FICHE D’INSCRIPTION

Permis A2 / code 2 jours et conduite 5 jours

Je soussigné(e) l’élève:

Nom : Prénom :
Né(e) le : A:
Nationalité : Profession :
Adresse :
Tel portable : Tel Bureau :
@Mail Valide (Obligatoire) : Port de verres correcteurs : Oui Non
(Barrer mention inutile)

Je joins à ma demande :
✓ 4 Photos d’identité E-Photo numérique.
✓ 1 Photocopie de la Carte d’Identité ou Passeport (Recto-Verso).
✓ 1 Photocopie du permis de conduire (Recto-Verso).
✓ 1 Enveloppe lettre suivie 20 gr (Achat en bureau de poste).
✓ 1 Acompte de 290 € à l’ordre du CFM à joindre au dossier
✓ 1 photocopie d’une facture de domicile de moins de 6 mois (Eau, Electricité, Téléphone ou avis
d’imposition sur le revenu)
✓ Une attestation d’hébergement (Si la facture n’est pas à son nom)
✓ 1 Photocopie de la JAPD (entre 17 et 25 ans)
✓ 1 Photocopie du recensement (entre 16 et 17 ans)
✓ 1 Photocopie de l’ASSR 2 ou ASSR 1 si pas de permis.

En cas d’absence ou d’annulation, quel que soit le motif, la formation sera entièrement dûe !
Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper (photos) !
Merci d’envoyer votre Dossier en RECOMMANDE avec AR sous 8 jours.
Dans le cas contraire votre inscription sera annulée !

Fait le : Signature

Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON

Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : cfm-ledenon@orange.fr
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret 3073607010014
 CONTRAT de FORMATION au PERMIS MOTO Catégorie A2
Code 2 jours et Conduite 5 jours

Entre la SAS Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 € dont le siège social est sis circuit de Ledenon 30210 Ledenon
inscrite au RCS sous le n° 305936692, N° Agr E1203042370 délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant M Mikael TIARE ci-
après dénommé le CFM, d’une part,

Et * Madame, Mademoiselle, Monsieur , demeurant

*rayer les mentions inutiles.

Ci-après dénommé l’élève, d’autre part. Il a été arrêté et convenu ce qui suit:

1.OBJET DU CONTRAT:
L’élève a choisi de s’inscrire au CFM pour effectuer une formation à la conduite moto en STAGE CONTINU. L’inscription à un stage
de formation n’est définitive qu’après versement par l’élève au CFM de l’acompte minimum et de la remise des pièces à fournir.

2.PROGRAMME DE FORMATION:

Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplomés sur piste privée du CFM sur le circuit de Ledenon 30210
LEDENON. Les programmes de formation peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions
éventuelles de la réglementation . Cette formule correspond à 7 heures de code en continue sur deux jours dont une journée en
distanciel et 20 heures éffectives de formation dispensées par journées de 7 heures, parfois 8 h en function du niveau (facturée 50
€ /heure) comprenant un enseignement théorique et pratique: plateau et circulation. Il est par ailleurs entendu que les heures de
formation circulation ne peuvent pas être transformées en formation plateau et ce, conformément avec ledit Programme National
de Formation. Ce contrat inclus une presentation aux examens de plateau et circulation suivant la méthode MAYET de 1984. Cette
méthode correspond à l’attribution des places en première demande.

L’élève se rendra directement et par ses propres moyens sur la Piste privée du CFM circuit de Lédenon 30210 LEDENON. Tout
changement de date d’examen devra être signalé au plus tard 30 jours précédent la date initialement reserve dans le cas contraire,
vous devrez vous acquitter des frais de réservation plateau et circulation. Les dates d’examens peuvent être modifiées par le
service des examens des permis de conduire de la Préfecture, notamment en cas d’intempéries, d’absence d’inspecteurs,
d’insuffisance de places, nouvelles reformes du permis de conduire moto sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée.

Le CFM de Ledenon décline toute responsabilité des délais d’instruction des dossiers permis auprès des services ANTS, ainsi que les
dysfonctionnements des réservations et d’enregistrement des places d’examen pratique sur la plateforme du gouvernement.

3.MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS:

Un controle des connaissances pratiques et théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. Le CFM dispensera la
formation pratique, dite plateau, de l’élève sur la piste privée du circuit de Ledenon. L’élève s’engage à reviser le code de la route
avec le support Ediser mis à disposition. Ce support est à travailler à hauteur de 20 séries de 40 questions au minimum avant de
venire n formation code de la route.
Le CFM possédant un parc moto, il formera l’élève sur l’un de ses véhicules.
L’élève devra également avoir une tenue adaptée à la pratique de la conduite moto, c’est à dire qu’il devra porter des bottes ou des
chaussures montantes, un pantalon et un blouson de préférence moto ( pas de coupe vent), des gants homologués (KP 1 NE et EPI),
un casque INTEGRAL homologué NE à sa taille avec dispositifs réfléchissants, quelle que soit la saison.

Centre de Formation Moto / Circuit de Lédenon – 30210 LEDENON

Tél : 04.66.37.18.38 / Courriel : cfm-ledenon@orange.fr
RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret 3073607010014
Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N° m01476957 contracté auprès de la compagnie LE
GAN ayant comme agent CERIP Assurances Immeuble le President 76, Boulevard du 11 Novembre 1918 69000 VILLEURBANNE.
Le CFM n’a pas contracté de garantie financière.

4.REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION:

Durant toute la formation seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l’élève sur le volume d’heure avant le passage
d’examen. Ainsi seul le moniteur peut admettre l’élève à effectuer des sorties en circulation et c’est également avec son accord que
l’élève pourra s’inscrire aux examens. En cas de litige, un examen blanc sera effectué. Dans le cas exceptionnel ou les épreuves du
permis de conduire ne pourraient être effectuées en toute securité et dans le respect des instructions, le moniteur pourra prendre
la décision de cesser la formation sans possibilité de remboursement.
Les horaires de formation doivent être impérativement respectés.

L'élève devra apprendre impérativement ses parcours d’examen plateau par ses propres moyens ou les demander au CFM avant de
venir en formation pratique.
L’élève devra réviser le code ETM avant de venir en formation.

5.PRIX DE LA FORMATION:

Le montant du forfait TTC de cette formation théorique et pratique s’élève à 890 €:

- les frais d’inscription (150€)
- lien code moto (50 €)
- 14 h de formation code (Une journée de code en ligne, une journée avec moniteur) (3) (250 €)
- 20 heures de formation pratique (2) (50 € de l’heure )
- 1 accompagnement à l’épreuve plateau (1) (90 €)
- 1 accompagnement à l’épreuve circulation (1) (90 €)

(1).En cas de retard ou d’absence à une session de formation, d’examen ou dans le cas d’un échec à la conduite, vous devrez vous
acquitter de la somme de 90 € (frais d’acompagnement + gestion dossier+reservation examen).
(2).Toute heure supplémentaire est de 50 € au delà des 20h du forfait.
En cas de restitution de dossier ou d’abandon, les montants dus seront facturés au detail. (voir ci-dessus)
(3).Depuis le 1er Juin 2016, l’Etat n’assure plus les examens théoriques. Les épreuves théoriques seront assurés par un organisme
privé agréé. Le prix de l’examen théorique général est fixé à 30 € TTC.
Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au-delà le CFM se réserve le droit d’en
modifier les conditions et termes voire d’annuler l’inscription de l’élève.

6.MODALITES DE REGLEMENT:

- 290€ à l’inscription (L’acompte versé à l’inscription restera acquis au CFM en cas d’annulation.)
- 200€ au premier jour de formation code
- 400€ au premier jour de formation pratique

7.OBLIGATION DES PARTIES:

Les parties s’engagent à se comporter de façon loyale l’une envers l’autre.

Fait en deux exemplaires dont un est remis à chacune des parties. A ,le

L’élève Le Gérant
Mention lu et approuvé
Nom et prénom

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 ATTESTATION D’HÉBERGEMENT

Je soussigné(e),

Nom…………………………………...…..……………………

Prénom

………………………………………………………………

né(e) le……………………..…… à ……………….……………………...………………………

demeurant
………….………………………………..………………………………….…………………..……

Certifie sur l’honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné depuis plus
de trois mois :
Mme, Melle, M (*)

Nom……………………………………..……….......……..

Prénom

…………………………………………………………

né(e) le………………………………..……
à ……………………………...…………………………

de nationalité ….………………………………..………………………………….…………..……

Fait à …………………………………… le……………….…………….

Signature Signature
hébergé :

JOINDRE : la photocopie de la carte nationale d’identité ou la carte de séjour, ainsi que la

dernière facture d’électricité ou quittance de loyer.

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RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret 3073607010014
 MANDAT

Je soussigné(e) né(e) le

Adresse

Donne mandat au CFM pour effectuer les démarches administratives auprès de la préfecture
afin de faire la demande de permis de conduire.

Fait à Ledenon, le

signature

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