Adhesion Mutuelle

SODEBO 2023
BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION AU RÉGIME FRAIS DE SANTÉ

RÉGIME DE BASE ET SURCOMPLÉMENTAIRE
Assureur : AXA
À compléter en majuscules et à transmettre à votre correspondant RH accompagné des pièces justificatives (voir verso)
1. SOCIÉTÉ (mentions à compléter obligatoirement par l’employeur)
Raison sociale : GOODWICH IN’BO KIMARMOR PATISSERIE SALEE VENDEENNE SOBOX
SODEBO SOFRESH
N° contrat :
Date d’entrée du salarié dans le régime : / /
Régime de cotisation : Isolé Duo Famille
2. SALARIÉ (mentions à compléter obligatoirement par le salarié)
Numéro de Sécurité sociale : / Date de naissance : / /

Nom : Nom de naissance :
Prénom :
N° appartement, étage, escalier : Bâtiment, résidence, entrée :
N° et voie (rue, allée …) :
Lieu-dit :
Code postal : Ville :
N° tél. :
Adresse mail : @
Êtes-vous une personne politiquement exposée ? OUI NON (pour plus d’informations, consultez : https://acpr.banque-france.fr/les-personnes-
politiquement-exposees)
Téléchargez sur votre smartphone ou votre tablette l’application mobile Génération ! Plus d’infos sur www.generation.fr
3. ADHÉSION À L’OPTION (mentions à compléter obligatoirement par le salarié)
Je souhaite adhérer au régime optionnel So’Confort :
4. TÉLÉTRANSMISSION ENTRE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET GÉNÉRATION (mentions à compléter obligatoirement par le salarié)
La télétransmission des décomptes de Sécurité sociale vers Génération sera opérationnelle pour vous
Si vous ne souhaitez pas la télétransmission entre la Sécurité sociale et Génération, il vous appartient d’en informer Génération car la Sécurité
sociale n’accepte qu’une seule connexion par assuré
Je souhaite faire bénéficier de la télétransmission des décomptes de Sécurité sociale avec Génération :
▪ Mon conjoint / concubin / pacsé OUI NON (car il bénéficie de sa propre complémentaire santé ou mutuelle)
▪ Mes enfants OUI NON (car ils bénéficient d’une autre complémentaire santé ou mutuelle)
Si vous cochez « NON » (ou refus de télétransmission), il conviendra pour tout remboursement de nous faire parvenir les décomptes de votre autre
complémentaire santé ou mutuelle (une seule connexion possible avec la Sécurité sociale, par assuré).
5. BÉNÉFICIAIRE(S) À GARANTIR AU TITRE DE L’ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (mentions à compléter obligatoirement par le salarié)
Nom / Prénom Date de naissance N° de Sécurité sociale
Conjoint / concubin / pacsé / / /
Enfant à charge / / /
Au-delà de 4 enfants, merci d’indiquer les informations sur papier libre.
Je déclare accepter que les informations fournies ci-dessus soient utilisées pour les échanges de données avec la Sécurité sociale en respect
de la règlementation en vigueur. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données « RGPD » et à la loi informatique et
libertés modifiée « LILL », les données personnelles sont collectées et traitées par Verlingue, responsable de traitement, et Génération son
délégataire pour des besoins de gestion administrative, d’étude de besoins spécifiques et de conseil, à des fins statistiques et de prospection
commerciale, de lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme et de lutte contre la fraude. Ces données seront
communiquées aux organismes assureurs, sous-traitants et partenaires dans la limite nécessaire à l’exécution des tâches qui leur sont
confiées. Les données sont conservées dans un cadre sécurisé pour une durée conforme aux obligations légales. Vous disposez d'un droit
d'accès, de rectification, d’effacement, de limitation, et d’opposition pour des motifs légitimes aux traitements de vos données, en vous
adressant au Délégué à la Protection des données en justifiant de votre identité à Génération, soit par courrier 12 bis rue de Kerogan 29080
QUIMPER cedex 9, soit par courriel à dpo@generation.fr. Pour plus d’informations sur le traitement de vos données, consultez la Politique de
protection des données sur https://www.verlingue.fr/protection-des-donnees et sur https:///generation.fr/protection-des-données.
J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce BIA et m’engage à signaler toute modification et à restituer, en cas de
cessation de l’assurance, les cartes ou attestations de prise en charge (tiers-payant), qui m’auront été transmises tant pour moi-même que
pour les bénéficiaires déclarés.
 Je reconnais avoir pris connaissance et accepter les conditions du contrat d’assurance.
 Cochez cette case si vous souhaitez recevoir nos offres commerciales ou celles de nos partenaires par mail, SMS ou MMS.
Convention de preuve (article 1368 du code civil) : le salarié et l’employeur ont pris note que Verlingue et/ou Génération pourront conserver
le présent BIA ainsi que tous les autres documents qu'ils pourraient leur communiquer par la suite sous la seule forme numérisée. Ils
acceptent donc expressément comme mode de preuve la version numérisée de l'ensemble de ces documents conservés dans les
systèmes d’information de Verlingue et/ou de Génération.
Signature du salarié (obligatoire) Cachet de la société

Date : / / (obligatoire)
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
Dans tous les cas :

 Pour vous et votre famille, copie des attestations de Sécurité sociale sur lesquelles figurent les références de votre CPAM ainsi
que votre relevé d’identité bancaire (IBAN / BIC), compte personnel ou compte joint
 En cas de perte de l’attestation papier, vous pouvez en faire la demande sur le site www.ameli.fr ou auprès de la CPAM
Selon les dispositions contractuelles :

 Partenaire lié par un Pacte civil de Solidarité « PACS » à l’Assuré : Certificat de PACS
 Concubin : Attestation sur l’honneur de vie commune ou justificatif d’adresse commune de moins de 3 mois
 Concernant l'affiliation des enfants, lorsqu'ils ne sont plus considérés comme ayants-droit aux prestations de Sécurité sociale
via l'immatriculation de l'assuré ou de son conjoint, ou du fait de leur âge
- Les enfants affiliés au régime de la Sécurité sociale des étudiants : Attestation de Sécurité sociale étudiante
- Les enfants qui suivent des études secondaires ou supérieures : Certificat de scolarité
- Les enfants qui bénéficient d’une formation en alternance, d'un contrat d'apprentissage ou de professionnalisation : Contrat
d'alternance, contrat d’apprentissage ou de professionnalisation
- Les enfants inscrits à Pôle Emploi comme primo-demandeurs d’emploi : Refus d'allocation d'Aide au Retour à l'Emploi(ARE)
- Les enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi n° 2005-12 du 11 février 2005, quel que
soit l’âge de l’enfant : Copie de la carte d’invalidité

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Dans tous les cas :

Selon les dispositions contractuelles :

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