Kyste hydatique du foie

Et complications
Pré Requis
• Anatomie du tube digestif/Segmentation hépatique
• Cours de séméiologie digestive
• Cours de parasitologie

Objectifs Educationnels
1- Décrire les caractéristiques épidémiologiques de l'hydatidose hépatique en Tunisie et dans le monde.
2- Expliquer le cycle du parasite Echinococcus granulosus et les modes d'infestation de l'homme.
3- Décrire l'aspect anatomo-pathologique du kyste hydatique au cours de ses différentes phases évolutives.
4- Réunir les éléments cliniques et paracliniques du diagnostic positif du kyste hydatique dans sa localisation hépatique et dans
ses différentes formes cliniques.
S- Préciser le rôle de la tomodensitométrie dans l'exploration d'une hydatidose hépatique.
6- Identifier les différents types de kystes hydatiques du foie selon la classification échographique de Gharbi.
7- Décrire les principes du traitement chirurgical du kyste hydatique du foie et ses complications.
8- Décrire les moyens de prévention du kyste hydatique.

Pré- Test
Patient X âgé de 32 ans se plaint d'une pesanteur au niveau de l'hypochondre droit depuis 2 mois.
Quels sont les éléments de l'interrogatoire et de l'examen physique à rechercher ?

Introduction
- Développement de la forme larvaire du tænia du chien : Echinococcus (E.) granulosus dans le parenchyme hépatique
- Affection bénigne
- Fréquente en Tunisie
- Diagnostic positif par l'échographie
- Le traitement est chirurgical
- Peut être grave : complications

Epidemio
• Parasitose cosmopolite fréquente surtout en zones d’élevage +++
• Bassin méditerranéen et particulièrement l'Afrique du Nord, l'Amérique du Sud, l'Australie, certaines régions de l'Afrique de
l'Est (Kenya+++), l'Asie Centrale et la Chine du Nord
• Tunisie : hyper-endémique essentiellement Kasserine, Sidi Bouzid, Kairouan
• Adulte jeune, âge moyen de 40 ans
• Sans prédominance de genre.

Agent pathogène
• E. granulosus est un métazoaire hermaphrodite
• Trois formes évolutives :
 Le ver adulte
 Les œufs
 La forme larvaire ou kyste hydatique ou hydatide

Cycle naturel du kyste hydatique

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Aspect anatomo-pathologique du kyste hydatique :
Macroscopie
1-Membrane Germinative ou Membrane proligère
Donne naissance aux 10 vésicules filles,
Contient du liquide hydatique
2- Cuticule :
Membrane anhiste
Très riche en mucopolysaccharide
 Propriétés antigéniques
3- Périkyste :
• Au dépens du parenchyme hépatique par compression
mécanique
Les hépatocytes seront remplacés par des tissus fibreux.
4- Continue de kyste :
• Clair, eau de roche salé, contenant des vésicules filles et des scolex : sable hydatique
• Devient rapidement multivésiculaire avec possibilité d'exovésiculation
• Devient trouble puis infecté  gelée visqueuse

Siège Nombre
70% : lobe droit Unique (2/3)
Peut siéger partout dans le foie : dôme, hile, lobe gauche Variable (1/3)
Peut-être superficiel ou central

Taille Evolution
Très variable D'un seul tenant vers la calcification
Pas de parallélisme entre la taille et la survenue de Vers les complications
complications

CLINIQUE : TDD : KHF à développement antérieur non compliqué

Circonstances de découverte
 Longtemps latente
 Douleur de l'hypochondre droit à type de pesanteur
 Troubles dyspeptiques
 Parfois voussure au niveau de l'épigastre ou de l’hypocondre droit
 Fortuite lors d'un examen physique ou radiologique

Interrogatoire
 Notion de contage hydatique
 Profession exposée : éleveur de mouton, boucher, ...
 Son origine d'une région endémique
 Son contact avec les chiens ++ errants
 Poussées d'urticaire, de subictère ou de fièvre inexpliquée

Examen physique
 Souvent normal
 A l’inspection : voussure de I'HCD
 Palpation : masse à surface lisse, régulière, indolore, tendue, rénitente, solidaire au foie lors des mouvements
respiratoires
 Le reste de l'examen est normal : pas de fièvre, Pas d'ictère, pas de signes d’HTP

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Imagerie

Echographie abdominale
 Confirmer le diagnostic : formation arrondie
hypoéchogène à paroi propre avec renforcement
postérieur
 Siège
 Taille
 Nombre
 Retentissement sur les voies biliaires

• Dans cette forme choisie comme TDD, il s'agit souvent du type I.

• Les Types Il et III sont pathognomoniques du KHF
• Le Type V est très évocateur
• Le Type I pose parfois le problème de diagnostic différentiel avec les kystes biliaires
• Le Type IV pose le problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs hépatiques

Scanner abdominal
• Formation hypodense ne se rehaussant pas après injection du produit de contraste
• KH type IV
• Dans certaines localisations notamment ceux du dôme (étudier les rapports du Kyste avec les gros vaisseaux du foie)

ASP + RX thorax : Calcification au niveau de l'aire hépatique, Recherche de localisation pulmonaire associée

IRM hépatique : KHF type IV

Biologie :
NFS : parfois hyper éosinophilie
Bilan hépatique : normal dans cette forme
Le diagnostic parasitologique :
- Techniques quantitatives à type :
 Hémaglutination indirecte
 Technique ELISA  La plus utilisée de première intention. Dose les immunoglobulines G spécifiques.
 Réaction d'agglutination au Latex
- Techniques qualitatives à type de Western Blot

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Formes cliniques
Formes topographiques :
KHF à développement postéro supérieur : KH du dôme
- Symptomatologie thoracique : douleur basithoracique droite, dyspnée, toux sèche.
- RX thorax : surélévation de la coupole diaphragmatique droite.
- Complications spécifiques :
*Compression du carrefour cavo sus-hépatique : Syndrome de Budd-Chiari
*Ouverture dans le thorax : Plèvre, Bronches
KHF à développement Postérieur
Compression de la VCI : Syndrome cave Inf : OMI, ascite, phlébite
KHF inférieur
Masse abdominale ++
Compression du pédicule hépatique : HTP ; compression VBP
KHF centrohépatique
Hépatomégalie
Compression et ouverture au niveau de la convergence biliaire supérieur, souvent il n'a pas de dôme saillant
Traitement chirurgical difficile
KHF multiples bi lobaires
Peut aboutir à une insuffisance hépatique : Hydatidose maligne

Formes compliquées
1- Les complications mécaniques
a- L'ouverture dans les voies biliaires : +++ b- Les compressions
*Les fissurations ou les fistulettes < 5mm Des veines sus-hépatiques : syndrome de Budd-Chiari
*Les larges fistules kysto biliaire De la veine cave inférieure : syndrome cave
≥ 5 mm  passage du matériel hydatique dans la VBP De la veine porte : HTP
 Asymptomatique De la voie biliaire principale : ictère obstructif, angiocholite
 Tableau de LVBP
 Tableau d'une angiocholite hydatique
c- Les ruptures
Dans le thorax (KHF du dôme) Dans le péritoine Dans les vaisseaux : VSH- VCI
Dans la plèvre : - Brutale : tableau dramatique : - Très rare
- Pleurésie bilio purulente enkystée ou dans la péritonite + choc anaphylactique - Grave
grande cavité, -A bas bruit : passage de scolex - Souvent de découverte
- Echinococcose pleurale secondaire. ou de vésicule exogène dans la opératoire lors de la vidange du
Dans les bronches : cavité péritonéale =>hydatidose kyste à hémorragie massive ;
- Souvent une fistule kystobiliobronchique péritonéale secondaire, multiples embolie pulmonaire hydatique
 Bronchites trainante, dyspnée, fièvre, masses abdominales. ou gazeuse ; choc
expectoration purulente voir biliphtysie. anaphylactique souvent mortel.
 Large : AEG, désordre métabolique,
détresse respiratoire. Brûlure chimique
de l'arbre trachéobronchique par la bile.

2- Les complications septiques

• L’infection : secondaire à une fissuration du KHF dans les canalicules biliaires  passage de bile dans le kyste.
- Latente : découverte per opératoire,
- Fruste : douleur de I'HCD avec un état subfébrile
- Patente : état septique grave simulant un tableau d'abcès du foie

3- Les complications toxiques

• Passage du contenue kystique hautement antigénique dans la circulation générale
• Rupture dans un gros vaisseau ou dans la cavité péritonéale
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Diagnostics différentiels
En fonction du siège du kyste on élimine Eliminer les autres tumeurs du foie
 Une grosse vésicule  Tumeur primitive ou secondaire
 Un gros rein  Kyste non parasitaire ; polykystose
 Une tumeur colique  Hématome collecté
 Une tumeur gastrique  Abcès du foie

• Kyste Type 1 de GHARBI

Kyste biliaire
* Exceptionnellement symptomatique
* Sérologie hydatique négative
* Pas de paroi propre à l'échographie
• Kyste de type IV de GHARBI
Cancer du foie
Abcès du foie à un stade pré suppuratif
* Le contexte clinique, la sérologie hydatique et surtout le scanner hépatique ou l'IRM

Traitement
Bilan préthérapeutique

Rechercher une autre localisation

• RX thorax : KH poumon
• Echographie : KH péritonéal
• En cas de localisation multiple : scanner TAP
Bilan pré-opératoire
• Evaluation du terrain
• Fonction cardiaque— rénale — hépatique
• GS, prévoir une réserve de sang

But
• Eliminer le parasite
• Traiter ses complications éventuelles
• Prévenir les récidives

Traitement médicamenteux
Albendazole (Zentel@)
10 à 15 mg/ kg/j répartie en deux prises en cures de
28 jours espacées de 15 jours pendant trois à six mois.
Indications :
— Petits kystes entre 3 et 5 cm de type I et Il
— Patients inopérables : cures au long cours
— Patients opérables :
Encadrer la chirurgie par cures péri opératoires
A permis d'améliorer les résultats du traitement chirurgical.
Risque tératogène
Effets indésirables (20%) :
— Alopécie
— Cytolyse
— Neutropénie

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Traitement percutané (PAIR)
- Ponction
- Aspiration !! Pas d'injection si fistule kysto bilaire
- Injection
- Ré-aspiration

Indications Complications
Patients inopérables Anaphylaxie
Ceux refusant la chirurgie Dissémination
Cholangite sclérosante

Traitement endoscopique
• Indications
— Angiocholite grave ou survenant chez un malade à risque opératoire élevé
— Kystes centro-hépatiques
— Large fistule kystobiliaire avec angiocholite

Traitement chirurgical
1- Voies d'abord
• souvent laparotomie sous costale droite
• parfois laparotomie médiane xiphopubienne
• une thoracotomie droite est associée si lésions pleuro bronchiques associées
• cœlioscopie : KHF antérieur non compliqué ; non encore validée
2- Exploration per opératoire et Protection de la cavité péritonéale

3- Traitement du parasite
Elimination du parasite : aspiration du contenu du kyste et ablation de la membrane proligère
Ponction de la partie saillante du Kyste.
Aspiration : Apprécier le contenu du kyste : liquidien ou Pâteux, clair ou bilieux, ou puriforme

Stérilisation
— Si le contenu du kyste n'est pas bilieux, stérilisation du parasite par une solution scolicide
— Si le kyste est bilieux stérilisation a kyste ouvert vu le risque de cholangite sclérosante secondaire
Les produits scolicides
- Sérum salé hypertonique :20 %
- L'eau oxygénée à 2 % ou à 3 %
- Formol à 2%

• L'ouverture du Périkyste permet l'évacuation des débris hydatiques, des vésicules filles et la
membrane proligère.
• Nettoyage du Périkyste par des compresses imbibées de produits scolicides.

4- Traitement de la cavité résiduelle

Méthodes conservatrices : Résection du dôme saillant (RDS) ou Intervention de Lagrot

Avantages : Inconvénients :
Intervention simple, Risque de Fistule biliaire externe, Suppuration,
rapide, peu hémorragique. Infection de la cavité résiduelle.

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Méthodes radicales
 Périkystectomie totale ou subtotale
 Périkysto résection
 Hépatectomie
Périkystectomie totale ou subtotale Périkysto résection Hépatectomie
Résection complète du kyste et du Périkystectomie emportant en Résection hépatique anatomique emportant le
périkyste en passant dans un plan de plus une petite partie du foie kyste et le périkyste
clivage entre le périkyste et le réalisant une hépatectomie • Indications :
parenchyme hépatique sain atypique - Kyste géant
- Kystes multiples localisés dans un lobe
- Récidive après chirurgie antérieure

• Ne laissent pas de cavité résiduelle, donc pas de risque infectieux.

• Cependant, elles sont techniquement plus difficiles que la RDS.
• Comportent un risque hémorragique peropératoire non négligeable.

5- Traitement des complications

Traitement des fistules biliaires
• systématiquement recherchées : Inspection de la cavité kystique,
• Epreuve de bleu de méthylène
• Exploration de la VBP (CPO) : cas de fistules larges ou s'il y a des signes cliniques, biologiques ou radiologiques de rétention
biliaire.

Si fistule minime (< 5mm) :

Déconnexion kystobilaire par suture simple de la fistule

Si large fistule :
1. Le drainage bipolaire sans suture de la fistule
• cathétriser la fistule sur un trajet de 5 cm par un drain de même calibre avec un drainage externe de la voie biliaire principale

2. La cholédocostomie transhépatico-kystique de Perdomo

• Drainage externe du cholédoque par un drain, introduit à travers la fistule et poussé jusqu'au
cholédoque
• L'autre extrémité est mise à la peau à travers le parenchyme hépatique

3. Le drainage interne trans-fistulo-oddien (D.I.T.F.O)

- La cavité résiduelle, détergée, est refermée de matière étanche
par des fils à résorption lente prenant le péri kyste.
- La cavité résiduelle se rétracte spontanément au bout de 2 à 3
semaines pour laisser une cicatrice fibreuse.

Ouverture dans le thorax

• Impose parfois une thoracotomie
• Déconnection kysto diaphragmatique
• Toilette de la cavité pleurale
• Fermeture de la fistule bronchique
• Fermeture de la perte de substance diaphragmatique.

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Indications
1. KHF non compliqué :
• > 10 cm : traitement chirurgical
• Entre 5 et 10 cm :
o Type I ou Il : PAIR ou chirurgie
o Type III : chirurgie
o Type IV ou V : une surveillance peut être proposée
• Entre 3 et 5 cm : traitement médical privilégié de première intention
• Cas particulier : hydatidose péritonéo hépatique ou malade inopérable : traitement médical
2. KHF compliqué :
Traitement chirurgical par méthode conservatrice ou radicale
En Tunisie, on préfère souvent les méthodes conservatrices

Résultats
Immédiats : A long terme
Mortalité opératoire : < 2 % - Récidive du KHF :
Morbidité : 12 % Contamination per opératoire, ré-infestation ou parfois un KHF oublié.
Complications spécifiques après ttt • Surveillance régulière post opératoire : un examen clinique rigoureux et
conservateur (RDS) : une sérologie hydatique.
• Fistule biliaire externe • La valeur de la sérologie commence à diminuer à partir du 6ème mois post
• Suppuration de la cavité résiduelle opératoire.
• Hémorragie • Elle peut persister positive en dehors de toutes récidive jusqu'à 2 ans après
l'intervention.
• Au-delà de cette date, une sérologie qui devient positive ou une
réascension secondaire après diminution doivent faire suspecter la récidive.

Prévention
Mouton Chien Homme
• Interdiction des abatages non contrôlés • Eviter la déambulation des chiens • Appliquer les mesures d'hygiène
• Contrôle vétérinaire des bêtes abattues dans les lieux publics et les marchés. générale : lavage des mains et des
• Contrôle du commerce des viandes • Institutionnaliser des fourrières crudités et contrôle de l'eau de
• Saisie et destruction effective des canines pour supprimer les chiens boisson.
viscères parasités par cuisson dans eau errants. • Informer et éduquer le public.
bouillante ou enterrement à plus de Im de • Dépister et traiter les chiens • Brûler ou bouillir pendant au moins
profondeur domestiques. 15 min les viscères parasités sinon les
• Un vaccin utilisant un antigène • Empêcher l'accès des abattoirs aux enterrer à plus d'un mètre de
recombinant de l'oncosphère d’E. chiens. profondeur.
granu/osus (EG95) est en cours d'essai • Ne jamais mettre à leur disposition • En zone d'endémie, dépister les
chez le mouton les viscères hydatifères. populations à risque (bergers...) par
une sérologique systématique.

Conclusion
Affection bénigne
Longtemps latente
Gravité : complications évolutives
Traitement chirurgical : Référence
Meilleur traitement est préventif : améliorer L’hygiène de vie, rompre le cycle parasitaire.

Post- Test
• Patient X âgé de 32 ans se plaint d'une pesanteur au niveau de l'hypochondre droit depuis 2 mois.
• Quels sont les éléments de l'interrogatoire et de l'examen physique à rechercher ?
• Quels sont les diagnostics à évoquer ?
• Quel est l'examen à demander pour confirmer le diagnostic ?