J Radiol 2007;88:1036-47

© 2007. Éditions Françaises de Radiologie.

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur…

Foie et contraste des lésions focales :

corrélation radio-histologique
V Laurent (1), S Corby (2), L Antunes (2), C Barbary (1), S Corby-Ciprian (1), E Kermarrec (1),
S Béot (1) et D Régent (1)

Abstract Résumé
Liver and focal liver contrast: radiologic-pathologic correlation La connaissance anatomo-pathologique des différents contingents
J Radiol 2007;88:1036-47 lésionnels d’une lésion focale hépatique est indispensable au radio-
logue, car elle permet de mieux comprendre la sémiologie en
Knowledge of the histological features of different components of a imagerie.
liver lesion greatly assists radiologists because it provides unders- Leur aspect radiologique dépend des variations architecturales de
tanding of the correspondingimaging features. leur milieu extracellulaire, principalement composé de tissu de
The imaging characteristics of lesions depend on variations of the extra- soutien (stroma réaction), l’analyse cellulaire restant l’apanage de la
cellular architecture, mainly surrounding stromal tissue. Until histo- microscopie optique et de l’immunohistochimie, en attendant une
logical imaging techniques become available, cellular analysis relies on imagerie ciblée.
optical microscopy and immunohistochemistry. Les progrès récents de l’imagerie permettent d’accéder à de nouvelles
Recent advances in imaging techniques now provide additional infor- informations sur les lésions, grâce à l’amélioration de la résolution
mation on lesions due to improved spatial, temporal and contrast spatiale, temporelle et en contraste. Il faut savoir traquer et inter-
resolution. Correct interpretation of these imaging features should préter ces nouveaux indices avec sagacité, afin d’éviter les errances
improve diagnosis. diagnostiques.

Key words: Liver. Focal lesion. Lesion characterization. Radiologic Mots-clés : Foie. Lésion focale. Caractérisation lésion. Corrélation
histologic correlation. histologique.

sence d’un foyer tumoral suscite souvent une réaction de l’hôte.

Introduction Ces modifications des structures préexistantes, induites par les
Les progrès récents de l’imagerie permettent actuellement de cellules tumorales, aboutissent à la formation d’un tissu conjonc-
mieux caractériser une lésion hépatique, grâce à la distinction des tif et inflammatoire, associé aux cellules tumorales, qui s’appelle
différents contingents lésionnels qui la composent. L’améliora- le stroma. Il comporte des cellules conjonctives (fibroblastes,
tion de la résolution spatiale pour le scanner, de la résolution myofibroblastes), des capillaires néoformés, des fibres extra-
temporelle pour l’échographie avec injection de produit de contraste cellulaires (fibres collagènes, fibres de réticuline et fibres élastiques)
ultrasonore et de la résolution en contraste pour l’imagerie par et la substance fondamentale (glycoprotéines de structure et les
résonance magnétique (IRM) permettent au radiologue d’ac- mucopolysaccharides). Il a un rôle de soutien (charpente fibreuse) et
céder à de nouvelles informations qu’il doit s’efforcer de saisir de nutrition (angiogenèse). Différentes modifications peuvent
pour tirer la quintessence de chaque technique ; pour cela, il ap- être responsables de stromas particuliers : stroma très pauvre,
paraît capital de connaître quelques notions d’anatomie patho- d’où la nécrose des cellules tumorales (cas des adénomes, tu-
logique « macroscopique », afin de pouvoir analyser et comprendre meurs conjonctives, carcinome hépato cellulaire (CHC) par
la sémiologie radiologique des différents tissus. exemple) ; stroma riche en fibres collagènes, d’où un aspect de
bloc fibreux très dur dans lequel de rares cellules tumorales sont
observées (cas des métastases fibreuses et des cholangiocarcino-
mes intra-hépatiques) ; stroma inflammatoire, composé de cellu-
De la macroscopie à la sémiologie les lymphoïdes associées à la tumeur ; stroma avec métaplasie ;
stroma avec dépôts d’origine tumorale : calcifications arrondies,
radiologique : bases fondamentales amylose, flaques de sécrétion extracellulaire (carcinomes muci-
Une lésion tumorale se caractérise par son parenchyme, corres- neux). Le stroma fait partie intégrante de la tumeur et participe à
pondant à la prolifération des cellules anormales (milieu intra- son aspect macroscopique et microscopique. Le milieu intercel-
cellulaire) et par sa stroma réaction. Au-delà d’une certaine taille, lulaire est un lieu de métabolisme intense, dont les différentes
les foyers tumoraux nécessitent une adaptation de leur micro- variations architecturales sont des éléments précieux pour la ca-
environnement cellulaire et extracellulaire (1). De plus, la pré- ractérisation lésionnelle.
La classification d’une tumeur par le pathologiste se fait sur
l’analyse du parenchyme tumoral et la morphologie des cellules
(1) Service de Radiologie Adultes, Hôpital de Brabois, Allée du Morvan, 54500 Vandoeu- atypiques en microscopie optique, confortée si nécessaire par les
vre les Nancy ; (2) Département d’anatomie pathologie, Hôpital de Brabois, Allée du données immunohistochimiques.
Morvan, 54500 Vandoeuvre les Nancy.
Correspondance : V Laurent La classification d’une tumeur par le radiologue se fait à partir de
E-mail : v_croiselaurent@yahoo.fr l’analyse de sa vascularisation et de la composition de son stroma,

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histologique

car l’imagerie ne peut actuellement accéder à l’analyse des atypies foie contrastent alors avec le parenchyme sain par leur défaut de
cellulaires. rehaussement (tumeurs, abcès, infarctus…).
La fibrose, un des composants principaux de la stroma réaction, Les phases relativement précoces par rapport à l’injection du
est un des traits essentiels des atteintes inflammatoires et répara- produit de contraste permettent de fournir des informations
trices, quel que soit le stimulus (2). S’observant au cours de phé- sur le compartiment vasculaire d’une tumeur et sur la néoangio-
nomènes inflammatoires aigus ou chroniques et tumoraux, elle genèse.
présente des aspects et une organisation architecturale variable. L’imagerie en coupe dynamique permet d’accéder à ces informa-
Les autres contingents (hémorragie, stéatose, tissu myxoïde, cal- tions, tant en scanner qu’en IRM, et ce, sur l’ensemble du paren-
cifications…) doivent également être recherchés attentivement, chyme hépatique (6, 7).
car souvent certains éléments de diagnostic sont présents sur En échographie avec injection de produit de contraste ultra-
l’imagerie, mais non interprétés ni exploités, par méconnaissance sonore, le rehaussement vasculaire est analysable en temps réel
de la correspondance macroscopique. (15 à 17 images/s), mais reste principalement centré sur l’analyse
Au total, l’analyse sémiologique d’une lésion tumorale doit se vasculaire d’une lésion, même si l’exploration complète du pa-
faire en tenant compte du contexte clinique, biologique, des anté- renchyme reste possible (8).
cédents médicaux et chirurgicaux, des traitements antérieurs et
actuels, et de l’aspect macroscopique de la lésion sur les différentes 2. Pour l’analyse de la fibrose
techniques d’imagerie, afin d’argumenter un diagnostic sur des
éléments objectifs et précis. Les acquisitions tardives sont ici indispensables, car elles ont
pour objectif d’explorer la phase de post-équilibre, au cours
de laquelle le niveau de rehaussement décroît. C’est durant cette
phase que l’on peut mettre en évidence un élément sémiologique
Protocoles en Imagerie pour la caractérisation capital, la fibrose (2-10).
des différents contingents lésionnels Le rehaussement de la fibrose se fait à des temps différents en
fonction de la maturité de la fibrose. La fibrose jeune est très
1. Pour l’analyse du compartiment vasculaire cellulaire et œdémateuse, son rehaussement se fait à la phase
d’équilibre ; la fibrose mature se rehausse 10 à 20 minutes après
et de la néoangiogenèse l’injection.
L’analyse du compartiment vasculaire nécessite le recours aux Ce raisonnement est valable principalement pour les acquisitions
injections de produit de contraste, quelle que soit la modalité en IRM, même si théoriquement c’est également valable pour le
d’imagerie. En échographie, le produit de contraste ultrasonore scanner. En effet pour ce dernier, la réalisation d’une acquisition
est un traceur du compartiment vasculaire exclusif et ne permet tardive implique une irradiation supplémentaire pour le patient
pas l’étude du compartiment interstitiel (3, 4). et des examens de durée plus longue, qu’il n’est pas toujours faci-
Les produits de contraste non spécifiques, utilisés en scanner le de pouvoir réaliser en pratique courante. Enfin la résolution en
et en IRM, sont des traceurs des compartiments vasculaires ET contraste du scanner n’est pas toujours suffisante pour dépister
interstitiels. cette prise de contraste tardive.
Les acquisitions précoces vont permettre de mettre en évidence
un certain nombre d’éléments : 3. Pour l’analyse des autres contingents lésionnels
– Le temps artériel précoce est reconnaissable au rehaussement du stroma
maximal et isolé de structures artérielles (10 à 15 secondes (s) par
rapport à l’injection). Son intérêt est de fournir une cartographie 3.1. Le scanner
artérielle précise. En pathologie, cela permet de mettre en évi- Sans injection, il permet de visualiser les hyperdensités sponta-
dence les vaisseaux artériels nourriciers d’une tumeur, comme nées : calcifications, hémorragies ou les dépôts de métaux (as-
dans l’hyperplasie nodulaire focale, ou détecter les tumeurs mali- pect spontanément hyperdense du foie dans le cadre d’une hé-
gnes comme les CHC. mochromatose, nodules hyperdenses dans le cadre d’une
– Le temps artériel différé, ou temps de remplissage portal, 15 à surcharge en cuivre).
25 secondes après l’injection, se traduit par un rehaussement isolé
des branches portales intra-hépatiques, sans rehaussement ma- 3.2. L’IRM
jeur des sinusoïdes ni des veines hépatiques. En pathologie, cette Permet de définir en pondération T2 réalisée en Fast Spin Echo
phase permet d’apprécier l’angiogenèse en périphérie des lésions le signal d’une lésion : un hypersignal T2 équivalent à celui du li-
malignes (métastases, cholangiocarcinome intra-hépatique) (5), quide cérébro-spinal (LCS) signe une lésion kystique ou angio-
bénignes (lacs vasculaires périphériques des angiomes) ou infec- mateuse ; un hypersignal T2 de type tissulaire s’observe dans les
tieuses, dans le cadre des abcès. masses solides : adénome, métastase, CHC ; un iso signal plaide
– Le temps portal ou porto hépatique est réalisé 70 s après en faveur d’une hyperplasie nodulaire focale. Même s’ils sont
l’injection. plus rares, les contingents mucoïde et myxoïde apparaissent éga-
– La phase d’équilibre s’observe 2 à 5 minutes après l’injection. lement en hypersignal T2 équivalent à celui du LCS.
Elle correspond essentiellement à la dilution du produit de Les séquences pondérées T1 avant injection sont indispensables
contraste dans le volume sanguin circulant et dans les espaces et auront deux objectifs différents. Dans un premier temps, ces
extra-vasculaires. séquences sont réalisées avec deux TE différents (séquence dou-
Au cours de ces deux phases, le rehaussement du parenchyme hé- ble écho : TE à 4,2 ms et TE à 2,1 ms pour un imageur 1,5 T) et
patique normal est à son maximum, les territoires anormaux de dans un second temps sans et avec saturation de graisse.

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histologique

La séquence double écho a pour objectif de traquer la présence 1.2. Aspect en imagerie
d’un contingent lipidique intracellulaire ; cette séquence est L’aspect de ces différentes phases d’évolutivité de la fibrose est
d’autant plus sensible que le rapport entre la graisse et l’eau est identifiable en imagerie. La fibrose dite cellulaire, composée
proche de 1. Les séquences en opposition de phase permettent de d’œdème (fig. 1a), apparaît en scanner de densité liquidienne et
détecter de faibles quantités de dérivés lipidiques pour les tissus donc hypodense (11). C’est ce qui est retrouvé en périphérie des
contenant de façon mixte de l’eau et des dérivés lipidiques ; le abcès hépatiques, avec le halo hypodense, qui correspond au mé-
signal de ces lésions s’abaisse sur la séquence en opposition de lange de cellules inflammatoires et d’œdème (fig. 1b), la prise de
phase. C’est le cas de la stéatose, mais également de certaines contraste périphérique correspondant à la néoangiogenèse
lésions focales : adénome, hyperplasie nodulaire focale et carci- (fig. 1b).
nome hépato cellulaire. Ce même aspect de fibrose cellulaire est retrouvé dans la cicatrice
Pour les tissus à forte composante lipidique, la variation du signal centrale de l’hyperplasie nodulaire focale (HNF) (fig. 2a) (12, 13),
étudié entre les séquences en phase et en opposition de phase sont ce qui explique son aspect en discret hypersignal sur les séquen-
très faibles, ce qui est le cas du lipome ou du tissu adipeux. Pour ces pondérées T2 en IRM (fig. 2b). Après injection de produit de
objectiver ce contingent, il faut réaliser des séquences pondérées contraste, cette cicatrice se rehausse sur les temps tardifs (fig. 2c)
T1 sans et avec saturation de graisse, qui ont pour objectif de dif- (délais variables entre 3 minutes et 15-20 minutes), car ce rehaus-
férencier, pour les lésions spontanément en hypersignal T1, une sement correspond à la diffusion du produit de contraste (chélate
lésion hémorragique ou à contenu protidique élevé, d’une lésion de gadolinium) du secteur vasculaire vers l’interstitium ; ce re-
graisseuse. haussement se renforce au cours du temps.
Lorsqu’une lésion apparaît en hypersignal sans et avec saturation La fibrose collagène constituée (fig. 3a-b) se présente comme une
de graisse, sa prise de contraste après injection de produit de lésion hypodense en scanner, sans rehaussement intralésionnel
contraste devient difficile à apprécier et ce, principalement sur sur les acquisitions initiales (acquisition artérielle, portale, porto
l’acquisition précoce. Il faut donc avoir recours à une soustrac- hépatique). Cet aspect hypodense en scanner peut apparaître très
tion : la séquence avant injection étant soustraite à la séquence trompeur, car il peut simuler une lésion liquidienne (fig. 3c).
après injection.
En échographie, la lésion apparaît tissulaire, sans phénomène de
Les séquences fortement pondérées T2 (de type cholangioMR) vascularisation, hormis en périphérie.
sont indispensables à réaliser en cas de caractérisation d’une
En IRM, ces lésions à fort contingent fibreux sont en hypersignal
lésion kystique, car elles permettent de fournir des éléments inté-
T2 de type tissulaire, ce qui permet d’exclure formellement un
ressants sur la paroi (aspect en mie de pain de l’échinococcose) ou
contenu liquidien. Habituellement, ces lésions apparaissent en
sur une éventuelle communication de la lésion avec les voies bi-
hyposignal T1. Après injection de chélate de gadolinium, le
liaires intrahépatiques (maladie de Caroli) et la présence de septa
rehaussement est tout à fait caractéristique : rehaussement en
et ou de nodulations suspectes.
périphérie sur les acquisitions initiales (néoangiogénèse) (fig. 3d)
(6) et rehaussement progressif au cours du temps par diffusion
du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel du produit de
Corrélation radio-anatomopathologique contraste. Le gradient de pression lésionnel étant élevé en raison
de l’importance du collagène et de l’absence d’œdème, le rehaus-
1. Sémiologie radiologique de la fibrose sement est progressif et lent, notamment en cas de volumineuse
lésion (fig. 3e). Cet aspect est caractéristique des lésions secondaires
1.1. Rappel anatomopathologique des cancers colorectaux, des cholangiocarcinomes et s’observe
La fibrogenèse correspond à un phénomène de réparation tissu- également dans les métastases des tumeurs endocrines, qui ont la
laire des cellules lésées. Celles-ci ont pu être lésées, soit par un particularité de posséder un double contingent : hypervasculaire
stimulus endogène, comme une prolifération tumorale, soit par et fibreux.
un stimulus exogène, comme une infection. La cirrhose hépatique évoluée est caractérisée par la présence de
La fibrose peut se présenter sous divers aspects, correspondant à septa fibreux épais, circonscrivant les nodules cirrhotiques. Les
des phases d’évolutivité différentes. La première phase est une travées fibreuses de collagène se rehaussent sur les temps tardifs,
fibrose dite cellulaire (précoce) constituée d’œdème, de fibroblas- où elles apparaissent en hypersignal par rapport aux nodules.
tes, de myofibroblastes, de cellules inflammatoires — avec peu de Parfois, les plages de fibrose sont tellement importantes qu’elles
collagène — et d’acide hyaluronique fixant les molécules d’eau, confluent, pouvant mimer une lésion. Les pseudo-capsules de
l’ensemble formant une matrice extracellulaire hydratée. CHC bien différenciés sont également fibreuses et se rehaussent
Macroscopiquement, cette fibrose jeune présente une consistance là encore sur les acquisitions tardives, ce qui contraste avec la
molle, ferme, légèrement élastique, de couleur jaune-grisâtre et tumeur, qui, elle, ne possède pas de contingent fibreux et se lave
translucide. rapidement sur les acquisitions tardives.
Dans une deuxième phase, la fibrose se présente sous la forme Le carcinome fibro lamellaire (CFL) (14) est également une lé-
d’une fibrose collagène constituée. Les fibroblastes synthétisent sion tumorale maligne à fort contingent fibreux, mais l’agence-
alors du collagène (I, III, V). L’œdème régresse, ainsi que les ment de la fibrose est complètement anarchique. La cicatrice
cellules inflammatoires et les vaisseaux. Macroscopiquement, centrale ne présente pas un hypersignal T2 comme dans l’HNF,
elle est indurée, de couleur blanchâtre. car elle est composée de grosses calcifications qui se présentent en
La fibrose peut, à un stade séquellaire, se présenter sous la forme hyposignal T2. La fibrose de la lésion ne s’organise pas en élé-
d’une sclérose. À ce stade, il n’existe plus aucun œdème ni vais- ments trabéculaires radiés, comme dans l’HNF, mais est éparse,
seaux, mais seulement un tissu amorphe. disposée de façon anarchique au sein de la lésion.

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 V Laurent et al. Foie et contraste des lésions focales : corrélation radio- 1039
histologique

a b
Fig. 1 : Abcès hépatique.
a Abcès hépatique. Aspect histologique. Coloration HES. Foie normal (rond noir). Œdème en périphérie de la lésion (étoile noire). Néo-
angiogénèse (tête de flèche noire).
b Abcès hépatique. Scanner coupe axiale au temps portal. Œdème périlésionnel hypodense (étoile noire). Prise de contraste périphérique
correspondant à la néoangiogénèse (tête de flèche noire).

a b
c

Fig. 2 : Hyperplasie nodulaire focale.

a Aspect macroscopique d’une hyperplasie nodulaire focale. Cicatrice
centrale stellaire (tête de flèche blanche).
b IRM Coupe coronale en Single Shot Fast Spin Echo TE court. Hyperplasie
nodulaire focale du foie gauche en isosignal par rapport au parenchyme
sain. Cicatrice centrale en discret hypersignal (tête de flèche blanche).
c IRM Coupe axiale après injection de produit de contraste non spécifique
(20 minutes). Rehaussement de la cicatrice centrale (tête de flèche blanche).

La sclérose (phase tardive et ultime) (fig. 4a) apparaît toujours La réaction fibreuse à un processus va entraîner des aspects différents
hypodense en scanner et d’échogénicité tissulaire en échographie. en fonction du type de lésion : régulière, stellaire et trabéculaire,
En IRM, elle est en hyposignal sur les séquences pondérées T2, dans les HNF, anarchique et par plages dans les CFL, régulière
ce qui correspond à l’absence totale d’œdème (fig. 4b). Aucun et circonscrivant les nodules dans les cirrhoses, et composant
rehaussement n’est individualisé après injection de produit de quasi total des métastases des cancers colorectaux et cholangio-
contraste. Cet aspect est retrouvé dans les lésions constituées carcinomes. La fibrose se présente en imagerie sous de multiples
anciennes, sans évolutivité ou presque : paroi des lésions para- aspects, qui, en tant que témoins des évènements cellulaires, vont
sitaires d’échinococcose alvéolaire ou kyste hydatique (15). aider à la caractérisation lésionnelle.

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histologique

a b
c d
e

Fig. 3 : Lésion secondaire d’un adénocarcinome colique.

a Lésion secondaire d’un adénocarcinome colique : aspect histologique. Lésion solide, aux contours polylobés, de couleur blanchâtre.
b Même lésion. Coupe montée : coloration au rouge sirius (marqueur de la fibrose). La lésion est entièrement constituée de fibrose.
c Même lésion : coupe scanographique après injection de produit de contraste iodé. Temps portal. Aspect hypodense de la lésion, lui
conférant un aspect kystique, alors qu’il s’agit d’une métastase fibreuse. Prise de contraste périphérique correspondant à la néoangio-
genèse.
d IRM en pondération T1 après injection de chélate de gadolinium. Coupe axiale. Temps d’acquisition artériel différé. Hyposignal centro-
lésionnel et prise de contraste périphérique.
e IRM en pondération T1. Coupe frontale tardive (15 minutes après injection), avec saturation de graisse. Rehaussement quasi complet
de la lésion, ce qui confirme son contingent fibreux.

2. Sémiologie radiologique La stéatose hépatique est liée à l’accumulation de triglycérides

dans le cytoplasme de cellules, qui normalement n’en contien-
des autres contingents lésionnels du stroma nent que des traces. Les hépatocytes captent les graisses : les
2.1. Les lipides acides gras sont ensuite transformés en triglycérides, puis en
lipoprotéines (fig. 5a). Cette stéatose peut se présenter sous diffé-
2.1.1. Rappel anatomopathologique rentes formes : plage unique, nodules multiples disséminés dans
Il existe deux types de contingents lipidiques, la stéatose et les l’ensemble du parenchyme ou de topographie péri vasculaire.
adipocytes. Elle peut être également un des éléments constitutifs d’une

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 V Laurent et al. Foie et contraste des lésions focales : corrélation radio- 1041
histologique

a b

Fig. 4 : Sclérose et Échinococcose.

a Sclérose : aspect histologique, coloration HES. Pas de cellules inflammatoires, absence totale d’œdème.
b Échinococcose alvéolaire en IRM. Coupe axiale en pondération T2 (Fast Spin Echo avec saturation de graisse). Paroi épaisse, en hypo-
signal, de la lésion parasitaire (tête de flèche blanche).

tumeur hépatique (adénome, HNF ou carcinome hépato cellu- 2.2. Liquide

laire bien différencié). 2.2.1. Rappel anatomopathologique
En histologie, la stéatose se traduit par la présence, dans les hépa-
Il peut correspondre à un contenu séreux, à de la bile, du pus ou
tocytes, de gouttelettes lipidiques observées sous forme de vacuoles
de la nécrose.
optiquement vides sur les coupes en coloration standard.
D’abord petites, ces vacuoles confluent pour former une vacuole 2.2.2. Aspects radiologiques (15)
unique et volumineuse, refoulant le noyau et les organites cyto- Le liquide apparaît hypo-échogène en échographie, hypodense
plasmiques en périphérie (stéatose macrovésiculaire). L’impor- en scanner et en hypersignal en pondération T2, équivalent au
tance et la topographie sont variables : plutôt centrolobulaire LCS en IRM. Sa nature exacte est difficile à préciser par l’image-
dans les intoxications, et péri portales dans les carences nutrition- rie.
nelles. Une plage en hypersignal franc en pondération T2, au sein
Les adipocytes sont des cellules graisseuses et qui peuvent être d’une lésion tissulaire, permet de conclure qu’il s’agit de nécro-
associées dans le cadre des lésions hépatiques à d’autres contin- se intratumorale.
gents : angiomyolipome et beaucoup plus rarement lipomes. Dans les cas de lésion kystique, l’échographie et l’IRM permet-
2.1.2. Aspect en imagerie (16) tent de caractériser plus précisément les anomalies, car ces deux
techniques permettent une analyse optimale de leur paroi : mi-
La présence d’une stéatose, qu’elle soit maladie ou élément
crokystes dans une paroi, évoquant une échinococcose, commu-
constitutif d’une tumeur, est mise en évidence par les séquences
nication ou non avec les voies biliaires, présence de septas ou de
en phase et en opposition de phase (fig. 5b-c). Les lésions de stéa-
nodulations suspectes.
tose voient leur signal s’abaisser en opposition de phase. Il est en
effet nécessaire que, dans un même voxel, soient présentes eau et La caractérisation d’une lésion kystique est toujours insuffisante
graisse pour que le signal s’abaisse, ce qui est le cas de la stéatose avec l’exploration scanographique, en raison de sa résolution en
(pour simplifier il s’agirait d’une graisse « mouillée »). Cette sé- contraste médiocre. Les septa ne sont pas individualisés et les vé-
quence permet de supprimer le signal de la graisse à un niveau gétations difficiles à mettre en évidence. Comme pour toutes les
cellulaire. lésions kystiques viscérales, c’est le couple échographie-IRM
Au contraire, les adipocytes sont constitués uniquement de li- qui permet de fournir le maximum d’éléments sémiologiques
pides, sans autre contingent ; il n’est pas alors observé d’abais- pertinents.
sement de leur signal sur ces séquences, mais on observe en
revanche un abaissement de leur signal sur les séquences avec
2.3. Hémorragie
saturation de graisse (pour simplifier il s’agirait de graisse 2.3.1. Rappel anatomopathologique
« sèche »). L’hémosidérine, produit de dégradation de l’hémoglobine, peut
En scanner, le lipome est très aisément reconnaissable par son as- s’accumuler dans les cellules des parenchymes et dans le tissu
pect et sa mesure de densité négative, de même que l’IRM avec conjonctif. L’hémosidérose localisée est la conséquence de
les séquences pondérées T1 réalisées sans puis avec saturation de l’hémolyse locale, témoin d’une hémorragie ancienne. Elle siège
graisse. Avant saturation, elle apparaît en discret hypersignal dans le tissu conjonctif où le pigment est capté par les macro-
T1 ; son signal s’abaisse après réalisation d’une séquence pondé- phages. Leur nécrose, par surcharge massive, peut s’accompa-
rée T1 avec saturation de graisse. gner de fibrose.

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 1042 Foie et contraste des lésions focales : corrélation radio- V Laurent et al.
histologique

a
b
c

Fig. 5 : Stéatose.
a Stéatose : microscopie optique. Vacuoles de graisse intrahépatocytaires.
b Stéatose : échographie : plage nodulaire hyperéchogène. Scanner : plage hypodense à la phase d’équilibre. Pas de dilatation des voies
biliaires intrahépatiques. Lésion traversée par de petits vaisseaux.
c Même patient. IRM en coupe axiale, avec séquence double écho. Abaissement du signal de la plage de stéatose sur la séquence en
opposition de phase (tête de flèche blanche).

2.3.2. Sémiologie radiologique (17) 2.4. Calcifications

Certaines lésions peuvent être, ou ont été, le siège d’une hémor- 2.4.1. Rappel anatomopathologique
ragie. Lorsqu’elle est aiguë, cette hémorragie est facilement La présence de calcifications est un élément très important pour
mise en évidence en scanner, sur l’acquisition avant injection de la caractérisation.
produit de contraste, où le fenêtrage serré met en évidence une Les calcifications dystrophiques surviennent avec des anomalies
hyperdensité spontanée. cellulaires et tissulaires à type de nécrose, qui est un des facteurs
En IRM, l’aspect d’une lésion hémorragique récente se manifeste les plus importants de calcification dystrophique. Les lésions des
par un hypersignal en pondération T1 avec suppression du signal substances intercellulaires entraînent des modifications physico-
de la graisse et réalise, dans la majorité des cas, une lésion hétéro- chimiques du collagène, qui favorisent la précipitation de sels
gène. Puis l’aspect de son signal va dépendre de son ancienneté. calcaires. Ces calcifications peuvent être tumorales ou bien réac-
Elle va se liquéfier au cours de son évolution, avec un aspect qui tionnelles, siégeant en regard des tissus remaniés.
deviendra plus liquidien, associé à une couronne en hyposignal
T2. La recherche de lésions hémorragiques est optimisée par la 2.4.2. Sémiologie radiologique (11)
réalisation de séquences pondérées T2*. Une hémorragie intra- Ces calcifications sont facilement identifiables en scanner, par
lésionnelle permet d’évoquer les diagnostics d’adénome, de leur aspect spontanément hyperdense, et en échographie, par
carcinome hépato cellulaire, plus rarement de tumeurs conjonc- leur aspect hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur.
tives, ou de certains angiomes. Le contexte est également très En IRM, elles ne sont individualisables qu’indirectement,
évocateur, car, chez une femme enceinte, la survenue d’un héma- puisqu’elles apparaissent en hyposignal, quelle que soit la pondé-
tome sous capsulaire correspondra à un HELLP Syndrom. ration.

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histologique

Ces calcifications peuvent présenter différents aspects : fines et 2.6. Mucine

arciformes, siégeant dans la paroi, comme dans l’échinococcose 2.6.1. Rappel anatomopathologique
(fig. 6a). Elles peuvent être volumineuses et centrales, dans les
Le terme colloïde muqueux et mucine sont des synonymes, le
carcinomes fibrolamellaires (fig. 6b) ou encore psammomateuses
premier correspondant à l’ancienne dénomination. La présence de
(en grain de sable disséminées dans l’ensemble de la lésion) dans
mucus au sein d’une lésion tumorale est secondaire, soit à une pro-
les métastases des cancers colorectaux et dans les cholangiocarci-
duction par les glandes tumorales de mucus (adénocarcinome coli-
nomes. En IRM, elles ne sont pas individualisables lorsqu’elles
que mucineux), soit à la rétention en amont d’une lésion obstructive,
sont psammomateuses et apparaissent sous forme de lacunes mal
comme dans les mucocèles appendiculaires. La mucine est une gly-
délimitées, en hyposignal T2, au sein de la lésion (fig. 6c). Dans
coprotéine. La richesse des mucines en glycanes en fait des molécules
les contextes évocateurs d’atteinte parasitaire (kyste hydatique et très hydrophiles et résistantes aux enzymes protéolytiques endo-
échinococcose alvéolaire), il ne faut donc pas hésiter à associer gènes ou microbiennes. C’est ainsi que les mucines assurent la pro-
IRM et scanner sans injection, afin de ne pas méconnaître ces élé- tection de nos épithéliums digestifs ou respiratoires. Les techniques
ments sémiologiques discriminants. par le PAS, le PAS-amylase et le bleu Alcian permettent de mettre
en évidence une mucosécrétion dans le cytoplasme des cellules tu-
2.5. Dégénérescence myxoïde morales des adénocarcinomes, ce qui permet de les différencier des
2.5.1. Rappel anatomopathologique carcinomes épidermoïdes, qui ne sont pas mucosécrétants.
La présence de tissu myxoïde au sein d’une lésion correspond à des
2.6.2. Sémiologie radiologique
phénomènes de dégénérescence des substances intercellulaires : il
apparaît alors un matériel blanchâtre et visqueux qui s’accumule En échographie, l’aspect de la mucine est évocateur, car elle se présen-
dans une cavité uni ou pluriloculaire, mal limitée, du tissu conjonc- te sous forme de volutes. En scanner sans et avec injection, la lésion
tif. Ces mucopolysaccharides sont identifiés par l’histochimie, grâce reste hypodense, avec parfois possibilité d’individualiser les septa.
à la coloration au bleu Alcian. Il s’agit d’un tissu très lâche, rencontré En IRM, ces lésions mucineuses apparaissent en hypersignal sur
dans le cadre de certaines lésions tumorales ; sarcome embryonnaire les séquences pondérées T2, avec aspect hétérogène et en hyper-
indifférencié, angiomyxome, chondrosarcome myxoïde… signal sur les séquences pondérées T1 avec saturation de graisse.
En pratique, ces lésions se rencontrent exceptionnellement dans
2.5.2. Aspect en imagerie (15-18) le parenchyme hépatique.
Ce tissu apparaît discrètement échogène, d’échogénicité proche
d’une lésion tissulaire, hypodense au scanner et en hypersignal 2.7. Parenchyme seul ou stroma réduit
proche de celui du LCS sur les séquences pondérées T2. Après Certaines lésions tumorales possèdent peu ou pas de stroma et
injection, on distingue quelques travées fibreuses sur les acquisi- sont constituées uniquement des cellules proliférantes anorma-
tions tardives, plus particulièrement en IRM. les, sans tissu de soutien. C’est le cas du lymphome, des tumeurs

a b
c

Fig. 6 : Échinococcose et Carcinome fibrolamellaire.

a Échinococcose alvéolaire avec extension rétropéritonéale. Scanner sans
injection. Calcifications multiples disséminées au sein de la lésion.
b Carcinome fibrolamellaire. Scanner en coupe axiale, à la phase d’équilibre.
Volumineuse calcification centrale (tête de flèche noire).
c Carcinome fibrolamellaire. Coupe axiale en pondération T2 (Fast Spin Echo
T2). La calcification centrale apparaît en hyposignal T2 (tête de flèche noire).

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 1044 Foie et contraste des lésions focales : corrélation radio- V Laurent et al.
histologique

conjonctives (rarissimes au niveau hépatique) et des carcinomes fibreux, on peut alors observer un rehaussement tardif, corres-
hépatocellulaires. pondant au contingent de fibrose (fig. 7).
Leur aspect ne dépend alors que de leur vascularisation.
3. Abcès à pyogènes (15)
Ils peuvent se présenter sous la forme d’une volumineuse masse,
Quelques aspects trompeurs constituée de multiples septa fins, qui leur donnent un aspect de
lésion tissulaire. Le pus n’apparaît pas toujours de nature liqui-
1. Sarcome embryonnaire indifférencié (15-18) dienne en imagerie, car cela dépend de sa composition. La
présence d’importants débris cellulaires peut simuler une authenti-
Cette tumeur maligne survient habituellement chez le jeune que masse solide. L’évolution de cette lésion se fait en quelques
adulte ; elle est hypodense en scanner, en hypersignal T2 équiva- jours vers la liquéfaction et permet de réaliser l’aspect liquidien
lent à celui du LCS et peut être faussement interprétée comme classique. Pour étayer le diagnostic à la phase précoce, il faut s’ap-
étant une lésion kystique ou angiomateuse. Cet aspect corres- puyer sur les données cliniques et parfois de l’IRM.
pond à l’importance du tissu de soutien de nature myxoïde, qui
confère à cette tumeur un aspect kystique en TDM et en IRM,
alors que la macroscopie met en évidence une masse solide.
4. Lésions dites « kystiques » en scanner (19-21)
Après injection de produit de contraste, cette lésion se rehausse Le scanner à la phase portale montre de plus en plus souvent des lé-
de façon hétérogène, principalement sur les temps tardifs. sions qui apparaissent hypodenses, mais la caractérisation de ces lé-
sions est très délicate. Il faut rester très attentif dans leur interpréta-
2. Adénome avec épisodes hémorragiques tion, afin d’éviter de grosses erreurs diagnostiques, et ce notamment
lorsqu’elles sont de petite taille. Dans certaines situations, il est très
antérieurs anciens (13) difficile de faire le diagnostic différentiel entre un kyste biliaire sim-
Les phénomènes hémorragiques récents survenant au sein d’un ple, un angiome à flux lent et une éventuelle petite métastase fibreu-
adénome apparaissent hyperdenses sur un scanner avant injec- se, car ces lésions apparaissent hypodenses à la phase portale.
tion et en discret hypersignal T1 avec saturation de graisse en En cas de contexte néoplasique, il ne faut pas hésiter, si cette
IRM. Mais lorsque ces phénomènes hémorragiques anciens, pas- lésion est accessible, à la confrontation avec une échographie et,
sés cliniquement inaperçus, évoluent vers des remaniements en cas de doute persistant, à avoir recours à l’IRM.

a b
c d

Fig. 7 : Adénome hémorragique.

a Adénome hémorragique : aspect histologique. La cicatrice centrale blanchâtre correspond à des remaniements fibreux secondaires à
des phénomènes hémorragiques anciens.
b Même patient. IRM : Coupe axiale en Fast Spin Echo T2. Masse hétérogène, siège de plages en discret hypersignal.
c Coupe axiale après injection de chélate de gadolinium au temps artériel différé : rehaussement hétérogène de la lésion.
d Coupe axiale après injection de gadolinium, à la phase tardive (15 minutes après injection). Il existe plusieurs plages de rehaussement
tardif éparses au sein de la lésion : séquelles des épisodes hémorragiques antérieurs passés inaperçus (têtes de flèche blanches).

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histologique

Points à retenir 5. Kyste biliaire compliqué d’une hémorragie

• Éléments importants pour l’interprétation d’une lésion focale : (21, 22)
Contexte ; Sémiologie radiologique ; Connaissances
L’aspect de cette lésion est très déroutant et l’imagerie discor-
macroscopiques.
• Atouts majeurs de chaque technique d’imagerie pour la dante.
caractérisation lésionnelle : En échographie, la lésion, souvent volumineuse, est hétérogène,
– Échographie : différentiation lésion tissulaire/lésion kystique/ avec des projections papillaires (correspondant aux caillots san-
angiome ;
– Écho avec injection de produit de contraste intravasculaire :
guins), faisant craindre un cystadénocarcinome. En scanner, elle
résolution temporelle (15 à 17 im/s) ; reste hypodense et les caillots sanguins ne sont pas individualisés.
– Scanner sans et avec injection produit de contraste : résolution L’aspect scanographique est donc discordant, car cette lésion ap-
spatiale (acquisitions submillimétriques) ; paraît plutôt homogène et kystique, sans caractère suspect.
– IRM sans et avec injection de produit de contraste non
spécifique : résolution en contraste. En IRM, elle est hétérogène sur les séquences pondérées T1 et T2,
• Rappel histologique : Variations architecturales stroma et avec un discret hypersignal sur les séquences pondérées T1. On ne
vascularisation de la lésion = contraste lésionnel. note pas de rehaussement après injection de produit de contraste.
• Structure lésionnelle
Lésion tissulaire : la caractérisation dépend du stroma :
– stroma abondant : fibrose ++++, exceptionnellement myxoïde,
peu de cellules.
Conséquence sur le contraste : diffusion interstitielle tardive du Conclusion
produit de contraste ; rehaussement périphérique, sur les
acquisitions précoces, lié à la néoangiogénèse, Ex : Le radiologiste actuel doit avoir quelques connaissances anatomopa-
cholangiocarcinome intra-hépatique, métastases fibreuses. thologiques pour permettre de mieux appréhender les données
– stroma pauvre : lésions très cellulaires ++, avec tendance à apportées par l’imagerie, analyser et comprendre les cinétiques de
l’hémorragie et à la nécrose.
rehaussement des différents tissus et leur sémiologie radiologique.
Contraste lésionnel dépend de la vascularisation tumorale :
artérielle : adénome, CHC. Il ne doit négliger aucune information potentielle que peut
– Peu ou pas vasculaire : lymphome, sarcoïdose. apporter chaque technique d’imagerie, ce qui nécessite la réalisa-
Lésion liquidienne : la caractérisation dépend de(s) : tion d’examens non standardisés, mais adaptés, afin d’éviter les
– la présence d’un œdème, qui témoigne d’un phénomène aigu :
abcès ;
erreurs diagnostiques.
– septas ;
– nodulations ;
– l’épaisseur de la paroi kystique ;
– la communication éventuelle avec les voies biliaires. Références
Lésion graisseuse : la caractérisation dépend de la topographie,
intracellulaire ou non, de la surcharge graisseuse : 1. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins-Pathologic basis of di-
– Surcharge intracellulaire = stéatose : maladie ou élément sease. 6th Philadelphia Saunders;1999. p.50-111.
constitutif d’une lésion 2. Régent D, Laurent V, Antunes L, Debelle L, Cannard L, Leclerc JC,
Conséquence sur le contraste : en IRM, abaissement du signal en
opposition de phase ;
Béot S. Les tissus fibreux, clés de la caractérisation lésionnelle en
– Lésion composée d’adipocytes : lipome, angiomyolipome. pathologie digestive. J Radiol 2002;83:292-312.
Conséquence sur le contraste : hyperéchogène en échographie, 3. Leen E, Ceccotti P, Kalogeropoulou C, Angerson WJ, Moug SJ,
hypodense en scanner. Abaissement du signal uniquement sur Horgan PG. Prospective multicenter trial evaluating a novel
les séquences en Écho de gradient T1 avec saturation de method of characterizing focal liver lesions using contrast-enhan-
graisse.
Lésion composée de vaisseaux : la caractérisation dépend de la
ced sonography. AJR 2006;186:1551-9.
prise de contraste initiale et de l’évolutivité dans le temps : prise de 4. Xu HX, Liu GJ, Lu MD, Xie XY, Xu ZF, Zheng YL, Liang JY.
contraste précoce en mottes et « pooling » intralésionnel sur les Characterization of small focal liver lesions using real-time contrast-
acquisitions plus tardives. enhanced sonography:diagnostic performance analysis in 200 pa-
• Place de chaque technique d’imagerie tients. J Ultrasound Med 2006;25:349-61.
– Échographie : lésion tissulaire/liquidienne/angiome 5. Wang B, Gao ZQ, Yan X. Correlative study of angiogenesis and
– Échographie avec produit de contraste ultrasonore :
dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging features
caractérisation éléments de vascularisation très précoces : HNF,
adénome, CHC, angiome ; phase tardive des lésions solides : of hepatocellular carcinoma. Acta Radiol 2005;46:353-8.
bénin hyperéchogène/malin hypo-échogène 6. Lu JP, Wang J, Wang T, Wang Y, Wu WQ, Gao L. Microvessel
– Scanner : sans injection : contingent hémorragique et density of malignant and benign hepatic lesions and MRI evalua-
calcifications, surcharge en fer ; après injection : analyse du tion. World J Gastroenterol 2004;10:1730-4.
compartiment vasculaire (artériel, portal et équilibre) ; autres
7. Vilgrain V. Scanner multidétecteur face à l’IRM dans les tumeurs
contingents difficilement analysables.
– IRM malignes du foie. J Radiol 2003;84:459-70.
– séquences en pondération T2 : lésion liquidienne ++++ ou 8. Hotta N, Tagaya T, Maeno T, Ayada M, Sato K, Ishikawa T, Oku-
angiomateuse, tissulaire mura A, Fukuzawa Y, Kakumu S. Advanced dynamic flow ima-
– séquence in phase/out of phase : stéatose (graisse ging with contrast-enhanced ultrasonography for the evaluation of
intracellulaire) ;
tumor vascularity in liver tumors. Clin Imaging 2005;29:34-41.
– séquence Écho de gradient T1 sans et avec saturation de
graisse : hémorragie, graisse, mucine ; 9. Asayama Y, Yoshimitsu K, Irie H, Tajima T, Nishie A, Hirakawa M,
– séquence en T2* : hémorragie ; Nakayama T, Kakihara D, Taketomi A, Aishima S, Honda H. De-
– séquences dynamiques après injection : étude du compartiment layed-phase dynamic CT enhancement as a prognostic factor for mass-
vasculaire ; forming intrahepatic cholangiocarcinoma. Radiology 2006; 238:150-5.
– séquences tardives et ultra-tardives : compartiment interstitiel
(fibrose ++++, pooling des angiomes).
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liver:correlation of delayed enhancement of hepatic tumors and pa-
thologic appearance. Abdom Imaging 1998;23:309-13.

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cas clinique

Histoire de la maladie Questions

Cet homme de 39 ans est hospitalisé pour des douleurs de l’hypo- 1. Sur ces images scanographiques, quel est votre diagnostic ?
chondre droit, associées à une fièvre à 39 °C. Il n’a aucun antécédent Devant la persistance de la négativité des hémocultures et de la
médico-chirurgical et ne prend aucun traitement médicamenteux. Il fièvre malgré l’antibiothérapie instaurée par voie intraveineuse,
a bénéficié, 8 jours auparavant, de l’exérèse d’une dent de sagesse. une IRM est réalisée, sans et avec injection de chélate de gadoli-
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire, avec nium (fig. 1c-f).
une CRP élevée, associée à une cholestase anictérique modérée. 2. Quelle est la composante tissulaire prédominante de la lésion ?
Les hémocultures sont négatives. 3. Quelles sont les hypothèses diagnostiques à évoquer devant
L’échographie met en évidence une plage hétérogène siégeant cette sémiologie ?
dans le segment IV. 4. Quel est votre diagnostic final et que devez vous rechercher, en
Le bilan est complété par un scanner sans injection et après injection particulier comme pathologie sous jacente ?
de produit de contraste, avec une seule acquisition à la phase portale.
Une masse polylobée, hypodense avant injection, est mise en évi-
dence. Après injection de produit de contraste, la lésion reste hy-
podense (fig. 1a-b).

a bc
de f

Fig. 1 :

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histologique

Réponses Discussion
1. Le diagnostic d’abcès hépatique peut être évoqué compte tenu L’imagerie échographique et le scanner apportent des élé-
du tableau clinique et biologique. L’exploration semble insuffi- ments discordants. L’échographie met en évidence une masse
sante, puisqu’on ne dispose que d’un temps portal après injection tissulaire, solide, alors que le scanner, réalisé uniquement à la
de produit de contraste, ce qui rend difficile l’analyse des diffé- phase portale, montre une masse hypodense qui apparaît de
rents contingents lésionnels. nature liquidienne. L’IRM révèle, sur l’acquisition précoce,
2. La lésion est composée de tissu collagène mature (fibrose). Il existe une prise de contraste périphérique puis l’on observe un re-
un rehaussement progressif de la lésion, correspondant à la diffusion haussement progressif hétérogène de la lésion. Sur l’acquisi-
extravasculaire du produit de contraste vers l’interstitium. tion tardive (fig. 1f) le rehaussement de la lésion est quasi
3. Devant une lésion focale de nature fibreuse, il faut évoquer en complet. Le contenu n’est pas liquidien, mais tissulaire,
priorité les diagnostics de métastase notamment colorectale et de composé de fibrose, se rehaussant progressivement au cours
cholangiocarcinome intra-hépatique ; la métastase de tumeur du temps. Il s’agit donc d’une lésion tissulaire fibreuse, pour
endocrine est peu probable ici en raison de l’absence de caractère laquelle les diagnostics de métastase de carcinome colorectal
hypervasculaire associé. Plus rarement, et en cas de nodules mul- ou de cholangiocarcinome intra-hépatique doivent être évo-
tiples, peuvent être évoqués l’hémangioendothéliome épithélioide qués en priorité.
et l’hémangiome scléreux. L’aspect hypodense en scanner est souvent trompeur, car inter-
4. Il s’agit d’un cholangiocarcinome intra-hépatique et les séquences prété dans la majorité des cas comme « nécrotique ». La réalisa-
fortement pondérées T2 doivent être réalisées, à la recherche d’une tion de coupes tardives apparaît donc indispensable, afin de
dysmorphie des voies biliaires intra-hépatiques. Ce patient connaître la nature de ce contingent lésionnel, ici de la fibrose
était effectivement porteur d’une cholangite sclérosante primitive. collagène constituée.

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