N° DU DOSSIER ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﻤﻠ ﻒ‬

DEMANDE D'INSCRIPTION ‫ا ﺳﺘ ﻤﺎ ر ة اﻟﺘ ﺴ ﺠﻴ ﻞ‬

AE-220227-305795

PARTIE A — RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR ‫اﻟ ﺠ ﺰء أ — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل ﺻﺎ ﺣ ﺐ اﻟ ﻄﻠ ﺐ‬

A1 — IDENTITÉ DU DEMANDEUR ‫ — ﻫﻮﻳﺔ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬1‫أ‬

Prénom(s) ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ‬ Nom ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ‬

Mohamed Amine EL KADAOUI
‫ﻣ ﺤ ﻤ ﺪ أ ﻣﻴ ﻦ‬ ‫اﻟ ﻘ ﻀﺎ و ي‬

‫اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟﻨ ﻘﺎ ل‬ ‫اﻟ ﻬﺎﺗ ﻒ اﻟ ﺜﺎﺑ ﺖ‬ E-mail ‫اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻲ‬

Tél Mobile Tél Fixe kadaoui17@gmail.com
0613-54-32-76

‫اﻟ ﺠﻨ ﺲ‬ ‫اﻟ ﺠﻨ ﺴ ﻴ ﺔ‬ Date et lieu de naissance ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ و ﻣ ﻜﺎ ن ا ﻻ ز دﻳﺎ د‬

Sexe Nationalité 23-03-1999
Homme Maroc Nador

‫ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ا ﻹﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ‬ ‫ر ﻗ ﻢ ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻹ ﻗﺎ ﻣ ﺔ‬ ‫ﺳﻠ ﻤ ﺖ ﻓ ﻲ‬ ‫ﺻﺎﻟ ﺤ ﺔ إﻟ ﻰ ﻏﺎﻳ ﺔ‬

N° de CNIE N° Carte de séjour Délivrée le Valide jusqu'au
S751416 30-06-2023

A2 — ADRESSE DE LA RÉSIDENCE PRINCIPALE DU DEMANDEUR ‫ — ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ﻟﺼﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬2‫أ‬

Adresse de la résidence principale ‫ﻋﻨ ﻮا ن ا ﻟ ﺴ ﻜ ﻦ ا ﻟ ﺮ ﺋﻴ ﺴ ﻲ‬

‫اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي‬
Quartier El Khattabi Rue 9 N ‘ 57 Code postal
62000

Commune/Ville ‫اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ‬/‫اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ‬

NADOR

Province/Préfecture ‫ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ‬/‫اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ‬

NADOR

Région ‫اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ‬

L'oriental

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 PARTIE B — RENSEIGNEMENTS SUR L'ACTIVITE ‫اﻟ ﺠ ﺰء ب — ﻣ ﻌﻠ ﻮ ﻣﺎ ت ﺣ ﻮ ل اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

B1 — ACTIVITÉ EXERCÉE (1) (1) ‫ — اﻟﻨﺸﺎط اﻟﻤﺰاول‬1‫ب‬

Secteur d'activité ‫ﻗ ﻄﺎ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

INDUSTRIE

Branche d'activité ‫ﻓ ﺮ ع اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

ACTIVITES INDUSTRIELLES, COMMERCIALES OU ARTISANALES

Activité ‫اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

Commerce de détail de parfumerie et de produits de beauté

Lieu d'exercice ‫ﻣ ﻘ ﺮ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺔ ا ﻟﻨ ﺸ ﺎ ط‬ Périodicité de l'activité ‫د و رﻳ ﺔ ﻣ ﺰا وﻟ ﺔ اﻟﻨ ﺸﺎ ط‬

Magasin
[X] Permanente [ ] Saisonnière

N° d'identification fiscale (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ اﻟ ﻀ ﺮﻳﺒ ﻲ‬

Numéro d'identification à la taxe professionnelle (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣﺎﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ر ﻗ ﻢ اﻟ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ ﺑﺎﻟ ﺮ ﺳ ﻢ اﻟ ﻤ ﻬﻨ ﻲ‬

B2 — DOMICILE FISCAL ‫ — ﻣﻘﺮ اﻟﻤﻮﻃﻦ اﻟﻀﺮﻳﺒﻲ‬2‫ب‬

Adresse du lieu de travail (si existant) ‫ ﻓ ﻲ ﺣ ﺎ ﻟ ﺔ ﺗ ﻮا ﺟ ﺪ ه‬- ‫ﻋﻨ ﻮا ن ﻣ ﻘ ﺮ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬

‫اﻟ ﺮ ﻣ ﺰ اﻟﺒ ﺮﻳ ﺪ ي‬
Quartier El Khattabi Rue 9 N ‘ 57 Code postal
62000

Commune/Ville ‫اﻟ ﻤ ﺪﻳﻨ ﺔ‬/‫اﻟ ﺠ ﻤﺎ ﻋ ﺔ‬

NADOR

Province/Préfecture ‫ا ﻹ ﻗﻠ ﻴ ﻢ‬/‫اﻟ ﻌ ﻤﺎﻟ ﺔ‬

NADOR

Région ‫اﻟ ﺠ ﻬ ﺔ‬

L'oriental

Document généré le 27-02-2022 21:01 Page-2/3

 Le soussigné, certifie exactes les indications consignées sur la ‫ أ ﻗ ﺮ ﺑ ﺼ ﺤ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﻌ ﻠ ﻮ ﻣ ﺎ ت ا ﻟ ﻮار د ة ﻓ ﻲ ﻫ ﺬا ا ﻟ ﻄ ﻠ ﺐ‬، ‫أ ﻧ ﺎ ا ﻟ ﻤ ﻮ ﻗ ﻊ أ ﺳ ﻔ ﻠ ﻪ‬
présente demande.

En date du : 27-02-2022 ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬

A NADOR ‫ﻓﻲ‬

‫ اﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﻨﻈﺎم اﻟﻤﻘﺎول اﻟﺬاﺗﻲ‬114.13 ‫ ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن رﻗﻢ‬7 ‫اﻟﻤﺎدة‬

Article 7 de la Loi n° 114-13 relative au statut de l'auto-
entrepreneur ،‫ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ أ ن ﻳ ﺘ ﻮ ﻓ ﺮ ﻋ ﻠ ﻰ ا ﻟ ﺸ ﺮ و ط ا ﻟ ﻤ ﻄ ﻠ ﻮ ﺑ ﺔ ﻟ ﻤ ﻤ ﺎر ﺳ ﺔ ﻧ ﺸ ﺎ ﻃ ﻪ‬
L'auto-entrepreneur doit remplir les conditions requises pour l'exercice
de ses activités conformément aux dispositions législatives et ‫ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﻨ ﺼ ﻮ ص ا ﻟ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻌ ﻴ ﺔ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻤ ﻴ ﺔ ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬
réglementaires en vigueur. SIGNATURE
En outre, il est soumis dans l'exercice desdites activités aux mesures ‫و ﻳ ﺠ ﺐ ﻋ ﻠ ﻴ ﻪ أ ﻳ ﻀ ﺎ أ ن ﻳ ﺘ ﻘ ﻴ ﺪ ﻓ ﻲ ﻣ ﺰا و ﻟ ﺘ ﻪ ﻟ ﻸ ﻧ ﺸ ﻄ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺬ ﻛ ﻮر ة ﺑ ﺎ ﻟ ﺘ ﺪا ﺑ ﻴ ﺮ ا ﻟ ﺨ ﺎ ﺻ ﺔ‬
de protection du consommateur, aux règles d'hygiène et de sécurité
publique conformément aux textes législatifs et réglementaires en ‫ ﻃ ﺒ ﻘ ﺎ ﻟ ﻠ ﺘ ﺸ ﺮ ﻳ ﻊ وا ﻟ ﺘ ﻨ ﻈ ﻴ ﻢ‬،‫ﺑ ﺤ ﻤ ﺎ ﻳ ﺔ ا ﻟ ﻤ ﺴ ﺘ ﻬ ﻠ ﻚ و ﻗ ﻮا ﻋ ﺪ ا ﻟ ﺼ ﺤ ﺔ وا ﻟ ﺴ ﻼ ﻣ ﺔ ا ﻟ ﻌ ﺎ ﻣ ﺔ‬
vigueur.
‫ا ﻟ ﺠ ﺎر ي ﺑ ﻬ ﻤ ﺎ ا ﻟ ﻌ ﻤ ﻞ‬

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION ‫إ ﻃﺎر ﺧﺎ ص ﺑﺎ ﻻ دار ة‬

Date de dépôt : ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬ N° de dépôt : ‫ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬

AE-220227-305795

RECEPISSE DE DEPOT DE LA DEMANDE D'INSCRIPTION AU REGISTRE DES AUTO-ENTREPRENEURS

‫ا ﻳ ﺼ ﺎ ل ﺑ ﺈ ﻳ ﺪا ع ﻃ ﻠ ﺐ ا ﻟ ﺘ ﺴ ﺠ ﻴ ﻞ ﻓ ﻲ ا ﻟ ﺴ ﺠ ﻞ ا ﻟ ﻮ ﻃ ﻨ ﻲ ﻟ ﻠ ﻤ ﻘ ﺎ و ل ا ﻟ ﺬا ﺗ ﻲ‬

Nom et Prénom(s) : ‫ا ﻻ ﺳ ﻢ اﻟ ﻌﺎﺋﻠ ﻲ واﻟ ﺸ ﺨ ﺼ ﻲ‬ N° de CNIE ou Carte de séjour : ‫ر ﻗ ﻢ اﻟﺒ ﻄﺎ ﻗ ﺔ اﻟ ﻮ ﻃﻨ ﻴ ﺔ ﻟﻠ ﺘ ﻌ ﺮﻳ ﻒ‬

EL KADAOUI Mohamed Amine ‫ا ﻻﻟ ﻜ ﺘ ﺮ وﻧ ﻴ ﺔ أ و ﺑ ﻄﺎ ﻗ ﺔ ا ﻻ ﻗﺎ ﻣ ﺔ‬

S751416

Date de dépôt : ‫ﺗﺎ رﻳ ﺦ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬ N° de dépôt : ‫ر ﻗ ﻢ ا ﻹﻳ ﺪا ع‬

AE-220227-305795

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