Dossier de

Demande
de
Cadre Réservé à ALFA3A
Logement
Dossier remis le :

N° de logement : ___________

Archivé/ refusé le :
Date d’entrée : ______________ Date de sortie: ______________
Motif :

Avez-vous déjà déposé une demande de logement social ?  Oui  Non

Si oui, numéro unique d’enregistrement attribué : 
Votre demande de logement a-t-elle reçu le label prioritaire accord collectif ?  Oui  Non
Si oui à quelle date ?........................................................................

Votre identité
 M  Mme
delamare
Nom d’usage du demandeur:………………...……....…….......... Nom d’usage du conjoint :……………..………………….……..
delamare
Nom de naissance : ………………………………………………….. Nom de naissance : …………………………………………………..
jessy
Prénom : …………………………………………..……...……...……...….. Prénom : ………………………………………………….………………….
07/01/2000
Date de naissance : ………………………………………………….. Date de naissance : ………………………………....……….......…...
annemasse
Lieu de naissance :…………………………………………..……........ Lieu de naissance :…………………………………………….….…....
france
Nationalité : ………………………………………………………..…........ Nationalité : …………………………………………….……...…….…….
Titre de séjour n°: ………………………………………………..….... Titre de séjour n°: ………………………………………………..…....
Adresse actuelle du demandeur :
79 boulevard pasteur 93120 La Courneuve
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
0782144410
Numéro de téléphone :……………………………..…….……...…... Numéro de portable : ………………………………………..……....
0782144410
Delamarejessy2@gmail.com
e-mail :………………………………………………………….....…….......... 100017401203991
Numéro Sécurité Sociale: ……………………………..……..……..
Numéro d’allocataire: …………………………….……...……........... CAF de : ……………………………………………………..……..………..

Composition du ménage
 Célibataire  Divorcé(e)  Séparé(e)  Veuf (Veuve)
 Marié(e)  Pacsé(e)  Vie maritale
 Famille monoparentale  Couple avec enfant(s)  Naissance à venir

Les personnes devant occuper le logement avec vous :

Nom Prénom Date de naissance Sexe Lien de parenté Garde
Alternée
Droit de
visite

……………………………………... …………………………… ……………………………… ……… …………………………  

……………………………………... …………………………… ……………………………… ……… …………………………  
……………………………………... …………………………… ……………………………… ……… …………………………  
……………………………………... ……………………………. ……………………………… ……… …………………………  
……………………………………... …………………………… ……………………………… ……… …………………………  
……………………………………... …………………………… ……………………………… ……… …………………………  
Situation socioprofessionnelle et Ressources mensuelles
Demandeur Conjoint
Montant net en euros par mois Montant net en euros par mois
Salarié CDD  ………………….€  ………………….€
Salarié CDI  1398.70
………………….€  ………………….€
Travailleur intérimaire  ………………….€  ………………….€
Artisan/ Professions libérales  ………………….€  ………………….€
Demandeur d’Emploi indemnisé (Pôle emploi)  ………………….€  ………………….€
Demandeur d’Emploi non indemnisé (ASS)  ………………….€  ………………….€
RSA  ………………….€  ………………….€
AAH  ………………….€  ………………….€
Pension/invalidité  ………………….€  ………………….€
Allocations familiales  ………………….€  ………………….€
Retraité  ………………….€  ………………….€
Stagiaire ou formation indemnisée  ………………….€  ………………….€
Apprenti / Alternant  ………………….€  ………………….€
Etudiant  ………………….€  ………………….€
Sans ressources  ………………….€  ………………….€
Autres ressources : ………………………………………  ………………….€  ………………….€

Revenus fiscal de référence

Montant des ressources annuelles imposables du ménage (dernier avis d’imposition) : ……………………….€
Vos revenus sont ils gérés par un organisme de tutelle/curatelle ?  Oui  non
Si oui précisez le nom de l’organisme :……………………………………………………………………………………………………………...
atmp de la roche sur foron
Situation par rapport à la protection sociale
Couverture sociale :  Oui  Non Si oui précisez :…………………………………………………...…
Mutuelle :  Oui  Non

Logement actuel
 Locataire HLM  RHVS  Hébergement lié à l’emploi
 Locataire parc privé  Résidence étudiant  Sans Domicile Fixe
 Propriétaire  Structure d’hébergement longue durée (foyer, rés. sociale, FJT, PF)
 Hébergé par la famille  Structure d’hébergement transitoire (CHRS, hôtel, accueil d’urgence)
 Hébergé par un tiers  Structure d’hébergement des étrangers (CADA, CPH, CAO, CTR…)
 Sous locataire  Centre départemental de l’enfance et de la famille
Autre : …………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……...

Motifs de la demande
 Rupture conjugale  Perte de logement : expulsion, vente, rupture de bail
 Rupture familiale  Rapprochement d’un centre de soins
 Logement inadapté  Sans Domicile Fixe
 Logement insalubre  Sortie structure d’hébergement transitoire (CHRS, hôtel, accueil d’urgence)
 Travail sur le secteur  Sortie structure d’hébergement longue durée (foyer, résid. sociale, FJT)
 Stage / étude sur le secteur  Sortie structure d’hébergement des étrangers (CADA, CPH, CAO, CTR…)
 Fin hébergement par un tiers Autre : …………………………………………………………………………………………………….….

Commentaires :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Comment avez-vous connu notre résidence ?
 Employeur/ Centre de formation  Bouche à oreille  Dépliants, affiches
 Organismes (mairies, office de tourisme…)  Internet  Annuaire

 Référent social  Résidence ALFA3A

ccas
Si oui lequel ?................................................................................ Si oui laquelle ?..........................................................................................
Nom et coordonnées de la personne chargée de Avez-vous été satisfait de votre séjour ?..................................
votre accompagnement social :……………………………… stella carrier …………………………………………………………………………………………
…………………………….............................................................................
mission locale bonneville …………………………………………………………………………………………
Téléphone………….………………….…………….…………….………
0744988230 …………………………………………………………………………………………
Mail………….…………….…………….…………….…………………….
scarrier@missionlocale.fr …………………………………………………………………………………………

Personne à prévenir en cas d’urgence :

Nom Adresse Téléphone

Logement souhaité
 Chambre  Studio  T1  T2
 T3  T4  T5  T6

Logement pour personnes à mobilité réduite  OUI  NON

Commune(s) souhaitée(s)
Choix 1 bonneville Choix 3 annemasse
Choix 2 annecy Choix 4

Précisions complémentaires :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…

Vos données personnelles sont utilisées Je certifie exacts tous les renseignements fournis dans cette demande.
dans le cadre strict de l’exécution et du
suivi de votre demande, par les services
d’Alfa3a en charge du traitement. Elles Je m’engage à signaler tout changement dans ma situation.
seront conservées pour une durée de 18
mois si votre demande est rejetée ou Je suis informé(e) du traitement opéré sur les données personnelles
utilisée dans le cadre de l’attribution d’un
logement par l’association Alfa3a. En transmises, du délai de conservation et du moyen mis à ma disposition
application du Règlement Général de la pour exercer mes droits.
Protection des Données (RGPD) du 27
avril 2016, vous pouvez exercer vos droits
(opposition, accès, rectification, Fait le 25/06
…………………………… 20…………..
24 à ……………………………………..………… La courneuve
effacement, limitation, portabilité) en vous
adressant à DPO@alfa3a.org Marie- Signature du demandeur :
Christine Blanchard, responsable service
communication et système d’information
d’Alfa3a.

.
 DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR
Par tous les occupants du logement
 Photocopie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité).
 Photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition de l’année
 Justificatifs de domicile :
Pour les locataires Pour les personnes hébergées Pour les propriétaires
Original des 3 dernières Lettre manuscrite de la personne qui vous héberge ou certificat Copie de la taxe
quittances de loyer d’un foyer d’hébergement avec la date de début d’hébergement foncière

Salarié :
 Photocopie du contrat de travail.
 Photocopie des fiches de paie des 3 derniers mois.

Demandeurs d’emploi:
 Photocopie de la notification de droits Pôle Emploi
 Photocopie des 3 derniers avis de paiement Pôle Emploi.

Etudiants / Apprentis :
 Certificat de scolarité ou carte d’étudiant
 Contrat d’apprentissage ou de professionnalisation
 Copie Attribution définitive de bourse
 Convention de stage

Pièces à fournir pour la personne qui se porte caution :

 Relevé d’identité bancaire ou Postal.
 Photocopie du dernier avis d’imposition.
 Photocopie des fiches de paie des 3 derniers mois.
 Acte de caution solidaire rédigé manuellement (fourni par nos soins)

Autres situations :
Photocopie des droits et paiements de :  CPAM
 CAF (RSA, Prestations familiales, AAH)
 Caisses de retraite complémentaire
 Autre : ……………………………………………………………………………………………

Pour les personnes sous tutelle :

 copie du jugement de mise sous tutelle

Demande FSL, Locapass ou VISALE :

Garantie de loyer :  OUI  NON
Un dépôt de garantie équivalent à un
Dépôt de Garantie :  OUI  NON
mois de loyer hors APL ou AL vous
sera demandé lors de l’entrée dans le
logement.
Celui-ci sera encaissé et vous sera
restitué 2 mois au plus tard après votre
départ.
Après attribution d’un logement :
 Relevé d’Identité Bancaire ou Postal.
 Attestation d’assurance responsabilité civile Découvrez
l’ensemble de
nos résidences
Pour l’attribution des badges de parking :
et de nos
 Une copie de la carte grise
logements
 Une attestation d’assurance disponibles sur