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    Fiche Consultation Detaillee Lyon

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    Fiche de Consultation Médicale

    Nom du Médecin : Dr. Marc Moreau

    Spécialité : Cardiologue

    Ville : Lyon

    Adresse : 12 Rue de la République, 69002 Lyon

    Téléphone : +33 4 78 00 00 02

    Informations du Patient

    Nom du Patient : ____________________

    Date de Naissance : ________/________/________

    Numéro de Sécurité Sociale : _________________

    Détails de la Consultation

    Date : ________/________/________

    Heure : ________:________

    Durée : __________ minutes

    Motif de la Consultation : ____________________

    Objectifs de la Consultation : ____________________

    Antécédents Médicaux

    Historique des maladies :

    _______________________________________________________________

    Historique des maladies :

    _______________________________________________________________

    Allergies : ____________________________________________
    Médications Actuelles : _________________________________

    Examen Clinique

    [ ] Température Corporelle

    [ ] Tension Artérielle

    [ ] Fréquence Cardiaque

    [ ] Respiration

    [ ] Autre : ___________________________________

    Observations Médicales

    Notes : _______________________________________________________________

    Notes : _______________________________________________________________

    Notes : _______________________________________________________________

    Notes : _______________________________________________________________

    Notes : _______________________________________________________________

    Suivi Post-Consultation

    Prescriptions : ________________________________

    Tests recommandés : ________________________________

    Prochaine Consultation : ________/________/________

    Signature du Médecin

    _____________________________

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