FORMULAIRE DE CANDIDATURE

INSTRUCTIONS
PSI Madagascar Remplissez le formulaire à de manière claire.
Lisez attentivement et suivez toutes les instructions.
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POSTE :
Net  Brut 
PRETENTION SALARIALE :_______________________________Mga
Négociable  Non négociable 
DISPONIBILITE :

NOM ET PRENOM : Nom de jeune fille s’il y a lieu :

Date de naissance : ___ /__/___ : Age : Nationalité : Genre :

Adresse : Mobile N° :
Email:
Situation de famille :
Célibataire  Marié(e)  Séparé(e)  Veuf (ve) 
Divorcé(e) 

Nombre d’enfant à charge (moins de 21 ans) :

Avez-vous des parents employés au sein de PSI Madagascar ou dans l’un des sites internationaux ?
Oui  Non 
Dans l’affirmatif, donnez les renseignements suivants :
NOM ET PRENOM DEGRE DE PARENTE POSTE/TITRE/BUREAU

Avez-vous déjà répondu à un appel à candidature de PSI ?

Oui  Non 

Dans l’affirmatif, à quel moment ? Pour quel poste ?

MOIS ANNEE POSTE

Ê tes-vous un employé actuel ou ancien de l’un des partenaires ou donateurs actuels de PSI au cours des
deux dernières années ? Par exemple : USAID, DFID ou FDCO, Global Fund, Fondation Bill & Melinda
Gates,............

Oui  Non 
Dans l’affirmatif, à quel moment ? Pour quel poste ? Veuillez remplir le tableau

ENTITE POSTE/ROLE PERIODE (Mois et Année )

Avez-vous connaissance d'un engagement passé ou futur de votre part ou de celle d'un membre de votre
famille ou de votre réseau proche qui pourrait être interprété comme un Conflit d’Intérêt possible ou réel
ou une loyauté conflictuelle de votre part ?
Oui  Non 

Dans l’affirmatif, Veuillez remplir le tableau ci-dessous

1
 Nature de l’engagement Qui est concerné PERIODE (Mois et Année )

4. Avez-vous été référé par quelqu’un qui est actuellement consultant ou employé de PSI ?
Oui/Non (Si oui, veuillez préciser Nom/Poste/Relation)
Dans l’affirmatif, Veuillez remplir le tableau
Nom du référent Poste La nature de votre relation

1=Basique ; 2= Intermédiaire ; 3= Bon ; 4= Excellent ; 5= Courant

CONNAISSANCE LINGUISTIQUE
Ecrit Oral
Langue maternelle
Malagasy
Français
Anglais

ETUDES : Veuillez donner l’intitulé exact de chaque diplôme ou titre universitaire dans la langue dans laquelle il a
été établi, et non une traduction ou un équivalent.

A. Etudes universitaires
Fréquenté de/à
Nom de l’établissement, ville et pays Diplô mes/certificats obtenus Principal domaine
mm/aaaa mm/aaaa d’étude

B. Etudes secondaires, techniques ou apprentissage

Fréquenté de/à Principal domaine
Nom de l’établissement, ville et pays Diplô mes/certificats obtenus d’étude
mm/aaaa mm/aaaa

Indiquez les ouvrages importants que vous avez publiés (thèses, essai, etc…)
-
-
-
-

FONCTIONS ANTERIEURES : En partant de votre poste actuel, indiquez, dans l’ordre chronologique (plus récent au plus
ancien), tous les postes que vous avez occupés (si les cases ne suffisent pas, en rajouter svp)
De A Titre et fonction :
Dernier salaire de base BRUT Autres Accessoires au
(mm/aaaa) (mm/aaaa) salaire

Employeur : Type d’activité :

Adresse : Nom du supérieur hiérarchique :

Téléphone: Nombre de supervisé : Motif de votre départ :

Email:

2
BREVE DESCRIPTION DES TACHES ET RESPONSABILITES

De A Autres Accessoires au Titre et fonction :

Dernier salaire de base BRUT salaire
(mm/aaaa) (mm/aaaa)

Employeur : Type d’activité :

Adresse : Nom du supérieur hiérarchique :

Téléphone: Nombre de supervisé : Motif de votre départ :

Email:
BREVE DESCRIPTION DES TACHES ET RESPONSABILITES

De A Titre et fonction :
Dernier salaire de base BRUT Autres Accessoires au
(mm/aaaa) (mm/aaaa)
salaire

Employeur : Type d’activité :

Adresse : Nom du supérieur hiérarchique :

Téléphone: Nombre de supervisé : Motif de votre départ :

Email:

BREVE DESCRIPTION DES TACHES ET RESPONSABILITES

Accepteriez-vous que nous nous mettions en rapport avec votre employeur actuel ? OUI  NON 

REFERENCES PROFESSIONNELLES :
Donnez le nom et l’adresse des trois personnes avec qui vous aviez travaillé étroitement, n’ayant avec vous aucun lien de
parenté et connaissant votre moralité et vos valeurs professionnelles
NOM ET PRENOM TITRE ET FONCTION SOCIETES CONTACT
Mob :
Email :
Mob :
Email :
Mob :
Email :
Par la présente, j’autorise PSI Madagascar à prendre contact avec les personnes de références citées
ci-dessus.
Avez-vous déjà été arrêté, inculpé ou poursuivi pour acte criminel ? Avez-vous déjà été reconnu coupable ou condamné
à une autre amende ou une peine de prison pour un délit (autre qu’une infraction en matière de circulation) ?

3
Oui  Non 
Dans l’affirmative, faites un résumé du (des) cas.

Je certifie que mes déclarations en réponse aux questions ci-dessus sont, dans toute la mesure où je puis en
être certain, vraies, complètes et exactes. Je prends note du fait que toute déclaration inexacte ou omission
importante dans mes déclarations m’expose au licenciement ou au renvoi sans préavis, indépendamment des
poursuites judiciaires qui pourraient être prise à mon encontre.

DATE: _________________________SIGNATURE: ____________________________________________

Important :

Vous serez invité à produire les copies des pièces établissant l’exactitude des déclarations qui précèdent
dont : les 3 dernières fiches de paie ou note de paiement d’honoraires ainsi que les diplômes et
certificats.
N’envoyez cependant aucune pièce avant d’y avoir été invité(e) par PSI Madagascar.
La présentation des originaux vous seront demandés à des fins de contrôle de conformité lors du
processus de recrutement.
Le non présentation des pièces demandées constituera un critère éliminatoire.