SRLF Fiche 7416

Embolie pulmonaire grave : thrombolyse et traitement
anticoagulant
Auteur(s) : Nadia AISSAOUI ; Jean-Luc DIEHL
Indications
Thrombolyse
Le traitement thrombolytique doit être administré chez les patients en choc cardiogénique et/ou hypotendus (IB). Il est discuté
chez les patients à risque intermédiaire (IIbB)
En revanche, la thrombolyse n’est pas indiquée en cas d’embolie pulmonaire non à haut risque (IIIB).
Les contre-indications à la thrombolyse sont presque toujours relatives. Chaque patient devra faire l’objet d’une évaluation
bénéfice/risque. Ces contre-indications sont un antécédent d’accident vasculaire cérébral hémorragique quelle que soit la date
de survenue ou ischémique dans les 6 mois précédents, un processus intracrânien évolutif, un antécédent récent (moins de 3
semaines) de traumatisme majeur, de chirurgie ou de lésion cérébrale, un saignement gastro-intestinal de moins d’un mois,
l’existence d’un saignement connu, la ponction des gros vaisseaux et le massage cardiaque externe traumatique.
L’embolectomie chirurgicale est recommandée chez les patients ayant une contre-indication formelle à la thrombolyse ou chez
lesquels la thrombolyse a échoué (IC).
Traitement anticoagulant
Un traitement anticoagulant IV (incluant un bolus) doit être débuté en urgence en cas d’instabilité hémodynamique et de
suspicion d’EP (IC).
Chez les patients en choc et/ou hypotendus, l’héparine non fractionnée (HNF) doit être préférée aux héparines de bas poids
moléculaires (HBPM) (IA) car les HBPM n’ont pas été évaluées dans cette indication.
Les HBPM ou le fondaparinux sont indiquées dans les embolies pulmonaires non à haut risque (IA).
Modalités d’administration
Thrombolyse
Plusieurs schémas d’administration de la thrombolyse sont possibles la perfusion de 100 mg d'activateur tissulaire du
plasminogène (rtPA) en deux heures est préférable aux autres agents de première (streptokinase et urokinase).
Anticoagulation
L'héparine non fractionnée est administrée de façon continue par voie intraveineuse à la posologie de 500 UI/kg/24 heures
après une injection intraveineuse de 80 UI/kg. La posologie de l’héparine est adaptée au (TCA), dont l'allongement varie avec la
nature du réactif.
Surveillance
La surveillance sera clinique et biologique.
La surveillance clinique aura pour but d’évaluer la régression des signes de gravité de l’embolie pulmonaire et de rechercher les
effets secondaires de ces traitements (saignements principalement).
La surveillance biologique du traitement thrombolytique est focalisée sur le contrôle des paramètres de l’hémostase avant
traitement (fibrinogène, TP, TCA, plaquettes) et l’adaptation optimale du traitement héparinique IV (TCA), afin de diminuer les
risques hémorragiques et de récidive embolique. Les recommandations françaises font état d'un rapport optimal de deux à trois
pour le TCA. Quand le TCA est spontanément allongé par un anticoagulant circulant, la surveillance se fait par l'héparinémie,
dont la valeur doit être comprise entre 0,3 et 0,6 UI · mL-1. Les mesures doivent être faites au minimum 4 heures après
l’instauration du traitement ou un changement de dose, puis de façon quotidienne.
Enfin, la surveillance du taux de plaquette est indispensable afin de dépister une thrombopénie induite par l’héparine de type 2.
Elle sera réalisée au moins deux fois par semaine les 3 premières semaines puis au moins une fois par semaine, si le
traitement héparinique est prolongé.
Surdosage
L'apparition d'un syndrome hémorragique constitue le principal risque d'un traitement thrombolytique et de l’héparinothérapie. Il
faudra toujours éliminer un surdosage en héparine (TCA supérieur à 3 ou héparinémie supérieure à 0,6 UI/ml).
Il pourra s’agir d’incidents mineurs : hématomes et ecchymoses au point d'injection, épistaxis, hématurie, gingivorragies,
métrorragies. Ils justifient une réduction contrôlée de la posologie initiale.
Il pourra s’agir d’accidents majeurs à type d'hémorragies digestives et cérébro-méningées, ou d’hématomes intra viscéraux.
Les accidents majeurs imposent une antagonisation des différents traitements et le plus souvent une interruption de la veine
cave inférieure pour prévenir le risque de récidive embolique.
Antagonisation
L’inhibiteur de la fibrinolyse disponible est l’acide tranexamique (Exacyl) intraveineux que l’on pourra utiliser à la posologie de 2
à 4 grammes par jour en 2 ou 3 injections.
L’antidote de l’héparine est le sulfate de protamine ; 1 mg de protamine neutralise 100 Ul d’HNF.
La dose de protamine doit neutraliser la totalité de ce qui a été administré dans la dernière heure. L’administration doit se faire
en IV très lente (réaction anaphylactique, hypertension artérielle pulmonaire aiguë, hypotension systémique).
Par ailleurs, on pourra corriger d’éventuels déficits en facteurs de la coagulation par la transfusion de fibrinogène ou de plasma
frais congelé.
Références
1. Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, Héctor Bueno, Geert-Jan Geersing, Veli-Pekka Harjola, Menno V
Huisman, Marc Humbert, Catriona Sian Jennings, David Jiménez, Nils Kucher, Irene Marthe Lang, Mareike Lankeit, Roberto
Lorusso, Lucia Mazzolai, Nicolas Meneveau, Fionnuala Ní Áinle, Paolo Prandoni, Piotr Pruszczyk, Marc Righini, Adam Torbicki,
Eric Van Belle, José Luis Zamorano, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task
Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC),
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
2. Meyer G, Sors H, Charbonnier B, Kasper W, Bassand JP, Kerr IH, et al. The effects of intravenous urokinase versus alteplase
on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism. A European multicenter double-blind trial. J Am Coll
Cardiol 1992 ; 19 : 239-45.
3. Aissaoui N, Konstantinides S, Meyer G. What's new in severe pulmonary embolism? Intensive Care Med. 2019 Jan;45(1):75-
77. doi: 10.1007/s00134-018-5199-4. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29947886.
4. Kitchen S, Preston FE. The therapeutic range for heparin therapy: relationship between six activated partial thromboplastin
time reagents and two heparin assays. Thromb Haemostas 1996 ; 75 : 734-9.
5. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O'Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton
RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary
embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in
the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 2011;57:700-6

SRLF Fiche 7416

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SRLF Fiche 7416

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SRLF Fiche 7416

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Embolie pulmonaire grave : thrombolyse et traitement

L’antidote de l’héparine est le sulfate de protamine ; 1 mg de protamine neutralise 100 Ul d’HNF.

Vous aimerez peut-être aussi