PATHOLOGIES GYNÉCOLOGIQUES

SCIENCES INFIRMIÈRES, NIVEAU 2

Enseignante : Mme. TCHUDJEU Marcelle

Chapitre 1

Examen gynécologique
Deux situations vont amener une patiente à « subir » un examen
gynécologique :

— La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen gynécologique, il s’agit

donc d’une consultation dans le cadre d’une démarche diagnostique, s’adressant à une
patiente pré- sentant une pathologie,
— La patiente ne présente pas de pathologie gynécologique, elle vient pour un examen
gynéco- logique systématique, il s’agit alors d’une démarche de dépistage, s’adressant
à une patiente ne présentant pas a priori, de pathologie.

Bien que le suivi gynécologique systématique des patientes soit recommandé, il n’est pas
obligatoire dans notre pays (comme le suivi des grossesses par exemple), ainsi beaucoup de
patientes ne consulteront leur gynécologue qu’en cas de problème.
Quoi qu’il en soit, l’examen gynécologique obéit à des règles simples qui doivent être
toujours appliquées. La première de ces règles est que l’examen ne doit pas être une corvée
douloureuse pour la patiente. Il appartient donc au médecin de rendre cette consultation
aussi peu traumatisante que possible pour la patiente et de s’adapter à la situation et à son
psychisme.

1.1 La consultation
gynécologique
1.1.1
L’interrogatoire
Il s’agit d’un temps capital et indispensable. Il doit dans un premier temps être
l’occasion de
« détendre l’atmosphère », de mettre la patiente en confiance pour qu’elle puisse se confier
en toute quiétude à son médecin.
L’interrogatoire a trois objectifs
principaux :

— Déterminer le ou les motifs de la

consultation,
— Répertorier les antécédents personnels et familiaux de la
patiente,

1.1.2 Le motif de la consultation

Parfois il s’agit d’une simple visite de surveillance dans le cadre d’un suivi gynécologique
systématique, il n’y a donc pas de motif précis de consultation.
Parfois il s’agit d’une pathologie précise qui amène la patiente à consulter.
Ailleurs enfin, le motif est complexe, difficile à exprimer pour la patiente, c’est alors que
l’expérience, le tact, l’intuition et la personnalité du gynécologue prennent toute leur
importance.

1.1.3 Les antécédents

Il faut tout d’abord préciser le milieu socioéconomique, l’âge et le contexte familial de la
patiente.

Les antécédents personnels

Les antécédents
gynécologiques
— Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, traitements reçus,
— Description des cycles : régularité, abondance des règles, syndrome
prémenstruel,
— Contraception : nature, durée, tolérance,
— Pré-ménopause ou ménopause : date, modalité, traitements.
Les antécédents
obstétricaux
— Nombre de grossesses, gestité, parité, dates des accouchements,
— IVG, FCS ou GEU,
— Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couche.
Les antécédents
médicaux
La recherche doit être guidée par le motif de la consultation. Noter la prise
de médicaments, l’existence d’allergies…
Les antécédents
chirurgicaux
Plus particulièrement les antécédents de chirurgie gynécologique et digestive.
Les antécédents familiaux
— De maladies générales : diabète, HTA, hypercholestérolémie familiale,
pathologie thrombo-embolique ou cardio-vasculaire,
— Pathologie tumorale : cancer du sein et cancer
pelvien,
— Pathologies en rapport avec une maladie familiale
génétique.
Le conjoint
Nombre de partenaires, changement de conjoint, pathologie du ou des
conjoints.
Au terme de cet entretien, le gynécologue doit déjà savoir si la patiente appartient à
un groupe à risque pour certaines pathologies ou si elle présente des contre-
indications à certains traitements gynécologiques.
La symptomatologie fonctionnelle
En dehors des situations où la patiente vient pour un bilan gynécologique
systématique, une pathologie gynécologique l’aura amenée à consulter. Les motifs
habituels de consultation en gynécologie sont :
Les saignements anormaux
— hypoménorrhées ou hyper : règles < 3 jours ou > 8 jours,
— oligoménorrhées : règles trop peu abondantes,
— polyménorrhées : règles trop abondantes,
— hyperpolyménorrhées = ménorragies,
— pollakiménorrhées : cycles courts,
— spanioménorrhées : cycles longs,
— métrorragies : saignements anormaux d’origine utérine sans rapport
avec les règles.
Les aménorrhées : absence de règles
— l’aménorrhée primaire : la patiente n’a jamais eu de règles depuis la
puberté,
— l’aménorrhée secondaire : la patiente, après une période plus ou moins
longue de règles normales, ne présente plus de cycle.
Les leucorrhées : écoulements non sanglants par l’orifice vaginal
— les leucorrhées physiologiques,
— les leucorrhées pathologiques.
Les algies pelviennes
• Algies pelviennes aiguës,
• Algies pelviennes chroniques.
La stérilité
• Primaire,
• Secondaire.
La pathologie mammaire

Les troubles de la vie sexuelle

1.2 L’examen
clinique
Touchant l’intimité même de la femme, il est souhaitable de commencer l’examen
gynécologique par un examen général avant d’aborder l’examen gynécologique lui-même.
Ce dernier sera réalisé tout en expliquant et en commentant, pour permettre à la patiente de
se détendre. Un bon relâche- ment étant indispensable à la réalisation d’un examen complet.
Rappelons que l’examen gynéco- logique doit être réalisé vessie vide et au mieux rectum
vide également.
1.2.1 L’examen
général
L’état général de la patiente doit être rapidement apprécié, notamment sa morphologie
(poids, taille), l’existence d’une éventuelle altération de l’état général ou de pathologie des
autres appareils.

1.2.1.1 L’examen
gynécologique
L’examen
abdominal
En décubitus dorsal, jambes allongées puis semi-fléchies, paroi abdominale bien
relâchée.
— l’inspection fait un inventaire des cicatrices faisant préciser à nouveau les
interventions correspondantes. L’orifice ombilical et la région sus pubienne
seront étudiés avec minutie,
— la palpation comporte notamment la recherche d’un syndrome tumoral
abdomino-pelvien, d’une douleur abdomino-pelvienne et d’une anomalie des
fosses lombaires,
— la percussion a moins d’intérêt.
L’examen
périnéal
C’est le premier temps de l’examen gynécologique proprement dit, il est réalisé en
position gynécologique, d’abord au repos puis éventuellement lors d’efforts de
poussée.
On notera :
— Les signes d’imprégnation hormonale réglant la trophicité des organes génitaux
externes et le développement des caractères sexuels secondaires : pilosité,
pigmentation, développement des grandes lèvres et du clitoris (sous la
dépendance des androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance des
estrogènes),
— La présence d’une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux
ou des glandes de Skene et de Bartholin,
— L’existence de séquelles obstétricales à type de déchirure, d’épisiotomie ou de
fistule.
La distance ano-vulvaire est également un élément important à noter.
L’examen
pelvien
Il commence par l’examen au speculum et ensuite par le toucher vaginal

L’examen au spéculum
 Manière de tenir le spéculum

Rotation intra-vaginale du speculum Mise en place du speculum :

— écarter les lèvres
— éviter la zone urétrale
— appuyer sur la fourchette
— viser en bas et en arrière

Préalablement lubrifié de sérum physiologique (jamais d’antiseptiques ni de corps

gras), le spéculum est introduit de façon atraumatique. Les bords des lames fermées prennent
appui sur la fourchette vulvaire après ouverture de la vulve par écartement des petites lèvres.
Les valves sont donc placées verticalement dans l’axe de la fente vulvaire. Puis en poussant
le spéculum, on fait une rotation de 90° sur l’horizontal en visant une direction à 45° du plan
de la table vers la pointe du sacrum. Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col
doit être bien visible. Si le col n’est pas vu, il faut prendre un spéculum plus long.
L’examen au spéculum doit souvent être précédé d’un nettoyage à la compresse sèche
(au bout d’une pince) des sécrétions vaginales. On peut alors observer :
Le col utérin :
Il est petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros
et déchiré chez la multipare. La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de
l’endo- et de l’exocol est parfois visible spontanément, parfois elle est remontée dans
l’endocol chez la femme ménopausée.
L’examen de la glaire cervicale :
C’est un examen simple, praticable au cabinet du médecin, et fournissant des
renseignements importants en particulier dans les explorations de stérilité. Le moment
privilégié de l’examen de la glaire cervicale se situe au point le plus bas de la courbe
thermique, dans les 24 heures précédant l’ovulation. C’est alors que l’on peut ap- précier au
mieux ses caractères physiologiques.
La glaire cervicale est une sécrétion :
—
abondante
,
 — claire, transparente comme de l’eau de
roche,
— filante, se laisse écarter sans se rompre, entre le mors d’une pince
longuette,
— son pH est supérieur à 7,
alcalin,
— au microscope, elle est
acellulaire,
— elle cristallise en feuilles de fougère, à la dessiccation
lente. Ces caractères correspondent à trois faits
— Existence d’une bonne imprégnation estrogénique, donc d’une sécrétion
estrogénique ovarienne probablement satisfaisante,
— Absence de sécrétion progestéronique : ceci signifie que la femme est
en phase folliculinique du cycle. Ces caractères de la glaire permettent
en outre d’affirmer l’absence de grossesse actuelle puisqu’il n’y a pas
d’imprégnation proges- téronique,
— Absence d’infection de l’endocol, qui se traduit par la présence de
polynucléaires dans une glaire louche et peu filante.
D’ailleurs, la constatation d’une glaire claire et filante au cours d’un syndrome
douloureux pelvien permet d’affirmer avec une quasi-certitude l’absence d’infection génitale
haute actuellement évolutive. En cas d’endométrite, la glaire cervicale est toujours louche et
envahie de polynucléaires.
L’absence ou la rareté de la glaire cervicale au 13e jour du cycle peut signifier :
— une insuffisance estrogénique ovarienne dont l’étiologie est à
rechercher (dys- fonctionnement ovarien ou ménopause...),
— un défaut de réceptivité des cellules cervicales aux
estrogènes,
— voire une destruction plus ou moins poussée des cellules cervicales
par une cautérisation intempestive du col.
A l’opposé, la réapparition d’une glaire cervicale après la ménopause évoque une
thérapeutique estrogénique et, en son absence, invite de recherche une tumeur ovarienne
sécrétante.

L’hystérométrie

Elle doit être réalisée en première partie de cycle en l’absence de grossesse et

d’infection en cours. On saisit le col à l’aide d’une pince de Pozzi et on monte douce- ment
dans la cavité utérine un hystéromètre rigide ou souple. La cavité utérine normale mesure de
70 à 85 mm.
Le vagin
l est examiné en retirant le spéculum. On note sa trophicité, on recherche des leu-
corrhées, des irrégularités, voire des malformations du vagin. L’étude du vagin est également
capitale dans les prolapsus.
Le toucher vaginal
Définition
C’est l’introduction de deux doigts dans le vagin, il permet, couplé au palper
abdominal, d’explorer la cavité pelvienne.
 Technique
On utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d’atrophie vaginale
(l’index), protégés par un doigtier stérile à usage unique
Pour que l’exploration soit la plus profonde possible, il faut que le maximum de
longueur digitale soit utilisable.

L’index appuyant fortement sur la fourchette, le médius se dégage et vient très aisé-
ment se mettre à côté de l’index. Les doigts sont tout d’abord orientés en bas et en arrière
(45° environ) puis on les horizontalise.

La main abdominale « ramène » vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien
Résultats
Le TV permet d’apprécier les éléments suivants :
— La face postérieure de la vessie et l’urètre
terminal,

— Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité,

sa longueur, son ouverture,
— Le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglas,
— Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa
mobilité et sa sensibilité,
 — Les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs
de sac vaginaux latéraux.
Limites
Le TV est limité par
— Le fait qu’un droitier explore mieux le côté droit du vagin, il peut être
utile de répéter le toucher avec la main gauche,
— Les patientes obèses sont également difficiles à examiner car la main
abdominale ne peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant
trop épaisse,
— En cas d’atrophie vaginale, l’examen doit être fait à un seul doigt, il
sera de toute façon pénible pour la patiente,
— Enfin, chez une patiente vierge, il convient d’éviter l’examen au
spéculum et le TV.
Le toucher rectal
Il n’est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines
situations (prolapsus, endométriose…). Il peut également rendre des services quand
l’examen vaginal est peu performant (vierge, femme âgée).

1.2.1.2 L’examen sénologique

Il peut faire suite ou précéder l’examen pelvien

L’inspection
— Les dissymétries : on recherchera dès l’inspection une dissymétrie des deux
seins dans leur taille et leur forme.
— Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs déforment le
sein,
— Les anomalies cutanées : il peut exister des phénomènes dits « de peau
d’orange » ou des zones inflammatoires rougeâtres,
— Les anomalies de l’aréole : l’existence d’un mamelon ombiliqué, d’un aspect
d’eczéma du mamelon.
La palpation
Elle doit être réalisée mains réchauffées. Elle doit être méthodique, quadrant par
quadrant, la topographie des éventuelles anomalies doit être précisée. On recherchera les
nodules, les zones empâtées correspondant à de la mastose. Les zones douloureuses seront
également répertoriées.
Il est parfois utile de rechercher un écoulement mamelonnaire, par pression du sein.
La palpation des seins doit être accompagnée de la palpation des aires ganglionnaires
axillaires et sus-claviculaires.

1.2.1.3 Le rythme des examens

gynécologiques
Il faut distinguer le suivi systématique sur le plan gynécologique et les consultations
motivées par une pathologie.
 Un examen gynécologique systématique doit être réalisé tous les ans à partir du début
de l’activité sexuelle. Ces examens devraient être poursuivis tout au long de la vie de la
patiente.
Les frottis doivent commencer également avec la vie sexuelle, la plupart des auteurs
considèrent qu’il est inutile de réaliser des frottis au delà de 65 ans (sauf si la patiente n’a
jamais eu de frottis avant).
L’examen des seins doit commencer de manière annuelle vers la trentaine (voire plus
jeune chez les femmes à risque de cancer familial) et poursuivi toute la vie, le cancer du
sein étant très fréquent chez la femme âgée.
 Chapitre 2

Sexualité
Objectifs :

• Identifier les principaux troubles de la sexualité

• Dépister une affection organique devant un trouble de la sexualité

2.1 Introduction
Fréquence 15 % à 70 %.
Elle est en réalité difficile à apprécier car il est difficile de répondre par oui ou par non à la
question :
êtes vous frigide ? anorgasmique ?
Quelles sont les conditions de la réussite sexuelle féminine ?

— Pour qu’il y ait réussite sexuelle féminine il faut :

• Une intégrité anatomique avec équilibre neurohormonal,
• Des conditions socioculturelles favorables (milieu d’éducation),
• Que le vécu individuel de la femme ait été exempt de traumatismes psychiques ou
géni- taux souvent provoqués par des hommes.
— En cas de réussite sexuelle, la femme obtiendra la satisfaction sexuelle ou l’orgasme
(clitori- dien ou vaginal).
— Le rapport sexuel normal (ou eupareunie) comporte 3 aspects :
— La libido
— L’activité sexuelle
— La satisfaction sexuelle ou orgasme.
Si il y a trouble, il y aura :
— frigidité, hyper sexualité, apareunie,
— vaginisme, dyspareunie

2.2 Quels sont les principaux troubles de

la
sexualit
é?
2.2.1 La frigidité ou
anaphrodisie
C’est classiquement l’absence de satisfaction sexuelle ou d’orgasme au cours d’un rapport
sexuel normal. Selon les statistiques 30 à 80 % des femmes se plaignent de frigidité.
Pour Hélène Michel Wolfröm : « toute femme qui se dit insatisfaite en amour est frigide
». Elle
ajoute « la femme la plus normale est frigide à ses
heures ». La frigidité revêt de multiples formes :

• Anaphrodisie ou insensibilité totale. Elles sont indifférentes au coït, certaines

simulent la jouissance, d’autres sont coïtophobe
• Absence de plaisir vaginal (critère d’eupareunie retenu par les psychanalystes) alors
qu’existe un orgasme clitoridien,
• Frigidité partielle où il existe une contradiction entre l’intensité du désir et la pauvreté
des sen- sations éprouvées et on a le tableau de :
— l’amoureuse frigide qui prodigue des trésors de tendresse et ne parvient pas à la
plénitude du plaisir,
— Les inassouvies qui multiplient les tentatives, comme les aventures et restent «
fatiguées des hommes mais non rassasiées »
— La frigidité peut disparaître dans certaines conditions psychologiques et certaines
posi- tions copulatrices.
On
distingue
:

2.2.1.1 Les frigidités

primaires
C’est une femme qui n’a jamais éprouvé d’orgasme et peut même ignorer la possibilité de
celui-ci. Cette fridigité est la résultante de toute la vie de la patiente et de la relation qu’elle
a avec son par- tenaire.
L’interrogatoire dirigé par chaque médecin selon sa propre maturité sexuelle fera
préciser.

L’histoire des parents et leur

description
père décédé, divorcé, beau-père non compréhensif ou entreprenant, anathème jeté
par la mère au père pour ses débordements sexuels, parent ayant fait croire à une
impureté de la sexualité : « ne te regarde pas, ne te touche pas ».
L’éducation
sexuelle
Les conditions de son éducation sexuelle ou son absence. Vagin découvert lors des
premiè- res règles : « cette malédiction mensuelle ».

L’existence de plaisir
 pendant l’enfance ou l’adolescence témoigne au médecin d’une sexualité latente
d’où la né- cessité de rechercher les flirts et les amours d’adolescentes. L’absence de
tout souvenir à cette époque est un mauvais élément de pronostic.
Les épisodes traumatisants
Les épisodes traumatisants de l’enfance ou de l’adolescence, viol (ne pas s’attacher
à le fai- re dire à la première consultation), aventure homosexuelle.
Les débuts de la vie amoureuse
la nuit de noce avec un mari trop ardent, pas assez tendre et patient, rapport accepté
dans l’inconscience d’une ivresse non voulue, grossesse immédiate, non désirée ;
avortement à la suite de la fuite du garçon, profond chagrin d’amour.

Tout ceci amène la femme à se refermer dans sa coquille.

Le mari, le partenaire de la femme frigide a été choisi selon un schéma inconscient forgé
par la fillette dans son enfance « ma mère a trop souffert de mon père, je choisis mon mari
autrement ».

Le partenaire
il peut faire des fautes tactiques au cours de la courtisation qui peuvent
choquer.
Fautes techniques
il peut faire des fautes techniques dans « l’ars
amendi »
• Choc émotionnel de la
défloration,
• Omission des caresses préliminaires. « Il ne me caresse
jamais »,
• Impuissance ou éjaculation précoce du mari ==> nécessité d’éduquer le
mari, etc,
• Le discours du mari peut
choquer,
• La nudité peut être mal
acceptée,
• Certaines techniques font horreur
(levrette),
• Le manque de synchronisation peut être en cause, certaines femmes préfèrent le
matin d’autres ne sont disponibles que le soir.
Les conditions sociales
Les conditions sociales de la vie du couple peuvent être en
cause :
• Cohabitation déplaisante de la belle-famille (peur que les plaintes
amoureuses ne soient perçues de toute la famille),
• Exiguïté de l’appartement avec intrusion fréquente des
enfants,
• Infidélité du
mari.

2.2.1.2 Les frigidités secondaires

Elles s’installent après une période ou l’orgasme existait, elles sont moins bien acceptées.
Elles sont le plus souvent organiques.

2.2.1.3 Le traitement de la frigidité est

difficile
Le médecin en fonction de sa relation avec la patiente sera plus ou moins à l’aise pour
l’aider en lui donnant quelques rudiments d’éducation sexuelle, en lui démontrant les
ressorts sociaux de sa frigidité (si la patiente est très névrotique passer la main à un
sexothérapeute ou si besoin à un cou- ple sexothérapeute).

2.2.1.4 Traitement
adjuvant
— Hygiène : suppression du surmenage, vie au
grand air,
— vertu aphrodisiaque des truffes, piments, épices, crustacés, alcool, thé, café à petite
dose,
— Yohimbine®
6cp/jour,
— œstrogène pour insuffisance
ovarienne.

2.2.2 L’hypersexualité ou
nymphomanie
C’est l’exagération de la
libido.
C’est la fureur utérine accompagnée d’hyperesthésie vulvaire, n’aboutissant pas toujours à
l’orgas- me.

2.2.3 Le
vaginisme
C’est une contraction involontaire et invincible des muscles releveurs de l’anus et
adducteurs qui empêche l’écartement des cuisses et rend impossible tout rapport sexuel (le
vaginisme est à l’in- tromission du pénis, ce qu’est le clignement de l’œil à la pénétration du
moucheron).
Il existe des vaginismes primaires les plus fréquents, des vaginismes secondaires qui sont
presque toujours organiques.

2.2.3.1 Le vaginisme
primaire
Il correspond à trois
mécanismes :

1. La peur de l’acte sexuel (70 % des cas) Ces femmes ont une personnalité infantile,
elles re- doutent la douleur, se croient étroites, elles aiment leur partenaire mais
craignent d’être anéan- ties par la possession.
2. L’hostilité envers le partenaire (25 %) : ce sont des femmes masculines qui ont choisi
un par- tenaire timide, inexpérimenté, à l’érection parfois défaillante. C’est souvent un
névrotique qui
aime être dominé par sa femme.
3. L’aversion pour la sexualité normale (5 %) : il peut s’agir d’une homosexuelle

active. A l’origine de ces vaginismes, il y a

— Une éducation sexuelle avec rigorisme religieux, conformisme social, avec

culpabilisation des plaisirs du corps,
— Un traumatisme affectif : viol,
inceste,
— Une tendance homosexuelle
latente,
— Parfois il s’agit d’un problème psychologique entraînant le rejet du partenaire. Le
vaginisme symbolise le refus d’une relation vécu comme état d’infériorité avec un
homme que l’on mé- prise.

L’homme partenaire des

vaginiques :

1. C’est un petit névrotique, il est patient, gentil, il est anxieux, il ne tient pas longtemps,
il est souvent barbu,
2. C’est un grand maladroit, peu expérimenté, parfois brutal, qui se heurte à la double
barrière de l’hymen et de l’incompréhension ou il se contente d’un rapport externe
pendant des années ou il organise sa vie de son coté.

2.2.3.2 Le vaginisme
secondaire
Il est généralement lié à une lésion du vagin. La pénétration est devenue impossible à la
suite d’un traumatisme.

2.2.3.3
Traitement
Si lésion organique : on fait un traitement
spécifique.
Si il n’y a pas de lésion organique : séance de traitement
psychosomatique.
Il comprend 2-3 séances avec explication anatomique lui montrant sur des schémas
comment est constitué l’appareil génital. Il faut faire prendre conscience à la femme de son
appareil génital et l’aider à surmonter son angoisse.
Puis des séances où la femmes explore son
corps.
Elle introduit ensuite elle mêmes des bougies de Héggar de calibre croissant avec exercice
de con- traction et de relâchement. Quand elle est parvenue à un calibre correct elle est
invitée à explorer elle même sa cavité vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer
à domicile des exercices de contractions et relâchement des releveurs sur son doigt.
Les rapports sont autorisés quand la femme est capables d’introduire elle même la bougie
n° 3O
sans
traumatisme
.

2.2.4 Les
dyspareunies
3 % des
couples
Définition : ce sont des douleurs déclenchées par les relations
sexuelles.

— Les facteurs psychiques sont importants. Ce peut être une fridigité douloureuse ou ce
sont des douleurs vraiment liées au coït avec retentissement sur la vie sexuelle et son
équilibre psycho-affectif.

On distingue 3 types de dyspareunie :

• Les dyspareunies superficielles ou d’intromission plutôt à composante psychique,

• Les dyspareunies de présence plutôt à composante organique,
• Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc plutôt à composante

organique. La dyspareunie est un syndrome de transition dont l’évolution se fait :

— soit vers la rémission,

— soit vers l’aggravation en terme de :
• vaginisme,
• anorgasmie,
• frigidité,
• mésentente conjugal

2.3 Dans quelles situations faut-il

rechercher une pathologie organique ?
2.3.1 Les frigidités secondaires
Les principales causes sont :

• Endocrinienne : au moment de la ménopause, Certaines femmes ne sont plus attirées

par les relations sexuelles : « je dois me forcer et pourtant j’aime toujours mon mari »,
• Equilibre nerveux perturbé lors de la ménopause.
Troubles de l’humeur. L’équilibre nerveux est fonction des rapports du couple et des
aléas de la vie conjugale.
Nouvelle infidélité devient
frigide. Frigidité après un
avortement.
Psychotrope : ils permettent de retrouver un équilibre ou entraînent une anaphrodisie.
• La pilule favorise quelquefois la frigidité :
— certaines pilules diminuent le degré d’œstrogènie, changer de pilule,
— perte par la femme du risque de grossesse,
— perte par la femme du choix de ses rapports. Elle ne peut plus se refuser en
prétextant le risque de grossesse,
— trouble du métabolisme de la vitamine B6

• La frigidité secondaire à une stérilité ; il existe une sensation d’inutilité voire de

futilité de tout rapport d’où la nécessité de ne jamais dire à une femme qu’elle ne
pourra jamais avoir d’enfant.
Ailleurs ce sont les conseils pointilleux du gynécologue qui ont ôté toute spontanéité
aux re- lations sexuelles : « rapport à date fixe concentré sur les périodes de fécondité
quand le sper-
me du mari est limite ».
• Femme devant subir une hystérectomie qui devient frigide avant l’intervention.
• Lésions infectieuses de l’appareil génital Herpès, vaginites, peur de transmettre la
maladie au mari, les inhibent, peur de la dyspareunie, vaginale, restes hyménéaux qui
sont l’épine irrita- tive prétexte.

2.3.2 L’apareunie
— par absence congénitale de vagin ou syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser :
trompes, ovai- res normaux mais utérus atrophique réduit à deux cornes rudimentaire,
— par pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin, d’utérus et la
présence de gonades souvent en situation ectopique (Testicules féminisant). Il s’agit
d’une insensibilité complète aux androgènes. Il s’agit d’une maladie héréditaire
récessive lié au chromosome X. Le génotype est XY, les gonades sont males. Le
phénotype est féminin à la naissance et le reste à la puberté avec développement des
seins et d’une morphologie féminine parfaite hor- mis l’appareil génital.
— Dans ces tableaux le syndrome de Rokitansk représente 90 % des absences
congénitales de vagin, le syndrome d’insensibilité aux androgènes 8 %, l’absence
isolée de vagin partielle ou totale 2 %,
— Dans tous ces cas il existe un petit récessus inférieur vestibulaire qui dérive de la paroi
posté- rieure du sinus urogénital et dont l’origine est différente des canaux de Muller.
Ce petit vagin est susceptible de se distendre à la suite de rapports naturels
persévérants qu’il faut encourager (méthode non opératoire de Franc). Si le résultat est
insuffisant un clivage intervesico-rectal permettra de créer un neovagin que l’on pourra
recouvrir en partie de muqueuse. Dans le cas d’insensibilité aux androgènes par
mutation du gène du récepteur, le risque de dégénérescence maligne des gonades
impose après la puberté une castration complétée par un traitement es- trogénique
substitutif à vie.

2.3.3 Le vaginisme secondaire

Il est généralement lié à une lésion du vagin. La pénétration est devenue impossible à la
suite d’un traumatisme.

• Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à trichomonas, vaginite

atrophi- que de la ménopause,
• Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée,
• Traumatisme iatrogène
• Traumatisme associant cause psychique et organique, peur de l’accouchement, brides
hyménéales, Masters et Allen, éjaculation prématurée, mari passif ou agressif,
• « Traumatisme psychologique » : adultère, choc affectif, décès,
• « Traumatisme œdipien » : désir inconscient de la femme de vouloir arracher le
membre viril ; de vouloir châtrer son compagnon.

2.3.4 les dyspareunies

On distingue 3 types de dyspareunie :

1. Les dyspareunies superficielles ou d’intromission .

Il faut rechercher :
— une étroitesse pathologique : hypoplasie vaginale, atrophie vaginale avec au
maximum lichen scléro-atrophique, myorraphie trop serrée des releveurs après
cure de prolapsus,
— des lésions cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure
obstétrica- le,
— un herpès, un eczéma vulvaire, une fissure anale, mycose, bartholinite,
— des condylomes.
2. Les dyspareunies de présence liées
— à une vaginite avec état inflammatoire important,
— à une mycose souvent associée à un prurit vulvaire,
— à une atrophie muqueuse après la ménopause ou après une castration
chirurgicale non traitée,
— à une sécheresse pathologique des muqueuses génitales,
— à une bride hyménéale,
 — à un raccourcissement vaginal post opératoire.
3. Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc
Elles ont toujours une cause organique :
— inflammation pelvienne : annexite, cellulite pelvienne,
— endométriose,
— rétroversion avec ou sans syndrome de Masters et Allen,
— lésion de l’ovaire,
— lésion cervicale,
Les dyspareunies profondes nécessitent souvent une cœlioscopie pour faire le
diagnostic de la cause. Il peut s’agir aussi :
— colite,
— stérilet hyper algique.
Chapitre 3
Leucorrhées
Objec
tifs :
• Diagnostiquer une infection génitale de la femme.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

3.1
Introduction
Pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital féminin, les leucorrhées sont un motif
fréquent de consultation en gynécologie et doivent toujours poser le problème d’une MST
sous jacente. Il est parfois difficile pour le clinicien de faire la part des choses entre des
leucorrhées physiologiques mais mal vécues par la patiente et des leucorrhées pathologiques
passées au second plan dont il faudra chercher et traiter la cause.

3.2
Rappel
Les leucorrhées physiologiques
proviennent

1. De la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante,

opalescente, augmentant en période prémenstruelle,
2. De la glaire cervicale secrétée par les cellules cylindriques de l’endocol qui augmente
du 8ème au 15ème jours du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère. Chez les
patientes por- teuses d’un ectropion les secrétions cervicales sont majorées par contact
des cellules cylindri-
ques avec l’acidité
vaginale.

Ces secrétions physiologiques n’engendrent aucune irritation, ne sentent pas mauvais et ne

con- tiennent pas de polynucléaires. Toutefois leur abondance peut parfois être source de
gène pour la patiente et justifier la prise en charge thérapeutique de l’ectropion retrouvé et
présumé responsable.

Ecosystème vaginal :
Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède 8 à 10 germes en
équilibre. La
flore dominante est le bacille de Döderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il
trans- forme le glycogène abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales
grâce à l’imprégnation œstrogénique en acide lactique. Cet acide lactique explique le pH
acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne. Cette flore
vaginale évolue selon :

• L’âge : moins de Döderlein avant la puberté et après la ménopause non traitée,

• Le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles,
• La contraception : en cas de stérilet on constate une augmentation des anaérobies et du
bacté- roïdes.

Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s’oppose à l’adhérence et à la colonisation des germes

patho- gènes dans le vagin.

3.3 Conduite de l’examen d’une femme

consultant pour des leucorrhées
anormales

3.3.1 Interrogatoire
• Caractéristiques de l’écoulement :
— Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers un Gardnerella),
— Importance du caractère récent, nouveau de ces caractéristiques.
• Les signes fonctionnels d’accompagnement
— Le prurit oriente vers une mycose, la brûlure vers un trichomonas,
— Les métrorragies (endométrite, néoplasies) ou les douleurs pelviennes (annexite).
• Les circonstances de survenue
— Post coïtale (MST, néoplasie cervicale),
— Après un traitement antibiotique (mycose),
— Lors d’une grossesse (physiologique, mycose),
— Port d’un stérilet (endométrite, salpingite),
— Terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression),
— Notion de MST.
• Signes éventuels chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement, irratation)

3.3.2 Examen clinique

Il n’a de valeur que si la patiente n’a pas fait une toilette préalable.
L’inspection de la région vulvaire, vestibulaire et parinéale recherchera des rougeurs, des
lésions de grattages, des vésicules ou des ulcérations
L’examen au spéculum permettra d’analyser l’écoulement (aspect, abondance, couleur),
d’apprécier l’aspect de la glaire cervicale (limpide, louche), d’évaluer l’état de l’épithélium
vaginal et cervical et à réaliser des prélèvements à des fins d’examen direct au microscope
(et test à la potasse) et pour analyses en laboratoire. Le frottis de dépistage n’est pas optimal
dans des conditions d’infection.
Examen direct au
microscope
C’est un examen facile à réaliser et qui est très informatif, pour celui qui en a
l’habitude.
Le prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique. On peut
ainsi visualiser un trichonomas, des fragments mycéliens ou des leucocytes.
Le test à la potasse (Sniff
test)
Il consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame une goutte de potasse à 10 %. Cette
potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les éléments mycosiques
et surtout dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de la présence conjuguée
d’anaérobies et de gardnerella vaginalis.
Le toucher vaginal recherchera une douleur à la palpitation ou à la mobilisation de l’utérus
et des annexes, l’existence d’un empâtement.
Au total, Les données de l’examen clinique et de l’examen direct au microscope (quand il
peut être fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic étiologique et
ainsi permettre l’instauration d’un traitement.

3.4 Quelles sont les indications

des prélèvements ?
Ils ne sont pas indispensables mais parfois
nécessaires :

• Si les signes cliniques ne sont pas

typiques,
• Si l’examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent
identifié,
• S’il existe des signes d’infection génitale
haute,
• En cas d’urétrite chez le
partenaire,
• En cas d’échec d’un premier traitement médical ou de récidives des
symptômes,
• Si la leucorrhée a déjà motivé de nombreuses

consultations. Quoi prescrire ?

• Bactériologie
standard,
• Recherche de mycoplasme et de
chlamydia,
• Recherche de
gonocoque,
•
Mycogramme
,
• Le suivi post thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par prélèvement
sauf en cas de persistance des signes.

Autres
examens :

Il s’agit d’examens spécifiques en fonction des orientations

diagnostiques :

• NFS, CRP, sérologie chlamydia en cas de suspicion d’infection génitale

haute,
• HIV, hépatite B et C, TPHA, VDRL si suspicion de MST
associées.

3.5 Quelles sont les causes des

leucorrhées pathologiques ? Choix
thérapeutiques ?
Tout ce qui pourra perturber cette équilibre favorisera le développement d’une flore
pathogène, tout ce qui modifiera l’activité secrétrice des cellules cervicales pourra être
responsable de leucor- rhées pathologiques et enfin toutes pertes provenant du haut appareil
génital (endomètre, trompe, ovaire et pelvis) se caractérisera par des leucorrhées
pathologiques.
Les causes
sont :

• Infectieuses
basses,
• Néoplasiques cervico-
vaginales,
• Atteinte du haut appareil
génital :
— Endométrite,
salpingite,
— Néoplasie endomètre,
tubaire.
 Plus rarement l’expression d’un Abcès du douglas, d’une sigmoïdite perforée ou d’une
pelvi- péritonite.

3.5.1 Causes
infectieuses
 Trichomonas
La vaginite à trichomonas est de contamination essentiellement vénérienne, elle est
un bon marqueur de MST et ainsi justifie la recherche systématique d’autres germes.
Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et
nauséabondes (odeur de plâtre frais). Au spéculum le vagin est rouge, le col
framboisé. Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures au moment
des rapports ou des mictions.
L’examen direct au microscope optique permet de mettre en évidence le parasite. Il
n’y a pas
d’intérêt à réaliser une
culture.
Le traitement concerne les deux
partenaires :
Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole
(Flagyl®)
Soit un traitement de 10 jours de 500mg en deux prise quotidienne de
Metronidazole
Soit un traitement local prolongé pendant 15j, Metronidazole (Flagyl®)
ovule
Il pourra être renouvelé 1 mois plus
tard.

 Mycose
Le symptôme essentiel est le prurit. Intense parfois intolérable le prurit entraîne
souvent des dysuries voir une pollakiurie. Au spéculum les leucorrhées sont
blanches, caillebottées (comme du yaourt), grumeleuses, tapissant les parois du
vagin. La vulve est sèche, œdématiée avec fréquentes lésions de grattage, le vagin est
rouge faisant ressortir le blanc des leucorrhées. L’examen au microscope montre des
filaments mycéliens. Le Candida albicans est le germe le plus souvent retrouvé.
La prescription comprend un traitement spécifique anti mycosique, tel Econazole
(Gynope-
varyl LP®), Fenticonazole (Lomexin®), Miconazole (Gynodaktarin®), Butoconazole
(Gy- nomyk®) ou Isoconazole (Fazol®), en ovule gynécologique et crème. Le
traitement monodose favorise l’observance et ainsi diminue les rechutes. Le
traitement de confort uti- lise des solutions apaisantes comme Gyn-hydralin®,
Saforelle® ou Opalgine®. Un traitement favorisant la remise en place d’une flore
saprophyte locale peut aider la guérison et éviter les récidives : géliofil. De même les
règles d’hygiène locale, associant l’usage de savon peu agressif pour la toilette «
intime », l’usage de sous vêtements en coton peu serrés, permet de prévenir les
récidives. Le traitement du partenaire se fait par pommade anti mycosique lo- cale,
10 j.
 En cas de
récidive :
Il faut rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothérapie, un diabète ou
une gros- sesse.
Eliminer une autre cause infectieuse
(herpes).
Réaliser un mycogramme pour éliminer une résistance aux
traitement.
Envisager un traitement de longue durée per os ([Miconazole] Daktarin® 8 cp/j
pendant 8j ou
[Amphotericine B] Fungyzone® 6 gel/j pendant
20j).

 Gardnerella vaginalis
Gardnerella vaginalis est responsable d’une vaginite fréquente dont l’élément
caractéristique est la mauvaise odeur (poisson pourri). Ce germe est pour certains
un hôte normal de la flore vaginale car isolé chez près de 10 % des patientes. Pour être
pathogène il doit être associé avec différents germes anaérobies. En fait c’est la
décarboxylation par les germes anaérobies des acides aminés élaborées par le
gardnerella qui est responsable de cette odeur caractéristique. A l’état de sels non
volatils in vivo ces amines peuvent être libérées lors de l’alcalinisation du vagin, en
particulier suite à un rapport ou en fin de règles. Les leucorrhées sont grisâtres,
fluides, peu abondantes, adhérentes à la paroi vaginale. L’examen au spéculum
note peu d’irritation locale.
Le germe est mis en évidence par culture mais son association avec des anaérobies est
facile-
ment reconnu par le test à la potasse (SNIFF test) qui révèle, par application d’une
goutte de potasse à un prélèvement sur lame, l’odeur caractéristique de poisson pourri.
Le traitement est justifié du fait de l’inconfort. Soit un traitement monodose par
Metronida- zole (Flagyl®) 2g, soit un traitement associant Amoxicilline (Clamoxyl®)
2g/j pendant 7 j et Metronidazole (Flagyl®) ovule pendant 7j. Le traitement du
partenaire est discuté, les récidives font proposer un traitement complémentaire pour
améliorer la flore vaginale (géliofil®).

 Gonocoque
Hautement pathogène il est responsable d’infection génitale hautes (endométrite,
salpingite). Les leucorrhées sont jaunes ou verdâtres, purulentes avec parfois des
signes d’urèthrite ou de skénite. L’examen au spéculum trouve une cervicite avec
glaire purulente, les parois vagina- les sont rouges, saignant au contact.
La notion d’urèthrite chez le partenaire ou d’écoulement méatique doit faire penser au
dia- gnostic.
Actuellement, les techniques d’amplification génique sur prélèvement d’endocol ou
prélèvement uréthral permettent de faire le diagnostic d’infection à Gonocoque avec
une sensibilité voisine de 95 % et une spécificité de 99 %. L’examen direct permet de
trouver le diplocoque gram négatif mais le prélèvement doit être fait idéalement au
laboratoire car la bactérie est fragile (germe de couloir). La culture sur milieu
spécifique, malgré sa faible sensibilité (60 %), reste utile si l’on a besoin d’un
antibiogramme.
Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou non
  Mycoplasme, chlamydia
Ils ne sont pas habituellement associés à des leucorrhées mais il faut les rechercher
lorsqu’une MST est suspectée. En particulier en cas de glaire louche, de cervicite chez
une femme jeune, la hantise d’une infection à chlamydia et de ces conséquences sur le
haut appareil génital impose leur recherche systématique.
Les leucorrhées retrouvées sont banales, jaunâtres, parfois accompagnées d’une
urèthrite ou une endocervicite. Avec Mycoplasme on peut avoir des brûlures post
coïtales.
Le diagnostic d’infection à Mycoplasme se fait par culture sur bouillon de croissance
A3 et titrage du germe en UFC/ml (Unités Formant des Colonies).
La technique de référence de diagnostic d’infection à Chlamydia est l’amplification
génique
(par PCR ou LCR notamment) sur prélèvement d’endocol à l’aide d’un écouvillon
standard avec ampoule. Un prélèvement vaginal simple peut suffire de même qu’un
prélèvement uri- naire dans les programmes de dépistage. La sensibilité de ces
techniques peut atteindre 95 à
100 % avec une spécificité de 99 %. Les autres techniques (diagnostic direct par
culture ou
par immunofluorescence directe, diagnostic indirect par technique
immunoenzymatique) sont reléguées au 2ème plan. Une séroconversion de la sérologie
Chlamydia reste une preuve for- melle mais a posteriori de l’infection acquise
profonde ; cette séroconversion ne se produit pas
habituellement en cas de cervicite à Chlamydia sans infection génitale
haute.
Autant la pathogénie de chlamydia ne se discute pas, autant celle des mycoplasmes est
con- troversé tant ils sont retrouvés fréquemment dans les prélèvements cervico-
vaginaux (30 à
4
0
%
).
Le traitement est basé sur les cyclines pour Mycoplasme et Zithromax® en prise
unique pour chlamydia.

 Germes banals
Les vaginites bactériennes sont source d’embarras pour le médecin, les troubles
fonctionnels sont dominés par la leucorrhée non spécifique, gênant par son abondance,
sa couleur et sa per- sistance. Il s’y associe parfois des signes d’irritation locale.
Les germes retrouvés sont variés : streptocoque B, staphylocoque, colibacilles,
protéus etc.
Les traitements sont basés sur des produits locaux : Polygynax®, amphocycline®,
colposep- tine® en ovule.
Il ne faut pas oublier de rétablir l’écosystème et de rétablir la flore de
Doderlein.

3.5.2
Néoplasiques
Les leucorrhées peuvent être révélatrices d’une lésion cervicale ou d’un cancer. Il est
important après avoir traité l’infection de vérifier l’état du col surtout si la patiente n’a pas
eu de frottis récent. Une hydrorrhée doit faire évoquer une pathologie utérine ou tubaire.

3.5.3 Femme ménopausée

Les deux causes de leucorrhées auxquelles il faut penser chez les personnes ménopausées
sont :

• L’atrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique l’aspect

de va- ginite sénile dont le traitement sera hormonal,
• L’origine néoplasique cervicale, endométriale ou tubaire.

Un examen gynécologique complet s’impose pour ne pas passer à côté d’une lésion
néoplasique. De même il faut garder à l’esprit qu’une infection vulvo-vaginale, mycosique
par exemple, peut très bien masquer une lésion vulvaire sous jacente. Après un traitement
local il faut revoir ces pa- tientes et surtout en cas de persistance des signes ne pas hésiter à
réaliser des biopsies vulvaires.

3.5.4 Jeune fille

Les vulvo-vaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent il s’agit
de ger- mes banals, parfois une oxyurose ou une mycose
Il faut toutefois penser à la possibilité d’un corps étranger intra vaginal que l’on sent bien
par le toucher rectal

3.6 Points essentiels

• La leucorrhée physiologique est l’expression d’une bonne imprégnation hormonale,
• L’examen gynécologique permet d’orienter vers les principales étiologies infectieuses,
• En cas de leucorrhées, penser aux MST,
• En cas de récidives, penser aux facteurs favorisants (grossesse, contraception
hormonale, pro- gestatifs, périodes de carence œstrogénique, hygiène féminine) et le
partenaire,
• Chez la femme ménopausée, ne pas oublier la possibilité de cancers génitaux,
• Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilité de corps étrangers.
Chapitre 4
Salpingites
Objec
tifs :
• Diagnostiquer une infection génitale de la femme.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

4.1 Introduction

La salpingite correspond à une infection tubaire secondaire à l’ascension de germes du

vagin à tra- vers le col vers l’endomètre puis les trompes et souvent vers les structures
voisines. La particularité des tableaux cliniques actuels de salpingite est le caractère pauci-
symptomatique ; beaucoup de formes sont silencieuses de telle sorte que l’évolution se fera
progressivement vers des séquelles tubaires sources de stérilité. Chaque année, 15.000 cas
de stérilité tubaires sont diagnostiqués en France. 55 % des patientes atteintes de salpingite
ont moins de 25 ans. Ceci constitue réellement un problème de santé publique qui justifie
une information orientée essentiellement vers les jeunes.

4.2 Dans quelles circonstances surviennent les salpingites

aigues ? Quels sont les principaux germes responsables ?

Il s’agit d’une infection liée à l’ascension de germes dans l’endomètre puis les trompes à la
suite d’une maladie sexuellement transmise ou d’une manœuvre endo-utérine
(hystérographie, hsytéros- copie, curetage, IVG, DIU). Elle est rarement liée à une infection
de voisinage (appendicite, sigmoidite).
La glaire cervicale joue normalement un rôle protecteur et s’oppose à l’ascension des
germes mais
la flore vaginale peut devenir pathogène en raison d’un déséquilibre hormonal, d’une
immunodé- pression, en post-partum ou post-abortum. Un geste endo-utérin ou une MST
peut favoriser la diffusion des germes.

Les principaux germes peuvent être répartis en plusieurs

catégories :

Ceux responsables des MST

• Chlamydiae trachomatis (60 %) : c’est une bactérie à reproduction
intracellulaire. La symptomatologie est le plus souvent modérée. Sa mise en
évidence est parfois difficile ; La PCR et la LCR permettent d’identifier plus
facilement ces germes,
 • Neisserai gonorrheae était l’agent infectieux des infections uro-génitales ;
actuelle- ment, il représente 5-10 % des causes de salpingites. La
symptomatologie est au con- traire très bruyante.
Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum
• 5 à 20 %, dont la pathogénicité est
discutée.
Les germes pathogènes opportunistes
• streptocoques, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries (E. coli +++,
Klebsiella, anaérobies (Bactéroides fragilis),
• Et plus rarement, des agents responsables d’infections spécifiques survenant
dans des populations particulières : Tuberculose, bilharziose.

4.3 Une jeune femme consulte en urgences pour des douleurs

pelviennes. Quels éléments pourront vous orienter vers le
diagnostic de salpingite ? Quelle stratégie diagnostique
proposez-vous ?
4.3.1 Terrain

• Recherche de facteurs de risque : femme jeune, notion de partenaires multiples,

antécédents de MST ou de salpingite, urétrite chez le partenaire, notion de gestes endo-
utérins.

4.3.2 Symptomatologie

• Douleurs hypogatriques récente uni ou bilatérales, parfois intenses, irradiant vers les
lombes, les cuisses, les organes génitaux externes,
• Syndrome infectieux : fièvre souvent élevée +/- frissons ; le plus souvent l’état
général est conservé.,
• Leucorrhées abondantes et jaunâtres (parfois purulentes),
• Parfois métrorragies,
• Signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles,
• Signes d’irritation péritonéale discrets : nausées, ballonnement, constipation.

A l’interrogatoire, on demande la date des dernières règles, les antécédents médicaux et

chirurgi- caux (appendicectomie), les antécédents gynécologiques et obstétricaux (parité).

4.3.3 Examen clinique

4.3.3.1 Examen de l’abdomen

Sensibilité, douleur, parfois défense douloureuse limitée à
l’hypogastre. Pas de contracture.
Parfois une douleur de l’hypochondre droit (dans le cadre d’une périhépatite Ôsyndrome de
Fitz- Hugh-Curtis).
Il n’existe pas de douleurs à la palpation des fosses lombaires ; le signe de Mac Burney est
négatif.

4.3.3.2 Examen gynécologique

• Inspection :
— Inflammation vulvo vaginale, du méat urétral et glandes vulvaires (Skène et
Bartholin),
— Écoulement purulent et/ou sanglant.
• Spéculum :
— Leucorrhée => prélèvement vaginal à visée bactériologique, au niveau des culs
de sacs vaginaux, du col et de l’endocol, en respectant les règles de prélèvement
et de transport pour certains germes (chlamydia, anaérobies),
— Glaire cervicale louche,
— Col : inflammatoire. (F.C.V. à vérifier mais après l’épisode infectieux.
• Au TV, on retrouve : (utérus peu douloureux)
— Douleur vive des culs de sac vaginaux latéraux, exacerbée par la mobilisation
utérine,
— Parfois empâtement douloureux des culs de sac, ou masse annexielle.
• L’examen général est complété dans ce cas :
— En particulier pour le gonocoque : examiner et faire des prélèvements
bactériologiques : Anus, membres (arthrite), bouche, amygdales,
— Rechercher une douleur de l’hypochondre droit (syndrome de Fitz Hugh Curtis).

4.3.4 Dans un premier temps, on pratique

• Examens biologiques :
— NFS pour rechercher un
hyperleucocytose,
— La vitesse de sédimentation et la C Réactive protéine (CRP) seront analysées
systémati- quement mais ne sont augmentée qu’inconstamment au début de
l’infection. (VS > 15 mm 2/3),
— β HCG pour éliminer une
GEU,
— Un bilan préopératoire sera réalisé en vue d’une éventuelle
cœlioscopie.
• Examens bactériologiques :
— Prélèvements au niveau des culs de sac vaginaux, de l’endocol, de l’endomètre,
du méat urétral et des orifices des canaux excréteurs des glandes de Skène +/-
mise en culture du D.I.U., +/- anus, +/- cavité buccale,
— Au cours de la cœlioscopie des prélèvements seront effectués au niveau du
péritoine pel- vien, des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas,
 — En post partum prélèvements de
lochies,
— Des hémocultures seront pratiquées si la température est > 38°5C, mais qui seront
rare- ment positives,
— Prélèvement du premier jet d’urines
(L.C.R.),
—
ECBU
.
=> recherche de germes extra cellulaires :
— Gonocoque −> milieu de transport, transport
rapide.
=> recherche de germes intracellulaires : recueil de cellules par brossage et
milieu de transport adapté :
— Chlamydiae surtout par LCR et PCR et ImmunoFluorescence directe avec mise
en cul- ture cellulaire,
—
Mycoplasme
.
Malgré les différents prélèvements, le germe sera difficilement
identifié.
• Sérologies : Les sérologies seront pratiquées afin d’orienter le diagnostic (et dans
un but épidémiologique) : Syphilis (TPHA, VDRL), Chlamydiae trachomatis (intérêt
seulement si >
1/64), mycoplasme, HIV1 et 2 en prévenant la patiente, hépatite B
et C.
• N.B. : En cas d’infection isolée à Chlamydia trachomatis des voies génitales basses
(col ou urètre), la sérologie est le plus souvent négative. En cas d’infection génitale
profonde, la sé- rologie est constamment positive en IgG, à condition d’être faite sur
deux sérums pris à quel- ques semaines d’intervalle ; elle est fréquemment positive
en IgA, exceptionnellement positive en IgM.
• Bilan chez le(s) partenaires :
ECBU, prélèvement urétral à visée bactériologique,
sérologies.
• Échographie
Pratiquée au mieux par voie endovaginale, elle recherchera une abcédation :
pyosalpynx, ab- cès ovarien, abcès du Douglas. En l’absence de collection,
l’échographie sera le plus souvent normale

4.3.5 La
Cœlioscopie
C’est l’examen de choix pour affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostic différentiels.
Systé- matique pour certains, son indication doit être large chez la nulligeste, chez une
patiente ayant un désir de grossesse ou en cas de doute diagnostique.
Elle permet de confirmer le diagnostic, de réaliser un bilan pronostic (bilan lésionnel) et de
prati- quer des gestes à visée thérapeutique (lavage péritonéal, drainage d’un pyosalpinx) et
de réaliser des prélèvements bactériologiques +++.
Certains proposent devant un tableau clinique et biologique évocateur de salpingite, de
traiter d’emblée par antibiotiques et de ne pratiquer la cœlioscopie qu’à distance (2 mois
plus tard) afin de faire un bilan lésionnel et de traiter à froid d’éventuelles séquelles.

4.4 Quels sont les aspects de salpingite observés au

cours de la cœlioscopie ?

Aspect des
trompes :

• inflammatoires : rouges, épaisses,

œdématiées,
• exsudat séropurulent sortant du
pavillon,
• exsudat fibrineux et fausses membranes (trompes, péritoine,
ovaire).
• Liquide purulent dans le
Douglas,
• Adhérences pelviennes péritubo~variennes (pas de traitement immédiat), évocateur du
Chla- mydiae +++.

Pa
rfo
is :

• Pyosalpinx dont on pourra envisager le

drainage,
• Gros ovaires inflammatoires ou
abcédés.
• Péri hépatite avec adhérences hépato pariétales antérieures en cordes de violon
syndrome de
Fitz Hugh Curtis,
• Pelvipéritonite avec péritoine
inflammatoire.

N.B. : Une hystérosalpingographie, une hystéroscopie, autres gestes endo utérins seront
formelle- ment contre indiqués dès que le diagnostic de salpingite est suspecté.

4.5 Quels sont les principaux diagnostics différentiels évoqués

dans ce tableau d’algies pelviennes fébriles survenant chez une
femme jeune ?
• Appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l’utérus explique une douleur à
la mo- bilisation utérine ; la cœlioscopie redresse le diagnostic,
• Infection urinaire basse : examen des fosses lombaire, ECBU,
• Grossesse extra utérine : doser systématiquement les BhCG plasmatiques,
• Autres algies pelviennes : torsion d’annexe, endométriose, pathologie ovarienne,
algie péri ovulatoire et péri menstruelle. (contexte clinique +/- cœlioscopie),
• Pathologie hépato biliaire ou gastrite évoquée en cas de péri hépatite,
• Sigmoïdite diverticulaire.

4.6 D’autres tableaux cliniques peuvent exister :

lesquels ?

1. Un tableau très atypique est fréquent actuellement.

La symptomatologie est réduite à de vagues douleurs pelviennes non spécifiques
(Chlamydia trachomatis), des métrorragies ou une douleur unilatérale.
Le diagnostic est évoqué du fait du contexte et de prélèvements positifs (PCR et/ou
LCR).
Il sera confirmé sur les constations cœlioscopiques
2. Périhépatite aiguë (inflammation de la capsule de Glisson) Syndrome FITZ-
HUGHT- CURTIS
• Évoquer le Chamydiae 80 %, Gonocoque 20 %,
• Douleurs de l’hypochondre droit à type de cholécystite parfois chroniques,
• Biologie : VS accélérée, hyperleucocytose + augmentation des transaminases,
• L’échographie hépato-biliaire normale permet d’éliminer une cholécystite,
• La cœlioscopie permettra de faire le diagnostic.
3. Très rarement, syndrome de Fiessenger Leroy Reiters comportant des arthalgies.

4.7 Quelle stratégie thérapeutique envisagez- vous ?

Le traitement médical doit être initié en urgence et débuté en hospitalisation.

Il comporte

Une bi-antibiothérapie bactéricide et synergique à bonne diffusion

intracellulaire :
administrée par voie intraveineuse (dès que les prélèvements bactériologiques ont été
réalisés), puis adaptée secondairement à l’antibiogramme. Il sera prolongé par voie
intraveineuse 48 heures après l’apyrexie puis sera relayé par un traitement per os.

• En première intention, une des trois

associations :
— Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin∗) (en l’absence d’allergie) : 4
g/24 h +
cycline : 100
mg/12 h,
— Fluoro quinolones : ofloxacine (Oflocet∗) ou pefloxacine (Peflacine∗), en cas
d’allergie aux β lactamines,
 — Augmentin∗ + Aminoside + Métronidazole.
• Adaptation du
traitement :
— Chlamydia, mycoplasmes ou si germe non retrouvé => Augmentin∗ pendant
15 j + Cycline : 3 à 6 semaines,
— Gonocoque : Amoxicilline 3 g/j pendant 15 j (ou Rocéphine∗ 2 g/j),
— Anaérobies : Métronidazole.
• Mesures
associées :
— N.P.O. : ablation du D.I.U.,
— Repos strict au lit (−> héparines de bas poids moléculaires ?),
— Antalgique et antispasmodique, glace sur le ventre.
— Contraception orale pour mise au repos des ovaires, éviterait les abcès ovariens :
œstro- progestatif normo dosé : STEDIRIL 1 cp/j.
— Arrêt de travail 1 mois après la sortie,
— Arrêt des rapports sexuels,
— Traitement du partenaire après prélèvement urétral et ECBU,
— Administration d’anti-inflammatoires dans le but de diminuer l’inflammation
péritonéa- le et la formation d’adhérences est de plus en plus discutée : après 48 H
d’antibiothérapie efficace, ou corticoïdes.
Remarque : Traitement préventif +++
Information sur les MST, sur l’intérêt des préservatifs.
Dépistage et traitement précoces des infections génitales
basses. Respect des contre indications du stérilet et des
règles de pose. Dépistage et traitement des partenaires.
Déclaration obligatoire si gonocoque.

4.8 Quels sont les éléments de surveillance ?

Surveil
lance
Elle sera avant tout
clinique :

•
température
• et douleurs
pelviennes.

Sous le traitement, les douleurs doivent disparaître en 2-3 jours de même que la
défervescence ther- mique (sinon suspecter un abcès).
La surveillance paraclinique
comportera :

• une NFS et une VS (ou un CRP) qui seront renouvelées deux fois par semaine jusqu’à
dispa- rition de l’hyperleucocytose et normalisation de la VS.
• Un contrôle bactériologique de
contrôle

Une cœlioscopie de contrôle à 3 mois pourra être indiquée en cas de désir de grossesse chez
une nullipare ou de persistance des douleurs ou du syndrome inflammatoire, ou pour libérer
des adhé- rences après une forme sévère de salpingite (pelvipéritonite, collection abcédée).
Le meilleur cri- tère clinique de guérison est la grossesse intra utérine évolutive.

4.9 Quelles sont les principales

complications ?
Non traitée ou insuffisamment, la salpingite aigue peut évoluer vers des formes graves
péritonéales et les formes sub-aiguës pouvant évoluer à bas bruit vers des séquelles tubaires.
Les complications
aiguës :

• Tableau d’abdomen chirurgical avec syndrome infectieux sévère par pelvipéritonite,

pyosal- pinx, abcès de contact, fistule…,
• Le traitement est chirurgical préférentiellement par voie
cœlioscopique,
• En cas d’abcès du Douglas collecté, isolé, on pourra envisager un drainage par
colpotomie postérieure (incision du cul de sac vaginal postérieure).

Les complications à moyen et long

terme :
Il peut
exister :

• Inflammation résiduelle avec adhérences dans 25 à 100 % des cas en fonction du

tableau ini- tial,
• Les lésions tubaires possibles
sont :
— Lésions de la muqueuse tubaire,
— Adhérences péritubo-ovariennes,
— Phimosis tubaire,
— Obstruction tubaire avec hydrosalpynx.
• Il peut exister une dystrophie kystique ovarienne liée à des adhérences péritubo-
ovariennes,
• Le risque de grossesse extra utérine est multiplié par 10.Les manifestations cliniques
persistantes peuvent être des algies pelviennes chroniques (20 à 40 % des cas), une
dyspareunie pro- fonde, une irrégularité menstruelle.
• Des récidives infectieuses peuvent survenir dans 20 % des cas.

4.10 Points essentiels

• Les formes subaiguës sont les plus fréquentes et posent des difficultés diagnostiques,
• Les deux étiologies principales sont : les MST et les gestes endo-utérins,
• Le chlamydiae trachomatis est le principal germe en cause,
• Le diagnostic de certitude est cœlioscopie,
• La traitement antibiotique comporte l’association d’au moins deux antibiotiques,
• Les complications principales sont les séquelles tubaires