Vos Agents Généraux d’assurance

exclusifs AXA Assurance et Banque

POUPONNOT-VRIGNAUD
70 AV DU PDT F MITTERRAND

BP 264

D
AU
85200 FONTENAY LE COMTE

N
IG
VR
 02 51 69 09 34

T-
(coût d’un appel local)

O
N
 02 51 69 39 87 N MME. STACY BRAND
PO

 agence.fontenaysaintmedard@axa.fr 3 IMPASSE DES PINAUDIERES

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PO

N° ORIAS 07 014 747, 21 003 674 85570 MARSAIS STE RADEGONDE

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Site ORIAS www.orias.fr

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Informations préalables à la proposition de votre contrat

d’assurance Habitation Ma Maison

Votre contrat
Ce document permet à vos Agents Généraux de vous proposer un contrat qui est
Assurance habitation
cohérent avec vos exigences et vos besoins et de vous préciser les raisons qui Locataire de maison
motivent ce conseil en application des articles L.521-2 et L.521-4 avant la
souscription de votre contrat.
Vos Agents Généraux ont l’obligation contractuelle de travailler exclusivement Vos références
avec AXA France. Ils sont rémunérés par AXA France sous forme de commissions
Contrat
ainsi que d’autres avantages monétaires et non monétaires Affaire nouvelle
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Date d’effet
Les informations communiquées par le souscripteur 01/04/2024
Référence client
Civilité : MME. 3485083104
Prénom : STACY
Nom : BRAND
Date de naissance : 13/07/2001
Adresse de résidence : 3 IMPASSE DES PINAUDIERES 85570
MARSAIS STE RADEGONDE
Téléphone portable : 07 65 20 07 13
Email : STACE.B85@ICLOUD.COM

Quels sont vos exigences et besoins ?

Souhaitez-vous assurer ?
• Une maison :  Oui /  Non
• Un appartement :  Oui /  Non

Votre logement est-il ?

• Inoccupé plus de 90 jours par an :  Oui /  Non
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En êtes-vous ?
• Propriétaire occupant :  Oui /  Non
• Locataire :  Oui /  Non
• Propriétaire non occupant :  Oui /  Non

Souhaitez-vous assurer le contenu de ce bien ?  Oui /  Non

Souhaitez-vous assurer les dépendances ?  Oui /  Non

A quelle date souhaitez-vous que prennent effet vos garanties ?

 Je souhaite être couvert à partir du 01/04/2024

Questionnaire de déclaration du risque préalable à la souscription de votre

contrat d’assurance habitation
Ce questionnaire est établi en application des articles L112-3 et L113-2 du Code des assurances
relatifs à la déclaration du risque.

Concernant votre habitation

Etes-vous ?  Locataire,  propriétaire occupant,  propriétaire non occupant,  d’une maison, 
d’un appartement, composé de 4 pièce(s) principale(s) (chaque tranche de 40 m² compte pour une
pièce), cette habitation est située :

3 impasse des Pinaudieres

85570 MARSAIS STE RADEGONDE

Votre habitation est-elle classée Monument historique ou inscrite sur l’inventaire supplémentaire des
monuments historiques ?  Oui /  Non.

S’agit-il d’un logement dont l’inoccupation est : Inférieure ou égale à 90 jours par an  Oui /  Non.
Supérieure à 90 jours par an  Oui /  Non.

Quelle est l’ancienneté de votre logement (depuis sa construction) ?  - 5 ans,  Entre 5 et 10 ans,
 + 10 ans

Votre habitation comprend-elle

 Une véranda ?  Oui /  Non
 Des dépendances ?  Oui /  Non
 Un jardin ?  Oui /  Non
 Une piscine, un spa, un jacuzzi (même à l’intérieur) ?  Oui /  Non
 Une pompe à chaleur ?  Oui /  Non
 Des installations d’énergies renouvelables (panneaux photovoltaïques, solaires, éolienne) ? 
Oui /  Non
 Des aménagements extérieurs (terrasse, pergola, tennis…) ?  Oui /  Non

Votre habitation est-elle équipée d’un insert, foyer fermé, poêle ou cuisinière à bois ?  Oui /  Non.

Souhaitez-vous garantir un contenu mobilier au titre de ce contrat ?  Oui /  Non.

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A quel montant estimez-vous votre capital mobilier ?

 Capital mobilier dans l’habitation : 30 000 €
 Capital objets de valeur dans l’habitation : 0 €

Concernant vos besoins spécifiques

Vous ne nous avez déclaré aucun besoin spécifique.

Concernant vos antécédents d’assurance

Avez-vous actuellement une assurance habitation pour ce logement ?  Oui /  Non.
Au cours des 2 dernières années, avez-vous déclaré un ou plusieurs sinistres pour ce logement (en
dommages ou en responsabilité civile des personnes assurées) ?  Oui /  Non

Au cours des 2 dernières années, un précédent assureur a-t-il résilié votre contrat habitation ?  Oui /
 Non

Déclarations complémentaires
Vos déclarations complémentaires :
Vous n’avez souhaité faire aucune déclaration complémentaire.

Les déclarations complémentaires de vos Agents Généraux :

Les clients souhaitent être assurés en "Vétusté Déduite" sur le contrat habitation.

Proposition de contrat d’assurance habitation

Compte tenu des éléments d’informations que vous nous avez communiqués, le contrat d’assurance
habitation Ma Maison d’AXA France constitue une solution adaptée au regard de votre situation et
cohérente avec les besoins et exigences que vous avez exprimés.

Les garanties du contrat d’assurance habitation Ma Maison et vos choix

L’ensemble des définitions des garanties du produit Ma Maison sont disponibles dans les conditions
générales qui vous sont remises lors de cet entretien sur le support durable de votre choix, y compris
par envoi à votre adresse e-mail.
Produit Ma Maison

Garanties du produit Garanties proposées Garanties retenues

Incendie, catastrophes technologiques, attentats

et actes de terrorisme, catastrophes naturelles, OUI OUI
dégâts des eaux et gel, événements climatiques,
assistance

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Vol et vandalisme au domicile OUI OUI

Vol à l’extérieur OUI NON

Capital sécurité OUI NON

Bris des vitres OUI OUI

Casse intérieure OUI NON

Casse des appareils nomades OUI NON

Dommages aux appareils électriques OUI OUI

Panne, extension de garantie 5 ans OUI NON

Dépannage d’urgence OUI NON

Installations extérieures OUI NON

Piscine NON NON

Energies vertes NON NON

Premium OUI NON

Responsabilité locataire (ou d’occupant à titre gratuit) OUI OUI

Responsabilité civile vie privée OUI OUI

Défense OUI OUI

Recours OUI OUI

Service Protection Juridique

Déménagement/Travaux/Dégât des eaux OUI OUI

Protection juridique OUI NON

Quelle valeur d’indemnisation du mobilier souhaitez-vous ?  rééquipement à neuf vétusté déduite, 

rééquipement à neuf 10 ans,  rééquipement à neuf à vie.

Quel montant de franchise souhaitez-vous ?  0 € /  92 € /  196 € /  392 €

Au vu de nos échanges, nous n’avons pas identifié de besoins en Protection juridique.

La protection de votre habitation

Votre logement :
Verrouillage des portes d'accès
Pour bénéficier de la garantie Vol et vandalisme au domicile, les portes d’accès de votre logement
doivent être pleines (en bois, fer, PVC ou vitrée en totalité ou en partie) sans partie vide et fermées
par au moins une serrure, conformément au niveau 1 des moyens de protection contre le vol
indiqué aux Conditions générales.

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Informations sur l’utilisation de vos données personnelles

Dans le cadre de votre relation avec une société du groupe AXA pour un contrat d’assurance, cette
dernière va principalement utiliser vos données pour la passation, la gestion (y compris commerciale)
et l’exécution de celui-ci. Elle sera également susceptible de les utiliser (i) dans le cadre de
contentieux, (ii) pour la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, (iii)
afin de se conformer à une réglementation applicable, ou (iv) pour l’analyse de tout ou partie des
données vous concernant collectées au sein du groupe AXA, éventuellement croisées avec celles de
partenaires choisis, afin d’améliorer nos produits (recherche et développement), évaluer votre
situation ou la prédire (scores d’appétence) et personnaliser votre parcours client (offres et publicités
ciblées). Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies seront exclusivement utilisées
pour la passation, la gestion et l’exécution de votre contrat, ce à quoi vous consentez en le signant.
Vos données seront conservées le temps nécessaire à ces différentes opérations, ou pour la durée
spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou la loi (prescriptions
légales).
Elles seront uniquement communiquées aux sociétés du groupe AXA, intermédiaires d’assurance,
réassureurs, partenaires ou organismes professionnels habilités (comme AXA Banque) qui ont besoin
d’y avoir accès pour la réalisation de ces opérations. Pour ceux de ces destinataires situés en-dehors
de l’Union Européenne, le transfert est limité (i) aux pays listés par la Commission Européenne comme
protégeant suffisamment les données ou (ii) aux destinataires respectant soit les clauses
contractuelles types proposées par la CNIL soit les règles internes d'entreprise du groupe AXA de
protection des données (BCR). Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies ne
seront communiquées qu’aux seuls sous-traitants habilités de la société avec laquelle vous avez signé
votre contrat.
Lors de la souscription de votre contrat, certaines questions sont obligatoires. En cas de fausses
déclarations ou d’omissions, les conséquences à votre égard pourront être la nullité du contrat
souscrit (article L.113-8 du Code des assurances) ou la réduction des indemnités versées (article
L.113-9 du Code des assurances).
Nous sommes légalement tenus de vérifier que vos données sont exactes, complètes et, si
nécessaire, mises à jour. Nous pourrons ainsi vous solliciter pour le vérifier ou être amenés à
compléter votre dossier (par exemple en enregistrant votre email si vous nous avez écrit un courrier
électronique).
Vous pouvez demander l’accès, la rectification, l’effacement ou la portabilité de vos données, définir
des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d’en limiter l’usage ou vous opposer à
leur traitement. Si vous avez donné une autorisation spéciale et expresse pour l’utilisation de
certaines de vos données, vous pouvez la retirer à tout moment sous réserve qu’il ne s’agisse pas
d’informations qui conditionnent l’application de votre contrat.
Vous pouvez écrire à notre délégué à la protection des données pour exercer vos droits par email
(service.informationclient@axa.fr) ou par courrier (AXA France - Service Information Client - 313
Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre cedex). En cas de réclamation, vous pouvez choisir de saisir la
CNIL.
Pour plus d’informations, consultez www.axa.fr/donnees-personnelles.html

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Finalité du recueil des données et conséquences d’une inexactitude ou d’une

omission
Je reconnais :
 Avoir été informé(e) du caractère obligatoire des réponses aux questions posées dans le cadre
de ma demande de souscription ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une
omission ou d’une fausse déclaration prévue aux articles L.113-8 (nullité du contrat
d’assurance) et L.113-9 (majoration de la cotisation ou application de la règle proportionnelle)
du code des Assurances.
 Qu’au cours des échanges avec mes Agents Généraux, j’ai exposé ma situation personnelle et
communiqué les éléments nécessaires à l’établissement d’une proposition d’assurance
cohérente à mes besoins et exigences et dont les documents suivants m’ont été remis avant
la souscription du contrat d’assurance sur le support durable de mon choix, y compris par
envoi d’un document électronique à mon adresse e-mail :
o le document d’information sur le produit d’assurance,
o le questionnaire de risque,
o l’information sur le tarif,
o les Conditions générales Ma Maison 970464K,
o les Conditions générales Assistance aux personnes 190200.

Je suis informé :
 Qu’AXA France peut utiliser les informations me concernant pour la publicité d’offres
d’assurance, banque et assistance ou analogues, à laquelle je peux m’opposer en cochant la
case ci-contre 

Démarchage téléphonique
Je suis informé de mon droit à m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique sur le
site www.bloctel.gouv.fr

Réclamations
Dans tous les cas, vous devez formaliser par écrit votre réclamation afin que nous puissions répondre
au mieux à votre insatisfaction, et l’adresser :

A vos Agents Généraux dont les coordonnées figurent dans le présent document ou au service clients
avec lequel vous êtes en relation, ou, à tout moment, au Service Réclamations en fonction de la nature
du litige :
Pour les garanties d’assurance
 Via le formulaire de contact sur www.axa.fr ou en ligne depuis votre Espace Client AXA
 ou par courrier, à l’adresse suivante :
AXA France - Service Réclamations - TSA 46 307 - 95901 Cergy-Pontoise Cedex 9

Pour les prestations d’assistance

 via le formulaire de contact sur axa-assistance.fr/contact
 ou par courrier, à l’adresse suivante :
AXA Assistance - Service Gestion Relation Clientèle - 6 rue André Gide - 92320 Châtillon

Pour votre garantie protection juridique

 par e-mail à servicereclamations@juridica.fr
 ou par courrier, à l’adresse suivante :

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JURIDICA - Service Réclamations - 1 place Victorien Sardou - 78166 Marly-le-Roi Cedex

Nos engagements
Un accusé de réception vous sera adressé dans un délai maximum de dix jours.
Votre situation sera étudiée avec le plus grand soin et une réponse argumentée vous sera adressée
dans un délai maximum de soixante jours.

Médiation
Vous pouvez saisir le Médiateur de l’assurance :
- deux mois après votre première réclamation écrite, que vous ayez reçu une réponse ou non de
notre part
- et, en tout état de cause, dans un délai maximum d’un an à compter de la date de votre première
réclamation écrite.

Cette saisine peut se faire :

 par voie électronique sur le site http://www.mediation-assurance.org
 ou par courrier, à l’adresse suivante : Le médiateur de l’Assurance - TSA 50110 - 75441 Paris
Cedex 09.

L’intervention du Médiateur est gratuite.

Le Médiateur formulera une proposition de solution dans un délai de 3 mois à réception de votre
dossier complet.
Les deux parties, vous-même et AXA, restent libres de suivre ou non la proposition du Médiateur.
Vous conservez à tout moment la possibilité de saisir le tribunal compétent.

Fait en double exemplaire à FONTENAY LE COMTE, le 21 mars 2024.

Signature du souscripteur Signature des Agents Généraux

L’autorité chargée du contrôle de la société d’assurances est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) – 4 Place
de Budapest CS 92459 75436 Paris Cedex 09

EIRL POUPONNOT-VRIGNAUD enregistrée(s) sous le(s) n° RSEIRL 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex

AXA France IARD. S.A. au capital de 214 799 030 €. 722 057 460 R.C.S. Nanterre. TVA intracommunautaire n° FR 14 722
057 460. AXA Assurances IARD Mutuelle. Société d’Assurance Mutuelle à cotisations fixes contre l’incendie, les accidents et
risques divers. Siren 775 699 309 - TVA intracommunautaire n° FR 39 775 699 309. Sièges sociaux : 313, Terrasses de l’Arche
92727 Nanterre Cedex • Juridica la filiale spécialisée en assurance de protection juridique d’AXA France S.A. au capital de 14
627 854,68 € - 572 079 150 R.C.S. Versailles. Siège social : 1, place Victorien Sardou, 78160 Marly-le-Roi- Entreprises régies
par le Code des Assurances.

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