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Fiche Signalétique SEJ

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Communauté de Communes du Pays de Ribeauvillé

Service Enfance Jeunesse


1 rue Pierre de Coubertin 68150 Ribeauvillé  03.89.73.27.10  03.89.73.27.11

FICHE SIGNALETIQUE
Renseignements
Nom de famille : Peirotes
Peirotes
................................................ Peirotes
Nom d’usage : .............................................................................
Prénom(s) : ……………………………………………………….(absolument
Loysa,Marie-Claude,Joséphine tous les prénoms)
Sexe :  Féminin  Masculin
Date de naissance : |__|__|__|__|__|__|
2 1 0 7 0 5

Lieu de naissance : ................................................


Sélestat Département de naissance : |__|__| 6 7
Pays de naissance : ................................................
France Française
Française
Nationalité : ................................................................................
Adresse : ................................................
4 route d’Elsenheim

Code postal : 68970


................................................ Illhaeusern
Ville : ..............................................................................................
Téléphone fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
0 9 5 4 4 6 1 6 0 5
Téléphone portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
0 7 7 1 8 1 5 1 3 4
Adresse E – mail : lpeirotes@gmail.com
.................................................... .......................................................................................................
Situation de famille :  Célibataire  Pacsé(e)  Marié(e)  Veuf (ve)  Nbre d’enfant(s) : |__|__|
N° de Sécurité Sociale : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2 0 5 0 7 6 7 4 6 2 2 7 7 |__|__| 2 0

Formation / Diplôme(s)
CAP AEPE
Qualification Sportive et Socio – éducative : ......................................................................................................................................
(Brevets d’Etat, Brevets Professionnels, Diplômes d’Etats, Formation STAPS, Brevets d’Animation etc)

Etudes : CAP ATMFC,CAP AEPE


.............................................................................................................................................................
(Formation professionnelle et / ou diplômes universitaires)

Situation Professionnelle

Profession principale : Service Civique


.............................................................................................................................................................
(Il s’agit de l’activité professionnelle qui vous procure votre revenu principal ou, si vous êtes fonctionnaire, de votre emploi public qui est toujours considéré
comme votre activité principale, quels que soient les revenus procuré par d’autres activités dites accessoires.)
Situation à l’embauche :  Salarié(e)  Demandeur d’emploi inscrit à Pôle Emploi  Etudiant
Service Civique
 Autres : ........................................................................................................................................
Fonctionnaires, précisez votre situation : titulaire / auxiliaire / stagiaire
Il vous faut impérativement nous fournir une autorisation de cumul d’emploi.

Pièces à fournir et accord

 Je joins un Relevé d’Identité Bancaire


 Je joins un certificat médical (d’aptitude à travailler en collectivité et avec des enfants) datant de
moins de 3 mois.
 Je joins une copie de mes diplômes liés à l’animation.

Les informations recueillies, nécessaires à la gestion du personnel mis à disposition, font l’objet d’un traitement informatique. En application des articles 39 et
suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit de modification des informations qui vous concernent.

Peirotes Loysa
Je soussigné(e), …………………………………………, certifie l’exactitude des renseignements
fournis.
Date : 08/07/2024 Signature :

Aubure – Beblenheim – Bennwihr – Bergheim – Guémar – Hunawihr – Illhaeusern – Mittelwihr – Ostheim – Ribeauvillé –
Riquewihr – Rodern – Rorschwihr – Saint Hippolyte – Thannenkirch - Zellenberg

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