OD 36 Hémorragie Du Troisième Trimestre de Grossesse

HEMORRAGIE DU TROISIEME TRIMESTRE DE
GROSSESSE
1 INTRODUCTION
1.1 Définition
Saignement ou hémorragie d’origine cervicale ou endo-utérine au-delà de 28 semaines
d’aménorrhées.
1.2 Intérêts
1.2.1 Prévalence
Motif fréquent d’hospitalisation en unité de grossesse à risque
1.2.2 Urgence et Gravité

Urgence diagnostique et thérapeutique car peut engager le pronostic vital maternel et/ou fœtal
à court terme.
1.3 Eléments anatomiques pouvant saigner :

- Placenta
- Utérus
- Col utérin
- Vaisseaux pelviens
2 DEMARCHE DIAGNOSTIC
2.1 Interrogatoire
2.1.1 Terrain :
- Âge
- Profession
2.1.2 Antécédents :
2.1.2.1 Personnels :
- Médicaux :
 HTA
 Tares pouvant se décompenser
- Chirurgicaux :

- Gynécologie Obstétrique :
 Gestité – Parité
 Âge gestationnel
 Grossesse monofoetale ou multiple
 Notion de saignement antérieur/Episode similaire
 Chirurgie utérine : OC, Myoméctomie
 HTA gravidique / Pré-eclampsie
 ATCD de placenta prævia / HRP
- Toxiques :
 Médicaments
 Alcoolo-tabagisme
 Décoction
2.1.2.2 Familiaux :
- HTA
2.1.3 Caractéristiques du saignement

- Circonstance d’apparition : Spontanée / Post traumatique
- Couleur : Rouge vif / Noirâtre
- Abondance : Modérée à abondante / Peu abondante
2.1.4 Signes associés :

- Douleurs utérines : permanentes / Contractions
- Evolution des mouvements actifs fœtaux
- Signes d’intolérance maternels : Asthénie – palpitation – dyspnée
2.2 Examen physique :
2.2.1 Signes fonctionnels :

- Douleurs utérines
- MAF
- Asthénie – Palpitation – Dyspnée
2.2.2 Evaluation du retentissement maternel :

- Conscience
- Pâleur
- Signes de choc hypovolémique : TA – FC – Pouls rapides et filants – FR – Extrémités
froides – Diurèse…
2.2.3 Signes généraux :

- Asthénie
2.2.4 Examen obstétrical :

- Inspection utérine :
 Surdistension utérine
 Anneau de Bandl
- Palpation utérine :
 Souple ou contracturée ?
 Relâchement utérin ?
 Mesure de la hauteur utérine
 Anomalie de présentation
- Examen du col après pose prudente du spéculum :
 Examen des insertions cervicales
 Anomalies cervicales : Polypes – Cervicites – Cancer
- Toucher vaginal est strictement interdit tant qu’il y a suspicion de placenta
praevia.
Si suspicion levée : Toucher vaginal pour pelvimétrie interne.
2.2.5 Examen fœtal :

- Mouvements actifs fœtaux
- Bruit du cœur fœtal
2.3 Examen paracliniques :
2.3.1 Première intention :

- Echographie obstétricale :
 Insertion placentaire
 Etat de l’utérus et des annexes
 Etat fœtal
2.3.2 Deuxième intention : Bilan préopératoire

- NFS – Plaquettes
- Bilan d’hémostase : TP – TQ – TCA – Fibrinogène – Facteur V
- Groupage sanguin ABO – Rhésus, RAI
- Bilan hépatique et rénal
3 DIAGNOSTIC
3.1 Diagnostic positif :
Suspectée devant un saignement génital au-delà de 28 semaines d’aménorrhées, dont
l’origine cervicale ou endo-utérine est confirmée par l’examen prudent au spéculum.
3.2 Diagnostic différentiel :

- Hémorragie extragénitale : Rectorragie – Hématurie
- Hémorragie par lésions vulvaires
- Hémorragie du 2ème trimestre
3.3 Diagnostic de gravité
3.3.1 Lié au terrain :

- Patiente tarée
3.3.2 Lié au retentissement :

- Saignement abondant avec caillots
- Signes de choc hypovolémique : Trouble de la conscience – Convulsions – Pâleur –
Pouls filants et rapides – Extrémités froides – Tachycardie – Hypotension artérielle –
Oligurie.
- Souffrance fœtale aiguë
- Mort fœtal in utéro
3.3.3 Lié aux étiologies :

- Rupture utérine
- Placenta praevia
- Hématome retro-placentaire
3.4 Diagnostic étiologique
3.4.1 Placenta praevia :

= Insertion en partie ou en totalité du placenta sur le segment inférieur dès la formation de
celle-ci.
- Survient chez la multipare

- Hémorragies : Spontanées, récidivantes
Faites de sang rouge vif
D’abondance modérée à abondante
- Pas de douleurs, sinon quelques contractions utérines avec relâchement utérin
- Toucher vaginal est strictement interdit
- Diagn : Echographie obstétricale : placenta marginal ou recouvrant
3.4.2 Hématome retroplacentaire :

= Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré avec constitution d’un hématome
décidual basal.
- Survient chez la primipare

- Notion d’HTA (Préexistante à la grossesse ou gravidique)
- Hémorragie : Post-traumatique ou spontanée
Sang noirâtre, incoagulable
Peu abondant
- Douleurs utérines brutales devenues permanentes, sans relâchement utérin réalisant le
« ventre de bois »
- Hauteur utérine augmentée de quelques centimètres
- Avec retentissement maternel et/ou fœtal
- Diagn : Echographie obstetricale
3.4.3 Rupture utérine :

= Solution de continuité non chirurgicale de l’utérus au cours de la grossesse.
URGENCE OBSTETRICALE VRAIE
- Sur utérus cicatriciel (OCA – Myoméctomie – Curage ou curetage utérin)

- Parfois utérus distendu.
- Survient au cours du travail sur anomalie osseuse du bassin maternel
- Inspection : Anneau de Bandl
- Diagn : Echographie obstétricale, mais ne doit pas retarder la prise en charge.
3.4.4 Autres :
- Hématome décidual marginal :
= Rupture de la veine du pôle inférieur d’un placenta normalement inséré.
Bénigne
Diagn : Echographie obstétricale
- Hémorragie de Benkiser :
= Rupture d’un vaisseau praevia sur insertion vellamenteuse du cordon.
Liquide amniotique sanglant
Rare mais grave pour le fœtus.
Diagn : Echographie obstétricale
- Pathologies cervicales :
 Cervicite
 Polype
 Cancer
4 CONCLUSION :
Saignement d’origine endoutérine ou cervicale au-delà de 28 semaines d’aménorrhées
Toujours grave pour la mère et le fœtus.
Le toucher vaginal est strictement interdite tant que la suspicion de placenta praevia n’est pas
levée.
Principales étiologies : Placenta praevia – Hématome Retro-placentaire – Rupture utérine.

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HEMORRAGIE DU TROISIEME TRIMESTRE DE

1.2.2 Urgence et Gravité

1.3 Eléments anatomiques pouvant saigner :

2.1.3 Caractéristiques du saignement

2.1.4 Signes associés :

2.2 Examen physique :

2.2.1 Signes fonctionnels :

2.2.2 Evaluation du retentissement maternel :

2.2.3 Signes généraux :

2.2.4 Examen obstétrical :

2.2.5 Examen fœtal :

2.3 Examen paracliniques :

2.3.1 Première intention :

2.3.2 Deuxième intention : Bilan préopératoire

3.2 Diagnostic différentiel :

3.3 Diagnostic de gravité

3.3.1 Lié au terrain :

3.3.2 Lié au retentissement :

3.3.3 Lié aux étiologies :

3.4 Diagnostic étiologique

3.4.1 Placenta praevia :

- Survient chez la multipare

3.4.2 Hématome retroplacentaire :

- Survient chez la primipare

3.4.3 Rupture utérine :

URGENCE OBSTETRICALE VRAIE

- Sur utérus cicatriciel (OCA – Myoméctomie – Curage ou curetage utérin)

Toujours grave pour la mère et le fœtus.

Principales étiologies : Placenta praevia – Hématome Retro-placentaire – Rupture utérine.

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