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Contrat d’autonomie financière A-0522-OF

Travailleurs qualifiés (2023-11)

Renseignements généraux

Note : Afin d’alléger le texte, les termes et les expressions utilisés englobent les deux genres grammaticaux.

Le Contrat d’autonomie financière est un acte juridique par lequel vous vous engagez à subvenir à vos besoins essentiels et, le cas échéant,
à ceux des personnes qui vous accompagnent au Québec, à savoir votre conjoint et vos enfants à charge, y compris ceux qui ont la citoyenneté
canadienne, le cas échéant. Il prend effet le jour de votre arrivée au Québec à titre de résident permanent et est valide durant trois mois.

Les besoins essentiels visés par le contrat comprennent, entre autres, la nourriture, l’hébergement, les vêtements et toute autre nécessité
personnelle.

Comme l’exigent la Loi sur l’immigration au Québec et le Règlement sur l’immigration au Québec, vous devez souscrire au présent contrat,
à défaut de quoi votre demande de sélection ne pourra être acceptée.

Qui doit remplir ce formulaire ?

Vous devez remplir ce formulaire si vous êtes dans l’une ou l’autre des situations suivantes :
• vous faites une demande de sélection permanente dans le cadre du Programme régulier des travailleurs qualifiés, et vous soumettez cette
demande à titre de requérant principal ;
• vous êtes déjà au Québec pour y étudier ou y travailler temporairement et vous avez déposé une demande de sélection permanente dans
le cadre du Programme régulier des travailleurs qualifiés.

Si votre époux ou votre conjoint de fait vous accompagne, vous devez fournir les renseignements demandés à son sujet et lui faire cosigner
le formulaire si vous déposez votre demande de sélection dans le Programme régulier des travailleurs qualifiés.

Ce formulaire ne s’applique pas à vous si vous êtes un aide familial résidant, ou si vous avez obtenu d’Immigration, Réfugiés et
Citoyenneté Canada l’autorisation de déposer une demande de résidence permanente au Canada pour des raisons humanitaires. Si telle
est votre situation, vous devez plutôt remplir le Contrat relatif à la capacité financière – Aide familial résidant et personne autorisée à déposer
une demande de résidence permanente au Canada pour des considérations humanitaires (A-0522-PF).

Marche à suivre

Ce contrat d’autonomie financière comporte deux sections. Dans la section A, vous devez fournir les renseignements demandés à votre
sujet et au sujet des personnes qui vous accompagnent, le cas échéant. Vous devez répondre avec précision à toutes les questions.

La section B constitue votre engagement. Vous devez la lire attentivement et la signer. N’oubliez pas d’inscrire, au point 1, la somme
dont vous disposerez à votre arrivée au Québec pour subvenir à vos besoins et à ceux des personnes qui vous accompagnent,
le cas échéant.

Selon que votre conjoint et vos enfants à charge vous accompagnent ou non, vous devez appliquer un barème différent pour calculer la
somme minimale dont vous devez disposer pour subvenir à vos besoins essentiels pendant les trois mois suivant votre arrivée au Québec et
à ceux des personnes qui vous accompagnent, le cas échéant.

Vous devez nous faire parvenir le contrat d’autonomie financière (sections A et B de ce formulaire) dûment rempli et signé avec votre
demande de sélection. Nous vous demandons de ne pas joindre les deux pages de renseignements généraux dans votre envoi.

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 Barèmes en vigueur

Les barèmes en vigueur se trouvent à l’adresse suivante : https://cdn-contenu.quebec.ca/cdn-contenu/immigration/formulaires/

fr/bareme_autonomie_financiere_programmes_immigration.pdf

A. Renseignements sur l’identité

Indiquez vos nom(s) et 1. Requérant principal

prénom(s) en caractères
d’imprimerie tels qu’ils figurent
dans votre passeport. Sexe Féminin Masculin

Nom de famille à la naissance Prénom(s)

Nom de famille après le mariage (s’il y a lieu) Autres noms ou prénoms que vous utilisez ou sous lesquels on vous connaît (s’il y a lieu)

Date de naissance (année/mois/jour)

Adresse du domicile

Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Téléphone

Téléphone au domicile Téléphone au travail Autre téléphone

Courriel

État matrimonial actuel

Célibataire Marié Conjoint de fait Séparé Divorcé Mariage annulé Veuf

Avez-vous été marié plusieurs fois ? Oui Non

Si votre époux ou votre conjoint de fait vous accompagne, vous devez fournir les renseignements demandés au sujet de
son identité.

Si votre époux ou votre conjoint

de fait vous accompagne,
2. Conjoint
vous devez fournir les
renseignements demandés Sexe Féminin Masculin
au sujet de son identité.

Nom de famille à la naissance Prénom(s)

Nom de famille après le mariage (s’il y a lieu) Autres noms ou prénoms que vous utilisez ou sous lesquels on vous connaît (s’il y a lieu)

Date de naissance (année/mois/jour)

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2. Conjoint (suite)

Adresse du domicile (si elle diffère de la vôtre)

Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Vous devez inclure tous

vos enfants à charge qui vous
3. Enfant(s) à charge
accompagnent, y compris ceux
qui ont la citoyenneté Premier enfant
canadienne.
IMPORTANT : Sexe Féminin Masculin
Si plus de trois enfants
vous accompagnent, faites
une photocopie de cette page,
Nom de famille à la naissance Prénom(s)
remplissez-la et joignez-la
au formulaire.
Date de naissance (année/mois/jour)

Adresse du domicile (si elle diffère de la vôtre)

Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Deuxième enfant

Sexe Féminin Masculin

Nom de famille à la naissance Prénom(s)

Date de naissance (année/mois/jour)

Adresse du domicile (si elle diffère de la vôtre)

Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

Troisième enfant

Sexe Féminin Masculin

Nom de famille à la naissance Prénom(s)

Date de naissance (année/mois/jour)

Adresse du domicile (si elle diffère de la vôtre)

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 Numéro Rue Appartement Ville

Province ou État Code postal Pays ou territoire

B. Engagement

Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce contrat d’autonomie financière et comprendre
la nature et la portée de celui-ci. En conséquence :

1. Je déclare que je disposerai, pour la durée du présent contrat, laquelle est de trois mois à compter de la date d’obtention
de la résidence permanente, de ressources financières suffisantes pour subvenir à mes besoins et à ceux des personnes qui
IMPORTANT : m’accompagnent, comme l’exige le Règlement sur l’immigration au Québec, soit la somme de dollars
Inscrivez dans l’espace prévu
à cette fin la somme que vous canadiens.
avez calculée selon le barème
qui s’applique à votre situation. 2. Je m’engage à subvenir à mes besoins essentiels et à ceux des personnes mentionnées à la section A pendant toute
Si vous n’inscrivez pas cette
somme, votre contrat ne sera la durée du présent contrat.
pas valide. Consultez la section
Renseignements généraux. 3. J’autorise le ministère de l’Immigration, de la Francisation et de l’Intégration (Ministère) à transmettre au ministère du
Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale les renseignements relatifs au présent contrat, dans le cas où serait présentée
une demande d’aide financière de dernier recours me visant ou visant une ou plusieurs des personnes mentionnées à la
section A.

4. Je m’engage à rembourser au gouvernement du Québec toute somme que ce dernier m’accorderait, ou accorderait aux
personnes mentionnées à la section A, à titre de prestations d’aide financière de dernier recours, conformément à la
législation applicable, pendant toute la durée du contrat.

En foi de quoi, j’ai signé à

Ville Pays ou territoire Date (année/mois/jour)

Veuillez signer ce formulaire en Signature du requérant principal

deux exemplaires et nous faire
parvenir l’un des exemplaires
avec votre demande de
sélection permanente.
En foi de quoi, j’ai signé à

Ville Pays ou territoire Date (année/mois/jour)

Votre conjoint doit Signature du conjoint

aussi signer l’engagement.

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