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G-IS14R1
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République et canton de Genève

Département des finances Demande de rectification de l’imposition à la source
Administration fiscale cantonale
( art 23 LISP ) concernant les revenus de l’année 2014

!(
AFC
Service
Documentde l’impôt à la source
à retourner avant le 31 mars 2015 à
Rue du Stand 26
Case Postale 3937
Administration fiscale cantonale
1211 Genève 3
Formulaire PDF
Groupement transfrontalier européen
Service de l’impôt à la source
Rue de Genève 50 - BP 35
Rue du Stand 26
F - 74103 Annemasse Cedex
Case postale 3937
1211 Genève 3

N° N°
de de
RéfRéf contribuable :12-345-678
: contribuable

N° de Réf conjoint :11-222-333

N° de Réf : conjoint

Vous pouvez effectuer votre demande de rectification sur internet via l’administration en ligne à l’adresse suivante : www.ge.ch/impots/iso-15.
Accédez dès janvier à cette adresse pour prendre connaissance des modalités. Internet permet d’accélérer le traitement de votre demande.

 Attention : respecter le délai de réclamation au 31 mars 2015.

 La copie de l'attestation-quittance ou du certificat de salaire ( agréé par l'AFC ) doit impérativement être jointe à votre
demande avec les justificatifs nécessaires.
 Si, à l’approche du délai du 31 mars 2015, vous n’êtes pas en possession de l'attestation-quittance, du certificat de salaire
( agréé par l'AFC ) ou des justificatifs nécessaires, vous devez néanmoins présenter votre requête ( deux feuilles ) en
précisant que les pièces manquantes suivront ( voir point 6 en fin de document ).

Données personnelles du contribuable Données personnelles du conjoint

N° AVS13 7 5 6 N° AVS13 7 5 6
Nom Nom

Prénom Prénom

Date de naissance (JJMMAAAA) Date de naissance (JJMMAAAA)

Exerce une activité à 100 % Oui Non Conjoint perçoit un revenu * ( en Suisse ou à l’étranger )

Perçoit un revenu * d'un seul em- Oui Non

ployeur en Suisse ou à l'étranger Oui Non
( joindre justificatifs des revenus bruts,
avant déductions sociales )
à Genève

Allocations familiales perçues en Suisse si oui dans un autre canton en Suisse

par le foyer
à l’étranger à l’étranger

 Célibataire  Marié  Divorcé  Séparé  Veuf  Partenariat enregistré ( au sens de

Etat civil
la loi fédérale du 18 juin 2004 sur le partenariat enregistré entre personnes du même sexe )  Partenariat dissous 

Vivant en union libre ( concubin, pacsé ( France ) ) Oui Non

* Revenus à prendre en considération : – revenu d'activité lucrative dépendante ou indépendante

– revenu acquis en compensation ( chômage, maladie, accident, etc. )

1̸ 4
 Données des enfants

Nom Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénom du contribuable 1
Enfant du couple ou
du conjoint

Nom Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénom du contribuable 2
Enfant du couple ou
du conjoint

Nom Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénom du contribuable 3
Enfant du couple ou
du conjoint

Nom Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénom du contribuable 4
Enfant du couple ou
du conjoint

Nom Date de naissance (JJMMAAAA)

Prénom du contribuable 5
Enfant du couple ou
du conjoint

Dans le cas où vous avez plus de 5 enfants à charge, veuillez nous faire parvenir, sur papier libre, les données du 6 ème enfant et plus.

Coordonnées bancaires pour un éventuel remboursement d'impôt

( IBAN de compte suisse uniquement )
N° IBAN C H Pour les comptes à l’étranger, fournir
un compte BIC ( SWIFT ) complet.

Titulaire du compte (indiquer la désignation exacte de vos coordonnées bancaires telle que figurant sur votre relevé bancaire)
Nom /
Prénom
Rue et N°
NPA /
Localité
Pays

Adresse du domicile privé actuel

Contribuable Conjoint
C/ O C/ O

Voie / N° Voie / N°

NPA / Localité NPA / Localité

Pays Pays

N° tél : N° tél :

Données employeur actuel en Suisse ou à l’étranger

Contribuable Conjoint
Nom / raison Nom / raison
sociale sociale

Adresse Adresse

Pays Pays

En cas de multiples activités, veuillez indiquer les données de vos autres employeurs sur papier libre.
2̸4


G-IS14R2

1 DÉDUCTIONS FRAIS EFFECTIFS ( demande de frais de déplacement, dons, etc. )

Demande de prise en compte Une déclaration fiscale vous sera envoyée et devra être retournée, dans le délai fixé,
des frais effectifs à l’administration fiscale cantonale dûment complétée.

ATTENTION
Cette demande ne pourra en aucun cas être annulée, et ce même si le
résultat de la taxation devait vous être défavorable.

Pour les non-résidents, au moins 90 % des revenus ( contribuable et conjoint )

doivent être réalisés en Suisse ( quasi-résident ).
Une élection de domicile doit être effectuée.
Pour des informations supplémentaires, veuillez consulter notre site internet :
www.ge.ch/impots/iso-8.

2 CORRECTION DU BARÈME / TAUX APPLIQUÉ

Veuillez cocher le(s) motif(s) de rectification vous concernant, saisir les montants ARRONDIS AU FRANC dans les
champs prévus à cet effet et joindre les justificatifs demandés dans la colonne de droite.
Pour les montants en euros, veuillez utiliser le taux de change 2014 publié sur www.ge.ch/impots/taux-de-change.

Charge d’enfant(s) majeur(s

étudiant(s) Fiche familiale d’état civil ou copie du livret de famille *, certificat(s) de scolarité
au 31 décembre 2014, certificat(s) de salaire de l’enfant ou, le cas échéant, une
déclaration de non activité lucrative.
Si vous êtes séparé(e) ou divorcé(e), préciser si une pension est versée par l’autre
parent en faveur de votre enfant.

Charge d’enfant(s) mineur(s) Fiche familiale d’état civil ou copie du livret de famille *
Charge d’enfant(s) ( parents
vivant en union libre ) Fiche familiale d’état civil ou copie du livret de famille *
Le nom et le prénom du père ( mère) de l’enfant ainsi que tous les justificatifs de
ses revenus bruts réalisés tant en Suisse qu’à l’étranger.
Le jugement officiel * vous attribuant la garde de l’enfant si vous ne vivez pas avec
l’autre parent mais avec une tierce personne.

Correction barème Justificatif officiel * relatif à l’état-civil ( mariage, partenariat enregistré, séparation,
divorce , dissolution du partenariat enregistré )
Correction du taux
d’imposition Certificat(s) de salaire
Prise en compte des revenus
réels du conjoint en Suisse ou Justificatifs des revenus bruts ( avant déductions sociales ) du conjoint en Suisse
à l'étranger ( barème C ) ou à l’étranger. Pour plus d’informations, veuillez consulter notre page internet
www.ge.ch/impots/iso-11.

Revenu brut du conjoint Revenu brut du conjoint Revenu brut du conjoint

canton Genève autres cantons à l’étranger
CHF CHF CHF

* A noter que les pièces justificatives sont à produire uniquement en cas de changement de situation personnelle et ne doivent
pas être fournies chaque année.

3 AUTRES DÉDUCTIONS
Impôt anticipé ( pour les contri-
Attestations originales de gains de loterie ( PMU, Sport Toto, etc.) réalisés en
buables résidant à Genève )
Suisse, relevés de portefeuilles de titres, etc.

4 DÉCLARATION D’AUTRES REVENUS ( pour les contribuables résidant à Genève )

Imposition des revenus qui
Justificatifs des revenus
n’ont pas été imposés à la
source

Allocations logement CHF Titres CHF

( intérêts, dividendes, etc .)

Pensions reçues CHF Autres revenus CHF

selon justificatifs joints

3̸4
5 DÉDUCTIONS SUPPLÉMENTAIRES SUR DEMANDE DU CONTRIBUABLE
Saisir les montants ARRONDIS AU FRANC PRÈS
Déduction des versements à
une institution reconnue de Formulaire officiel ( formulaire 21EDP ) certifiant les primes versées durant la
prévoyance liée ( 3ème pilier A ) période fiscale.

Seuls les versements effectués pendant la période d’assujettissement sont

déductibles. Ainsi, dans le cas où vous n’avez pas été contribuable pendant toute
l’année fiscale à Genève, les justificatifs de versement de la cotisation mention-
nant les dates des paiements doivent être remis.

Montant contribuable CHF Montant conjoint CHF

Déduction des versements à

une institution de prévoyance Formulaire officiel ( formulaire 21 EDP ) certifiant le montant du rachat effectué
professionnelle pour le rachat durant la période fiscale.
d’années d’assurance ( 2ème Certificat(s) de salaire
pilier )
Montant contribuable CHF Montant conjoint CHF

Déduction des pensions

alimentaires Copie intégrale du jugement * fixant la pension, justificatifs officiels des pensions
versées durant la période fiscale ( virements bancaires ou postaux ).

Montant contribuable CHF Montant conjoint CHF

CHF CHF

Frais de garde des enfants au

sens et dans les limites ad- Fiche familiale d’état civil ou copie du livret de famille *
mises par l’article 35 de la loi Justificatifs des versements ( pour les frontaliers, attestation Pajemploi, montants
LIPP et détails des allocations différentielles ( ADI ) reçues par la CAF )

Montant couple ( enfant(s) union actuelle )

CHF

Montant contribuable ( enfant(s) union précédente ) Montant conjoint ( enfant(s) union précédente )
CHF CHF

Autres demandes Veuillez motiver votre demande sur papier libre et la joindre avec la présente demande.

* A noter que les pièces justificatives sont à produire uniquement en cas de changement de situation personnelle et ne doivent
pas être fournies chaque année.

6 FINALISATION

Manque-t-il des pièces justificatives à la présente demande ? Oui Non

Pour être prise en compte votre demande doit obligatoirement comporter les deux feuilles originales (pas de photocopie).

J’atteste que les indications mentionnées ci-dessus sont exactes et reflètent la réalité.

Fait à (lieu) Signature Document à retourner à

Administration fiscale cantonale

Service de l’impôt à la source
Le (JJMMAAAA) Rue du Stand 26
Case postale 3937
1211 Genève 3

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