec une personne souffrant de schizophrénie (et schizophrènes), Crowther et al. [71] ont conclu que la technique
pas avec un schizophrène) dans un esprit de responsabilité de l’emploi avec soutien d’un professionnel du travail (« suppor-
partagée vers l’avenir. La prise en charge de la famille complète ted employment ») est plus efficace pour obtenir et garder un
celle du patient. Elle peut se baser sur sa participation à des emploi qu’un programme d’entraînement avec retour progressif
modules structurés pour des groupes de parents, comme le au travail.
module Profamille. [60] Cela leur permet de mieux comprendre Cependant, pour la majorité des patients, ce retour au travail
et accompagner leur proche. Il peut aussi être nécessaire pour impose le recours à des techniques spécialisées. Car, si Lehman
une famille de participer à une thérapie familiale comporte- et al., [72] dans leur étude randomisée, ont démontré la supério-
mentale, en suivant le modèle de Falloon [61] ou de Liber- rité d’un programme personnalisé d’embauche et de soutien par
man, [62] si le travail de deuil, le fardeau émotionnel ou rapport à des programmes psychoéducatifs standards, les
l’apprentissage d’habiletés de communication l’imposent. patients avaient beaucoup de mal à conserver leur emploi dans
les deux groupes. Pour Gold et al., [73] il existe une relation
significative entre les performances cognitives (quotient intel-
lectuel, attention, mémoire de travail, résolution de problème)
Validation des résultats des thérapies et la capacité à conserver l’emploi. De même, la mauvaise
psychoéducatives individuelles et familiales reconnaissance des émotions exprimées par la voix ou la
mimique est associée à un moins bon fonctionnement psycho-
Falloon a montré l’avantage sur 2 ans de suivi d’une psy- social et professionnel. [74] La réinsertion professionnelle impose
choéducation familiale en termes de réduction des rechutes face donc le plus souvent l’adaptation de l’environnement aux
à une thérapie individuelle de soutien. [63] troubles cognitifs des patients et à leur sensibilité extrême aux
En 1991, Hogarty a confirmé cette étude et l’a précisée stresseurs. En France, beaucoup de régions ne bénéficient pas
(Tableau 1). [64] Puis il a complété l’entraînement aux habiletés d’un accès facile à des centres de réadaptation professionnelle
sociales par « la thérapie individuelle personnalisée ». [65] Elle a qui vont progressivement replacer le sujet en situation de
pour but de modifier la perception que le patient a de lui- travail. Les rares centres d’aide par le travail (CAT) spécialisés
même en l’amenant à identifier et contrôler ses émotions dans l’accueil de patients schizophrènes permettent un accueil
dysfonctionnelles. Une prévention des rechutes est obtenue modulable pour accomplir des tâches précises.
grâce à la reconnaissance des stresseurs dangereux. Elle est Tout l’art de l’encadrement consiste à renforcer la motivation
facilitée par la pratique de la relaxation et du recadrage cognitif et l’estime de soi des personnes au travail.
qui diminue l’impact des stresseurs.
Dans leur revue de la littérature (essais contrôlés et randomi-
sés), Bustillo et al. [66] ont confirmé l’apport de ces thérapies,
notamment familiales, dans la prévention des rechutes psycho-
■ Conclusion
tiques et des réhospitalisations. L’adaptation du modèle du « case management » se généralise
et les palettes de soins d’inspiration cognitivocomportementale
sont de plus en plus larges.
Modèles pour l’avenir ? Par un dramatique retour de l’histoire, de nombreux patients
(aux États-Unis), bien que traités à 45 % par de nouveaux
Hogarty et Flescher [67] ont présenté la thérapie d’améliora- antipsychotiques, se retrouvent hospitalisés pour de très longues
tion cognitive de la schizophrénie. Cette approche est une durées (5 ans). Ils n’ont plus accès aux soins les plus avancés en
synthèse de l’entraînement comportemental classique aux ambulatoire pour des raisons de prise en charge. Les effets
habiletés sociales et de l’approche de Brenner. [4] Les auteurs, à nocifs de ces séjours sont tels que, de nouveau, des équipes du
Psychiatrie 11
Massachusetts [75] reconstruisent des programmes intrahospita- [24] Ciompi L. Schizophrénie aiguë vulnérabilité permanente (Un nouveau
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M. Simonet, Praticien hospitalier (simonet-m@chu-caen.fr).

Centre Esquirol, CHU Côte de Nacre, 14031 Caen cedex, France.
P. Brazo, Praticien hospitalier.
Centre Esquirol, CHU Côte de Nacre, 14031 Caen cedex, France.
Groupe d’imagerie neurofonctionnelle, UMR, 6194 CNRS/CEA/Université de Caen/Université de Paris V, France.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Le modèle cognitivocomportemental prend en compte le patient souffrant de schizophrénie dans la

Mots clés : Schizophrénie ; Modèle cognitivocomportemental ; Modèle stress-vulnérabilité ;

Plan ¶ Thérapie psychoéducative et programmes structurés

Tableau 1. partir d’une meilleure connaissance des troubles neurocognitifs

M. Simonet, Praticien hospitalier (simonet-m@chu-caen.fr).

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