Dossier d’inscription administrative

Arras - Béthune - Douai - Lens - Liévin

2024-2025
Si vous avez déjà été inscrit à l’Université d’Artois Pour remplir correctement ce dossier (codes notamment) et pour fournir toute
pièce nécessaire à l’inscription, merci de consulter l’Annexe au dossier d’inscription
N° d’étudiant administrative jointe ou disponible sur www.univ-artois.fr/aide_inscription

1 - État civil
Nom de famille/naissance : Kumpessa Nom d’usage/marital :

1er Prénom : Emanuel 2è Prénom : André

1 1 3 0 3 3 0 4 7 J D
N° national ou INE (obligatoire) Sexe : q Masculin q Féminin

Né(e) le : 2 2 / 0 4 / 2000 à : Luanda Nationalité : Angolaise

(préciser ville et arrondissement le cas échéant)
Numéro du département français de naissance : ou pays de naissance : Angola

2 - Situation sociale et militaire

Situation familiale
q 1 - Seul(e) sans enfant q 2 - En couple sans enfant q 3 - Seul(e) avec enfant(s) q 4 - En couple avec enfant(s)
Nombre d’enfants à charge de l’étudiant :
Situation de handicap
Vous êtes en situation de handicap, afin de bénéficier d’un accompagnement dans vos études (aménagement du temps de composition...) vous devez contacter
le plus tôt possible le SUMPPS (Service Universitaire de Médecine Préventive et de Promotion de la Santé) pour prendre un rendez-vous avec le médecin de
l’Université (Tél : 03 21 60 60 29).
Situation militaire
q 4 - Service accompli q 5 - Recensé(e) q 6 - JDC (Journée Défense et Citoyenneté)
q 7 - En attente q 8 - Non obligatoire q 9 - Plus de 25 ans

3 - Première inscription

Dans l’enseignement supérieur : Année : 2019 / 2021

(BTS, CPGE, écoles d’ingénieurs, Universités y compris IUT ...)
En université publique française : Année : 2022/ 2023 Nom de l’université :
Sorbonne Paris Nord Département : 0 9 3
À l’université d’Artois : Année :2024 / 2026

4 - Baccalauréat ou équivalence

Année : 2019 Série : STI2D (voir annexe) Mention : q P q AB q B q TB

si bac général (à partir de 2021) Spécialité Terminale 1 : Spécialité Terminale 2 :

Spécialité 1ère :
Type d’établissement : q LY - Lycée q 00 - Université q 15 - Autres Département : 0 4 5
Nom de l’établissement : Benjamin Franklin Ville : Orléans

5 - Adresse de correspondance pour envoi ultérieur par l’université - en capitales d’imprimerie

Adresse fixe (ou adresse des parents) :

Bâtiment, résidence, chez : Parents
n° et libellé voie : 2 rue des Hellebores
complément commune, lieu-dit :
Code postal : 4 5 3 0 0 Commune : Dadonville Pays : France tél. : 0658811196
Adresse pour l’année en cours (si différente de l’adresse fixe) :
Bâtiment, résidence, chez :
n° et libellé voie :
complément commune, lieu-dit :
Code postal : Commune : Pays : tél. :
tél. portable de l’étudiant : Mail personnel :
Type d’hébergement pour l’année en cours :
q 1 - Résidence universitaire (CROUS) q 2 - Foyer agréé q 3 - Logement HLM q 4 - Domicile parental
q 5 - Logement en Ville q 6 - Chambre étudiant q 7 - Autre (le Campus vert, ...)

1
6 - Régime d’inscription (réservé à l’administration)

Inscription dans le cadre de la :

q 1 - Formation Initiale q 2 - Formation Continue q 3 - Reprise d’études q 4 - Apprentissage

7 - Statut

Étiez-vous en contrat de professionnalisation ou en contrat d’apprentissage l’an dernier ? q Oui q Non

En 2024-2025, allez-vous signer un contrat de professionnalisation ? q Oui q Non
En 2024-2025, allez-vous signer un contrat d’apprentissage ? q Oui q Non
Avez-vous arrêté vos études depuis plus de 6 mois ? q Oui q Non
Êtes-vous demandeur d’emploi inscrit à Pôle emploi ? q Oui q Non

8 - Catégorie socio-professionnelle

n De l’étudiant (joindre obligatoirement les justificatifs)

- Exercez vous une activité professionnelle ? q Oui q Non
Précisez la catégorie socio-professionnelle : (voir annexe)
- Activité professionnelle : type de contrat :

Quelle sera votre quotité travaillée du 1er septembre 2024 au 31 août 2025 ?
q 1 - Temps complet q 2 - Temps partiel + de 150 h par trimestre q 3 - Temps partiel – de 150 h par trimestre

Quel sera le type d’emploi exercé en 2024-2025 ?

q D - Emploi >1 mois ou < à 6 mois q E - Emploi > 6 mois q F - Aide éducateur
q J - Assistant d’éducation (dont AED) q H - Étudiant rémunéré au titre de ses études (internes q K - Étudiant rémunéré au titre de ses études (en tant que
médecine, doctorants : monitorat, ATER, convention fonctionnaire stagiaire, élève fonctionnaire, militaire)
CIFRE…)

n Des parents :
8 2 6 4
Précisez la catégorie socio-professionnelle : Parent 1 : (voir codes) Parent 2 : (voir annexe)

9 - Sportif de haut niveau

Êtes-vous inscrit sur une liste de sportif de haut niveau (Jeunesse et sports) ? q Oui q Non Si oui, précisez le sport :
Catégorie : q 1 - liste élite q 2 - liste espoirs q 3 - liste reconversion q 4 - liste sénior q 5 - liste jeune
Êtes-vous arbitre, juge, officiel d’une fédération sportive ? q Oui q Non

10 - Financement des études

Comment financez-vous vos études ?

q B - Bourse sur critères sociaux q L - Bourse des collectivités territoriales q F - Allocation chômage
q K - Bourse de mérite (hors complément) q A - Allocation de recherche q Y - Allocations de formation (congé de
q C - Bourse CIFRE q 1 - Contrat doctoral formation, AREF, CIF, DIF, plan de formation,
q N - Bourse de gouvernement français q T - Autre soutien financier aux doctorants rémunération des stagiaires, etc…)
(pour les étudiants étrangers) q S - Salaire ou revenu professionnel q X - Autres aides financières
q Q - Bourse d’échange international q P - Ressources des parents ou du conjoint

11 - Contribution Vie Etudiante et de Campus (CVEC)

L I L 4 Q V X S P Z 8 0
q Numéro CVEC :

q Exonération CVEC

12 - Échanges internationaux

Vous inscrivez-vous dans le cadre d’échanges internationaux ? q Oui q Non

Si oui, précisez s’il s’agit d’un départ ou d’une arrivée : q Départ (Envoi) q Arrivée
q Programme Erasmus + q Autres programmes, accords bilatéraux, co-tutelle de thèse…) q CREPUQ
Précisez : Pays :

Établissement d’accueil ou d’origine (autre que l’Université d’Artois) :

2
13 - Dernier établissement fréquenté

Quel est le dernier établissement fréquenté ?

q LY - Lycée q 05 - Enseignement privé supérieur q 11 - École Normale Supérieure
q 00 - Université q 06 - Établ. enseignement supérieur art/culture q 12 - EHESS
q 01 - BTS q 07 - Établissement formation médicale q 13 - École d’architecture
q 02 - CPGE q 08 - Établ. préparant aux fonctions sociales q 14 - ESPE / IUFM
q 03 - École de commerce q 09 - Établissemement préparant aux carrières administratives, juridiques q 15 - Autres écoles ou cursus
q 04 - École d’ingénieur q 10 - Établ. étranger enseignement supérieur q 17 - CNED

Nom de l’établissement :
Sorbonne Paris Nord Département ou pays :
Seine Saint Denis Année : 2022 / 2023
si établissement étranger universitaire

14 - Situation l’année précédente (2023-2024)

q Enseignement secondaire français q Enseignement supérieur à distance q Instituts catholiques

q BTS q Étab. Prép. concours paramédicaux (hors université) q Non scolarisé et jamais entré dans
q IUT q Université l’enseignement Superieur
q CPGE q ENS grands établissements q Non scolarisé mais précédemment entré dans
q École d’ingénieur q Étab. Étranger ens. Sup. ou Secondaire l’enseignement Supérieur
q ESPE q Établissement préparant aux concours q Autre Etab. ou cursus
q École de management paramédicaux (hors université)

Établissement fréquenté : Département / Pays :

15 - Dernier diplôme obtenu

q 001- Baccalauréat (français) q 031- Diplôme d’infirmier q 056 - Diplôme de sage femme q 084 - Attestation de formation
q 002 - DAEU q 032 - Diplôme d’orthophoniste q 057 - Magistère spécialisée (AFS)
q 003 - ESEU q 033 - Diplôme d’assistante sociale q 069 - Autre diplôme de 2e cycle q 085 - Attestation de formation
q 004 - Capacité en droit q 034 - Autre diplôme paramédical hors magistère (DU,…) spécialisée approfondie (AFSA)
q 010 - BTS et social q 070 - DEA q 086 - DIS médecine
q 011- DUT q 040 - Licence q 071 - DESS q 087 - Dip étude spéc. compl.
q 012 - Attestation délivrée à la suite q 041 - Licence professionnelle q 072 - Master médecine (DESCM)
d’un cursus en CPGE q 042 - Licence IUP, Licence LMD q 073 - Diplôme d’ingénieur q 500 - Diplôme établ. étranger
q 013 - DEUG parcours IUP (universitaire ou non) supérieur
q 014 - DEUG IUP q 050 - Maîtrise q 079 - Autre diplôme de 3e cycle q 501 - Diplôme établ. étranger
q 051 - Maîtrise IUP, maîtrise LMD hors diplôme d’ingénieur secondaire
q 015 - DEUP
parcours IUP (doctorat,DU…) q 510 - DELF
q 016 - Attestation de fin de 1re
année de médecine, de pharmacie q 052 - MST q 080 - Docteur en médecine ou q 511 - DALF
et d’odontologie q 053 - MSG pharmacie q 519 - Autre diplôme sup.
q 017 - DEUST q 054 - MIAGE q 081 - DES pharmacie q 900 - Aucun diplôme supérieur
q 029 - Autre diplôme de 1er cycle q 055 - Diplôme de fin de 2e cycle q 082 - DES médecine
(DU,…) des études médicales et q 083 - Capacité médecine
q 030 - Diplôme d’éducateur pharmaceutiques

Code département du dernier diplôme obtenu : 093 ou pays (si établissement à l’étranger) :
Année universitaire d’obtention du dernier diplôme : 2022 / 2023
Établissement d’obtention du dernier diplôme : Sorbonne Paris Nord

16 - Inscription dans un autre établissement - Joindre obligatoirement les justificatifs

Avez-vous sollicité parallèlement une inscription dans un autre établissement en 2024-2025 ? q Oui q Non
Si oui, précisez :
q 01 - BTS q 05 - Établ. privé enseignement sup. q 15 - Autre école ou cursus
q 02 - CPGE q 06 - Établ. enseignement supérieur art/culture q 16 - Autre Université française y compris ÉSPÉ
q 03 - École de commerce, gestion, comptabilité (hors q 10 - Établ. étranger enseignement supérieur q 17 - Enseignement à distance (CNED…)
CPGE) q 11 - École Normale Supérieure q 18 - Établissement de formations
q 04 - École d’ingénieur q 13 - École d’architecture paramédicales ou sociales

Nom de l’établissement (et pays si établissement étranger) :

Département (Indiquez 099 si établissement étranger) :
Maintenez-vous cette inscription en parallèle ? q Oui q Non

3
17 - Inscription

Merci d’utiliser les intitulés précis des formations dans lesquelles vous vous inscrivez. Vous pouvez notamment vous aider de
l’Offre de formation 2024-2025 de l’université disponible à l’adresse : www.univ-artois.fr/aide_inscription

Inscription principale : Deuxième diplôme (le cas échéant) :

Master Alternance Génie industriel

Conception Méthodes et Innovation

(intitulé du diplôme en toutes lettres) (intitulé du diplôme en toutes lettres)

réservé à l’administration

Étape Étape

Version d’étape Version d’étape

Si vous êtes boursier, indiquez le type de bourse :

q 01 - Bourse du gouvernement français (pour les étudiants étrangers) q 02 - Bourse sur critères sociaux

Titre d’accès
(vous êtes concerné par cette rubrique si vous avez obtenu une validation d’études
après un BTS, DUT, Diplôme étranger...)

Intitulé du diplôme : Année universitaire : /

Dépt/Pays (voir codes) :

Nom de l’établissement :

Type d’établissement (voir codes) :

18 - Paiement des droits (réservé à l’administration)

q Par chèque bancaire libellé à l’ordre de l’Agent Comptable de l’Université d’Artois

Montant global des Droits
q Par Carte Bancaire q Numéraire
d’Inscription
q Paiement en 3 ou 5* fois, l’inscription administrative doit être réalisée au plus tard le 30 septembre 2024
pour un montant global supérieur à 168€ (attention ce service peut engendrer, selon les établissements bancaires, un coût supplémentaire) €
* réservé uniquement aux étudiants extracommunautaires assujetis
q Autre : ............................................................................................................ aux droits différenciés.

Autorisation d’utilisation de l’image : q OUI q NON

Conformément aux exigences du Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 (RGPD) j’autorise l’université d’Artois à utiliser mes données personnelles pour assurer la gestion administrative
et pédagogique, pour établir des statistiques par le Ministère de l’Éducation Nationale, de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, le Rectorat de Lille, l’ORES, l’Université d’Artois et à permettre à
certains organismes publics (CEREQ, OVE national, ...) de réaliser des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants.
Case à cocher : q
Les organismes de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes ainsi que le CROUS sont également destinataires d’informations nécessaires à l’accomplissement de leurs missions.
Si vous désirez user de vos droits sur la protection des données, vous pouvez contacter le DPO de l’université d’Artois par mail : dpo@univ-artois.fr
Les résultats aux examens et certifications sont affichés dans les composantes et peuvent être publiés sur internet. Vous avez accès à vos notes obtenues aux épreuves via votre compte ENT (en mode
authentifié).
Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis et je déclare avoir pris connaissance des instructions jointes au dossier, en particulier celles concernant
les annulations d’inscription, les droits universitaires, le régime étudiant de la Sécurité Sociale et je m’engage à communiquer le plus rapidement possible tout
changement intervenant dans ma situation (bourse, sécurité sociale, etc.).

Étudiant majeur Étudiant mineur

Fait le : 2 2
/ 0 7
/ 2024 Je soussigné(e) (NOM, Prénom) :

à : Bobiogny q Père q mère q tuteur légal de la personne mentionnée en 1- État civil

q AUTORISE mon enfant à s’inscrire à l’université d’Artois.
En autorisant, je permets à mon enfant d’utiliser les outils informatiques fournis par l’université et je
Signature de l’étudiant : m’engage à veiller à ce qu’il respecte la charte du bon usage des ressources informatiques.
q N’AUTORISE PAS mon enfant à s’inscrire à l’université d’Artois.

Fait le : / / à:

Signature du responsable légal :

réservé à l’administration Dossier saisi par : Date : / /

4
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

CROUS DE PARIS DOSSIER SOCIAL ÉTUDIANT

39 AVENUE GEORGES BERNANOS NOTIFICATION CONDITIONNELLE 2024 / 2025
éditée le 31-07-2024 ( 3 )
75005 PARIS
http://www.crous-paris.fr 2024PAR113033047JD
Affaire suivie par : le service du Dossier-Social-Etudiant
Adresse postale (votre domicile familial)
Votre référence à conserver et à rappeler dans toutes vos correspondances : M. Kumpessa, Emanuel
Votre INE : 113033047JD 2 rue des Hellebores
Votre état Civil : M. Kumpessa
Emanuel 45300 DADONVILLE

Né(e) le : 22-04-2000 Votre nationalité : Angola-Cabinda

Célibataire Vous-même & vos parents résidez
Vos coordonnées : en France depuis au moins 2 ans
kumpessa.emanuel@hotmail.com

Monsieur,
Cette notification conditionnelle indique en page 2 les décisions concernant vos demandes au titre de l’année
universitaire. Votre droit à bourse est soumis à inscription dans une formation habilitée à recevoir des
boursiers. La notice jointe à cet envoi vous indique les éléments essentiels liés à cette notification. Lisez-la et
conservez-la soigneusement.

Ce document doit OBLIGATOIREMENT ETRE PRESENTE A VOTRE ETABLISSEMENT lors de votre inscription au titre de l'année universitaire 2024 / 2025.

Voies et délais de recours : voir page 3 Page 1 / 3

 M. Kumpessa Emanuel

2024PAR113033047JD Né(e) le : 22-04-2000

Ressources 2022 prises en compte : 28994€ Points de charge : - Enfant sup : 0 point(s) - Enfant autre : 0 point(s)
Décisions relatives à vos demandes : - Situation de handicap : 0 point(s) - Aidant : 0 point(s)
Voeu Etudes envisagées et demandes
Etudes envisagées
Académie : Paris

Demande de bourse Pas de voeu n° 1

1 REJET : Bourse sur critères sociaux
Vous ne remplissez pas une ou plusieurs condition(s) énoncée(s) par la réglementation en vigueur.

Demande de logement : Vous avez déclaré l'intention de demander un logement en résidence CROUS
Signé : Le Recteur de la région académique Ile-de-France Bernard BEIGNIER

Pas de voeu n° 2
2
Étude envisagée:
Académie : Lille
Établissement : Université d’Artois, FSA de Béthune
Formation : Génie industriel
1ère année de Master
Initiale

Pas de voeu n° 3
3

Pas de voeu n° 4
4

Plus d’information sur l’espace de suivi de votre dossier social étudiant : https://MesServices.etudiant.gouv.fr

Voies et délais de recours : voir page 3 Page 2 / 3

 M. Kumpessa Emanuel

2024PAR113033047JD
Né(e) le : 22-04-2000

CONDITIONS D’ASSIDUITE AUX COURS ET PRESENCE AUX EXAMENS

L’étudiant bénéficiaire d’une bourse doit être inscrit et assidu aux cours, travaux pratiques ou dirigés et réaliser les stages obligatoires intégrés à la
formation. De même, notamment dans le cadre des enseignements à distance, l’étudiant doit être inscrit et assidu aux activités relevant de sa formation
et rendre tous les devoirs prévus.
En ce qui concerne sa présence aux examens, le titulaire d’une bourse d’enseignement supérieur doit se présenter aux examens et concours
correspondant à ses études.
Le non-respect de l’une des obligations précitées entraîne le reversement des sommes indûment perçues.
LES VOIES ET DELAIS DE RECOURS
Si vous estimez qu'une décision est contestable vous pouvez former :
A/ Pour les bourses d'enseignement supérieur :
1 Un recours gracieux auprès du recteur compétent, exercé dans le délai de deux mois à compter de la réception de la décision définitive d’attribution
ou de non attribution de bourse (pour les bourses relevant du ministère de la culture et de l’agriculture, ce recours doit être formé auprès du
directeur de l’établissement) ;
2 Un recours hiérarchique auprès du ministre chargé de l'enseignement supérieur (ou de la culture et ou de l’agriculture, pour les formations relevant
de ce dernier), exercé dans le délai de deux mois à compter de la réception de la décision définitive d’attribution ou de non attribution de bourse ;
3 Un recours contentieux devant le tribunal administratif du ressort du siège de votre région académique, exercé dans le délai de deux mois à compter
de la réception de la décision définitive d’attribution ou de non attribution de bourse ou de la décision rejetant votre recours gracieux ou
hiérarchique. Cette dernière décision de rejet peut être implicite (absence de réponse de l’administration pendant deux mois).
4 Vous avez la possibilité d’adresser votre requête au tribunal administratif par voie électronique au moyen de la télé-procédure « Télérecours
citoyens » en vous connectant sur le site internet www.telerecours.fr.
A noter :
* Si vous souhaitez, en cas de rejet du recours gracieux ou du recours hiérarchique, former un recours contentieux, le recours gracieux ou hiérarchique
devra avoir été introduit dans un délai de 2 mois à compter de la décision définitive d’attribution ou de non attribution de bourse.
* Un deuxième recours gracieux ou un recours hiérarchique faisant suite à un premier recours gracieux ne prolonge pas à nouveau les délais de recours
contentieux.
* La décision de rejet d’un recours gracieux ou hiérarchique peut être implicite (absence de réponse de l'administration pendant 2 mois). Dans ce cas,
vous pouvez attaquer la décision implicite de rejet dans le délai de 2 mois à compter de la naissance de la décision implicite (soit dans un délai de 4
mois à compter de la décision définitive d’attribution ou de non attribution de bourse).
* Dans la mesure où une décision explicite de rejet intervient dans un délai de 2 mois après la décision implicite, c'est-à-dire dans un délai de 4 mois à
compter de la date de la décision définitive d’attribution ou de non attribution de bourse, vous disposez d'un nouveau délai de 2 mois à compter de la
notification de cette décision explicite de rejet pour former un recours contentieux.
B/ Pour l'aide à la mobilité master :
1 Un recours gracieux auprès du directeur général du CROUS ;
2 Un recours contentieux devant le tribunal administratif du ressort du siège de votre région académique, exercé dans le délai de deux mois à compter
de la réception de la décision définitive d’attribution ou de non attribution ou de la décision rejetant votre recours gracieux. Cette dernière décision
de rejet peut être implicite (absence de réponse de l’administration pendant deux mois).
3 Vous avez la possibilité d’adresser votre requête au tribunal administratif par voie électronique au moyen de la télé-procédure « Télérecours
citoyens » en vous connectant sur le site internet www.telerecours.fr.
C/ Pour les aides bourses sanitaires et sociales de la Région Normandie et de la Région Centre-Val de Loire :
1 Recours sur instruction :
L'élève ou l'étudiant dispose d'un délai de deux mois à compter de la date de réception de la notification définitive de la bourse du Conseil Régional
pour effectuer :
* Un recours gracieux auprès du Président du Conseil Régional adressé par lettre recommandée avec accusé de réception (LR/ACR).
* Un recours contentieux auprès du tribunal administratif territorialement compétent.
En cas de rejet du recours gracieux, l'élève ou l'étudiant dispose d'un délai de 2 mois à compter de la date de réception de la notification définitive
pour effectuer un recours contentieux devant le tribunal administratif territorialement compétent.
2 Recours sur recouverement
L'étudiant ou l'élève peut adresser un recours gracieux par courrier au Président de la Région qui lui fera part de sa décision par courrier sous un
délai de 2 mois.

DROIT A L’ERREUR
« L’article 2 de la loi n°2018-727 du 10 août 2018 pour un Etat au service d’une société de confiance (ESSOC) instaure un « droit à l’erreur » pour les
usagers. Ce droit s’applique dès lors qu’une prestation financière est due. Ainsi, il ne peut être infligé une sanction pécuniaire ou la privation d'une
prestation due à une personne ayant méconnu pour la première fois une règle applicable à sa situation ou ayant commis une erreur matérielle lors du
renseignement de sa situation, dès lors qu'elle aura régularisé sa situation de sa propre initiative ou dans le délai requis après y avoir été invitée. En
revanche, ce droit ne s’applique ni aux récidivistes ni aux fraudeurs. Il n’est pas non plus un droit au retard : les retards ou omissions de déclaration
dans les délais prescrits n’entrent pas dans son champ d’application ».

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