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APPLICATION FOR PORT OF ENTRY VISA OR TRANSIT VISA
[ Section 7(1)(g) read with section 10A and 10B; regulation 8(1)]
DEMANDE DE PORT DE VISA D'ENTREE OU TRANSIT
[Article 7 (1) (g) lire l'article 10A et 10B; la règle 8 (1)]
NB: SEPARATE APPLICATION FORM MUST BE COMPLETED IN RESPECT OF EACH

ACCOMPANYING FAMILY MEMBER
NB: FORMULAIRE DE DEMANDE distinctes doivent être établies POUR CHAQUE FAMILLE
D'ACCOMPAGNEMENT MEMBRES
Surname:
Nom
First names (in full)
Prénom (en toute letter)
Maiden name:
Nom de jeune fille (femmes
uniquement)
Previous surname(s)
Noms d’avant
Y Y Y Y M M D D
Date of birth: Country of birth:
date de naissance Pays de naissance
Gender (write in full)
Sexe (ecrire en toute lettre)
Nationality: If acquired by naturalization, state original nationality
Nationalité: Indiquer la nationalite d’origine
Where and when was present nationality obtained :
Ou et quand la presente nationalite a ete obtenue
Passport /Travel Document Number Issuing Authority:
Numéro du Passeport / Numéro du document de Autorité qui l’a octroye :
Voyage
Date of expiry:
Type of document: Date d'expiration :
Type de document:
Diplomatic/official/Ordinary Passport/Travel
document/other (specify )
Passeport Diplomatique / officiel / ordinaire /
Document de voyage / autres (préciser)
Permanent residential address in country of normal residence

Adresse permanente du pays de résidence
Period of residence at this address

Période de résidence à cette adresse
Telephone number (……)……………………………

Country of permanent residence: Numéro de téléphone (......) ..............................
Pays de résidence habituelle Home telephone No: …………………………………
Numéro de téléphone ( Domicile) .....................
Cellphone No : …………………………………………..
Numéro de cellulaire : ………………………
Period of residence in that country: E-mail address : ………………………………………….
Période de résidence dans ce pays: Adresse e-mail: .................................................
Occupation or profession :
Occupation ou profession ::
Name of Employer , University organization:
Nom de l'employeur, de l'Université:
Address :
Adresse :
Telephone No : ………………………………………………… Fax No: ……………………………………………………………………..

No Téléphone: ................................................ No Fax: ........................................................................... ...
..
If self employed, state name ,address , telephone no , and nature of business:
Si vous travaillez pour votre propre compte, donner des précisions sur :
Name of business:
Genre d’affaire:
Address:
Adresse:
Telephone No : ……………………………………………. Fax No : ………………………………………………………
No Téléphone::………………………………….. No fax : …………………………………………..
Marital status : Never Married Widowed Separated Divorced

État civil: married marié Veuf/ veuve Séparé (e) Divorcé (e)
célibataire
First name(s) of spouse:
Prénom (s) du conjoint:
Maiden name
nom de jeune fille (avant
mariage)
Date and place of
marriage
Lieu et Date de mariage
Y Y Y Y M M D D
Date of birth of Nationality
spouse: Nationalité
Date de
naissance du
conjoint:
VISIT TO SOUTH AFRICA
VISITE EN AFRIQUE DU SUD
Expected date of arrival in the Republic: YY…………………….MM………………………………DD

Date prévue d'arrivée en RSA: AA ........................ .MM .................................... JJ
Place of arrival ……………………………………. Purpose of visit :……………………………………………………..
Lieu d'arrivée ........................................... But de la visite: ............................................................ ..
Duration of stay (months, weeks or days)……………………………………………………………………………….
Durée du séjour (mois, semaines, jours) ...........................................................................................
Number of entries required :
Nombre d'entrées requis:
Single
Unique
Two
Deux
Multiple
Multiple
Proposed residential address (physical )in the Republic, including the full name(s) of your host or hotel:
Adresse physique en RSA, incluant le nom (s) de l’hôte ou hôtel :
Residential ( physical) address in the republic : ……………………………………………………………………….
Adresse (physique) en RSA:…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Name of Host or Hotel:…………………………………………………………………………………………………………….
Nom de l'hôte ou Hôtel:…………………………………………………………………………
Telephone of Host or Hotel:……………………………………………………………………………………………………..
Numéro de téléphone de l'hôte ou Hôtel : …………………………………………………………….
Name of organisations or persons you will be contacting during your stay in the republic :
Nom d'organisations ou de personnes, que vous allés contacter durant votre séjour en RSA :
Name Address Relationship
Noms Adresse Relations
Identity document number or permanents residence permit number of South African host where
applicable: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro document ou permis de résident de votre hôte en RSA,
…………………………………………………………………………………………………………………
Indicate by means of an X whichever is applicable

Indiquer votre réponse par X ou c’est applicable
Have you at any time applied for a permit to settle permanently in the Republic? Yes No
Avez-vous jamais fait une demande de permis pour un séjour permanent en RSA ?
Have you ever been restricted or refused entry into the Republic? Yes No
Avez-vous déjà fait l’objet de retriction ou de refus d’entrer en RSA?
Have you ever been deported from or ordered to leave the Republic? Yes No
Avez-vous déjà été déporté ou expulsé d’afrique du sud ?
Have you ever been convicted of any crime in the country? Yes No
Avez-vous déjà été condamné(e) pour un crime?
Is a criminal action pending against you in the country? Yes No
Faites vous l’objet d’une enquete criminelle dans un pays ?
Are you an unrehabilitated insolvent? Yes No
Etes vous un endetté judicierement declaré irrehabilitable ?
Are you suffering from tuberculosis or any other infectious or contagious disease Yes No
or any mental or physical deficiency?
Souffrez vous d‘une maladie infectueuse ou contagieuse,d’une maladie mentale
ou d’un handicap physique ?
Have you ever been judicially declared incompetent? Yes No
Avez-vous déjà ete judicierement declaré inhabile ?
Are you a member of, or adherent to an association or organisation Yes No
Etes vous membre ou partisan d’une association ou organisation.
Advocating the practice of social violence or racial hatred or are you or have you been a member of an
orgnisation or association utilizing crime or terrorism to pursue its ends?
Qui préconise la violence ou le racisme, ou etes vous membre d’une organisation terroriste ou
criminelle ?
Give particulars if reply to any of the question above is in affirmative
Donner des précisions si l’une des réponses aux questions ci-dessus est affirmative:
In the case of an official visit, submission of a note verbale.

En cas de visite officielle, deposez une note verbale
In the case of diplomat placed in the Republic, proof of placement.
En cas de residence diplomatique (officielle) , preuve d’arrangement
To be completed only by passenger in transit to another country:
A etre completé uniquement pour le cas de Transit
Destination after leaving the Republic: ……………………………………………………………………………………….
Destination après la RSA : …………………………………………………………………………………………………………..
Mode of travel to destination: ……………………………………………………………………………………………………
Mode de transport : ……………………………………………………………………………………………………………………
Intended date and port of departure from the Republic to the destination: ……………………………….
Date et aeroport de depart de RSA vers la destination : ……………………………………………………………….
Do you hold a visa or permit for temporary or permanent residence in the country of your
destination? (Proof must be submitted) …………………….………………………………………………………………
Avez-vous un permis ou visa du pays de votre destination ? (preuve doit etre deposé)
I ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(surname and name of applicant ) declare that
 The above details provide by are true in substance and in fact and that I fully understand the
meaning thereof:
 I understand that should my port of entry visa / transit visa / visitor’s visa be approved, I
would not be allowed to be change my purpose of visit whilst in the republic:
 I understand that if I need to extend my stay in the Republic for whatever reason, that such an
application will only be accepted if it is submitted at least 30 days prior to the expiry date of
my current visa : and
 I understand that if I depart from the Republic after the expiry date of my visa , that I would
be declared an undesirable person and that I would not qualify for a visa or admission into
the Republic for a period of at least
…………………………………………………………………………………………………………
Moi,…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Nom et postnom du réqurant) certifie que
Les informatios fournies ci-haut par moi sont sinceres et vérifiables ;et qu’une fois permis d’entrer en
RSA, je ne serai pas autorisé à changer l’objet de ma visite ; et si je dois exteindre mon séjour ,ceci
doit etre fait quelque soit le motif, au moins avant 30 jours de l’expiration de mon titre de séjour et je
m’engage à sortir d’Afrique du sud avant que mon visa expire, si non je serai declare personne
indesirable non qualifié pour le prochain visa d’entré en RSA au moins pour une periode de…………….
………………………………. ……………………………………..
Signature of applicant/Signature du réquerant(e) Date
FOR OFFICIAL USE

Approved / not approved by Type of visa : ………………………… Reasons for decision: …………….
…………………………………………. ……………………………………………… ………………………………................
On …………………………………….. ……………………………………………… ………………………………………………

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DEMANDE DE PORT DE VISA D'ENTREE OU TRANSIT

[Article 7 (1) (g) lire l'article 10A et 10B; la règle 8 (1)]

NB: SEPARATE APPLICATION FORM MUST BE COMPLETED IN RESPECT OF EACH

Permanent residential address in country of normal residence

Period of residence at this address

Telephone number (……)……………………………

Telephone No : ………………………………………………… Fax No: ……………………………………………………………………..

Marital status : Never Married Widowed Separated Divorced

VISITE EN AFRIQUE DU SUD

Expected date of arrival in the Republic: YY…………………….MM………………………………DD

Indicate by means of an X whichever is applicable

In the case of an official visit, submission of a note verbale.

FOR OFFICIAL USE

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