Université Ferhat Abbas - Sétif 1

Institut d'Optique et Mécanique de Précision

2ème année Licence Professionnelle : OPTOMETRIE
Module : Optique Physiologique 1 par : Pr. Manallah Aïssa

AMBLYOPIE ET MALVOYANCE

1. Définition

L'amblyopie peut être définie comme "une diminution, uni ou bilatérale, de certaines
aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes".

2. Classification et origine

Selon le classement de l'Organisation mondiale de la santé la malvoyance (ou basse-vision) est

une déficience ou l'acuité visuelle du meilleur œil après correction est supérieure à 1/50 et
inférieure à 3/10. Il est considéré comme aveugle toute personne dont la vision ne dépasse
pas 1/20 et amblyope celui dont la vision est inférieure à 4/10. Il convient de préciser que
d'autres critères que l'acuité ont un rô le important dans la déficience visuelle. Ce sont par
exemple le champ visuel qui réduit à 60°, la sensibilité lumineuse et la sensibilité
chromatique.

Les amblyopies peuvent être classées en fonction de leur cause. Cette classification sous-tend
également le pronostic de récupération : aléatoire pour l'amblyopie organique et d'autant
meilleur que le sujet est jeune et l'amblyopie détectée à son début pour une amblyopie
fonctionnelle

2.1. Amblyopie organique

La baisse d'acuité visuelle est due à une cause organique. Elle peut être unilatérale ou plus
généralement bilatérale. On peut distinguer :

2.1.1. Amblyopies congénitales

Dans ce cas l'acuité visuelle est très faible (en général inférieure à 1/10) et la plupart du
temps bilatérales. Les anomalies qui en sont la cause peuvent être variées, citons :

- les dystrophies cornéennes : forme irrégulière de la cornée,

- l’aniridie : absence d'iris,
- la cataracte congénitale, etc.
2.1.2. Amblyopies acquises

Ce sont souvent des amblyopies métaboliques dues à un problème toxique (ingestion de

méthanol, d'un poison, tabac ...) ou à des malnutritions (manque de vitamine A). Elles peuvent
aussi être la conséquence d'un accident, d'une opération ou d'une maladie touchant l'un des
constituants optique de l’œil ou des voies optiques (ex: le glaucome conséquence d'une
tension intraoculaire trop élevée due à un problème d'évacuation de l'humeur aqueuse,
rétinopathies pigmentaires).

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Deux autres causes méritent une attention particulière :- le diabète, l'hypertension artérielle
et le glaucome provoquent des problèmes visuels (hémorragies rétiniennes).
- la vieillesse qui entraîne chez de nombreuses personnes :
- la cataracte sénile qui est maintenant facilement traitée par opération,
- la dégénérescence maculaire liée à l'â ge (DMLA). Ces patients ne deviennent jamais
aveugles car ils conserveront une vision périphérique.
- les dégénérescences rétiniennes et le décollement du vitré.
- La dégénérescence rétinienne peut être due à une rétinopathie. Elle apparaît d’abord
en périphérie et gagne progressivement la zone centrale. Après un champ visuel très
étroit (" en canon de fusil "), la maladie conduit à la cécité.
2.2. Amblyopie fonctionnelle

Elle est définie comme une baisse d'acuité visuelle, le plus souvent unilatérale, sans lésion
apparente qui puisse expliquer cette diminution. C'est le résultat d'une faille dans le
développement fonctionnel du système visuel. Cette amblyopie fonctionnelle est considérée
comme profonde si l'acuité de l’œil atteint compensé est inférieure ou égale à 1/10, moyenne
lorsqu'elle est comprise entre 2 et 5/10 et légère si elle est de l'ordre de 6 à 7/10. Les causes
les plus fréquentes en sont l'anisométropie non compensée à temps et le strabisme.
On peut différencier trois étiologies :
- Une privation de la vue d'un œil pendant la période de développement de l'enfant. Celle-ci a
souvent pour origine une occlusion décidée pour des raisons médicales ou à la suite d'un
traumatisme.
- Un strabisme. Dans le cas d'un strabisme unilatéral et constant, l’œil dévié, n'ayant pas des
stimulations correctes, va devenir amblyope.
- Un défaut de réfraction :
- amblyopie anisométropique : Une anisométropie non compensée dans la période de
développement de l'enfant peut conduire à une amblyopie fonctionnelle unilatérale. Elle est
plus courante si les deux yeux sont hypéropes (L’œil le moins hypérope étant utilisé en VL
comme en VP). Cette amblyopie unilatérale peut survenir dès que l'anisométropie dépasse 1
.
- amblyopie isométropique : Elle est bilatérale et se rencontre chez des enfants chez qui une
forte amétropie bilatérale n'est pas compensée suffisamment tô t (hypéropie supérieure à 5-6
 ou myopie de plus de 7 ). En général dès que l'on compense l'amétropie, l'acuité visuelle
augmente régulièrement.
- amblyopie méridionale : Elle est due à un fort astigmatisme qui n'a pas été compensé
suffisamment tô t. On rencontre ainsi des enfants chez qui la compensation d'un astigmatisme
bilatéral n'amène pas le gain d'acuité espéré. Celle-ci reste de l'ordre de 7/10 et est en général
difficile à mesurer. Ce défaut a induit une amblyopie fonctionnelle bilatérale et malgré la
compensation on ne retrouvera pas l'acuité optimale dans tous les cas.
3. Compensations pour les malvoyants

La prise en charge du patient est déterminée par divers facteurs dont l'étiologie de l'atteinte,
l'â ge du patient, sa motivation, ses capacités à s'investir sur des phases d'apprentissage et son
observance des recommandations.
Plusieurs dispositifs optiques ou électroniques permettent d'améliorer le confort de ces
personnes tant pour la vision de loin que pour la vision de près. Notons que la demande d'aide
sera surtout formulée pour la lecture car l'acuité nécessaire pour lire un journal à la distance
de lecture habituelle est de 6 à 7/10. Les solutions que l'on peut proposer dépendent des
causes de la malvoyance. Pour les mettre en place, il est nécessaire que s'établisse une
coopération étroite entre l'ophtalmologue et l'opticien adaptateur.

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3.1. Malvoyance due à une altération de la dioptrique oculaire

La seule solution consiste à tenter de renormaliser la tache de diffusion en choisissant des

diaphragmes convenables. Ce système présente de gros inconvénients. Pour obtenir une
amélioration sensible de l'acuité, le diaphragme doit souvent être petit et il s'ensuit une perte
de luminosité de l'image rétinienne et une limitation très importante du champ visuel. Ces
dispositifs ne conviennent donc que pour des observations statiques.
On peut aussi citer le cas particulier de l'iris artificiel en cas de destruction partielle ou totale
de l'iris.

3.2. Malvoyance due à une altération du sens lumineux

On utilise des filtres colorés qui sont généralement incorporés aux verres correcteurs et
montés dans des montures de lunettes comportant des coques latérales pour éviter le flux
lumineux incident latéral. Citons à titre indicatif les quatre principaux types de filtres utilisés:-
UV 400 nm (couleur rose) pour atténuer la diffusion dans le cas de troubles de transparence;
- UV 450 nm (couleur jaune orange) améliore la perception des contrastes et neutralise les
radiations bleues dans le cas des DMLA;
- UV 550 nm (couleur brun rouge) dans le cas des rétinopathies pigmentaires;
- UV 650 nm (couleur rouge sombre) pour les achromates présentant une forte photophobie.
3.3. Malvoyance due à des atteintes campimétriques

Toute détérioration bilatérale de la rétine périphérique provoque une gêne importante lors
des déplacements. Les systèmes proposés (catoptriques ou prismatiques) dans le cas
d'hémianopsie homonyme se révèlent souvent décevants et les méthodes d'apprentissage de
la locomotion s'avèrent mieux adaptées pour surmonter le handicap visuel.
Dans le cas d'un champ bilatéral dit "en canon de fusil" (angle du champ visuel très faible) on
peut élargir ce champ soit à l'aide :
- d'objectifs grand-angle (sorte de petite jumelle monoculaire utilisée à l'envers utilisée
pendant un bref instant pour mémoriser les obstacles environnants;
- d'une lentille de paysagiste ou "œil de vieux" qui se compose d'une lentille concave que le
sujet porte suspendue autour du cou. Quand la personne vise à travers cette lentille, elle voit
une image réduite de l'espace, il y a donc augmentation du champ visuel;
- les systèmes ambly-contact. On réalise le système grand angle en plaçant une lentille de
contact fortement convergente associée à un verre de lunettes concave. On diminue donc la
taille de l'image rétinienne. Le gain de champ visuel assez faible a pour contrepartie une
modification de la perception des distances qui explique les difficultés importantes
d'adaptation.
3.4. Atteinte de la rétine centrale

C'est le cas le plus fréquent et pratiquement celui pour lequel l'opticien s'intéressant à la
basse vision pourra proposer des aides efficaces.
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Cette dégénérescence de la rétine centrale peut se traduire par une diminution de la densité
des récepteurs fonctionnels dans la zone maculaire ou par des scotomes centraux (perte
totale de fonctionnalité de la macula). Dans ce dernier cas, après une période d'apprentissage,
une zone pseudo-maculaire peut se développer. Elle se crée en général au voisinage du
scotome central dans la région encore active de la rétine qui présente la meilleure acuité.
Compte tenu de la variation rapide de l'acuité en fonction de l'excentricité du point de la
rétine concerné, l'acuité sera faible.
La demande de compensation est plus importante pour la vision de près ou la vision
intermédiaire (télévision). En effet la lecture d'un journal nécessite une acuité de 6 à 7/10
alors qu'une personne ayant une acuité de 2/10 conserve une autonomie de déplacement.
3.4.1. Principe de la compensation

Le pouvoir de discrimination dépend de la densité des photorécepteurs fonctionnels contenus

dans la rétine centrale ou dans la zone pseudo-maculaire. Si la densité des éléments sensoriels
diminue, la perception des détails va être altérée. Pour maintenir la discrimination, il faut
agrandir l'image rétinienne de façon à ce qu'un nombre suffisant d'éléments sensoriels encore
fonctionnels soient stimulés. Le moyen le plus simple d'agrandir l'image rétinienne d'un objet
est de le rapprocher de l'œil. Pour un sujet jeune ayant un fort pouvoir accommodatif ce
rapprochement pourra s'avérer suffisant en VP. Un sujet â gé devra disposer d'une aide
visuelle.
Dans l'exemple suivant, on a représenté l'image rétinienne d'un mot équivalent au P5 à 40cm
sur l'aire maculaire (a). Sa dimension est inférieure à celle de la fovéa. Dans le cas d'une
destruction partielle de cette aire maculaire (b), la lecture de ce mot n'est plus possible.
L'image rétinienne obtenue à l'aide d'un système optique de grossissement 3 (c) permet de
stimuler plus d'éléments fonctionnels (On remarquera que l'image rétinienne aurait eu la
même taille en plaçant l'objet à 13,3 cm).

3.4.2. L'opportunité d'une aide visuelle au près:

Les tests de lecture pour la vision de près permettent de constater rapidement si une aide
visuelle grossissante peut apporter ou non une amélioration de la lecture. Le test de lecture
est placé à 25 cm et si le client est â gé on place devant ses yeux une addition de + 4  . La
capacité de lecture est contrô lée en monoculaire. Si le sujet ne reconnaît que des caractères
isolés, l'adaptation d'une aide visuelle grossissante n'est pas recommandée. Si le sujet peut
lire en enchaînant un texte du test, en comparant la taille des caractères lus avec celle des
caractères d'un journal on aura une idée du grossissement qui sera vraisemblablement
nécessaire. Il est aussi important de voir si le sujet est motivé.

3.4.3. Les différentes compensations optiques

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Les aides visuelles disponibles sur le marché ont été mises au point pour répondre à un but
bien défini. Il pourra se révéler nécessaire de prescrire plusieurs aides en fonction des besoins
du patient. D'une manière schématique, la loupe et les systèmes microscopiques servent pour
une lecture rapide et de durée limitée, les systèmes téléloupes et télescopiques pour des
lectures prolongées et pour regarder la télévision et les lunettes d'approche pour les activités
hors de la maison ou à l'école pour reconnaître des objets éloignés.

1. Les loupes

C'est en général le premier instrument optique que les malvoyants vont utiliser pour
améliorer leur vision de près. Leur grossissement utile est relativement faible, compris entre
1,5 et 2,5. Elles ne permettront la lecture que pour des malvoyants ayant une acuité restante
supérieure à 2/10.
Plusieurs modèles sont disponibles: les loupes à main, les loupes à pont ou sur pied, les loupes
à poser et les loupes éclairantes.

2. Systèmes myopisants

Plus la distance d'observation est réduite, plus la taille de l'image rétinienne est grande. Cet
effet est utilisé par les forts myopes qui retirent leurs lunettes et regardent de très près quand
ils ont besoin d'une acuité importante. En plaçant de fortes additions convexes devant l’œil, le
sujet pourra lire à une distance rapprochée. Dans la pratique, ces systèmes se présentent sous
forme de verres lenticulaires unifocaux ou sous forme de verres bifocaux. La distance
d'observation est inversement proportionnelle à celle du système (pour un grossissement 5,
le texte est placé à environ 6 cm de l’œil). La latitude de mise au point dépend de l'amplitude
d'accommodation dont dispose le sujet.

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On voit sur le graphique suivant que pour un sujet utilisant un système microscopique de
grossissement 4, sa latitude de mise au point est de 2,5 mm s'il n'a plus que 1,5  d'amplitude
d'accommodation alors qu'elle atteint 25 mm s'il lui en reste 10 . Pour des sujets â gés,
l’utilisation d’un système microscopique de grossissement assez important nécessitera
l’utilisation d’un lutrin et d’un appui-tête pour la lecture.
Ces systèmes seront donc surtout utilisés pour les enfants amblyopes habitués à lire de très
près et qui disposent encore d'une grande amplitude d'accommodation.

3. Systèmes télescopiques de Galilée

Le système télescopique dit de Galilée est constitué d'un objectif de puissance positive et d'un
oculaire de puissance négative. Il fournit une image droite. Ces systèmes sont utilisés en
monoculaire.
En général, ils peuvent être utilisés pour la vision à distance et pour la vision de près en
rapportant une bonnette additionnelle sur l'objectif.

Exemples de système télescopique de Galilée

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Il existe une très grande variété de systèmes sur le marché. Chaque type possède des
caractéristiques spécifiques de grossissement, de champ, de distance de travail, de luminosité.

Systèmes Galilée et Kepler

4. Téléloupes de Kepler

Ces systèmes s'apparentent au principe optique de la jumelle de campagne. Ils se composent

d'un objectif et d'un oculaire convergent avec, dans l'intervalle optique, un système de
prismes redresseurs.
Avec ce principe, on peut réaliser des grossissements importants tout en conservant une
bonne qualité d'image sur tout le champ et surtout une distance de lecture plus confortable.
Par exemple, pour un grossissement de ´ 5, le texte devra être à 6,5 cm de l’œil avec un
système microscopique, 13 cm avec un système télescopique et 24,5 cm avec une téléloupe.
Etant donné l'éloignement de la distance de lecture, il est possible de concevoir des téléloupes
binoculaires à fort grossissement. La plupart peuvent être utilisées en vision de loin pour de
rapides observations.

5. Aides électroniques

L'autre solution qui s'est considérablement développée en raison des progrès techniques,
consiste à utiliser un circuit fermé de télévision pour agrandir le texte que l'on veut lire. Le
texte est déplacé sous une caméra à mise au point automatique. L'image se forme sur le
téléviseur que le sujet regarde dans les conditions habituelles. Un boîtier électronique permet
de régler le grossissement dans une plage importante et pour les plus perfectionnés un
traitement de l'image (modification du contraste, de la couleur de fond...). A grossissement
identique, le champ est plus important que pour les systèmes optiques. Par contre, ils ne
permettent pas d'effectuer des travaux manuels, leur utilisation reste réservée à la lecture et à
l'écriture. Il faut de plus un apprentissage pour que le sujet apprenne à déplacer le texte sous
la caméra tout en fixant l'écran sur lequel il lit.

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4. Cas particulier du strabisme convergent accommodatif
4.1. Type et évolution

Le strabisme convergent accommodatif est dû à des troubles de la régulation de la synergie

accommodation convergence avec comme facteur déclenchant une hypermétropie variant
suivant les cas de 2 à 5 dioptries. Cette ésotropie apparaît souvent vers l’â ge de deux ans mais
elle peut se produire plus tô t ou un peu plus tard. Parfois elle n’est détectée que vers l’â ge
scolaire. Il est normal que le début soit assez tardif puisque la fonction accommodative n’est
vraiment développée chez l’enfant que vers cet â ge de 2, 3 ans. Il existe des facteurs
d’accélération : une vision de près sollicitée trop tô t chez l’enfant, une légère anisométropie
ou une acuité relativement faible pouvant être due à un astigmatisme se superposant à
l’hypermétropie. Au départ, ce strabisme n’existe qu’en vision de près ce qui explique qu’il est,
dans de nombreux cas, détecté avec retard.
Ces strabismes sont très souvent monoculaires et une amblyopie relative de l'œil dévié est un
fait banal dès que la déviation existe à l’état plus ou moins constant.
4.2. Principe du traitement
Le traitement va dépendre du stade d’évolution. Si la déviation est détectée à son tout premier
stade alors qu’elle n’est pas permanente, l’élimination du facteur accommodatif par port de la
compensation amène la guérison. Si on ne détecte le strabisme que lorsqu’il s’installe de façon
permanente, en plus du port de la compensation, il sera nécessaire de lutter contre le début de
suppression par un traitement orthoptique. Si les parents ont attendu trop longtemps avant
de consulter, le port des lunettes sera toujours prescrit mais il faudra lutter contre
l’amblyopie de l'oeil dévié qui s’est installée. Un traitement orthoptique sera toujours
nécessaire pour consolider la vision binoculaire si elle est retrouvée. Parfois un traitement
chirurgical sera nécessaire.
4.3. Compensations optiques
Les sujets étant jeunes et leur amplitude d’accommodation très grande, la mesure de la
réfraction sera faite sous cycloplégique par l’ophtalmologiste. La majorité des auteurs sont
maintenant pour une compensation égale à la correction totale pour l’hypéropie aussi bien
que pour l’astigmatisme s’il existe. Pour une anisométropie c’est plus difficile et chaque cas est
particulier. Mais dans tous les cas, les lunettes prescrites doivent être portées constamment.
Une compensation pour la vision de près peut être prescrite suivant le cas considéré.
4.4. Traitements optiques

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L’occlusion totale

Si la déviation n’a pas été repérée suffisamment tô t, l’amblyopie de l'œil dévié a déjà pu
s’établir. Il faut donc lutter contre cette suppression en obligeant cet œil à « travailler ». Le
meilleur moyen reste l’occlusion totale de l'œil directeur. Cette occlusion ne doit être
interrompue sous aucun prétexte pendant la durée prescrite. Elle est en général réalisée avec
un pansement occlusif et est souvent mal supportée au début par l’enfant puisqu’il ne dispose
plus que de son « mauvais œil ». Il est donc indispensable de s’assurer de la collaboration des
parents afin qu’ils ne tolèrent aucun retrait des lunettes et de l’occlusion. La durée de cette
occlusion totale est variable et dépend beaucoup de l’avancement de l’amblyopie. La
surveillance par l’ophtalmologiste permet de déterminer le temps optimal.

Occlusion partielle

Elle peut être intermittente. Dans ce cas, on bouche un œil totalement mais pendant quelques
heures par jour. Elle est souvent prescrite lorsque la vision de l'œil strabique est
suffisamment améliorée.
o Elle peut être continue mais partielle.
o L’ophtalmologiste peut prescrire un Ryser, film plastique dépoli plus ou moins opaque que
l’on colle sur le verre. Il réduit l’acuité de l'œil devant lequel il est placé d’une quantité
déterminée. Il est placé devant le meilleur œil pour diminuer son acuité lorsque l'œil dévié a
déjà bien récupéré après une occlusion totale. Les deux yeux ont avec ce dispositif des acuités
de même niveau.
o L’autre grande méthode consiste en la prescription de secteurs. Elle semble moins utilisée
maintenant. Ces secteurs opaques obligent les deux yeux à travailler chacun dans une
direction du regard. Par exemple avec des secteurs nasaux, l'œil droit verra à droite et l'œil
gauche à gauche. Leur emploi ne peut se faire que si l’amblyopie a presque disparu sinon
l’enfant tournera la tête.
C'est d'ailleurs un moyen simple pour les parents de pouvoir suivre la vision de leur enfant. Il
faut les prévenir que dès qu'ils constateront que leur enfant tourne la tête pour voir du cô té
de l'œil qui a été amblyope, il faut vite retourner consulter l'ophtalmologiste car l'amblyopie
se réinstalle. La forme des secteurs peut varier suivant la pénalisation recherchée du bon œil.

Suivant l'â ge et le type de problème, l'ophtalmologue prescrira les différents types de

pénalisations en général après une occlusion totale. Ces pénalisations nécessitent une
surveillance rigoureuse et sont en général accompagnées par un traitement orthoptique.

4.5. Le traitement orthoptique

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Il est un complément aux autres traitements. Il vise à consolider la vision binoculaire et la
fusion en augmentant l’élasticité du réflexe accommodation convergence et en traitant les
troubles sensoriels s’il y a lieu. Le traitement se fait souvent d’abord au synoptophore, il est
complété par des exercices qui peuvent être faits à la maison. Comme tout traitement
orthoptique, il nécessite une bonne coopération de l’enfant et de sa famille.

LEXIQUE
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 Campimétrie: technique permettant l'étude de la zone moyenne centrale du champ visuel,
c'est-à-dire de la zone de l'espace perçue par le regard, alors que les yeux restent immobiles.

 Cataracte : c'est la perte de transparence du milieu cristallin de l'œil. Le cristallin s'embrouille

en raison d'une altération de sa structure protéique. L'extraction de la cataracte est une
opération qui consiste à enlever l'ancien cristallin et à le remplacer par un nouveau cristallin
artificiel.

 La cécité est l'état d'une personne privée de la vue. Le terme cécité vient du mot latin cæcus,
aveugle.

 En médecine, l'étiologie est l'étude des causes et des facteurs d'une maladie.

 Le terme glaucome désigne une augmentation de la pression intra-oculaire provoquant une

atteinte du nerf optique.

 La rétinopathie est un terme qui désigne toutes les affections qui touchent la rétine. On
l'emploie parfois par opposition au terme rétinite pour désigner celles qui ne sont pas de
nature infectieuses.

 La cycloplégie est une paralysie médicamenteuse de l'accommodation.

 Hémianopsie : perte ou diminution de la vue dans une moitié du champ visuel d’un œil ou les
deux yeux.

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