Analyse_et_optimisation_des_interactions

UNIVERSITE D’AIX-MARSEILLE
ECOLE DOCTORALE 463 – Sciences du Mouvement Humain

UNIVERSITE GUSTAVE EIFFEL
LABORATOIRE DE BIOMECANIQUE APPLIQUEE UMR T24
Thèse présentée pour obtenir le grade universitaire de docteur
Discipline : Sciences du Mouvement Humain

Spécialité : Biomécanique
Nawfal DAKHIL
Analyse et optimisation des interactions membre/prothèse

dans les cas d’amputation des membres inférieurs
Soutenue publiquement le 02/10/2020 devant le jury :
Christophe BASTIEN Coventry University Rapporteur

Frédéric RONGIERAS Hôpital Edouard Herriot Rapporteur
Thierry SERRE Univ Gustave Eiffel President
Laurent THEFENNE Hôpital d'Instruction des Armées Lavéran Examinateur
Morgane EVIN Univ Gustave Eiffel/Aix-Marseille Université Co-directeur de thèse
Michel BEHR Univ Gustave Eiffel/Aix-Marseille Université Directeur de thèse
Numéro national de thèse : 2020AIXM0330
Numéro local de thèse : 2020AIXM0330/006ED463

Nawfal DAKHIL Optimisation des interactions membre/prothèse chez l’amputé, 2020
Je dédie cette thèse à ma mère Khadija, et à mon père Salih
2
Résumé
On compte près de 20 000 nouvelles amputations chaque année en France selon

certaines estimations. Bien que des solutions techniques existent pour accompagner les
patients et leur restituer une mobilité, les complications cliniques sont fréquentes et
trop de patients renoncent encore à les utiliser. Les prothésistes, en première ligne dans
cette prise en charge, manquent d’indicateurs précis et sont amenés à revoir parfois
plusieurs fois leurs patients avant de déterminer une solution acceptable.
Ce travail de recherche se situe dans le domaine de la médecine physique et

réadaptation et a comme objectif d’apporter un éclairage nouveau sur les
interactions mécaniques entre le moignon et la prothèse, et identifier des pistes
d’optimisation de la phase de conception. En arrière-plan, nous pensons aux avantages
potentiels que peuvent apporter les techniques d’impression 3D et de personnalisation
les plus récentes.
La première étape de ce travail a concerné l’analyse de l’état de l’art, menée en 4 étapes :

une étude de l’épidémiologie et l’étiologie de l’amputation d’abord, afin de documenter
les causes et le nombre de patients amputés ; une étude des différents types de
prothèses trans-tibiales existantes, en abordant aussi bien les technologies disponibles
que les différents manchons utilisés; une étude des méthodes actuelles de fabrication
des prothèses afin de les situer par rapport à l’impression 3D; et enfin une étude des
approches numériques développées jusqu’à présent et leurs résultats sur l’amélioration
de l’efficacité d’une prothèse.
La seconde étape a ensuite permis le développement d’un modèle biomécanique

prédictif par la méthode des éléments finis. Cette étape a démarré par une campagne de
mesures expérimentales des pressions d’interface entre le patient et sa prothèse. La
jambe de ce patient a ensuite été modélisée par la méthode des éléments finis et la mise
en donnée a permis de simuler des situations par la suite comparées aux mesures
expérimentales. Une fois le modèle développé, une prothèse idéalisée a été créée à partir
de ce modèle, avant d’être optimisée.
La dernière étape a été consacrée à l’analyse de certains paramètres structurels de la

prothèse (géométrie et propriétés mécaniques) et à leur influence sur les interactions
patient/prothèse, dans le but d’identifier des recommandations de bonnes pratiques
pour la phase de conception.
Mots clés : trans-tibial, emboiture, prothèse, amputation, moignon.

Abstract
There are almost 20,000 new amputations each year in France according to some
estimates. Although technical solutions exist to support patients and restore their
mobility, clinical complications are frequent and too many patients still give up using
them. The prosthetists, on the front line in this management, lack precise indicators and
are led to sometimes recognise their patients several times before determining an
acceptable solution.
The main objective of this research is to improve patient’s care in the field of
rehabilitation and physical medicine, shedding new light on the mechanical
interactions between the stump and the prosthesis and to identify avenues for
optimizing the prosthesis design phase. In the background, we think of the potential
benefits that the latest 3D printing and personalization techniques can bring.
The first stage of this work concerned the analysis of the state of the art, conducted in 4
stages: a study of the epidemiology and a etiology of amputation first, to document the
causes and the number of amputee patients; a study of the different types of existing
trans-tibial prostheses, by addressing both the available technologies and the different
sleeves used; a study of current methods of manufacturing prostheses to situate them
with 3D printing; and finally a study of the digital approaches developed so far and their
results on improving the efficiency of a prosthesis.
The second step then allowed the development of a predictive biomechanical model
using the finite element method. This stage began with a campaign of experimental
measurements of the interface pressures between the patient and his prosthesis. The
patient's leg was then modelled by the finite element method and the setting in data
made it possible to simulate situations subsequently compared to the experimental
measurements. Once the model developed, an idealized prosthesis had created from this
model, before being optimized.
The last step has been devoted to the analysis of certain structural parameters of the
prosthesis (geometry and mechanical properties) and their influence on
patient/prosthesis interactions, to identify good practise recommendations for the
design phase.
Keywords: trans-tibial, socket, prosthetics, amputation, residual limb.
4
Remerciements
Ce travail de recherche s’inscrit dans le cadre d’une convention de formation par la

recherche entre Campus France, le Ministère de l’Enseignement d’Irak (MESRS) et le
Laboratoire de Biomécanique Appliquée Unité Mixte de Recherche entre Aix-Marseille
Université et l’Université Gustave Effel.
Je souhaite dans un premier temps remercier mes deux directeurs de thèse Morgane
EVIN et Michel BEHR pour leurs disponibilités, leurs expertises et la confiance qu’ils
m’ont accordées tout au long de ce projet. Je tiens également à remercier Maxime LLARI
pour son suiv et pour m’avoir guidé sur la partie numérique.
Je remercie Pierre-Jean Arnoux pour m’avoir accueilli au sein du Laboratoire et pour la

confiance qu’il m’accordée.
J’adresse mes sincères remerciements à Fuhao MO et au Dr Laurent THEFENNE pour

m’avoir guidé et permis de réaliser des protocoles expérimentaux sur des patients.
Je tiens à remercier les membres du jury pour l’intérêt qu’ils ont porté à ce projet et
pour avoir accepté de faire partie du jury.
Je souhaite exprimer ma reconnaissance à toute l’équipe du Laboratoire de

Biomécanique Appliquée côté chercheurs : Audrey ISOARDI, Lucie LAUNAY, Catherine
MASSON, Thierry BEGE, Yves GODIO-RABOUTET, Max PY, Pierre ROSSI, Lionel
THOLLON, Jean-Louis TAILHAN, pour la convivialité, leurs accueils et leurs conseils.
Sans oublier les aventures, les moments de joie et les moments plus difficiles partagés
avec tous les étudiants du laboratoire que je remercie pour leurs soutiens et leurs
conseils: Tristan, Guillermo, Oscar, Floriane, Viktoria, Brieg, Axel, Donatien, Simon,
Arash, Rohan, Patrice, Marie-Hélène, Marine, Roxane, Arthur, Caroline, Aurelien, Laura,
Andréa.
Je remercie tout particulièrement Michel, Emmanuelle, Alix, Malo, Lino pour l’accueil
chaleureux qu’ils m’ont donné à mon arrivée en France.
Je remercie également Campus France et l'Université Technique de AL-FURAT

ALAWSAT pour avoir financé ce projet de recherche
Je remercie tout particulièrement mes oncles Falih, Kareem, Fadhil.
J’ai enfin une pensée pour mon père Salih et à l'âme de mon frère Salam, qui est décédé
très loin de moi, et ma mère Khadija, et à ma famille Amal, Laith, mustafa et mes cheres
Sajad, Fatima, Sura, Zaineb, Touqa, Maasuma, et à tous mes amis en Irak et en France.
6
Table des matières
Résumé ....................................................................................................................... 3
Abstract ...................................................................................................................... 4
Remerciements....................................................................................................... 5
Table des matières ................................................................................................ 7
Introduction générale........................................................................................ 11
Partie 1 : Bibliographie ..................................................................................... 15
Chapitre 1 : Historique, Epidémiologie, Etiologie.................................................................... 17
1. Historique .................................................................................................................................. 17
2. Epidémiologie .......................................................................................................................... 18
3. Etiologie de l’amputation..................................................................................................... 20
Chapitre 2 : Procédure Chirurgicale de l’amputation ............................................................ 23
1. Rappels anatomiques ............................................................................................................ 23
2. Procédures ................................................................................................................................ 24
3. Variation du volume du moignon ..................................................................................... 27
Chapitre 3 : La prothèse, généralités ............................................................................................ 31
1. Les parties de la prothèse.................................................................................................... 31
2. Les typologies des emboitures .......................................................................................... 32
3. La prothèse, design et fabrication .................................................................................... 35
4. Le confort thermique ............................................................................................................ 39
5. Le confort de pression .......................................................................................................... 40
6. Le confort de suspension ..................................................................................................... 42
7. Troubles liés à l’utilisation d’une prothèse .................................................................. 42
8. Les douleurs liées à la prothèse ........................................................................................ 44
9. Intégrité et risque d’infection ............................................................................................ 45

Chapitre 4 : Evaluation clinique ..................................................................................................... 49
1. Douleur, Inconfort, Bien-être ............................................................................................. 49
2. Evaluation fonctionnelle ...................................................................................................... 51
3. Evaluation biomécanique de la prothèse ...................................................................... 54
4. Optimisation numérique et conception personnalisée des prothèses .............. 57
Partie 2 : Approche expérimentale : évaluation quantitative d’une

prothèse trans-tibiale ........................................................................................ 61
Chapitre 5 : Méthodes et outils ....................................................................................................... 63
1. Examens cliniques et évaluations des patients ........................................................... 63
2. Mesures et analyse des pressions dans l'emboîture ................................................. 68
Chapitre 6 : Résultats expérimentaux .......................................................................................... 73
1. Observations cliniques ......................................................................................................... 73
2. Questionnaire de résultats .................................................................................................. 73
3. Mesures statiques ................................................................................................................... 76
4. Mesures dynamiques ............................................................................................................ 78
Chapitre 7 : Discussion sur l’évaluation quantitative d’une emboiture .......................... 81
Partie 3 : Analyse numérique ......................................................................... 85

Chapitre 8 : Création d’un modèle de moignon ........................................................................ 87
1. Généralités................................................................................................................................. 87
2. L’acquisition de données par IRM et segmentation du moignon ......................... 89
3. Le Modèle éléments-finis des membres inférieurs ................................................... 90
4. Adaptation du modèle LLMS au moignon de notre patient et couplage avec le
modèle de moignon ............................................................................................................................ 92
5. Développement d’une emboiture ..................................................................................... 94
6. Propriétés des matériaux .................................................................................................... 96
7. Simulation de la marche – conditions génériques ..................................................... 97
8. Analyse de sensibilité ............................................................................................................ 99
Chapitre 9 : Résultats numériques ..............................................................................................101
1. Simulation de la marche – calcul nominal...................................................................101
8
2. Analyse de sensibilité ..........................................................................................................102

Chapitre 10 : Discussion sur les résultats numériques......................................................105
Discussion générale et conclusions .......................................................... 109

Bibliographie ...................................................................................................... 115
Abbreviations ..................................................................................................... 127
ANNEXES .............................................................................................................. 129
Annexe 1 : Anatomie normale des membres inférieurs ................. 129
Annexe 2 : Classification de Russek ......................................................... 141
Annexe 3 : Echelle de Houghton ................................................................ 143
Annexe 4 : Prosthetic Profile of the Amputee –PPA ......................... 145
Annexe 5 : Prosthétique Evaluation Questionnaire PEQ ................ 147
Annexe 6 : Questionnaire SAT – PRO (SAT-PRO - Satisfaction de la
prothèse) .............................................................................................................. 149
Annexe 7 : Classification de Pohjolainen et al. .................................... 151
Annexe 8 : Questionnaire sur le confort/la douleur......................... 153
Annexe 9 : Classification de Pohjolainen et al. .................................... 155
Annexe 10 : Questionnaire sur le confort/la douleur, bien être . 157
Annexe 11 : Letrre de consentement ...................................................... 161
9
Introduction générale
Près de 20 000 nouvelles amputations sont réalisées chaque année en France (selon les
estimations les plus pessimistes), pour diverses raisons qui peuvent être liées à un
traumatisme ou à l’évolution négative d’une pathologie. Les patients récemment
amputés doivent évidemment faire face à une diminution brutale de leur mobilité, tout
particulièrement quand il s’agit de tout ou partie des membres inférieurs. Mais l’impact
est beaucoup plus large, puisque l’amputation a des conséquences lourdes sur la qualité
de vie du patient à tous les niveaux : social, économique, médical.
Des solutions techniques existent pour aider le patient amputé à s’adapter à sa nouvelle
condition et reprendre autant que possible le cours d’une vie normale.
Parmi ces solutions, la plus évidente et probablement la plus efficace est la prothèse
orthopédique. Une prothèse est par définition un dispositif destiné à remplacer un
organe ou un membre manquant. Elle peut être externe ou interne. L'emboîture est la
partie d’une prothèse externe en contact direct avec le moignon des patients amputés.
Comme nous le verrons dans la suite de ce mémoire, il existe diverses techniques de

réalisation de ces prothèses, mais toutes ont en commun d’exposer le patient à un risque
de complication clinique, qui peut s’étendre de la simple gène (par exemple un inconfort
lié à une sudation excessive) jusqu’à des situations de surinfections profondes qui
imposent une nouvelle intervention chirurgicale.
De nombreux chercheurs et professionnels de santé se sont attachés à explorer de

nouvelles techniques, si bien que les innovations dans ce domaine sont nombreuses. A
titre d’exemple, certains fabricants proposent aujourd’hui en catalogue des prothèses
“actives” qui vont compenser (au moins en partie) la perte de tonicité musculaire. Pour
autant, ces technologies restent encore très peu accessibles et une amélioration des
pratiques courantes est plus que jamais d’actualité.
Nous focalisons ici nos réflexions sur une amputation particulière, dite trans-tibiale et
qui consiste comme son nom l’indique à sectionner la jambe dans la zone diaphysaire du
tibia.
La prise en charge des patients ayant subi une amputation trans-tibiale vise à leur
fournir une prothèse confortable d’abord, et permettant de retrouver une autonomie
11
fonctionnelle suffisante. Après l’amputation, les patients ont en effet besoin de prothèses
pour effectuer leurs activités journalières et leur permettre une mobilité, que ce soit
pour le travail, les loisirs ou la vie au quotidien.
Les méthodes de fabrication des prothèses reposent sur des procédés traditionnels,
différents d’un pays à l’autre, et restent fortement dépendantes de l’expérience et du
savoir-faire des prothésistes. Le processus de fabrication est long, et parce que le
prothésiste ne dispose pas d’indicateurs précis, fiables et reproductifs de la bonne
efficacité de sa réalisation pour un patient donné, il est souvent amené à le revoir :
plusieurs corrections et ajustements sont généralement nécessaires avant la finalisation
d’une prothèse adaptée.
Pour toutes ces raisons, nous avons souhaité conduire la recherche détaillée dans ce
mémoire, dont l’objectif principal est d’apporter un éclairage nouveau sur les
interactions mécaniques qui se produisent entre le moignon du patient et sa prothèse
lors d’activité de la vie courante (en tout premier lieu la marche) afin de proposer des
recommandations de bonne pratique pour les prothésistes au moment même de la
conception des dispositifs.
La première partie de cette recherche est consacrée à la description du cadre et contexte

et comprend un état de l’art de la connaissance globale, en passant en revue l’histoire
des prothèses, les procédures chirurgicales d’amputation et l’anatomie des membres
inférieurs. Nous nous sommes attachés en particulier à identifier les zones sensibles et
l’étendue de la pression générée par l'emboîture sur le moignon. Ensuite, nous avons
analysé les différentes parties d’une prothèse, ce qui nous amènera à expliquer par quels
moyens cet appareillage parvient à se substituer à une jambe.
Dans un deuxième temps, un état de l’art scientifique portant sur les méthodes
d’évaluation des patients avec prothèses trans-tibiales a été réalisé, afin de mettre en
place un protocole expérimental pour décrire la nature des interactions mécaniques
entre le patient et sa prothèse dans des situations représentatives de la vie courante (à
commencer par la marche). Nous avons complété cette analyse par l’usage de
questionnaires spécifiques. Cette démarche a été conduite en partenariat avec des
centres médicaux (Hôpitaux et cliniques).
La 3ème étape de cette recherche a conduit au développement d’un modèle patient-

spécifique pour lequel des données cliniques ont été acquises. Les pressions entre
l'emboîture et le moignon ont été mesurées en statique et dynamique. Cette mesure a
permis d’identifier les zones de concentration des pressions et ainsi de mesurer dans
quelle mesure l'emboîture est bien adaptée aux besoins du patient. L’acquisition IRM et
12
la segmentation des images médicales ont permis de localiser les zones osseuses moins
tolérantes aux pressions élevées. Une première conception de l'emboîture a ensuite pu
être réalisée à l’aide de la modélisation numérique. La généralisation de la
personnalisation du modèle a été développée à partir de l’IRM du moignon du patient
amputé (éventuellement augmentée d’un scanner optique). Enfin, l’évolution des
pressions exercées entre l'emboîture et le moignon pendant la marche a été analysée à
partir du modèle 3D personnalisé obtenu.
Une fois le modèle développé et une première prothèse obtenue, l'emboîture a pu être
optimisée selon des objectifs et des contraintes liées au confort du patient. Plus
précisément, les objectifs de conception ont été définis de manière à accroître le confort
et la fonctionnalité des emboîtures, afin de répartir la charge sur toute la surface du
moignon et la maintenir à un niveau de charge tolérable par les différentes zones (zones
osseuses sensibles par exemple à la tête de la fibula et distales du tibia). Si les méthodes
de modélisation par éléments finis sont largement utilisées en biomécanique et en bio-
ingénierie pour déterminer les contraintes et déformations dans des systèmes
complexes, et si elles ont été identifiées comme un outil utile pour comprendre le
transfert de charge dans les prothèses (M. Zhang et al., 1998), il n’existe pas à notre
connaissance d’études antérieures proposant une analyse fondée sur le cycle complet de
la marche. Pourtant, nous faisons l’hypothèse que la dynamique mise en jeu influence de
façon significative l’évolution des pressions (tout particulièrement les pics). Nous avons
donc proposé ici une simulation d’un cycle complet de marche avec une prothèse, afin de
produire les conditions d’usage réalistes dans lesquelles l’optimisation de la prothèse a
été conduite.
L’ensemble de ce travail de recherche vise in fine à proposer des recommandations de

bonnes pratiques pour la conception de prothèses, et contribuer à diminuer le nombre
encore trop important de patients qui souffrent d’une prothèse inadaptée.
13
Partie 1 : Bibliographie
Dans cette partie, nous présentons le contexte général de l’étude, la prise en charge de
l’amputation trans-tibiale, en abordant les aspects historiques et épidémiologiques, les
différentes procédures chirurgicales envisagées, et la diversité des solutions prothétiques
existantes. Nous aborderons également (et peut-être surtout) les limites de ces prothèses,
pour le thérapeute mais avant tout pour le patient, afin d’identifier de possibles pistes
d’amélioration.
15
Chapitre 1 : Historique, Epidémiologie,

Etiologie
1. Historique
Selon la définition proposée dans (Jeffcoate and van Houtum, 2004), le terme
«amputation» se réfère à l’ablation chirurgicale d’une partie du membre inférieur par
transsection de la jambe, du pied ou de l’orteil, et comprend nécessairement
l’élimination de l’os. Cependant, il n’y a peut-être pas de distinction entre l’amputation
mineure et la dissection radicale, en particulier dans les cas où un orteil est nécrotique
ou où l’os est infecté en raison d’une neuropathie et doit être éliminé au coup par coup à
partir d’une anesthésie du pied. En outre, les orteils nécrotiques peuvent parfois s’auto-
amputer. La perte d’un doigt au cours de débridement ou par auto-amputation n’est
généralement pas incluse dans les estimations d’incidence.
Le terme «amputation majeure», que l’on rencontre parfois dans la littérature, n’a pas de
définition convenue, mais se réfère généralement à la perte d’une fonction normale des
membres inférieurs à la suite de la chirurgie au-dessus (en général trans-fémoral,
rarement à la hanche) ou juste en dessous (trans-tibial) du genou. C’est d’ailleurs cette
dernière catégorie d’amputation qui nous intéresse dans notre étude. Certaines
définitions comprennent également les opérations réalisée en dessous de la cheville,
mais jusqu’à la racine des orteils (articulation tarso-métatarsienne), y compris la
procédure dite de Syme et la désarticulation de la cheville, ou toute autre opération qui
exclut les orteils (Calle-Pascual et al., 2001). Enfin, le terme «amputation d’un membre
inférieur» est également étendu dans certaines études à la gangrène non opérée
(Chaturvedi et al., 2001; Lee et al., 2001).
La première prothèse connue est celle que portait une momie égyptienne datant
d’environ 3000 avant JC (figure 1a). Il s’agissait d’une prothèse d’orteil en bois sculpté,
portant des traces d’usure. Elle appartenait à une femme entre 50 et 60 ans. Son orteil
avait été amputé proprement, et la plaie avait bien guéri, selon les inventeurs (Finch,
17
2011). Ceci semble indiquer que la prothèse était utilisée quotidiennement, et non pas
mise sur la momie en remplacement d’un orteil depuis longtemps disparu, afin de
“passer dans le monde des morts en entier”. Par ailleurs, un membre artificiel trouvé en
Italie en 300 avant JC est considéré comme le plus ancien (voir Figure 1b).
Figure 1. a) La première prothèse (momie égyptienne 3000 av. JC). b) Le membre artificiel
trouvé en Italie (300 av. JC).
2. Epidémiologie
L’amputation est à l’origine d’une altération indéniable de la qualité de vie (Calle-

Pascual et al., 2001) et (Klute et al., 2009). Il en résulte une diminution de la mobilité
générale, des besoins métaboliques énergétiques accrus et la sensation d’inconfort et de
douleur (Dillingham et al., 2001).
Au niveau mondial
Environ 650 millions de personnes handicapées sont comptabilisés au niveau mondial,
ce qui correspond à environ 10% de la population; 80% des personnes handicapées
vivent actuellement dans des pays à faible revenu (Giesberts et al., 2017).
Au Royaume-Uni, la base de données statistique nationale Amputé (NASDAB) a été créée

en 1993 dans le but de rétablir une base de données nationale des amputés et à mettre
en œuvre la collecte des données des systèmes au sein de 44 centres prothétique (Pitkin,
2010). Selon cette base, 90% des amputations concernent les membres inférieurs, soit
trans-tibiales (50%) soit trans-fémorales (40%). Plus des deux tiers des amputés des
18
membres inférieurs sont des hommes (69%). La prépondérance de problèmes de

vascularisation comme cause d’amputation est évidente (70% de l’ensemble
amputations de membres inférieurs).
Ces problèmes de vascularisation sont la cause la plus fréquente des amputations de

membres inférieurs dans tous les groupes d’âge à l’exception des personnes de moins de
16 ans, où le traumatisme est plus fréquent (Bowker and Surgeons, 1992; Pitkin, 2010).
Ziegler et al. (2008) ont estimé à plus de 1.7 million de personnes celles vivant avec une
perte de membre aux États-Unis. La principale cause de perte d’un membre identifiée
est une mauvaise circulation dans le membre en raison d’une maladie cardio-vasculaire,
avec plus de la moitié de toutes les amputations survenant chez les personnes atteintes
de diabète sucré. L’amputation d’un membre y est décrite comme pouvant également se
produire après un événement traumatique ou pour le traitement du cancer des os. Le
département américain de la défense indique qu’à partir de Février 2008, 1031
personnes ont subi au moins une amputation, dont 730 des amputations majeures des
membres lors de l’opération Iraqi freedom en Irak et l’opération Enduring Freedom en
Afghanistan (Polly et al., 2004) (voir Figure 2).
Un américain sur 190 vit actuellement avec la perte d’un membre. Ce nombre devrait
atteindre 3.6 millions en 2050 selon les mêmes auteurs. Au total, 150.000 nouvelles
amputations sont réalisées chaque année (Ziegler-Graham et al., 2008), dont 60 000
amputations majeures des membres inférieurs (Bill et al, 2015).
Figure 2. Statistique général aux Etats-Unis (Coalition, 2013).
19
En France
Les statistiques sur le nombre d’amputés en France sont rares et parfois anciennes. Les
estimations les plus habituellement citées font mention de 100 000 à 150 000 amputés
avec une incidence d’environ 8 000 nouveaux amputés de membres inférieurs par an
(Pantera et al., 2014).
Une étude de l’Institut National de Veille Sanitaire (Fosse et al., 2009) datant de 2006, et
issu des données du Programme de Médicalisation du Système d’Information (PMSI)
concernant l’année 2003, recensait 17 551 actes d’amputation de membres inférieurs
(orteils, pied, jambe ou cuisse), concernant 15 353 personnes, soit une incidence
annuelle plus élevée, de l’ordre de 17 000 par an (HAS., 2007, n.d.).
Le diabète est identifié comme la cause dans 52 % des cas (Fosse et al., 2009), avec la
réserve d’une probable sous-estimation du fait du probable codage non systématique de
l’existence d’un diabète.
3. Etiologie de l’amputation
L’étiologie est l’étude des causes et des facteurs d’une maladie de manière générale : ici
l’amputation du membre inférieur.
Il est difficile de trouver des études spécifiques sur l’amputation trans-tibiale, et

majoritairement les chiffres représentent tout type d’amputation du membre inférieur.
Habituellement, on distingue 3 causes d’amputation : les causes pathologiques, les

causes traumatiques et les amputations congénitales. Aux États-Unis, les maladies
vasculaires sont en cause dans 54% des cas, les traumatismes dans 45% des cas, et le
cancer dans 1% des cas (Coalition, 2013) (voir Figure 3).
20
1%
Vasculaire 54%
45%
Traumatisme 45%
54% Cancer 1%
Figure 3. Cause de l’amputation aux Etats-Unis (Coalition, 2013).
Les amputations pathologiques représentent, en France, 80% des causes d’amputation

(ADEPA, 2011) (voir Figure 4). Ces amputations sont principalement liées aux maladies
portant atteinte aux artères, comme les artérites et les artérioscléroses. Ces maladies
peuvent être liées au tabagisme ou au diabète de type 2 par exemple. Les cancers
peuvent aussi être causes d’amputation du membre inférieur (Varma et al., 2014). Les
amputations traumatiques (accidents de la voie publique, accidents domestiques ou du
travail, blessures de guerre) représentent en France environ 20% des causes
d’amputation.
La dernière cause est celle des amputations dites congénitales. Elle est la plus rare est ne
représente qu’entre 15 et 20 cas pour 100 000 en France. Elle est liée à toutes les
complications lors du développement du fœtus, comme des aplasies conduisant à des
malformations.
La distribution entre les causes pathologiques et traumatiques va dépendre de la

localisation de l’étude, les causes traumatiques étant plus importantes dans des pays en
guerre, ou ayant été en guerre. Ainsi, par exemple, alors qu’on observait une répartition
de 80-20 en France pour les causes pathologiques-traumatiques, cette répartition va
être totalement inversée dans un pays comme l’Irak, pour lequel la cause principale est
traumatique, découlant des conséquences de la guerre.
21
De plus, alors que les causes pathologiques concernaient principalement des personnes
âgées, avec 65% des personnes concernées de plus de 65 ans ; les causes traumatiques
sont plus réparties démographiquement.
20%
Maladies 80%
Accidents 20%
80%
Figure 4. Couse de l’amputation en France (ADEPA, 2011) (Cofemr, 2009).
22
Chapitre 2 : Procédure Chirurgicale de

l’amputation
1. Rappels anatomiques
Nous présentons (figures 5 à 7) ici les éléments d’anatomie essentiels à la lecture du
mémoire. Des informations plus détaillées sont également proposées en Annexe 1.
A. région fémorale antérieure

B. région fémorale postérieure
1. fémur
2. tractus ilio-tibial
3. septum fémoral latéral
4. fascia fémoral superficiel
5. fascia lata
6. septum fémoralmédial
7. canal de l’adducteur
Figure 5. Fascia et régions de la cuisse (Pierre Kamina and Yves Rideau, 1987).
Fascia de la cuisse
1. peau
2. fascia superficiel de l’abdomen
3. bord falciforme
4. lame superficielle du fascia fémoral superficiel
5. fascia fémoral superficiel
6. fascia lata
7. tractus ilio-tibial
8. pli inguinal (lig. Inguinal en pointillés)
9. hiatus saphène et vaisseaux fémoraux
10. nœuds lymphatiques inguinaux
11. fascia criblé
12. grande veine saphène
13. m. sartorius
Figure 6. Fascia de la cuisse (Pierre Kamina and Yves Rideau, 1987).
23
Figure 7. Anatomie de la jambe. (a) Les tissus de la jambe sont organisés par rapport au
fascia crural qui délimite deux niveaux : le niveau superficiel et le niveau profond. Les
principaux éléments anatomiques de la jambe sont illustrés. (b) Les muscles sont répartis
dans quatre loges : antérieure, médiale, postérieure superficielle et postérieure profonde.
Illustration de (Rohan, 2013).
2. Procédures
Le choix de la technique chirurgicale utilisée pour l’amputation est lié à l’étiologie de la
lésion et son niveau, à l’âge du patient et aux possibilités d’appareillage. La préservation
de la qualité de vie de l’amputé est à favoriser plutôt que la conservation maximum de
l’intégrité du membre amputé (Brown et al., 2014).
Les interventions sont très dépendantes de la localisation exacte de l’amputation. A

l’extrémité distale, l’intervention de Syme a été décrite en 1843 et est une amputation
réalisée sur l’articulation de la cheville (Harris, 1956). De même, l’amputation de
Pirogoff et l’arthrodèse tibio-calcanéenne avec astragalectomie (ATCA) (Cofemr, 2009)
sont des amputations réalisées au niveau du pied.
Plus haut, on rencontre les amputations trans-tibiales, divisées en deux grandes

catégories de techniques qui sont la technique du lambeau postérieur (Brown et al.,
2013) et la technique de l’ostéomyoplastie (incision pour obtenir deux lambeaux
cutanés en forme de demi-cercle en “gueule de requin”).
Le niveau de l’amputation est défini en fonction de la qualité des tissus et des impératifs
d’appareillage. Ce niveau de la section va définir la longueur du moignon.
24
L’amputation de jambe définitive est réalisée une fois que l’extrémité est propre et non
infectée. Les niveaux idéaux pour une amputation du membre inférieur sont entre 8 et
14 cm en dessous de l’articulation du genou (trans-tibiale).
L’amputation consiste en 3 phases : la section des os, la fixation musculaire, et enfin la

fixation de la peau. Lors de l’opération, un garrot est posé à la racine de la cuisse et sera
libéré une fois la suture des groupes musculaires opposés réalisée. Des lambeaux
cutanés de 5 à 6 cm et de muscles de 2 à 4 cm en aval du niveau de section osseuse
projetée sont découpés. Ces lambeaux cutanés sont réalisés de telle manière que la
somme de longueur des lambeaux soit égale à une fois et demie le diamètre du membre.
Les conditions locales peuvent parfois obliger à confectionner des lambeaux inégaux ou
irréguliers.
Figure 8. Les caractéristiques des 2 principales amputations de jambe : l’amputation du tiers

moyen pour membre non ischémique avec incision en «gueule de requin» (a) et l’amputation
du tiers supérieur pour membre ischémique avec incision individualisant une large valve ou
lambeau inférieur (b).
25
L’extrémité antérieure du tibia est rabotée à 35° de la face antéro-inférieur (l’angle de

Faraboeuf) pour éviter des gènes post-opératoire et s’assurer d’une extrémité osseuse
non agressive. La section de la fibula est réalisée 2cm au-dessus de la section tibiale de
façon à éviter les contraintes de la fibula sur les parties molles (Diarra Youssouf, 2008)
(voir Figure 9). Les vaisseaux principaux sont ensuite ligaturés et les nerfs coupés. En
fonction de la traction exercée sur eux lors de l’opération, ils pourront se rétracter entre
les muscles.
Les groupes musculaires opposés sont ensuite suturés en recouvrant l’extrémité osseuse
et en attachant des lambeaux musculaires à l’os en les cousant au périoste ou à la
corticale par de petits trous faits à la perceuse. La peau et l’aponévrose sont ensuite
suturées de manière lâche en deux plans et à points séparés.
La peau doit être sensible, bien vascularisée, sans être suturée sous tension. Une
cicatrice postérieure sera plus favorable à la tolérance de l’appareillage pour les
opérations trans-tibiales et la suture du moignon ne doit pas compromettre
l’appareillage.
Le moignon doit être modelé selon une forme cylindrique en distribuant régulièrement
les muscles, car un moignon conique ou évasé sera plus difficile à appareiller.
Figure 9. Amputation trans-tibiale. Préparation osseuse. A. Le péroné a été coupé en retrait

par rapport au tibia. B. La crête tibiale est abattue puis poncée à la râpe. Amputation trans-
tibiale. Capitonnage musculaire C. Myoplastie. Le lambeau constitué par les muscles
gastrocnemii est amené vers l’avant. L’aponévrose musculaire est suturée, en dehors à
l’aponévrose des muscles antéro-externes, en dedans au périoste tibial. D. Si l’état local le
permet, une myodèse est réalisée. Méchage trans-osseux sur l’extrémité tibiale. E. Fixation de
l’aponévrose musculaire par des points trans-osseux (Diarra Youssouf, 2008).
26
Suite à l’opération et de façon à drainer le liquide formé par le moignon, un drain est
posé pendant les premiers jours post opératoires. Le moignon est ensuite bandé et
immobilisé dans une attelle plâtrée. En fonction de l’état du moignon, une greffe dermo
épidermique sur les zones qui ne seront pas en appui pourra être réalisée.
La myodèse est la fixation du tissu musculaire dans une extrémité osseuse pour
améliorer la performance musculaire.
La myoplastie est la fixation des muscles gastrocnémiens sur les muscles antéro-
externes.
3. Variation du volume du moignon
Quelle que soit l’étiologie, le membre résiduel des adultes avec amputation des membres
inférieurs subit des transformations importantes dans la forme et le volume au cours de
la période de récupération post-opératoire définie comme les 12 à 18 premiers mois
après l’amputation (Sanders and Fatone, 2011). Même après un temps de récupération
supérieur à 18 mois, le membre résiduel continuera à connaître des fluctuations
quotidiennes du volume, dont l’ampleur varie entre les individus (Sanders et al., 2009;
Zachariah et al., 2004) et peut être problématique.
La quantité de fluctuation quotidienne du volume est susceptible de varier

considérablement entre les individus avec amputation en fonction des comorbidités,
d’une éventuelle prothèse d’ajustement, du niveau d’activité, des conditions ambiantes,
de la constitution et condition corporelle, des habitudes alimentaires. Pour les femmes,
le cycle menstruel joue un rôle également. Les méthodes actuelles utilisées pour
compenser les changements de volume quotidien dans le membre résiduel comprennent
l’ajout ou le retrait de chaussettes, de cotons, de poches d’air gonflables, et de poches
remplies de liquide.
Les systèmes de suspension assistée sous vide sont destinés à maintenir de manière
indirecte les tissus mous du moignon et ont été suggérés pour retarder la réduction de
volume du membre, en partie grâce à l’amélioration de flux de sang dans le membre
résiduel (Street GM., 2006, n.d.).
27
Ces fluctuations du volume du membre résiduel sont un enjeu majeur pour la bonne
adaptation au patient (Aulivola et al., 2004; Bowker and Surgeons, 1992; Schoppen et al.,
2003; Wong and Edelstein, 2000):
• Le retrait du membre peut provoquer la concentration de contraintes à

l’interface des tissus mous et des proéminences osseuses.
• L’élargissement du membre peut induire des pressions excessives et

obturer le flux sanguin, privant les tissus de nutriments et limitant le retour
veineux.
Ces deux situations peuvent entraîner des complications cliniques et des lésions des
tissus mous.
Les caractéristiques stabilisées du membre résiduel sont donc importantes pour le

succès du montage prothétique. Avant le montage d’une prothèse définitive, l’œdème
doit être résorbé, la blessure avoir guéri, la forme du membre résiduel idéalement être
conique, et le volume du membre résiduel être stable. La variabilité anatomique inter-
individuelle rend difficile la quantification des variations de volume du membre
résiduel.
Persson et Liedberg (Persson and Liedberg, 1983) ont évalué le volume du membre
résiduel dans 93 amputations trans-tibiales durant les 12 premières semaines après
amputation. Ils ont utilisé des mesures anthropométriques prises à 2, 3, 4, 6 et 12
semaines pour calculer le volume du membre résiduel. Bien que les dimensions des
membres résiduels ont été décrits, la cause de l’amputation et l’âge des patients ne
l’étaient pas, ce qui rend difficile l'interprétation des résultats. Toujours est-il que le
volume du membre résiduel a diminué de 7,3% ± 10,6 en 12 semaines (Persson and
Liedberg, 1983).
Les auteurs ont rapporté qu’une diminution rapide du volume du membre résiduel est
survenue dans la phase post-opératoire précoce, avec une réduction qui a ensuite
ralentit au fil du temps. Certains auteurs ont émis l’hypothèse que la réduction initiale
rapide du volume du membre résiduel est due à la résolution de l’œdème post-
opératoire et que la réduction plus lente ensuite était due à une atrophie musculaire
(Lilja and Oberg, 1997). Selon ces derniers, pour la plupart de leurs sujets, le volume du
membre résiduel s’est stabilisé à 5 % en moins du volume initial en 120 jours après
l’amputation.
28
Fernie et Holliday ont rapporté que les nouvellement amputés connaissent une
diminution du volume des membres sur les 100 à 200 premiers jours de 5 % et de 10 %
pour la période 200-600 jours (Fernie and Holliday, 1982). Au-delà de 200 jours, les
auteurs ont été incapables d’identifier un modèle cohérent de changement de volume du
membre résiduel, en notant que la diminution était corrélée au poids du patient. Une
étude similaire suggère une diminution de 11 % du volume du membre résiduel sur les
100 premiers jours après l’amputation (Golbranson et al., 1988).
29
Chapitre 3 : La prothèse, généralités
1. Les parties de la prothèse

La prothèse trans-tibiale se compose de plusieurs parties. Elle comprend une emboîture,
un axe équipé d’un pied prothétique, et un manchon, comme le montre la figure 10.
Figure 10. Les parties de la prothèse Trans-tibiale.
Le manchon
C’est le lien entre l'emboîture et le moignon. Le manchon à trois fonctions principales :
 faciliter la mise en place du moignon dans l'emboîture ;

 assurer un confort acceptable, le manchon devant assurer le contact et l’amortissement
du moignon dans l’emboîture, en réduisant les phénomènes douloureux éventuels et en
améliorant la tolérance du moignon ;
 permettre une congruence suffisante, le manchon ayant alors pour objectif de réaliser un
véritable « faux moignon », afin de rendre compatible la forme extérieure du manchon
avec une emboîture de « contact », malgré un moignon dysmorphique (ADEPA, 2014).
31
Différents matériaux de type élastomères existent pour le manchon, le rôle de l’orthoprothésiste

est alors d’en choisir un selon l’âge, l’activité ou la morphologie du patient.
L’emboiture
La fonctionnalité des membres inférieurs prothétiques et le confort à l’interface
prothèse et membre amputé sont des éléments essentiels dans la détermination de la
réhabilitation réussie d’une personne amputée. En effet, l'emboîture est la clé pour
maintenir la stabilité des membres au cours de diverses activités (Fillauer, Carlton E. et
al., 1989).
L'emboîture est donc une partie importante (sinon principale) de chaque prothèse, à
l’interface entre le membre résiduel et les composants prothétiques. La biomécanique de
l’interface entre le membre résiduel et le manchon, en particulier les distributions de
pressions, ont un effet sur le bien-être du patient et sa mobilité (Pirouzi et al., 2014).
L’emboîture assure la suspension de la prothèse, la transmission des forces au cours de
l’appui et l’activation de la prothèse par le moignon.
2. Les typologies des emboitures
La prothèse de membre inférieur peut être de plusieurs types :
 Les prothèses avec emboîtures à valve unidirectionnelle, visant à stabiliser le

volume du moignon pendant la journée, et à améliorer la suspension et la
stabilité,
 Les prothèses avec emboîtures à vide assisté (VASS : Vacuum-assisted socket
systems), utilisées pour la première fois en 1995 par (Caspers, 1996) pour
réduire la perte de volume du moignon au cours du temps. Ces systèmes sont
constitués d’une emboîture à environnement contrôlé en uréthane, d’un
manchon de suspension et d’une pompe à air. Ces systèmes de vide assisté
peuvent avoir des avantages par rapport aux autres systèmes de suspension,
mais ne conviennent pas à toutes les personnes atteintes de perte de membre
(Gholizadeh et al., 2016). Elle sont également susceptibles d’améliorer la
proprioception selon certaines études (Board et al., 2001; Samitier et al., 2016;
Sanders et al., 2011).
32
Plus spécifiquement pour les amputations trans-tibiales, on rencontre les technologies

suivantes :
PTB
C’est l’emboîture trans-tibiale la plus diffusée jusqu’à la fin des années 90. Cette
emboîture comporte des zones de distribution de pression plus élevée pour soutenir
l’emboiture elle-même et une zone plus confortable avec des protubérances pouvant
parfois générer des difficultés pour la circulation sanguine. Elle ne convient pas pour les
peaux sensibles. On rencontre également deux sous-types (Bowker and Surgeons, 1992)
(voir les exemples la Figure 11).
Figure 11. Exemples de PTB (ASCAP (B) et SC (C) emboiture (Smith D.G. et al., 1992).
33
Supracondylienne quadricipital Suspension (SCSP)

Cette emboîture est une dérivée du modèle PTB, avec des montants plus élevés au
niveau médial, latéral et frontal qui couvrent la patella. Elle est adaptée pour les patients
avec des moignons très courts et minces. Elle est esthétiquement plus visible mais elle
permet une grande stabilité
Supracondylienne Suspension (SC)

Elle est similaire au SCSP mais laisse la partie frontale de la rotule visible. Appropriée
pour les patients avec de bonnes conditions ligamentaires, elle permet une bonne
flexion du genou. Elle est esthétiquement moins visible (Smith D.G. et al., 1992).
L’emboiture : TSB
L'emboîture TSB (Total Surface Bearing) ne crée pas de zones avec des sur ou sous
pressions, mais permet une distribution sur toute la surface du moignon. L’utilisation
d’un manchon aide à la distribution de la pression dans ce type d'emboîture (voir Figure
12).
Figure 12. L’emboiture TSB.
34
L’emboiture : Flexible ou IS NOT

Comme dans le cas de l'emboîture TSB, cette typologie comporte une partie
thermoplastique flexible interne qui permet un maintien soutenu et externe rigide ou
structure semi-rigide. La structure rigide ou semi-rigide ne couvre que les parties où il
est nécessaire d’avoir un soutien. Ce modèle est préféré pour les patients très sportifs,
cette emboîture étant très légère et, en cas des changements anatomiques, il est possible
d’en remplacer uniquement la structure interne (voir exemples de la Figure 13)
(Douglas G. Smith et al., 2004).
Figure 13. Exemples de TT emboiture flexibles.
3. La prothèse, design et fabrication
De nombreux types de prothèses différentes existent, mais encore beaucoup de problèmes

liés au confort n’ont pas été résolus. Pour faire une bonne emboiture, il faut :
• Assurer une bonne aération ou réfrigération
• Limiter le pic de pression cutanée
• Limiter le pic de pression interne
• Eviter les douleurs de surface et les lésions cutanées
• Eviter les douleurs profondes
• Eviter les frottements pendant de la marche

35
• Minimiser la transpiration et l’infection
• Développer/utiliser de nouveaux matériaux
• Minimiser la température résultant de la friction
• Avoir un prix abordable pour les utilisateurs
• Améliorer la qualité de vie et fonctionnalité de la prothèse.
Moulage du moignon
L’emboîture doit être fabriquée de manière adaptée aussi bien d’un point de vue
anatomique que biomécanique, parce que chaque mouvement entre le moignon et
l'emboîture peut significativement réduire le contrôle de la prothèse et causer un risque
de lésion ou une douleur pendant la marche et la posture statique debout.
La conception et la fabrication de l'emboîture de haute qualité doivent remplir les

principes suivants : l’évaluation précise de moignon - la géométrie, les propriétés
mécaniques des tissus mous, etc. , une bonne réponse à des forces et des contraintes
mécaniques, la sécurité, et aucune atteinte à la circulation sanguine.
L'emboîture est généralement fabriquée à partir d’un plâtre coulé ou à partir de

mesures avec un système CAD / CAM.
En règle générale, la réalisation d’une emboiture classique se compose des tâches

principales suivantes :
a) Mesure manuelle du moignon ;
b) Réalisation du plâtre coulé directement sur le moignon en exerçant des pressions

pour assurer les points de charge correcte du moignon dans l’emboîture ;
c) La production du modèle en plâtre positif ;
d) Comparaison des mesures du plâtre positif avec celles prises sur le patient, afin de
vérifier la précision du modèle et, si nécessaire, ajuster le modèle en plâtre;
e) Thermoformage d’un recouvrement en styrène ou polyuréthane sur le modèle en

plâtre pour la fabrication de la forme intérieure de l’emboîture ;
f) Stratification de la résine avec une feuille de fibre (verre ou carbone) pour la

réalisation de l’emboîture.
36
Le diagramme IDEF0 (Colombo et al., 2010) ( Figure 14) montre le processus complet et
traditionnel de conception et de fabrication.
Figure 14. IDEF0 schéma du traditionnel processus de conception et la fabrication des

emboîtures (Colombo et al., 2010).
CFAO (scan 3D + usinage)

Historiquement, le développement de la technologie CAD-CAM est issue des travaux de
James Foot dans les années 1960 et 1970. À la fin des années 1980, des sociétés telles
que BioSculptor et Shape Products ont été fondées. Les années 1990 ont vu l’avènement
de systèmes CAD-CAM plus sophistiqués, tels que les systèmes proposés par Seattle
Limb et Otto Bock.
Le premier modèle de prothèses CAD-CAM a été présenté lors du congrès mondial de

1983 la Société internationale des prothésistes et orthésistes.
Ces dernières années ont vu une augmentation des conceptions et des fabrications
industrielles assistées par ordinateur (CAO / FAO).
Un certain nombre de systèmes sont maintenant disponibles à l’achat. Bien que les
systèmes varient, la plupart suivent les mêmes étapes de base. Le processus commence
par l’acquisition numérique en trois dimensions (3-D) du membre résiduel du patient.
37
Les données sont acquises avec une sonde de contact, un laser ou un scanner optique à
balayage. La rectification éventuelle de la géométrie peut être effectuée à l’écran avec
l’utilisation d’un logiciel développé à cet effet.
Une telle rectification peut être effectuée plusieurs fois sans perte de données primaires.
Un enregistrement précis du processus et des modifications de rectification est
conservée et un certain nombre de formes de l'emboîture, chacune avec des
rectifications, peut être produite et stockée.
Le prothésiste utilise ensuite une fraiseuse à commande numérique pour réaliser dans
une mousse de polyuréthane un modèle sur lequel l'emboîture est moulée de manière
traditionnelle.
Impression 3D
Bien que l’utilisation de la conception assistée par ordinateur et de fabrication (CAO /
FAO) ait amélioré la technologie des manchons et le rendement, l’impression 3D
permettrait d’effectuer plus rapidement une emboiture correspondant plus précisément
au membre qu’elle remplace (Herbert et al., 2005).
L’impression 3D est réalisée par acquisition de scans du membre amputé puis en

effectuant un traitement d’image pour obtenir une image inverse, pour finalement
reconstruire un modèle 3D du membre résiduel (Aaron et al., 2006).
38
Figure 15. La comparaison des processus entre la méthode traditionnelle et CAE (Hsu et al.,
2010).
4. Le confort thermique
Le confort thermique est un aspect important dans l’évaluation de la prothèse. Une

température trop importante engendre une sensation de gêne. La transpiration du
moignon peut entraîner également des lésions cutanées et générer de l’inconfort à long
terme et/ou pendant l’activité physique. L’influence de l'emboîture sur la température
39
de la peau du moignon a été largement étudiée : la matière et le design de l'emboîture et

du manchon ont une influence significative sur la température du moignon.
Les techniques d’acquisition de la température sur la peau du moignon sont limitées par
le nombre de capteurs et l’irritation potentielle provoquée par ceux-ci. Un dispositif
permettant une mesure fiable entre le moignon et l'emboîture a donc été proposé
(Mathur et al., 2016). Dans cette même étude, les matières du manchon telles que le
silicone, l’élastomère et le polyéthylène faible densité ont été comparés : après exercice
avec une emboîture similaire, l’augmentation de température chez le patient avec le
manchon en élastomère est plus importante que sur celui avec le manchon en silicone.
La température de confort a été identifiée comme étant de 33 à 34° pour éviter la

transpiration du sujet pendant l’utilisation de la prothèse. En activité, la température de
la peau du moignon dans la prothèse augmente. Cette augmentation a été mesurée dans
différentes configurations de tests en modifiant la température extérieure et
généralement après une activité de 30 minutes (Segal and Klute, 2016).
Dans cette dernière étude, le confort thermique perçu a également été mesuré en
condition extrême en demandant aux sujets de mesurer sur une échelle de Likert à 11
échelons la température (0 : froid, 5 : confort thermique maximum, 10 : chaud). Les
résultats montrent qu’après 5 minutes de repos et malgré une température toujours
élevée, le confort thermique de sujet est retrouvé par rapport à sa situation avant
exercice.
La température n’est pas uniforme sur l’ensemble du moignon et une cartographie

thermique du moignon a permis de montrer que les zones de température élevées
étaient situées dans la section postérieure, alors que les zones de température les plus
faibles étaient situées dans la section antéro-proximale (Peery et al., 2005). Ces zones
sont liées aux zones de hautes et basses vascularisations. L’augmentation de la
température de la prothèse lors d’un exercice de marche avec la prothèse est de 1.7°.
5. Le confort de pression
Les problèmes de peau sont fréquents chez les utilisateurs de prothèses en raison de
l’intolérance à la pression exercée par la prothèse sur le membre résiduel. L’utilisation
de différents matériaux, ainsi que la qualité de l'emboîture et du manchon peuvent ainsi
conduire à une irritation de la peau ou une réaction allergique comme mentionné par
(Dudek et al., 2005).
40
La section de l'emboîture en contact avec la moignon est la partie la plus importante

pour fournir du confort aux amputés (Legro et al., 1999). Les manchons jouent
également un rôle important pour transférer la charge et répartir la pression d’interface
sur le moignon (Coleman et al., 2004; Lin et al., 2004).
Depuis 1950, les manchons en mousse de polyéthylène ont été largement utilisés. Les
manchons modernes se composent d’un caoutchouc et de silicone parce qu’elles offrent
un meilleur amortissement (Dietzen et al, 1991; Haberman et al, 1992). Une autre
fonction du manchon est de fournir une fixation, au moins relative, de la prothèse sur le
moignon, autrement dit une suspension.
Sur la figure 16, nous voyons les zones les plus sensibles et les zone tolérantes aux
pressions sur lesquelles appuyer (Coletta, 2000).
Figure 16. Zones tolérantes sensibles et de pression TT du moignon (http://www.physio-

pedia.com/Prosthetics#cite_note-0) (Braddom, 2011; Coletta, 2000).
41
6. Le confort de suspension
La suspension - méthode par laquelle le membre artificiel est fixé au corps - est l’un des
aspects les plus critiques de la conception prothétique. Le système de suspension a un
effet essentiel sur le confort, la mobilité et le bien-être des amputés.
Le revêtement fait partie intégrante d’une prothèse trans-tibiale conçue pour protéger le
membre résiduel, améliorer le confort et assurer la suspension. La généralisation entre
deux individus est difficile à interpréter et à utiliser compte tenu de la variété des
interventions d’amputation.
De plus, l’évaluation de la suspension dépend des mesures effectuées et des méthodes

utilisées. Par exemple, l’étude de (Ali et al., 2012) a comparé deux méthodes de
suspension : le dispositif Seal-in X5 liner qui, grâce à cinq joints, créé une phénomène de
succion permettant une meilleure suspension, et le dispositif Dermo, en silicone
également, qui apporte un amorti et permet la suspension grâce à un dispositif de
blocage.
Ces deux systèmes ont été comparés par des mesures de pressions et le confort de
l’utilisateur a été mesuré par un questionnaire. Les résultats divergent selon les études.
L’évaluation critique de la suspension est donc nécessaire pour aider à décider de la
prescription sur la base de l’expérience de l’utilisateur.
7. Troubles liés à l’utilisation d’une prothèse
Les complications cliniques concernent 40 à 60% des patients amputés (Berke et al.,
2010; Dillingham et al., 2001). Nombreux sont les patients qui déclarent ne pas être
satisfaits de leurs prothèses (18 à 57%) (Dillingham et al., 2001; Raichle et al., 2008).
Nous parcourons ici les principales complications rencontrées.
Sensation d’inconfort
Une étude rapporte que les utilisateurs de prothèses de membres inférieurs considèrent
l’inconfort comme l’un des problèmes les plus importants auxquels ils sont confrontés. Il
est commun pour les utilisateurs de prothèses d’éprouver de la douleur et de l’inconfort
au niveau du moignon lors du port de leur prothèse (Lee et al., 2005).
42
La méthode traditionnelle de fabrication de l'emboîture, qui passe par la création du

moule, prend non seulement du temps, mais l'emboîture produite est souvent mal
adaptée parce que celle-ci n’imite pas complètement l’articulation naturelle (Herbert et
al., 2005).
Les sensations d’inconfort que cela procure peuvent être liées à un problème
d’échauffement gênant, provoquant indirectement une transpiration elle-même source
de gêne, et à une mauvaise congruence entre le moignon et l'emboîture.
Malgré des matériaux et des composants innovants au cours de la dernière décennie,

23% à 56% des personnes amputées ressent de la transpiration excessive
(hyperhidrose) sur le membre résiduel qui entrave gravement l’utilisation de leur
prosthèse (Davidson, 2002; Dillingham et al., 2001; Kern et al., 2009).
La prévalence de l’hyperhidrose prothétique chez les personnes ayant perdu un membre

est probablement le résultat d’une diminution de la surface du corps, conduisant à une
dissipation de la chaleur inefficace, même si on ne sait pas précisément ce qui détermine
si un individu sera sujet à l’hyperhidrosis (Charrow et al., 2008). Une hypothèse est que
l’utilisation de l'emboîture et du manchon peut contribuer à l’hyperhidrose parce que la
partie du membre résiduel en contact avec la prothèse est isolé de l’environnement
extérieur, ce qui empêche l’évaporation de la sueur ou refroidissement (lake et al, 1997).
La transpiration des membres résiduels peut contribuer à une humidité excessive de la

peau, qui, lorsqu’elle est couplée à des forces de cisaillement et des contraintes dans une
emboîture rigide, ainsi qu’à la stase de la sueur dans l’emboiture, peut conduire à des
problèmes secondaires tels que la dégradation de la peau, la dermatite et l’infection.
Cela peut également se traduire par une utilisation diminuée de la prothèse ou à
l’abandon par le patient (Meulenbelt et al., 2007).
De manière générale, la plus grande insatisfaction et les frustrations des patients issues
de l’utilisation de leurs prothèses sont dues à la transpiration excessive de zones
spécifiques (Davidson, 2002; Hagberg and Brånemark, 2001). Par conséquent, ne pas
prendre en compte leur risque d’hyperhidrose peut avoir un impact négatif significatif
sur la fonction et la qualité de vie de ces personnes.
43
8. Les douleurs liées à la prothèse
La douleur est définie par l’International Association for the Study of Pain [IASP 94]
comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en relation avec une
lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en terme d’une telle lésion ». La douleur
peut être nociceptive, neuropathique, psychogène, ou comporter une association de ces
mécanismes.
Plusieurs éléments peuvent provoquer des douleurs, dont la douleur mécanique, tel que
la présence d’un névrome, la traction des nerfs par le tissu cicatriciel, une fracture de
stress, des anomalies osseuses, une calcification, la compression de tissus mous à
proximité d’une terminaison nerveuse, des contusions, des lésions cutanées, la
diminution de l’apport sanguin et une hypoxémie nerveuse (Ernberg et al., 2003;
Shankar, 2009).
On peut également retrouver d’autres étiologies produisant une douleur chimique telles
qu’une bursite, l’inflammation des tissus mous, un abcès ou de l’ostéomyélite (Foisneau-
Lottin et al., 2003).
Les douleurs de moignon constituent ainsi un autre des principaux facteurs contribuant
à diminuer la qualité de vie des patients amputés (van der Schans et al., 2002).
Douleurs fantômes
Les sensations fantômes (sensations indolores du membre amputé) sont présentes chez
plus de 90% des patients et résultent d’une discordance entre la représentation corticale
d’un corps intègre et des afférences sensorielles manquantes. La conséquence est une
sensation illusoire que le membre manquant est toujours présent. Les douleurs
fantômes sont heureusement plus rares, mais nettement plus problématiques car elles
répondent mal aux médicaments antalgiques, y compris aux anticonvulsivants.
Une antalgie peropératoire par anesthésie épidurale a démontré une efficacité dans la
prévention de l’apparition de ce type de douleur (Karanikolas et al., 2011). Il n’existe pas
à notre connaissance de relation évidente entre les douleurs fantôme (ou leur
apparition) et les interactions mécaniques entre l'emboîture et le moignon.
44
9. Intégrité et risque d’infection

L’intégrité du moignon est liée aux risques d’infection et aux lésions cutanées qui
peuvent rendre difficile l’utilisation de la prothèse.
Nous l’avons déjà évoqué : de nos jours, la conception de prothèses de membres

inférieurs est réalisée principalement par des techniques manuelles qui dépendent des
instruments utilisés et les compétences des opérateurs. L'emboîture peut générer de
l’inconfort si elle ne reproduit pas correctement l’anatomie du moignon. On estime que
plus de 95% des amputés sont sujets à l’inconfort lié à l’adaptation de la prothèse
(Herbert et al., 2005). L’intégrité du moignon peut s’avérer problématique lors de la
prise de mesure par le prothésiste.
Des problèmes avec l’intégrité du tissu cutané (la peau) peuvent perturber l’utilisation
quotidienne d’une prothèse et interférer avec l’indépendance et le mode de vie des
personnes ayant une déficience des membres inférieurs. Les facteurs biomécaniques
impliqués dans l’interaction entre un membre prothétique et l’interface de la peau, y
compris la distribution du poids, la force de cisaillement, l’humidité et la température,
peuvent conduire à des problèmes d’infections (Levy, 1995, 1980; Spires and J.a, 1996).
Les infections du tissu cutané

Des infections qui se produisent sur d’autres parties du corps peuvent également se
produire sur le moignon, comme la folliculite et les furoncles. La plupart des types de
prothèses impliquent un contact prolongé avec le moignon, ou au moins la partie distale
du moignon, augmentant ainsi l’humidité de l’environnement immédiat du moignon, ce
qui en fait un excellent milieu de culture pour les micro-organismes tels que les
bactéries, les levures et les mycoses (voir Figure 17) (Cooper and Mikhail, 1966; Fahal et
al., 1996).
Les infections de la peau du moignon causées par des micro-organismes sont donc
communs, mais sont rarement décrits en détail dans la littérature si ce n’est des cas
cliniques (Levy, 1995).
On rencontre en routine clinique les affections suivantes :
• Syndrome d’œdème de moignon
• Dermatite de contact
• Kystes épidermoïdes post-traumatiques

45
• Folliculite et furoncle
• Problèmes cutanés supplémentaires
Le diagnostic repose essentiellement sur (Tableau clinique, Investigation, culture

bactérienne) de tout ou partie de la lésion.
Figure 17. Un moignon d’amputation trans-tibial avec un dermatomycose.
Le chargement intensif du membre résiduel peut souvent conduire à la dégradation des

tissus et la formation d’ulcères de pression (PUS) (Dudek et al., 2005).
Les PUS représentent une condition invalidante qui peut affecter les personnes âgées,
neuropathiques, souffrant de lésions de la moelle épinière, et les patients en soins
intensifs (Bader et al, 2005). Les moignons des amputés des membres inférieurs sont
particulièrement vulnérables à la dégradation des tissus mous pour un certain nombre
de raisons plus ou moins évidentes :
(1) De nombreux amputés souffrent de comorbidités, notamment le diabète, les

maladies vasculaires périphériques et la neuropathie périphérique. Chacune de ces
pathologies compromet l’état des tissus mous et limite leur capacité de guérison
(Kulkarni et al., 2006).
46
(2) les tissus du membre résiduel doivent endurer de nombreuses heures de

compression dues au poids même du patient, avec des pointes de charge allant jusqu’à
270% du poids corporel total au cours d’activités physiques soutenues (Bredeweg et al.,
2013).
(3) Une emboîture de haute qualité est nécessaire pour minimiser l’inconfort (Legro et
al., 1999), parce que la réalisation sur mesure est imposée par les formes complexes des
moignons dans les zones où les tissus de la peau recouvrent des proéminences osseuses
(Zheng et al., 2001). Ce problème est d’autant plus vrai que le moignon voit son volume
varier au cours de la journée comme évoqué plus haut (Sanders and Fatone, 2011).
Lésions des tissus profonds

La lésion des tissus profonds (DTI) constitue une complication potentiellement mortelle
qui démarre dans le tissu musculaire squelettique recouvrant une proéminence osseuse
(Agam and Gefen, 2007).
Les conditions mécaniques de chargement non naturelles qui résultent de l’interaction

entre les tissus mous du membre résiduel et l'emboîture conduisent souvent à des
douleurs, des ampoules, des œdèmes, des ulcères de pression et parfois une nécrose du
lambeau et de l’ostéomyélite (Lyon et al., 2000; Mak et al., 2001). L’extrémité tibiale
chirurgicalement, aiguë, peut provoquer des pics de charge mécanique critiques dans les
tissus profonds qui expliquent ces complications (Henrot et al., 2000). Les charges de
tissus sont d’ailleurs plus élevées dans les zones profondes, près de proéminences
osseuses (voir Figure 18) (Le et al., 1984).
L’échographie est considérée comme l’une des techniques les mieux adaptées pour la
détection de l’étendue des lésions des tissus mous profonds (Gefen et al., 2013).
47
Figure 18. capture 3D des lésions des tissus musculaires prévus à la fin du tibia distal et la
proximité de la tubérosité tibiale, pour une position de 90 ° -knee-flexion à 60 fois <t <75 min
(Portnoy et al., 2011).
48
Chapitre 4 : Evaluation clinique
L’évaluation clinique des patients amputés est importante pour un suivi efficace du
patient, d’autant plus que la réalisation d’une prothèse bien adaptée (et donc acceptée
par le patient) est bien (trop) souvent un processus itératif, comme discuté plus haut.
Nous parcourons dans ce chapitre les approches cliniques qui permettent de suivi du
patient.
1. Douleur, Inconfort, Bien-être
La mesure de la douleur n’est pas quantitative et doit donc être mesurée par un
questionnaire complété avec le patient. Une quantification de la douleur a été mise en
place par (Wong, D. and Whaley, L. 1986 (Wong D and Whaley L., 1986) sur une échelle
de 0 à 10 : le zéro correspondant à pas une absence de douleur, et 10 au maximum de
douleur imaginable (voir Figure 19).
Figure 19. Echelle de douleur (Wong D and Whaley L., 1986).
De la même manière, pour quantifier le confort et l’inconfort lié à la prothèse, une

échelle a été proposée allant de 0 à 8 : 0 correspondant à une douleur excessive et 8 à
l’absence totale d’inconfort (voir Figure 20).
49
Figure 20. Echelle de confort

(http://hearinghealthmatters.org/waynesworld/2011/hearing-aid-evaluationrating-
scales).
Comme nous l’avons dit, dans le cadre spécifique des prothèses post-amputation, la
mesure de la perception du patient est importante pour le développement classique
d’une prothèse et va dépendre de la capacité du patient à exprimer sa perception, et de
la capacité du prothésiste à proposer une solution adaptée (Boone et al., 2012).
La comparaison et le choix de prothèses issues de l’évaluation en terme de perception

du patient a été faite sur des prothèses de pied (Hafner et al., 2002). L’évaluation de la
perception de confort du patient été montrée dans cette étude comme corrélée à
différentes mesures quantitatives réalisées en biomécanique. Les auteurs de l’étude
soulignent qu’une modification même minime peut engendrer un inconfort important
pour la personne amputée, affectant leur choix de prothèse.
Un questionnaire d’évaluation spécifique aux prothèses a été développé et décrit par

(Boone et al, 2006). Ce questionnaire comprend 7 parties dans lesquelles le patient
évalue la situation sur une échelle illustrée : la prothèse elle-même, l’activité
quotidienne, la satisfaction par rapport à la prothèse, la mobilité, l’aspect social et
psychologique du port de la prothèse, ainsi que les sensations spécifiques liées au
membre amputé et à l’autre membre (douleurs fantômes, fourmillements) sont
analysées.
Un autre questionnaire a été décrit par (Patiño et al., 2015). Celui-ci inclut des questions
sur l’apparence, le bien-être, la douleur, la fonctionnalité et l’aspect psychologique du
port de prothèse.
50
2. Evaluation fonctionnelle
L’évaluation fonctionnelle clinique inclut l’évaluation de l’équilibre et l’évaluation de la

marche. Plusieurs types évaluations sont disponibles et peuvent être classifiées comme
évaluant l’aspect lésionnel du moignon, les capacités lésionnelles de l’amputé et la
satisfaction de l’amputé.
La validation de la méthode d’évaluation, son déploiement et la reconnaissance de celle-

ci sont variables selon les études. Il n’existe pas d’évaluation complète validée
permettant la prise en compte de tous les aspects (vie courante, capacité fonctionnelle,
satisfaction) de l’utilisation de la prothèse. Une liste exhaustive des protocoles, critères
et échelles couramment utilisés est proposés ci-après.
Le Timed ‘Up and go’ test

Ce test correspond à la mesure du temps nécessaire au patient pour se lever, marcher
sur une distance de 3m, puis pour retourner s’assoir.
Indice de Barthel
Cet indice est une mesure de la performance dans l’activité quotidienne à l’aide de
points spécifiques sur la réalisation de tâches par le patient (autonomie dans les tâches
de la vie courante).
Indice de Berg
Cet indice est une mesure de l’équilibre du patient. Il inclut 14 épreuves physiques (de
transfert et statiques) comme la possibilité pour le patient de réaliser des mouvements
simples comme poser le pied sur une marche ou ramasser un objet au sol.
Indice de Remström
Peu ou pas utilisé, c’est une mesure de la force musculaire du membre lésé, mentionné
dans une étude comme étant lié à la longueur de pas et la vitesse de la marche
(Renstrom et al., 1995).
51
Test des 2 minutes

Il s’agit de la mesure de la distance parcourue à la vitesse de confort du patient pendant
2 min (sur terrain plat).
Dès 1982, Butland et al. (Butland et al., 1982) proposent pour la première fois de réduire
le test initialement plus long à une durée de 2 minutes. Les tests de marche sont
effectués dans des couloirs intérieurs avec le même point de départ pour tous les tests.
Classification de Russek (Russek, 1961)

Il s’agit de l’une des plus anciennes échelles proposées pour prendre en compte
l’utilisation de la prothèse dans la vie quotidienne. Elle inclut 6 graduations qui
déterminent les capacités fonctionnelles du sujet lorsqu’il utilise sa prothèse dans des
activités de la vie courante.
Functional Independence Measure

Cette échelle mesure l’autonomie du patient selon 6 axes: mesure de la mobilité, de
l’alimentation, des soins individuels, du contrôle intestinal, de la cognition et fonction
sociale (Legro et al., 1998). Certains axes sont plus pertinents pour l’évaluation des
personnes amputées (Cf. annexe 2).
Houghton Instrument
Cette échelle permet d’évaluer la prothèse selon 4 axes : la marche, l’utilisation de la
prothèse, la marche à l’extérieur et la stabilité selon le terrain. Elle va de 0 à 12, le 9
étant considéré comme un score satisfaisant qui traduit la réadaptation. Elle a été
corrélée avec l’indice de Barthel, et le FIM (Functional Independence Measure) (Legro et
al., 1998). Le Houghton Instrument est détaillé (en annexe 3).
L’échelle de Houghton aussi est un score évaluant l’utilisation de la prothèse en fonction

de la durée du port, de l’usage d’aides pour la marche et la stabilité lors de la marche.
52
Prosthetic Profile of the Amputee –PPA

Cette évaluation est constituée de 6 axes incluant la condition physique du sujet, sa
satisfaction et son adaptation à la prothèse, son utilisation, l’environnement physique et
social et ses activités (44 questions au total). La reproductibilité de l’étude a été évaluée
et validée. Cette évaluation utilise un indice de capacité locomoteur (ICL) qui évalue les
capacités fonctionnelles du sujet utilisateur de la prothèse (Grisé et al., 1993). L’ICL est
lui-même basé sur une échelle de 4 graduations incluant 14 axes. Le PPA est détaillé en
annexe 4.
Prosthetic Evaluation Questionnaire PEQ

Ce questionnaire permet d’évaluer le fonctionnement de la prothèse, la mobilité et le
retentissement psychologique et social. La reproductibilité de cette évaluation a été testé, mais
il est peu utilisé depuis malgré cette validation (Alan Boone and Lisa Coleman, 2006; Boone
et al, 2006; Legro et al., 1998). Cet indice est détaillé (en annexe 5).
Questionnaire SAT – PRO

Le niveau de satisfaction quant à l’utilisation de la prothèse est évalué avec ce
questionnaire. Il est composé de 15 axes et la graduation va de 0 à 4. La validation et la
reproductibilité a été réalisée et est satisfaisante, bien qu’ il n’ait que peu été utilisé
(Suzie Bilodeau et al., 1999). Ce questionnaire est détaillé (en annexe 6).
Quest
Cet indice est basé sur 20 axes d’évaluation de la satisfaction du patient, cotés sur une
échelle de cinq niveaux (1 : pas satisfait du tout ; 2 : pas vraiment satisfait ; 3 : plus ou
moins satisfait : 4 : satisfait ; 5 : très satisfait) (Demers et al., 2000).
53
3. Evaluation biomécanique de la prothèse
Mesure de la pression cutanée

La mesure des pressions à l’interface entre le moignon et l'emboîture a pour but de
mesurer quantitativement la qualité de la congruence de la prothèse sur le moignon. En
effet, les retours des patients sur ce serrage peuvent être limités, soit par un déficit
sensoriel dû à l’opération d’amputation, soit par la difficulté d’exprimer les sensations
ressenties ou d’identifier la bonne (Kavounoudias et al., 2005; Kim et al., 2003; Kosasih
and Silver-Thorn, 1998).
Une réduction homogène d’un moulage du moignon, souvent réalisé dans la pratique, ne
garantit pas nécessairement une répartition homogène des pressions lors de l’utilisation
de la prothèse (Goh et al., 2003). En effet cette répartition dépend à la fois de l’évolution
du moignon au cours de la journée mais également de l’utilisation de la prothèse et de
l’activité du patient. Cette question reste cependant peu documentée et fera l’objet d’une
analyse plus détaillée par la suite.
La mesure de la pression cutanée a été réalisée dans la littérature avec différents types
de capteurs et différentes technologies (Al-Fakih et al., 2016). Parmi les technologies
utilisées, les différences entre capteurs ont été décrites, mentionnant leurs avantages et
leurs inconvénients :
 Les matrices d’éléments piezoélectriques : l’effet piézoélectrique dans lequel une

contrainte mécanique engendre un champ électrique est utilisé dans des cellules
organisées en matrice.
 les capteurs “Force Sensing Resistors” (FSR) : un polymère conducteur a pour
propriété une diminution de la résistance avec augmentation de la force à sa
surface, ce qui permet une mesure de la force exercée sur le moignon. Ce type de
capteurs seront utilisés dans notre protocole.
 Les capteurs capacitifs : la variation de la capacité (en réalité variation de la
distance entre les plaques conductrices) est utilisée ici pour mesurer la pression :
deux électrodes sont placées parallèlement et leur rapprochement fat varier la
capacité du condensateur qu’elles composent. Ces capteurs peuvent être utilisés
comme simples éléments ou disposés en matrice.
54
 Les capteurs de pression par fibre optique (FBG réseau de Bragg sur fibre) : ce
capteur réfléchit une longueur d’onde différente en fonction de la contrainte à
laquelle il est soumis. Selon sa fabrication, la fibre reflétera une fréquence de
lumière spécifique tout en transmettant toutes les autres. La contrainte engendre
une modification de la longueur d’onde réfléchie, ce qui permet de mesurer cette
contrainte.
 Capteurs opto-électroniques : l’intensité lumineuse issue d’une LED et
potentiellement limitée par un système mécanique varie aux bornes du capteur
en fonction de la contrainte subie sur celui-ci (De Rossi et al., 2011).
Ces différentes technologies permettent de mesurer des gammes de pression variées

avec des précisions différentes.
Pour obtenir des mesures de pression fiables et avant d’exécuter le protocole, un
étalonnage individuel de chaque capteur est nécessaire. Le capteur est positionné sur
une balance et un poids du même ordre de grandeur que celui ciblé est appliqué sur le
capteur. La force exercée par ce poids doit l’être de façon homogène sur toute la surface
du capteur.
La force obtenue (Newton) est convertie en pression (kPa) en la divisant par la surface
du capteur. Pour faciliter la comparaison avec la littérature les pressions sont exprimées
en kPa. Une constante de calibration est donc obtenue pour la mesure des pressions.
La pression à l’intérieur de l'emboîture varie en fonction des capteurs utilisés. La

majorité des études en statique a donné des résultats indiquant un niveau élevé de la
pression dans la zone antérieure, suivi par la zone postérieure, bien que l’utilisation de
différents types de manchons peuvent avoir une influence significative sur ces résultats
(voir la Figure 21) (Ali et al., 2012). Dans le cas de tests dynamiques au contraire, les
zones postérieures sont plus largement sollicitées avec des pressions plus importantes
lors de la montée et la descente d’escaliers (Ali et al., 2013) (voir Figure 21). Dans cette
dernière étude, les auteurs rapportent une pression maximale de 85kPa sur les zones
antérieures de moignon.
55
Figure 21. Pression maximale pour les quatre principales régions de moignon. Les astérisques
(*) Indiquent des différences significatives entre le revêtement Dermal et Seal-In X5 (Ali et al.,
2012)(Ali et al., 2013).
Une étude plus récente (Swanson et al., 2018) a montré à l’aide de capteurs FSR que lors
de la marche, les zones de pression les plus élevées sont les zones distale et antéro-
latérale, avec une pression dynamique maximale moyenne de 57,6 kPa.
Mesure de la pression interne

Une étude de 2015 lie la pression à l’intérieur de l'emboîture et le confort ou l’inconfort
des utilisateurs de prothèses (Safari et al., 2015a). Le confort a été évalué sur des
emboîtures dites confortables ou inconfortables d’après un questionnaire spécifique, et
56
corrélé aux mesures de pressions en charge complète et en demi-charge sur cinq

patients. Les pressions maximales rapportées sont situées dans la région du tendon
patellaire dans les deux cas. Dans une autre étude (Cagle et al., 2017), ces pressions ont
été évaluées par analyse numérique (élément finis) (voir Figure 22).
Figure 22.pression par analyses de élément finit (Cagle et al., 2017).
4. Optimisation numérique et conception personnalisée

des prothèses
En Europe, aux Etats-Unis, au Japon et en Chine, les différents fabricants produisent des
composants standards pour les prothèses externes de bras et de jambes. La (Figure 23)
montre un exemple de prothèse trans-fémorale. Les principaux fabricants de prothèses
sont Ottobock (D), Medi (D), Blatchford (UK), Orthoeurope (UK), Protéor (France),
Proteval (France), Ossur (Islande), Alpes Corporation Sud (USA), College Park (USA),
USMC (USA), Teh Lin (Chine), Nabco (Japon) et Chabloz (FR).
Les prothèses de pieds, genoux, et les autres parties modulaires des prothèses sont
achetées sur catalogue et sont normalisées pour des gammes de poids et de tailles des
57
patients amputés ; en outre, l'emboîture (Figure. 23, côté droit) n’est pas normalisée et
doit être personnalisée pour chaque personne amputée. Comme déjà évoqué, elle
contient et protège le moignon, ce qui permet de transmettre la charge à la prothèse. Par
conséquent, l'emboîture joue un rôle fondamental à l’interface, en ce qui concerne à la
fois le confort et la fonctionnalité de la prothèse. En outre, le membre inférieur est
soumis à des changements morphologiques continus, à la fois à court et à long terme, et
lors de toute variation importante, une nouvelle emboiture doit être réalisée (Colombo
et al., 2010).
Figure 23. Exemple de prothèse trans-fémorale (à gauche) et emboiture associée (à droite).
L’analyse par éléments finis (EF) est une technique largement utilisée en bio ingénierie
pour déterminer les contraintes et déformations dans les systèmes complexes et a été
identifiée comme un outil utile pour la conception d'emboîtures prothétiques. Plusieurs
modèles ont été développés pour améliorer la conception prothétique (Beil et al., 2002;
Lin et al., 2004; Reynolds and Lord, 1992; Silver-Thorn and Childress, 1997; Zachariah
and Sanders, 2000; Zhang et al., 1995).
Un défi important dans le développement des modèles éléments finis pour étudier les
interactions mécaniques entre le membre résiduel et la prothèse est la précision du
positionnement, mais aussi de l’anatomie et constitution du moignon (Silver-Thorn et
al., 1996; M. Zhang et al., 1998; Zhang and Mak, 1996).
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour obtenir les géométries du moignon, par
exemple la tomographie par ordinateur (CT), l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) et l’échographie. Les systèmes d’imagerie ultrasonore pour la conception des
58
prothèses nécessitent un temps long de balayage et sont donc sensibles aux

mouvements du sujet ainsi qu’à la déformation des tissus mous (He et al., 1996).
Le CT scan ne présente pas de problèmes spécifiques et a des avantages par rapport à
l’IRM par la qualité de l’image d’os obtenue qui est plus clairement distinguée.
La fabrication assistée par ordinateur (CAM) peut potentiellement réduire le temps et le

coût de fabrication de prothèses pour les personnes avec amputation d’un membre.
Contrairement aux méthodes de fabrication d’emboiture traditionnelles, la CAM
automatise la fabrication des moules. Cette automatisation réduit la quantité de travail
manuel technique, ce qui peut permettre de gagner du temps et de l’argent, et permet au
praticien de passer plus de temps avec les patients. Des avantages supplémentaires
peuvent inclure la diminution des charges d’exploitation et l’espace nécessaire au
laboratoire, des frais généraux réduits, ainsi qu’un équipement, un approvisionnement
et des coûts de maintenance plus faibles.
En dépit de ses avantages potentiels, la CAM est estimée en 2011 être régulièrement
utilisée par seulement 24% des praticiens (Sanders and Severance, 2011).
59
Partie 2 : Approche expérimentale :

évaluation quantitative d’une prothèse
trans-tibiale
Avant de pouvoir démarrer le processus d’optimisation numérique d’une prothèse, qui sera
détaillé dans la partie 3 de ce mémoire, il nous a paru nécessaire d’explorer les conditions
d’interaction entre une emboîture et le moignon d’un patient, aussi bien dans des
conditions de chargement statiques que lors de la marche. Ces interactions sont mesurées
selon un protocole détaillé décrit ci-dessous. Ce protocole inclut une première phase
d’entretien avec le patient avec la récupération des données IRM, puis une phase
d’acquisition et de mesures. Ces données expérimentales, nous permettent de décrire ces
interactions en termes de pics de pressions notamment. Elles nous offrent également des
éléments quantitatifs auxquels nous pourrons comparer nos résultats de simulation par la
suite.
61
Chapitre 5 : Méthodes et outils
1. Examens cliniques et évaluations des patients
Les informations relatives au protocole sont fournies au patient avant la signature du

consentement en annexe 11 et afin que celui-ci comprenne les objectifs principaux des
tests qui seront réalisés. Dans le cas de mesures sur patient non francophone (comme
cela a été le cas pour les essais réalisés avec nos partenaires chinois) un traducteur
transmet ces informations.
Objectifs
Ce projet de recherche a pour objectif d’obtenir :
 Les informations nécessaires à la réalisation d’un modèle numérique

personnalisé,
 Les informations (pressions et postures) nécessaires à la validation du modèle
par la mesurer de la distribution de pression sur le moignon.
 Les informations sur le patient (taille des patients, cause de l’amputation, point
de patient, et …,) (voir Tableau 1).
Réalisation des essais

Les essais feront appel à un groupe de volontaires sélectionnés (Cf. critères d’inclusion
ci-après). Ils se déroulent en deux phases :
Phase 1
Cette phase préliminaire consiste à recueillir un ensemble d’informations qui vont
permettre d’évaluer la situation au moment de l’inclusion du patient pour l’étude. Elle se
déroule de la manière suivante : la signature du formulaire de consentement éclairé,
l’examen médical de routine du patient avec l’observation du moignon, la recherche (et
le relevé) de lésions cutanées, de zones douloureuses, la prise de photos face et profil du
moignon, la récupération de l’IRM (ou récupération d’une IRM récente) en vue de la
63
réalisation du modèle numérique, et le remplissage du questionnaire sur le confort/la

douleur (en annexe 8),
Phase 2
Les deux étapes de cette phase sont :
1. La mesure de la distribution de pression dans l'emboîture, à l’aide de 9 capteurs FSR

(système winshoe),
2. La réalisation d’un scanner optique du moignon (surface externe) et de l'emboîture

d’origine, pour réalisation du modèle numérique,
Méthode
Matériel et configuration
 Un système sans fil de 9 capteurs FSR (force sensing resistors) embarqué (système W-
INSHOE commercialisé par Medicapteurs) pour mesurer la distribution des pressions
dans l'emboîture,
 Caméras sur pieds,
 Appareil(s) photo(s),
 Un scanner optique 3D ARTEC Modèle M avec un champ de profondeur entre 40 cm et
100 cm
 Une chaise confortable pour asseoir le patient,
 Rubans adhésifs colorés,
 1 chronomètre, 1 mètre ruban (5m).
Critère d’inclusion des volontaires

Les critères d’inclusion de patient dans l’étude sont les suivants :
 Sujet adulte jeune (âge compris entre 18 et 50 ans),

 Amputation unilatérale,
 Amputation trans-tibiale,
 Cause de l’amputation d’origine traumatique,
 Patient suivi dans un service,
 Patient présentant une morphologie normale,
 Patient ne présentant pas de pathologie susceptible d’affecter ses caractéristiques
musculaires et vasculaires,
 Patient équipé d’une prothèse avec emboiture classique (résine réalisée à partir d’un
moule en plâtre),
64
 Patient qui porte sa prothèse d’origine depuis au moins 1 an.
Préparation de l’essai
La préparation de l’essai consiste à :
 Recruter les volontaires,
 Programmer un rendrez-vous avec le clinicien qui se chargera de l’examen clinique,
 Mettre à disposition le questionnaire,
 Réaliser l’étalonnage des capteurs.
Déroulement de l’essai
a) Accueil et examen clinique
Pour chaque volontaire, il est nécessaire :
 d’expliquer au volontaire l’objectif de l’essai et l’ensemble des essais à effectuer,

le sensibiliser sur le temps que prendra chaque examen (durée : 5mn),
 de faire signature lettre de consentement (en annexe 11)
 de renseigner la fiche volontaire (date, infos volontaire…) (5mn) :
Sujet
Age
sexe
taille (cm)
Masse corporelle (kg)
Cause d’amputation
Côté amputation
Niveau d’activité
(très faible / faible / régulier / intense)
Années depuis l’amputation
Difficultés rencontrées
Tableau 1. Caractéristiques des patients.
65
b) Examen clinique
L’examen médical de routine réalisé par le médecin consiste dans l’observation du
moignon, dans la recherche (et relevé) de lésions cutanées (en annexe 8) et de zones
douloureuses (en annexe 8) et dans la prise de photos face et profil du moignon.
Mesures de pression :
 Phase 1 : Phase de préparation

 Fixer un marqueur sur le mur en face du volontaire (à la hauteur de ses yeux)
pour garantir une position verticale reproductible,
 Installer les capteurs sur le moignon toujours de la même manière (voir Figure
24) (10mn)
Pendant ce temps, scanner le moignon (surface externe avec scanner optique Artec) et
de l'emboîture d’origine, pour la réalisation du modèle numérique,
Questionnaire sur le confort/la douleur (en annexe 10).
c) Mesure :
Phase1 : pré-examen
Fixer un marqueur sur le mur en face du volontaire (à la hauteur de ses yeux) pour
garantir une position verticale reproductible,
Installer les capteurs sur le moignon toujours de la même manière (voir Figure 24)
(10mn)
 Pendant ce temps, scanner le moignon (surface externe avec scanner optique

Artec) et de l’emboiture d’origine, pour la réalisation du modèle numérique,
 Questionnaire sur le confort/la douleur (en annexe 10).
Phase 2 : Déroulement de l’examen statique

 Mesurer la distribution de pression dans l’emboiture
 Installer la prothèse,
 Demander au volontaire initialement assis de se lever et de se tenir bien droit en
regardant la marque placée sur le mur. Le volontaire doit tenir cette position
quelques secondes puis revenir à une position assise.
 Répéter l’opération 5 fois
 Enregistrer le fichier de mesures : COPPA_NUM_STAT (NUM=numéro patient).
66
Phase 3 : Déroulement de l’examen dynamique

Observer la cinématique de la marche du volontaire et mesurer la distribution des
pressions dans l’emboiture lors de la marche
 Demander au volontaire de marcher (aller-retour) dans la zone de marche (=10
mètres) sans consigne, départ assis, retour assis.
 Caméscopes (face et profil) sont disposés à mi-parcours
 Enregistrement des mesures de pression et du temps.
Test des deux minutes

Ce test consiste à mesurer la distance parcourue pendant 2 minutes. Il s’agit d’une
évaluation des capacités de marche d’un patient amputé d’un membre inférieur. Les
informations suivantes doivent être collectées :
Date de réalisation : Sortie d’hospitalisation :
Type d’amputation : Trans-tibiale □ Trans-fémorale □
Résultat = …. Mètres
Préparation du protocole :
 Couloir dégagé et calme d’au moins 40 mètres de long, sans obstacle au sol (tapis,
etc...).
 Marquage au sol du point de départ, puis tous les mètres.
 Vêtements habituels du patient dans ses activités quotidiennes.
 Aides de marche habituelles du patient.
Réalisation :
 Explication détaillée du principe du test au patient avant de débuter.

 Le patient doit se positionner au niveau du point de départ formalisé, avec toutes
les aides à la marche (canne, béquilles) et techniques habituelles.
 Une fois que le patient s’est déclaré prêt, l’examinateur donne l’instruction « Allez
», et démarre le chronomètre.
 Le patient doit marcher aussi loin que possible en deux minutes, sans être
stimulé par l’examinateur, qui doit se placer derrière le patient. Le patient ne doit
pas parler pendant la durée du test. Il est libre de ralentir ou de s’arrêter pour se
67
reposer pendant la période des deux minutes. L’objectif est qu’à la fin du test le
patient pense ne pas pouvoir parcourir une distance plus longue en deux
minutes.
 Quand le chronomètre arrive à 2 minutes, l’examinateur met fin au test, et
mesure la distance parcourue en mètres.
2. Mesures et analyse des pressions dans l'emboîture
Protocole d’évaluation des pressions

Dans cette étude, nous avons utilisé des capteurs ultra-minces (FSR) qui ne modifient
pas le poids de la prothèse, contrairement à certaines études précédentes qui
indiquaient l’utilisation de capteurs augmentant le poids de la prothèse (Sanders et al.,
1997).
Lors des mesures dynamiques, neuf capteurs type FSR (force sensing resistors) dont la
surface de mesure avait un diamètre de 1cm pour le premier patient puis 0.5cm pour les
sept suivants ont été installés sur le moignon (voir Figure 24), pour mesurer les
pressions entre l’emboîture et le moignon. Les capteurs étaient positionnés sur la peau
du moignon selon une procédure prédéfinie basée sur les repères anatomiques (voir
Figure 24).
Les pressions étaient mesurées en postures statiques debout dans un premier temps: le
patient, à partir d’une position assise, se lève et s'assoit 3 fois consécutives.
68
Figure 24. Position des 9 capteurs de pression sur le moignon du patient.
Lors des mesures dynamiques, les neufs capteurs (FSR) dont le positionnement et le
type ont été précédemment décrits sont conservés : le patient doit réaliser un aller-
retour en marchant à son rythme.
Analyse des pressions sur le test statique :

Les données de pression ont été traitées par un script python. Pour les résultats du test
statique, les mesures de pression entre le moignon et l'emboîture ont été moyennées
pendant les trois stations debout. Pour ce test, il n’y avait pas de patron de pression à
étudier car il s’agit de tâches statiques. La pression moyenne est donc calculée au cours
de la tâche lorsque la posture debout est atteinte. Les pressions en position assise ne
seront pas prises en compte parce que difficilement associable au niveau de confort et
des douleurs ressenties par les patients.
69
Figure 25. Mesure en statique (posture assis et debout).
Analyse des pressions sur le test dynamique

La reproductibilité des paramètres de pression a été évaluée en répétant les mesures de
pression lors des tâches de marche des 10 m.
Le cycle de marche est divisé en cinq étapes, en commençant par l’étape de chargement,
pendant laquelle le talon entre en contact avec le sol, puis une étape de stabilisation du
centre de gravité sur le pied concerné, une étape de fin du pas, une étape pendant
laquelle le pied se soulève et une étape de levée complète du pied. Ces mesures sont
suffisantes pour évaluer le niveau de pression entre l'emboîture et le moignon. En
identifiant les moments où les pressions augmentent de façon très nette au moment de
l’attaque du talon prothétique, les phases du pas ont été identifiées.
Ces mesures permettront une comparaison aux valeurs obtenues pour le modèle par
élément fini. L’objectif principal est d’établir des mesures quantitatives du confort pour
les utilisateurs de prothèses. Les pressions supérieures à 100KPa sont considérées
comme potentiellement à risque pour la peau et les tissus mous (Convery and Buis,
1999).
70
Figure 26. Mesure en dynamique lors de la marche ;
71
Chapitre 6 : Résultats expérimentaux
Le protocole d’essai a été réalisé et validé sur un premier patient à l’Hôpital Lavéran à
Marseille, au sein du service de Médecine Physique et de Réadaptation, sous la
supervision du Docteur THEFENNE. Nous avons ensuite collaboré avec les docteurs MO
Fuhao, Assistant Professeur à l’Université de Changsha, et TANG Liu du Second Xiangya
Hospital, Central South University, à Changsha également, et nous avons eu l’autorisation
de réaliser ce protocole expérimental dans deux centres de réadaptation proches de
Changsha (Province de Hunan), dépendants tous les deux du Second Xiangya Hospital.
Au sein de ces deux centres, nous avons pu sélectionner des patients amputés qui
respectaient les critères d’inclusion de l’étude et réaliser le protocole complet sur 7
patients.
1. Observations cliniques
Lorsque les moignons ont été examinés, beaucoup de lésions cutanées ont été observées.
Celles-ci étaient de légères à modérées, réparties sur l’ensemble de la surface du
moignon. Une rougeur sur une zone étendue était présente chez un patient. Deux
patients sur huit ont décrit une douleur intense (évaluation > 7/10) ; cinq ont décrit une
douleur faible (évaluation entre 3,5 et 4,5> 10), et un patient ne présentait aucune
douleur dans le moignon.
Enfin, l’utilisation de prothèses peut nuire à l’équilibre et à la vitesse de marche des

patients, ce qui augmente leur souffrance psychologique associée au port de leur
prothèse et réduit leur qualité de la vie.
2. Questionnaire de résultats
Huit volontaires ont été recrutés avec un âge moyen de 43.62±9.91 ans, un poids moyen
de 67.25±11.40Kg et une taille moyenne de 172±11 cm. L’amputation résultait de cause
traumatique chez sept patients sur huit et résultait d’une maladie osseuse chez un des
volontaires.
73
Tous les participants ont insisté sur les difficultés qu’ils rencontraient lors de
l’utilisation de leurs prothèses. L’intensité de la douleur décrite par les patients était de
légère à modérée à l’avant et à l’arrière du moignon. Sept patients se sont plaints de
transpiration continue sur le moignon. En outre, l'apparition continuelle d’éruptions
cutanées, d’égratignures et d’ecchymoses est décrite par tous les patients.
Sept patients ont été obligés de changer de prothèses à plusieurs reprises. Des retraits
fréquents de l'emboîture, en raison de la douleur lors de son utilisation quotidienne,
l’inconfort ainsi que le poids de la prothèse étaient les raisons motivant ces
changements. Les réponses correspondant à l’évaluation du confort ressenti par le
patient sont rapportées dans le Tableau 2.
Question \ 1 2 3 4 5 6 7 8
sujet
Niveau de 3.5 3.5 7 4.5 0 3 1.5 3

douleur 0-10
Zone de Postérieur Antérieur Antérieur Antérieure Antérieure Antérieure Antérieure Latéral

douleur distal distal, distal prox, distal Distal, Distal, Distal, distal
postérieur, antérieur Postérieur Postérieur Postérieur
distal antérieur, Distal Distal Distal
latéral, distal
distal médial postérieur
Transpiration Oui pas Oui pas Oui Oui pas Non Oui Oui pas Oui
ennuyeux ennuyeux ennuyeux ennuyeux ennuyeux ennuyeux ennuyeux
Changer de Une fois Plus Plus 0 Plus Plus Plus Une fois
l’emboiture
Démangeaison Jamais Souvent Parfois Jamais Parfois Tout le Jamais Parfois

de la peau temps
Blister, Jamais Parfois Parfois Jamais Parfois Parfois Jamais 0

rayures,
ecchymoses,
contusions
Fréquence de Jamais Parfois Parfois Parfois Jamais Parfois Jamais Parfois

la douleur sur
le moignon
Fréquence de Parfois Parfois Parfois Jamais Souvent Parfois Parfois Jamais

la douleur
dans l’autre
jambe
Enlever la Jamais Parfois Souvent Jamais Jamais Souvent Jamais Jamais

prothèse en
raison de la
74
douleur
Adéquation Très bien Assez bien Convient un Très bien Assez bien Assez bien Très bien Très bien
peu
emboiture-
moignon
Poids Aucune Un peu Un peu Un peu Aucune Un peu Aucune Un peu

gêne lourd lourd lourd gêne lourd gêne lourd
Difficulté de Jamais Parfois Parfois Jamais Jamais Jamais Parfois Parfois

s’asseoir
Mettre la Facile Facile Facile Facile Facile Facile Facile Facile

prothèse en
place
Qualifier Peut Peut Peut Peut Peux Peut Peux Peut

mobilité marcher marcher à marcher à marcher marcher marcher à marcher marcher
librement une vitesse une vitesse sur des librement une vitesse librement à une
variable variable obstacles variable vitesse
variable
Contant de la Très Modérément Modérément Très Très Modérément Très Très

prothèse content content content content content content content content
Tableau 2. Evaluation des prothèses trans-tibiales par questionnaires.
75
Figure 25. Mesure des pressions statiques et dynamiques par des boîtes à moustache en
fonction de l’emplacement du capteur sur le moignon.
3. Mesures statiques
Les valeurs de pression statiques ont été obtenues en position fixe debout, et ont été
analysées selon la localisation des capteurs. Les valeurs de pression les plus élevées, en
moyenne sur les 8 participants pour le test statique en station debout, ont été mesurées
sur la zone postérieure proximale du moignon et sont de 121.16kPa. Au niveau des
76
zones proximales latérale et intérieure, et de la zone distale antérieure, ainsi que dans
les zones distale latérale, et médiale proximale, ces valeurs sont respectivement de
106.9kPa, 97.7±76.4 kPa, 39.3kPa et 36.6kPa et 32.7kpa. (Voir (Figure 26) et Table 3).
Ainsi, suite aux études précédentes, la pression est relativement élevée, comme indiqué
dans le tableau 3 ci-dessous.
Figure 26. Analyses des pressions lors du test statique sur 8 patients.
Distal Proximal
Inferior Anterior Lateral Posterior Medial Anterior Lateral Posterior Medial r2(p)
27.1± 39.3± 36.6± 6.7± 14.5± 97.7± 106.9± 121.1± 32.7± 0.14
SPP (kPa) 42.4 28.9 48.3 8 13.4 76.4 75.1 31.6 58.6 (0.21)
nSPP 0.52± 0.66± 0.59± 0.1± 0.22± 1.55± 1.73± 1.91± 0.46± 0.57
(kPa/Kg) 0.86 0.54 0.79 0.12 0.18 1.17 1.2 0.7 0.83 (0.03)
19.2± 57.9± 34.6± 40.1± 25.8± 199.5± 205.7± 192.6± 254.1± 0.02
DPP (kPa) 50.6 77.1 76.5 89.4 40.8 178.5 142.4 67.8 61.2 (0.58)
nDPP 0.59± 1.06± 0.57± 0.56± 0.36± 3.35± 3.25± 3.59± 3.58± 0.015
(kPa/Kg) 1.56 1.52 1.28 1.23 0.57 3.64 2.12 1.58 8.62 (0.49)
Stance Mid Terminal Terminal Termina Terminal Terminal
phase stance stance Toe-Off stance l stance stance Loading stance Loading
Tableau 3. Résultats du test statique et dynamique : par phases du pas : SPP : pic de pression
du test statique, nSPP : normalisé par le demi poids, DPP : pic de pression des tests
dynamiques, nDPP, normalisé.
77
4. Mesures dynamiques
Les pressions dynamiques obtenues chez les patients lors du test de marche voir (figure
27) sont de 254.1kPa et de 205.7kPa en position médiale et latérale proximale du
moignon respectivement lors de la phase de charge de la marche et de 192.6±kPa
pendant la phase terminale de la marche. Lorsque la prothèse est en suspension, le
minimum de pression mesurée a une valeur moyenne de 34.6kPa sur l’ensemble des
capteurs avec un écart type de 76.5 kPa.
Pour l’ensemble des patients, le maximum de pression pendant la marche se situe au

niveau des capteurs : antérieur proximal et intérieur, médial et latéral supérieur. Pour
tous les patients, les pressions dynamiques sont évaluées sur 5 étapes pendant des
cycles de marche. Les valeurs moyennes sont représentées schématiquement sur la
(Figure 27), et les résultats quantitatifs en condition dynamique peuvent être trouvés
dans le Tableau 3.
Les résultats des mesures de pression en association avec les réponses aux
questionnaires sont décrits dans le Tableau 4.
Nb P moyenne statique P moy. dynamique

(kPa/kg) (kPa/kg)
Transpiration
Pas de transpiration ou non gênante

5 0.74±0.34 1.68±1.43
gênante
3 1.16±0.28 3±2.24
Changement de l’emboiture
Une fois au moins

3 1.67±0.16 1.82±1.06
Plus d’une fois

5 0.78±0.4 2.15±1.9
Blister, Scratches, Bruises, Contusions
Jamais
3 0.81±0.46 1.38±1.07
78
parfois
5 0.9±0.35 2.56±1.91
Fréquences des douleurs associées au

moignon
jamais
3 0.63±0.33 2.27±1.64
Parfois ou souvent
5 1.03±0.32 1.89±1.83
Fréquences des douleurs dans l’autre

jambe
jamais
2 1.18±0 1.07±0
Parfois ou souvent
6 0.81±0.37 2.22±1.71
Retrait de la prothèse de la douleur
jamais
5 0.77±0.38 1.97±1.47
Parfois ou souvent
3 0.98±0.37 2.17±2.14
Adéquation emboiture
bonne
3 0.9±0.35 2.56±1.91
Passable ou à améliorer
5 0.81±0.46 1.38±1.07
Poids de la prothèse
Pas de difficulté
3 0.63±0.33 2.27±1.64
Un peu lourde
5 1.03±0.32 1.98±1.83
Difficultéeà s’assoire
Parfois
4 0.93±0.22 2.2±1.21
Jamais
4 0.76±0.55 1.86±2.35
Quantification de la mobilité
79
Peut marcher librement

3 0.63±0.33 2.27±1.64
Peut marcher
5 1.03±0.32 1.89±1.83
Satisfaction sur la prothèse
Moderée
3 0.98±0.37 2.17±2.14
Satisfait
5 0.77±0.38 1.97±1.47
Tableau 4. Pression moyennes normalisées (poids/2 du patient) statiques et dynamiques en

fonction des réponses aux questionnaires.
Figure 27. Analyse des phases dynamiques de pression.
80
Chapitre 7 : Discussion sur l’évaluation

quantitative d’une emboiture
Etant donnée de la littérature existante, les résultats obtenus dans cette étude sont
conformes aux résultats décrits bien que les valeurs mesurées de la pression entre la
prothèse et le moignon varient selon les zones considérées.
Il est décrit dans la littérature que des pressions élevés sont dangereuses à court et à
long terme car pouvant entraîner des lésions sur le moignon, et qu’il est donc nécessaire
d’assurer la répartition de la charge sur le moignon soit l'hétérogénéité de pression à
l’intérieur de l'emboîture.
La pression maximale normalisée enregistrée dans cette étude, quelle que soit la zone
du moignon et les conditions de test considérées, est de 3.59 kPa / kg. Cette valeur est en
accord avec les pressions de pointe précédemment rapportées dans la littérature. En
effectuant des tests similaires sur 5 sujets au total, une pression maximale de 320 kPa
dans la région poplitée du moignon, sans indication du poids corporel du sujet a été
enregistrée dans (M Zhang et al., 1998).
Dans une étude plus récente, des valeurs de pression maximales de 183 kPa dans la
région poplitée, chez un seul patient de 57 kg, soit 3.2 kPa / kg une fois normalisé en
fonction du poids corporel du sujet ont été rapportées dans (Dou et al., 2006).
Les zones de moignon identifiées comme les plus sujettes à de fortes pressions lors de la
marche sont, par ordre décroissant, la zone poplitée (proximale postérieure sur la
Figure. 24), la région médiale proximale et le patellar tendon (proximal antérieur sur la
Figure. 27). Ces résultats sont en accord avec ceux rapportés par Ali et al. (Ali et al.,
2012). La variabilité de ces mesures est beaucoup plus grande dans la région du genou
(moignon proximal, comme illustré sur la (Figure 27.)).
Ces résultats peuvent être affectés par deux limitations principales. Tout d’abord, le
nombre de patients recrutés est faible (Jensen et al., 2001), pour des raisons évidentes
liées à leur état critique.
En conséquence, la variabilité est élevée et la justesse des pressions maximales

moyennes réduite en conséquence. Deuxièmement, la fiabilité des capteurs de pression
FSR est médiocre : le pré conditionnement et le calibrage avant chaque nouveau sujet
sont essentiels et la fiabilité des résultats.
81
La répétabilité des capteurs de pression évaluée dans des conditions similaires à celles
des tests avant l’étude était en accord avec celles rapportées dans la fiche technique du
capteur (Force Sensing Resistor® (FSR®) 400 Series Data sheet [Internet], 2018) et
décrites dans (Hollinger and Wanderley, 2006).
De nombreuses méthodes de questionnaire ont été développées pour évaluer les

membres artificiels afin de déterminer le degré de satisfaction des utilisateurs (Ferriero
et al., 2005; Grisé et al., 1993; Legro et al., 1998) et (Alan Boone and Lisa Coleman,
2006).
L’examen clinique et les questionnaires complètent les mesures expérimentales visant à

améliorer le retour d’information sur le confort et la satisfaction des utilisateurs des
prothèses.
Dans la littérature, il a été rapporté que la pression était associée au confort du patient
patient (Pirouzi et al., 2014; Safari et al., 2015b) et que sa surveillance fournissait
efficacement des informations précieuses complémentaires à l’évaluation clinique de la
prothèse (Butler et al., 2014).
Par conséquent, une corrélation entre les pressions maximales et les critères subjectifs
de satisfaction (scores de douleur, problèmes de peau ou complications plus graves,
transpiration excessive, etc.) était attendue dans cette étude.
Une telle corrélation n’a été constatée que sur le score de douleur et de manière plus
marquée chez les volontaires, dans des conditions statiques (voir Figure. 28).
82
Figure 28. Corrélation entre le score de douleur et les pressions maximales enregistrées, dans
des conditions de test statiques (noir) et dynamiques (bleu).
Ceci suggère que la surveillance de la pression dans la région postérieure proximale de

la souche (région du tendon rotulien) est un critère pertinent, mais pas nécessairement
suffisant, pour une évaluation plus approfondie de la satisfaction du patient. Cependant,
le faible nombre de patients inclus dans cette étude et leurs caractéristiques
hétérogènes ont conduit à une faible puissance statistique de ce résultat.
En outre, comme indiqué récemment, de tels critères ne devraient pas être limités à une
seule mesure mais plutôt contrôlés à long terme, avec un outil de mesure intégré
adéquat, car il est admis que la distribution de la pression dans le membre résiduel et
l’interface de la prise changent avec temps (Sanders et al., 2000), tout comme le risque
de blessure (Sanders and Daly, 1993).
Le nombre de patients est limité. Par conséquent, l’analyse statistique doit être
considérée avec soin. La moyenne sur 5 étapes ainsi que le filtrage des données de
mesure de pression permettent de réduire le biais relatif à la reproductibilité de la
marche.
En outre, les réponses aux questionnaires pourraient être considérée comme hautement
subjectives et dépendante du patient. Ce protocole ne permet pas d’ajouter des mesures
83
quantitatives du gonflement du moignon, ni de la transpiration ou même de la

reproductibilité des mesures qui pourraient être mesurée sur plusieurs jours.
84
Partie 3 : Analyse numérique
Dans cette partie, nous présentons le modèle numérique paramétrique de membre amputé
au niveau trans-tibial spécifiquement développé pour l’étude. Nous détaillerons également
les conditions de simulation de la marche, étape importante pour pouvoir ensuite utiliser le
modèle pour comprendre l’effet de paramètres biomécaniques ou encore pour améliorer
les phases de conception personnalisée.
La simulation de la marche chez l’amputé a fait l’objet d’étude antérieures, et a toujours

été – à notre connaissance – simulée par chargements quasi-statiques pour des instants
particuliers du cycle (impact talon, propulsion, …). Notre approche permet d’avoir une
vision globale au cours du cycle et surtout de prendre en compte les possibles effets
dynamiques du déroulé du pas sur les distributions de pression.
85
Chapitre 8 : Création d’un modèle de moignon
1. Généralités
Il y a environ 40 millions d’amputés dans le monde (Marino et al., 2015). Aux États-Unis
seulement, 150 000 nouveaux cas d’amputation sont signalés chaque année (Ziegler-
Graham et al., 2008), principalement des membres inférieurs (Mauffrey et al., 2015). La
cause la plus importante d’amputation est le diabète, une maladie qui entraîne un risque
25 fois plus élevé d’amputation par rapport à des personnes en bonne santé (van Dieren
et al., 2010). Les prothèses sont la seule alternative pour restaurer la fonction du
système musculo-squelettique du patient.
Comme la prothèse du membre inférieur concentre les transferts de charge entre le haut
du corps et le membre résiduel pendant la marche (Sang et al., 2014), la conception de
l’emboiture est essentielle. Les méthodes traditionnelles de fabrication des membres
prothétiques entraînent une gêne pouvant aller jusqu’à 60% des cas (Dillingham et al.,
2001; Raichle et al., 2008).
Des complications médicales sont souvent signalées avec notamment des douleurs dans
50% des cas selon (Berke et al., 2010; Dillingham et al., 2001), des irritations et
ulcérations cutanées, et même dans certains cas des amputations répétées (Dou et al.,
2006; Meulenbelt et al., 2007). Si la tolérance à la pression est considérée comme très
importante pour la santé des tissus, des comorbidités telles que le diabète et le temps
passé à porter une prothèse peuvent également affecter la qualité de vie du patient
(Kulkarni et al., 2006).
Aujourd’hui, les membres prothétiques sont généralement fabriqués à l’aide du savoir-

faire du prothésiste et peu d’analyses sont effectuées pour concevoir les emboitures. Par
conséquent, le niveau de confort de la prothèse dépend de l’expérience du prothésiste.
Pour ce faire, les prothésistes ont plusieurs options (Safari and Meier, 2015): les
emboitures pour tendon rotulien (PTB), portance totale (TSB), hydrostatique (HS) et
aspiration assistée par le vide (VAS). L’efficacité de ces différentes options dépend
87
fortement de la situation du patient et a déjà été étudiée (Cavenett et al., 2014).

Indépendamment de ces options, la distribution des contraintes peut être améliorée par
des astuces de fabrication supplémentaires. La première est ce que l’on appellera par la
suite la «compression initiale». Elle consiste à construire une emboiture légèrement
réduite, c’est-à-dire: plus petite que le membre résiduel lui-même. Ce faisant, un certain
niveau de contraintes initiales est appliqué à la surface du membre résiduel, afin de
mieux répartir les charges résiduelles des membres et d’éviter des niveaux locaux élevés
de contraintes. La deuxième option est de modifier la géométrie de l’emboiture doit
permettre de répartir les pressions afin de réduire les pics de pression, et également
concentrer les contraintes dans les zones non sensibles, comme indiqué dans (Coletta,
2000; Lee et al., 2005).
L’utilisation d’IRM et de scanner optique peuvent permettre de créer directement des

emboîtures à partir de la géométrie du patient, ce qui élimine les techniques de moulage.
Les avantages de ces techniques de conception (CAO/FAO) par rapport aux techniques
de fabrications traditionnelles ont récemment été soulignés en termes de rapidité de
fabrication, de facilité de modification de conception de la prothèse et de conservation
des données des patients (Karakoç et al., 2017). De plus, l’analyse par éléments finis (EF)
est devenue un outil influent dans divers domaine de la médecine et peut permettre de
comprendre les transferts de charge entre le moignon et la prothèse (Jia et al., 2004).
La plupart des études se sont limitées à un chargement quasi statique (Dickinson et al.,
2017; Portnoy et al., 2008; Ramírez and Vélez, 2012) (position debout).
Plus récemment, les interactions moignon-emboiture ont été étudiées en se concentrant

sur des phases spécifiques et de courte durée de la marche. (Cagle et al., 2017). A notre
connaissance, aucune analyse numérique d’interaction moignon-emboiture n’a été
réalisée sur l’ensemble du cycle de marche.
Ce chapitre va décrire la méthodologie de la création du modèle EF de moignon et

d’emboiture. Ce modèle sera utilisé pour simuler un cycle complet de marche afin
d’étudier les interactions entre le moignon et la prothèse.
Et ensuite une étude de sensibilité sera proposée afin d’analyser l’influence de la

compression de l’emboiture sur le moignon qui correspond à la technique de conception
la plus utilisée par les prothésistes.
88
2. L’acquisition de données par IRM et segmentation du

moignon
Dans le cadre de notre modélisation, nous avons choisi d’utiliser des images IRM car
elles offrent un meilleur contraste que les images CT scan au niveau des tissus mous du
membre inférieur tels que les muscles et les tendons.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été réalisée à partir du membre inférieur
d’un amputé masculin trans-tibial adulte. Ce patient a donné son consentement éclairé
avant l’étude. Il avait un score ASA de 1 (bonne santé, pas de problème organique,
physiologique, biochimique ou psychologique), avait 51 ans, 172 cm de hauteur, avec un
indice de masse corporelle de 25 kg/m². La cause de l’amputation était un traumatisme
datant de 9 ans. Les images ont été pondérées en T2, avec une résolution de
0,59x0,59x2,5 mm.
La segmentation du membre résiduel a été réalisée à l’aide du logiciel Mimics (v12.3,

Materialise, Belgique), et s’est concentrée sur les parties suivantes : peau, graisse,
muscles (les faisceaux n’étaient pas différenciés) et os longs.
Les parties volumiques, c’est-à-dire l’os cortical, la graisse et les muscles (voir Figure
29), ont ensuite été maillées en éléments tétraédriques, tandis que la peau a été maillée
à l’aide de coques triangulaires en utilisant le mailleur Hypermesh (V2017, Altair
Engineering, Inc., Detroit, MI).
L’imagerie du patient a été réalisée uniquement sur le moignon et au niveau du genou.

C’est pourquoi nous avons décidé de le coupler à un modèle numérique existant et
validé du laboratoire [LM4] [LM5].
89
Figure 29. Segmentation manuelle des structures anatomiques en semi-transparence (A) et

sur un plan axial de l’image IRM (C-D-E). On y retrouve notamment la graisse en violet (avec
la peau), les os en vert et jaune (A-B, tibia et fibula ainsi que la membrane interosseuse les
reliant) et les différents muscles (E).
3. Le Modèle éléments-finis des membres inférieurs

Afin de modéliser l’ensemble du membre inférieur, nous avons utilisé le modèle en
éléments finis LLMS (Lower Limb Model for Safety) développé [LM6] au laboratoire
(Arnoux et al., 2005) et disponible dans l’environnement Radioss Hyperworks (V2017,
Altair Engineering, Detroit, MI).
Ce modèle LLMS de membre inférieur a été initialement développé pour la

traumatologie virtuelle à l’aide de la géométrie d’un sujet volontaire de sexe masculin
proche du 50ème percentile. Il représente un membre inférieur de la hanche jusqu’aux
orteils (voir Figure 30).
Ce modèle est composé de 25 034 éléments, décomposés en 13 386 coques, 11 145

solides et 503 ressorts afin de modéliser l’ensemble des éléments anatomiques :
90
Os cortical (coques élastoplastiques), os spongieux (solides élastoplastiques), cartilage

et ménisques (solides élastiques), ligaments LCA, LCL, LCM et LCP (solides et coques
viscoélastique ou ressort), peau (coques élastiques), muscles (solides et ressorts),
membranes (capsule articulaire : coques élastiques)
La validation de ce modèle a été réalisée sur trois niveaux différents :

 Les propriétés mécaniques des tissus,
 Les mouvements physiologiques du modèle,
 Le comportement du modèle complet pour différents types de chargements en flexion et
en cisaillement notamment.
Figure 30. Modèle LLMS à gauche couplé avec un Hybrid III, visualisation des articulations à
droite (Arnoux et al., 2005).
91
4. Adaptation du modèle LLMS au moignon de notre

patient et couplage avec le modèle de moignon
Le modèle LLMS a d’abord été mis à l’échelle de notre patient, en utilisant une méthode
de scaling linéaire. Un coefficient de réduction a été calculé à partir du diamètre de la
tête du tibia supérieur et de la tête de la fibula chez le patient et sur le modèle LLMS. Le
ratio pour les tibias était de 1.07, et le ratio pour les fibulas était de 1.2. Pour effectuer
cette mise à l’échelle, la fonction de mise à l’échelle « scale » de Hypermesh a été utilisée
avec un ratio global choisi 0.9 soit 10% de réduction.
Le segment du pied et de la jambe du modèle LLMS mis à l’échelle a ensuite été retiré à
une distance de 70 mm en dessous du plateau tibial (voir la figure 31). Cette distance a
été choisie pour que tous les éléments soient sur le même plan, et par conséquent
faciliter l’accroche du moignon.
Les os ont ensuite été positionnés pour assurer une coïncidence entre l’os du modèle et
l’os du patient. L’écart relatif entre le tibia et la fibula n’a pas pu être conservé à cause de
la réorganisation des os pendant l’amputation, qui fait que la position des os entre un
patient sain et un patient amputé n’est pas la même.
Cependant l’orientation de l’axe principal de chacun de ces os est conservée. La peau est
déplacée en même temps que les os afin de conserver la position relative os/peau, mais
son accroche sera effectuée au-dessus du niveau du genou. Les différences de
géométries entre un sujet sain et un patient ayant subi une amputation au niveau trans-
tibial sont caractérisées par une perte de volume musculaire sous le genou après
amputation. Au-dessus du genou les volumes restent identiques. Ce qui est compatible
avec la méthodologie de couplage proposée.
Une fois positionnées, la partie supérieure des os du patient est ôtée, et n’est conservée
que la partie basse du modèle. Une jonction a été réalisée sur une distance de 0. à 1 cm
afin de créer une liaison entre les deux parties par interpolation. La géométrie est lissée
afin que les os soient anatomiquement réalistes. Pour la peau, une jonction identique a
été réalisée sur une hauteur de 0.5 à 1 cm entre les deux modèles.
Une attention particulière est portée à la position des nœuds aux extrémités et à leur
taille, afin de conserver une homogénéité entre le modèle et le patient. Il faut alors faire
un compromis entre la complexité de la surface et la qualité de la jonction, car plus la
92
surface sera complexe, plus le nombre d’éléments requis sera important et leur taille
petite. [LM7] [LM8]
Au cours de ces deux processus de jonction des modèles, certains éléments

supplémentaires ont été créés et ajoutés aux interfaces. La qualité des éléments et du
maillage ont été respectées car les deux modèles LLMS et celui du moignon du patient
ont été fait avec des tailles de maillage comparables.
Les tissus adipeux ont été obtenus en « remplissant » l’espace entre la peau et les os avec
des éléments de type solide.
A cette étape, la géométrie de la jambe est celle du patient, comme représenté sur la
(Figure 31), et le modèle doit ensuite être couplé à une emboiture et mis en donnée.
Figure 31. Couplage du modèle de moignon du patient avec le modèle LLMS.
93
5. Développement d’une emboiture

L’emboiture a été conçue à partir de la géométrie du moignon du patient.
Pour créer la géométrie de l’emboîture, la surface interne de l’emboîture a d’abord été

définie en effectuant un offset de 3 mm vers l’extérieur de la surface de la peau du
membre résiduel.
Conformément aux conceptions traditionnelles effectuées par les prothésistes,

l’extrémité de l’emboiture a été allongée de 20 mm afin de réduire la compression de la
partie distale du moignon et le bord supérieur de l’emboiture a été redéfini
manuellement par un prothésiste expérimenté (Voir Figure 32).
Cette surface de l’emboiture interne a ensuite été maillée et extrudée vers l’extérieur de
manière à créer un maillage d’une épaisseur de 4 mm pour modéliser l’épaisseur de
l’emboiture. A l’intérieur de cette emboiture, un manchon de 2 mm d’épaisseur a été
inséré entre la surface interne de l’emboîture et le membre résiduel.
Le manchon et l’emboiture ont été maillés avec respectivement 2 et 4 couches

d’éléments volumiques de type hexaèdre, avec une taille caractéristique proche de 1
mm. Le choix de modélisation a été de réaliser un maillage coïncident entre l’emboiture
et le manchon.
Enfin, une interface de contact de type collé (interface Radioss de type 10) a été définie
entre la surface interne du manchon et le moignon avec un gap de recherche de 1 mm.
En conséquence, suivant cette hypothèse, le moignon est considéré comme parfaitement
ajusté dans le manchon et sans contrainte initiale dans les tissus.
94
Figure 32. Vue d’une coupe de l’emboiture : emboiture (4mm) - Gap (1mm) - manchon
(2mm).
Pour modéliser la prothèse complète du patient, une tige de 30 mm de diamètre et un

pied prothétique générique a été fixé au niveau de la partie distale de l’emboiture par un
corps rigide sur la dernière couche d’éléments (voir Figure 33).
La tige a été attachée au pied prothétique à l’aide d’un ressort de type général à 6 degrés
de liberté. Les raideurs en rotation et en translation de ce ressort ont été réglées de
manière à représenter une mobilité articulaire de la cheville réaliste telle que dérivée
des travaux de (Shamaei et al., 2013).
95
Moignon
Manchon
Emboiture
Pied prothétique
Tige(tube 30mm)
Articulation 6°
[Shamaei et al., 2013]
Figure 33. Modèle numérique de la prothèse complète du patient.
6. Propriétés des matériaux

La tige et le pied prothétique ont été modélisés avec de l’acier et ont été considérés
comme rigides pour le reste de l’étude.
Les matériaux sélectionnés pour l’emboiture et le manchon correspondent aux

matériaux utilisés couramment pour ce type de fabrication de prothèse, à savoir, du
nylon PA12 élasto-plastique pour l’emboiture et une silicone hyper-élastique pour le
manchon.
Les propriétés matériaux des composants du membre résiduel (peau, os et muscles)

sont issues du modèle LLMS (Arnoux et al., 2005). Ces propriétés sont résumées dans le
Tableau 5.
96
Part Young’s modulus Poisson ratio Number of element Type of element

MPa
Skin 1 0.3 3872 Shell
Soft tissues 0.2 0.45 20469 Tetra-mesh
Bones 10000 0.3 8514 Shell
Socket 1500 0.3 105984 Tetra-mesh
Liner 1 0.3 52992 Tetra-mesh

Tableau 5. Propriétés matériaux du moignon et de la prothèse (Arnoux et al., 2005; Steer et
al., 2019b; M. Zhang et al., 1998).
7. Simulation de la marche – conditions génériques

Un cycle de marche générique a été réalisé, consistant à simuler la phase d’appui de la
marche (c’est-à-dire les 600 premières millisecondes du déroulé du pas à une vitesse
normale, tandis que le membre est en contact avec le sol) avec le modèle numérique de
moignon couplé à la prothèse complète détaillé ci-dessus.
Notez que l’ensemble du cycle de marche est simulé comme un processus continu et ne
se limite pas uniquement à des phases spécifiques quasi-statiques ou de courtes durées.
L’objectif est de prendre en compte les influences possibles de la dynamique de la
marche sur la distribution des contraintes.
Pour simuler ce cycle, notre choix de modélisation a été de mettre des conditions
initiales d’encastrement sur les os du tibia supérieur et de la fibula et d’imposer les
mouvements au sol.
Pour imposer ces mouvements, deux systèmes locaux ont été définis :
 Le système St attaché au tibia avec l’axe Xt normal au plan sagittal et l’axe Zt

aligné sur l’axe du tibia
 Le système Sg attaché au sol avec l’axe Xg perpendiculaire au plan sagittal et l’axe
Zg normal à la surface du sol.
Le mouvement du sol pendant la phase d’appui a été effectué dans le plan sagittal avec
l’orientation sol-tibia (rotation Xg) dérivée de Leardini (Leardini et al., 2007)et
également sur la base de la force normalisée de réaction au sol (GRF) (translation Zg)
97
dérivée de Winter (Winter, 1991). Afin de comparer dans le futur les différents types de
prothèses, un déroulé du pas normal et indépendant de la prothèse a été choisi.
Le sol a été modélisé par une seule couche d’élément hexaédrique de taille 5x5mm.
Initialement le sol est orienté avec un angle de 15 ° dans le plan sagittal du pied.
Les nœuds de la couche inférieure du sol sont liés de manière rigide. Le centre de gravité
(CoG) de cette partie rigide a été calculé et deux nœuds de cette partie rigide localisés
sous la talonnière (C1) et sous la première tête métatarsienne (C2) ont été utilisés pour
imposer la rotation Xg du sol. La marche a également été simulée en 3 étapes
consécutives comme détaillé ci-après et illustré dans (Figure. 34) :
Figure 34. Force de réaction au sol attendue / simulée pour un patient de 74 kg.
L’étape 1 correspond à la phase d’initialisation d’appui du talon sur le sol (Heel Strike
Initialization). Au cours de cette étape, une vitesse constante (Vi) de 0,3 m/s dans la
direction Zg a été appliquée sur le centre de gravité du sol jusqu’à ce que le contact avec
le talon soit détecté.
L’étape 2 correspond à la première moitié de la phase d’appui, de l’attaque du talon

jusqu’à la phase d’appui (0 à 300 ms). Une fois que le contact avec le talon est détecté, la
vitesse initiale (Vi) est supprimée et la phase de rotation est imposé au sol autour de
l’axe Xg au centre de rotation C1, c’est-à-dire dans la région du talon, suivant la
cinématique sol-tibia (Leardini et al., 2007) dans le plan sagittal. La force normalisée de
réaction au sol (Winter, 1991) est appliqué sous la forme d’une pression imposée sur les
nœuds de la partie inférieure du sol pendant toute la phase d’appui pour un patient d’un
poids 74 kg. Les forces de réaction au sol théorique (normalisé pour un poids de 74 kg)
et simulée sont présentées dans la Figure 35.
98
L’étape 3 correspond à la seconde moitié de la phase d’appui jusqu’au décollement du

talon. Au cours de cette étape, la rotation du sol a été effectuée autour du deuxième
centre de rotation C2, c’est-à-dire la région des têtes métatarsiennes. Ce décalage du
centre de rotation C1 au centre de rotation C2 se produit au début de cette étape à 300
ms sans impacter les fonctions de rotation globale du sol et les forces de réaction au sol.
Au cours de cette simulation de la marche, nous avons étudié la distribution des

contraintes et les contraintes maximales pour chacune des 3 phases consécutives.
Figure 35. Les 3 étapes consécutives de la marche nominale de la marche. Vi = vitesse

initiale, C1 = premier centre de rotation du sol, C2 = deuxième centre de rotation du sol.
8. Analyse de sensibilité
Comme mentionné précédemment, la simulation de la marche a été effectuée pour une
géométrie de l’emboiture qui s’adapte parfaitement au membre résiduel, sans contrainte
initiale. L’analyse de sensibilité a consisté à réduire légèrement la géométrie initiale de
l’emboiture. Ce faisant, la compression initiale du moignon a augmenté et une contrainte
initiale est apparue sur le moignon.
Pour réduire la taille de l’emboiture, chaque nœud de l’emboiture et du manchon ont

subi un offset uniforme vers l’intérieur (normal à la surface) dans le plan horizontal.
Aucune réduction n’a été effectuée le long de l’axe vertical. Cette compression a été
99
étudiée de la valeur 0% (valeur initiale) à un maximum de 4%, par pas de 1%. À chaque
niveau de compression, la contrainte initiale dans le moignon a été recalculée.
Afin d’effectuer cette compression initiale du moignon, une condition de chargement en

pression de 0,2 N/mm2 pendant 5 ms est appliquée sur chaque nœud de la peau externe
du moignon, dans une direction normale vers l’intérieur, jusqu’à ce que le moignon soit
suffisamment compressé afin de pouvoir rentrer à l’intérieur de l’emboiture « réduite ».
Après ces 5 ms de chargement, l’interface de contact entre le moignon et la surface

interne du manchon est réactivée et les nœuds de la peau du moignon sont
soudainement libérés de ce pré- chargement.
En conséquence, le volume du moignon se dilate et comprime le manchon et l’emboiture.

La contrainte résultante des tissus résiduels et de l’emboiture a été utilisée comme
conditions initiales pour les simulations à suivre.
À chacune des 4 itérations, la distribution des contraintes et les pics de pression ont été
post-traités et comparés.
100
Chapitre 9 : Résultats numériques
La simulation de la marche avec un modèle de moignon bio-fidèle et une emboiture

complète nous permet d’analyser l’interaction mécanique du moignon avec l’emboiture.
L’originalité de ce travail est d’optimiser la taille de l’emboiture lors d’un cycle complet
de marche.
1. Simulation de la marche – calcul nominal
La force normalisée de réaction au sol enregistrée lors du cycle de marche est donnée
dans la Figure. 35 et comparée à celle proposée par Winter (Winter, 1991) normalisé
pour un patient de 74 kg.
Les Figures 36a et 36b montrent les distributions de contrainte tissulaire superficielle et
profonde sur le moignon, à 180 ms (charge maximale pendant la phase d’attaque du
talon : « Heel strike »), à 300 ms (sur la phase d’appui du pied : « Mid-Stance ») et à 490
ms (charge maximale pendant la phase du décollement du talon : « Toe-off »).
Au cours du cycle de marche, une contrainte maximale de 69kPa a été enregistrée dans
la phase de toe-off dans la région du muscle Gastrocnémiens. Globalement, des niveaux
élevés de contrainte ont été observés dans la région postérieure du moignon, plus
précisément dans le muscle gastrocnémien, et dans la région antérieure, plus
précisément dans les condyles du tendon rotulien et du tibia médial.
Le muscle gastrocnémien serait une zone peu sensible, tandis que les condyles tibiales et
la tête de fibulaire seraient des zones plutôt sensibles. (Cf. Partie I Bibliographie figure
16)
101
Figure 36. (a)Distribution des contraintes surfaciques sur le moignon pendant la phase
d’appui, dans les vues antérieure (gauche) et postérieure (à droite) et (b)Distribution des
contraintes dans les tissus profonds (vue en coupe).
2. Analyse de sensibilité
La contrainte maximale en fonction de la compression initiale du moignon est rapportée

dans (Figure. 37). Afin de s’affranchir de pics isolés de pression, nous avons choisi de
post-traiter les 95èmes percentiles des valeurs des pics de pression, de manière à avoir
la valeur d’un gradient de pression. Les valeurs exactes et les zones de pression
maximale sont résumées dans le Tableau 6.
La pression maximale pourrait être réduite à 33,6kPa, soit 51% par rapport à
l’emboiture nominale, en réduisant la taille d’une emboiture à la géométrie du moignon
du patient de 1%. Lorsque la taille de l’emboiture serait davantage réduite, la contrainte
maximale augmenterait à nouveau et atteindrait des valeurs encore supérieures à celles
de la configuration nominale.
102
Notez que même si la réduction d’échelle de l’emboiture était uniforme, aucune

concentration de contrainte n’a été observée sur le bord supérieur de l’emboiture suite à
la redéfinition manuelle effectuée par le prothésiste expérimenté.
Figure 37. Pressions maximales sur le moignon en fonction de la réduction de l’échelle de

l’emboiture.
Scale reduction Max Pressure (95th Tolerant areas Sensitive areas

percentile) (Kpa)
Reference 0% 69.0 Gastrocnemius muscle
1% 33.6 Gastrocnemius muscle
2% 40.7 Head fibula
3% 45.2 Head fibula
4% 51.2 Head fibula
Tableau 6. Niveaux de réduction de l’emboiture et distribution maximale de pression
pour les zones tolérantes et sensibles du moignon.
103
La Figure 38 montre l’influence de la compression de l’emboiture sur la répartition des

pressions du moignon.
Figure 38. Répartition des pressions en fonction de la réduction de l’emboiture,
dans les vues antérieure (haut) et postérieure (bas).
104
Chapitre 10 : Discussion sur les résultats

numériques
La conception numérique d’une emboiture personnalisée pour un patient amputé au

niveau trans-tibial a déjà été signalée comme étant potentiellement bénéfique, car la
variété de la forme et de la composition des moignons peut être prise en compte (Steer
et al., 2019b, 2019a).
L’impression 3D offre des perspectives prometteuses dans ce contexte, bien que les
relations entre les propriétés de l’emboiture (géométrie et matériaux) et les fonctions
mécaniques restent floues. La présente étude contribue à mieux comprendre cette
relation : car il a été démontré que la réduction de l’échelle initiale de l’emboiture
influence de manière significative la distribution des contraintes et les pics de pression
pendant un cycle de marche.
La méthode de simulation du cycle de marche dans cette étude s’est avérée adaptée au
modèle de membre inférieur équipé de la prothèse. Cette prothèse est libre de toute
condition limite et le mouvement est uniquement transmis à partir de l’interaction entre
l’emboiture et le moignon. En effet, les conditions imposées pour la simulation de ce
cycle de marche ne concernent que les mouvements liés au sol (translations et
rotations), qui viennent charger le membre prothétique (pied + tige + emboiture), qui va
ensuite à son tour appliquer une charge sur le moignon.
Les conditions dans lesquelles le chargement est appliqué sur le moignon peuvent donc
être considérées comme réalistes. De plus, la force normalisée de réaction au sol (GRF)
simulée présente de grandes similitudes avec la GRF théorique : la force de réaction et la
cinématique sont bien représentatives de la marche. Les études utilisant les méthodes
d’analyse par éléments finis simulaient uniquement un chargement statique d’une phase
du cycle de marche, mais à notre connaissance, aucune à ce jour n’a encore proposé de
simuler un cycle de marche complet.
105
Cette simulation apporte plusieurs observations.
Premièrement, la contrainte enregistrée dans les tissus mous du moignon atteint des
niveaux significatifs dans les 3 phases du cycle de marche.
La charge exercée par le patient pour propulser le membre, au cours de la phase dite «
Toe-off », correspond au moment où la charge est maximale et aux valeurs maximales de
contrainte obtenues dans les tissus. Des valeurs de pression dépassant 69kPa ont été
enregistrées dans la région du muscle gastrocnémien, ce qui est en accord avec les
valeurs expérimentales précédemment rapportées dans la littérature (Al-Fakih et al.,
2016; Beil et al., 2002; Sanders et al., 2005).
Cette différence est principalement attribuée à la géométrie initiale de l’emboiture, qui

n’impose pas de compression initiale du moignon et laisse par conséquent une certaine
laxité à l’origine de la concentration de la contrainte. On sait également que dans la
pratique, les prothésistes fabriquent souvent volontairement une emboiture légèrement
plus petite que le moignon lui-même, afin de limiter cet effet de laxité, et c’est
précisément l’objectif de cette analyse de sensibilité d’évaluer la pertinence de ce type
de procédé.
Ensuite, les régions, pour lesquelles des pics de pression sont enregistrés, ne sont pas
constantes tout au long du cycle de marche :
- au moment de l’attaque du talon, il s’agit de la région antérieure (patella et tibia

condyles), région dite sensible (Coletta, 2000; Lee et al., 2005), qui est
principalement comprimé;
- à mi-parcours, le pic de pression se situe toujours dans cette zone;
- au cours de la phase « Toe-off », les muscles gastrocnémiens, dans la zone

postérieure de la jambe, sont les plus comprimés.
Cette observation confirme qu’il est nécessaire de considérer le cycle de marche dans
son ensemble pour évaluer (ou optimiser) la conception d’une emboiture, car il convient
de vérifier qu’une conception performante pour l’attaque du talon, par exemple, ne va
pas concentrer les contraintes dans une zone sensible plus tard dans le cycle de marche.
En général, ces observations sont cohérentes avec d’autres résultats rapportés dans la
littérature (Faustini et al., 2006; Jia et al., 2005), qui ont également montré que les zones
les plus chargées varient pendant la marche.
106
Quelques différences sont toutefois observées, car dans les études citées ci-dessus, la
région la plus chargée est la dépression poplitée (DP), la patelle tendon (PT), le tibia
latéral (LT) et le tibia médial (MT) du moignon.
En ce qui concerne l’analyse de sensibilité, nos résultats montrent un effet significatif de

la réduction de l’emboiture, même pour de petites variations. Nous observons qu’une
légère compression initiale du moignon a un effet positif sur le pic de pression dans les
tissus mous, puisqu’il a même été possible de réduire ce pic de 51% lorsque la réduction
d’échelle était de 1%.
Ceci confirme l’intérêt pour le prothésiste de réaliser une emboiture bien ajustée, de
limiter le laxisme qui pourrait conduire à une concentration des contraintes et de créer
une compression initiale faible qui permettra de mieux répartir les variations de
contrainte lors de la marche.
Cependant, il a été observé qu’une trop grande réduction de l'emboîture (au-delà de 1%)
pouvait avoir l’effet inverse : compresser des zones sensibles pourrait augmenter les
douleurs ressenties et la sensation de malaise du patient. Une compression initiale non
homogène, qui évite les zones sensibles au détriment de ce que l’on appelle les zones
moins sensibles, pourrait être la solution et devrait être étudiée par la suite.
L’autre effet principal de la modification de la taille de l'emboîture est de modifier la

zone la plus chargée. On peut ainsi voir que lorsque l'emboîture n’est pas ajustée, la
compression se concentre dans une région postérieure, alors qu’elle se déplace dans la
région proximale du moignon pour des niveaux de compression initiaux plus élevés.
Cela confirme à nouveau que pour modifier les zones de concentration de contrainte de
manière positive pour le patient (c’est-à-dire en soulageant les zones sensibles au
détriment des moins sensibles), une réduction homogène descendante n’est pas
suffisante : les niveaux de compression initiale doivent être ajustés de manière
appropriée par zone.
Une perspective de cette étude doit aborder cette question, par exemple en utilisant
l’optimisation topologique et en spécifiant dans les contraintes d’optimisation les zones
pour lesquelles des niveaux de contrainte élevés doivent être évités autant que possible.
107
Les limites de cette étude comprennent l’utilisation d’une interface de type collé
(conditions cinématiques de liaison) entre le manchon et la peau du patient. Ce type
d’interface a été choisi afin d’améliorer la robustesse et la stabilité du modèle, tout en
simulant l’ensemble du cycle de marche induisant des conditions de contact critiques.
Ce faisant, la contrainte de cisaillement locale et la friction pourraient avoir été sous-

estimées, même si les problèmes d’ulcération cutanée sont fréquents et connus pour
affecter le confort du patient (Mak et al., 2001). Par conséquent, notre approche se limite
aux inconforts liés aux niveaux de compression élevés. L’influence des conditions de
frottement entre le revêtement et l’emboiture pourrait être étudiée par la suite.
Le modèle de moignon utilisé dans cette étude a été développé à partir des images
médicales d’un seul patient; par conséquent, il ne tient pas compte de la variation du
profil osseux d’une population à l’autre qui peut affecter les interactions des emboitures
et des moignons. Les études futures pourraient utiliser un modèle statistique de
membre inférieur du tibia pour introduire une variation représentative de la population
dans la morphologie osseuse.
L’interaction entre le moignon et la prothèse a été précédemment décrite comme un

processus hautement dynamique (Tang et al., 2015). C’est la raison pour laquelle le cycle
de marche a été simulé comme un processus continu dans cette étude, au lieu de simuler
des moments spécifiques au cours du cycle de marche (par exemple, « mid-stance » ou «
Toe-off »).
La distribution des contraintes enregistrée dans cette étude peut être considérée à
partir du processus dynamique. Pourtant, les conditions aux limites du cycle de marche
sont représentatives d’un seul schéma normal de marche. La sensibilité de nos résultats
à divers modèles de marche, y compris les amputés, devrait être étudiée plus tard.
Le processus d’insertion du moignon dans l’emboiture a été simulé dans cette étude en
appliquant (puis en relâchant) un chargement radial aux nœuds externes du moignon.
Ce faisant, la contrainte tangentielle peut avoir été sous-estimée dans les simulations du
cycle de marche, comme suggéré dans une étude précédente (Lacroix and Ramírez
Patiño, 2011).
108
Discussion générale et conclusions
Ce projet visait à aborder et contribuer à réduire un problème rencontré par de

nombreux amputés des membres inférieurs : inconfort, douleurs, et éventuellement
complications médicales résultant de l'utilisation de leurs prothèses, qui peuvent être
légères (simples lésions cutanées) dans le meilleur des cas, ou faire l’objet de troubles
médicaux plus graves conduisant souvent les patients à renoncer à porter leur prothèse.
Il a démarré à la toute fin de l’année 2015. J’occupais alors un poste d’assistant de

recherche à l’Institut Médical de Université Technique Al-Furat Al-Awsat. Ce pays, trop
longtemps dévasté par le désastre de la guerre, est confronté à des problématiques de
réhabilitation très particulières : les amputations des membres inférieurs y sont encore
en grande majorité liées à des causes traumatiques (impacts balistiques, mines), et
l’accessibilité aux soins n’y est pas toujours satisfaisante. Le thème de ce projet de
recherche m’a donc semblé avoir pour moi un sens tout particulier, et je n’ai pas hésité
une seconde avant d’accepter le sujet qui m’a été proposé au Laboratoire de
Biomécanique Appliquée.
Le contexte du projet était, déja à l’époque, celui d’une collaboration naissante entre
plusieurs acteurs de la recherche, qu’ils soient académiques ou cliniques, sur la prise en
charge des amputations des membres inférieurs : mon laboratoire d’accueil d’abord,
mais aussi les services de medecine physique de l’Hopital miltaire de Laveran (Marseille,
France) représenté par le docteur Thefenne, celui de l’Hopital militaire de l’Université de
Boumerdes (Algerie) représenté par le docteur Hessas, et celui de l’Hopital universitaire
de Changsha, représenté par les docteurs Mo et Tang. Dès les premières discussions, ce
qui m’a frappé est la grande disparité des situations entre ces différents centres. J’ai
modestement apporté dans ce groupe mon experience de la situation propre à mon pays
d’origine.
Nous l’avons dit, l’une des principales différences d’un pays à l’autre est la cause des
amputations, d’origine traumatique, liée à une maladie cardio-vasculaire, ou relevant
d’un traitement thérapeutique contre le cancer. Cette différence reflète des situations
bien différentes sans qu’il n’y ait malheureusement de données épidémiologiques
109
suffisamment fiables dans l’ensemble de ces pays pour en faire une comparaison
objective.
L’autre différence frappante est la prise en charge elle-même, c’est à dire la nature des
solutions prothétiques proposées et les procédés de réalisation. Par exemple, alors que
la réalisation d’une emboiture à la forme du moignon (à l’aide de platre) est la norme en
France ou en Algerie (les protocoles étant cependant sensiblement différents), nous
avons rencontré de nombreux cas en Chine pour lesquels les patients amputés étaient
équipés de prothèses génériques, c’est à dire non personnalisées. Les conditions d’accès
aux soins (et à la prothèse) sont évidemment aussi très différentes, que l’on soit résidant
de Marseille, du grand sud algérien ou de la banlieue de Pekin.
Il nous a semblé enfin que la psychologie des patients, leur degré d’acceptabilité de leur
situation et de leur prothèse, leur degré de satisfaction vis-à-vis de cette prothèse, leurs
seuils de tolerance à la douleur ou la contrainte, ont également un caratére culturel fort
et sont donc sensiblement différents d’un pays à l’autre. L’un des souvenirs les plus forts
que je garde des sessions de mesure auprès des patients est celui-ci : lorsque j’ai soumis
les patients volontaires de l’Hopital universitaire de Changsha pour mesurer le plus
objectivement possible leur niveau de satisafaction vis-à-vis de leur prothèse, j’ai senti
que ces patients comprenaient difficilement le sens de mes questions, un peu comme
s’ils se trouvaient déja tellement chanceux d’avoir une prothèse et de pouvoir à nouveau
gagner une mobilité, même imparfaite, qu’ils trouvaient étrange qu’on leur pose la
question « etes vous satisfait, un peu satisfait, ou très satisfait ? ». Ils souriaient pour
toute réponse (au début en tous cas).
Il y a evidemment bien d’autres différences d’un pays à l’autre et d’un patient à l’autre
qui impactent la prise en charge et peuvent/doivent être prises en compte dans la phase
de conception d’une prothèse, parmi lesquelles les différences d’usage, de conditions
atmosphériques, de morphotypes, de possibilité de suivi.
S’il y a tant de patients différents, il n’y a très probablement pas de solution unique
idéale mais bien une multitude de solutions thérapeutiques.
C’était l’objectif de ce travail, d’explorer d’abord et au moins en partie la disparité des

conditions d’usage, en proposant une analyse experimentale des (et variabilité des)
pressions exercées par la prothèse sur le moignon des patients, puis de développer un
outils d’optimisation numérique qui puisse permettre de mieux comprendre les facteurs
influents, dès la phase de conception, pour justement mieux prendre en compte les
particularités de chacun. Tout cela dans un contexte médical plus large dont l’enjeu est
110
d’améliorer le bien-être de patients qui souffrent encore trop de complications, et qui

trop nombreux renoncent même à porter leur prothèse (ceux pour qui nous n’avons
donc pas été capable de trouver une solution thérapeutique acceptable).
Notre approche expérimentale a permis de décrire l'interaction à la fois dans des

conditions statiques et dynamiques entre l'emboiture prothétique et le moignon des
patients. Nos résultats suggèrent que la pression maximale dans la région proximale-
postérieure du moignon est un bon indicateur pour la bonne adéquation de la prothèse.
Une valeur de pression normalisée par rapport au poids du patient inférieure à 0,9
kPa/kg offre les meilleures chances de satisfaction à long terme pour le patient.
De plus, les mesures effectuées dans une position statique simple ont révélé la
corrélation la plus forte avec la douleur lors de l'utilisation ultérieure de la prothèse. Les
mesures de pression sont un pas en avant dans l'optimisation de la conception de
l’emboiture.
L’autre élement de contexte important de ce projet est l’emergence de solutions

personnalisées réalisées par impression 3D et adaptéées avec succès au domaine
médical, en orthopédie en particulier. L’impression 3D permet en théorie de réaliser un
dispositif personnalisé, non seulement au niveau géométrque, mais également
mécanique. Les possibilités sont très nombreuses, pour faire varier la distribution de
densité, de structure, de raideur. On a donc, en theorie encore une fois, la possibilité
grace à cette technologie de réaliser une prothèse qui réponde a priori à l’ensemble des
particularités d’un individu : son poids, sa posture, sa cinétique et cinématique de
marche, et pourquoi pas à terme l’ensemble des paramètres différenciants que nous
évoquions plus haut. Mais la condition necessaire pour pouvoir exploiter ces possibilités
et réaliser un dispositif vraiment sur mesure (et plus seulement en termes de
géometrie), c’est d’avoir un outil de conception prédictif : un outil qui permette de
comprendre comment tel ou tel paramètre va influer, en bien ou en mal, sur le bien-être
du patient.
Le modèle que nous avons développé au cours de ce projet et les conditions aux limites
qui lui ont été définies répondent à mon sens à un tel enjeu, en apportant une
contribution nouvelle et utile pour illustrer l’interet d’une telle approche, et ce pour 2
principales raisons :
 notre modèle est construit de manière paramétrique, c’est à dire qu’il est possible
et rapide d’ajuster la morphologie du moignon pour être représentatif d’un
111
patient donné. A l’aide de clichés obtenus par resonance magnétique , ce qui est
un examen de routine pour un amputé des membres inférieurs en France, la
géométrie des tissus profonds et des os peut également être rise en compte. Cet
ajustement peut se faire à l’aide d’outil de morphing 3D tels que ceux disponibles
dans l’environnement du logiciel Hypermesh® ;
 La marche est un processus dynamique : les pics de pression, éventuellement
synonymes de gènes ou de douleurs, sont ressentis à des instants particuliers du
cycle, par exemple au moment de l’impact du talon du pied prothetique sur le sol,
ou plus tard au début de la phase de propulsion. Mais parce que c’est un
processus dynamique, ces variations de pressions peuvent être influencées par
les conditions de chargement antérieures à l’instant considéré. Nous proposons
dans notre étude, pour la première fois à notre connaissance, une simulation
complète du cycle de marche : l’interaction de la prothèse avec le patient peut
donc être estimée de façon dynamique et donc de façon plus réaliste ;
Ce modèle que nous avons développé a ensuite été utilisé dans le cadre d’une analyse de
sensibilité, dont le paramètre choisi a été celui du niveau de reduction d’échelle. Cette
analyse avait pour but d’explorer le pouvoir predictif du modèle et illustrer une
situation, parmi d’autres possibles, pour laquelle l’usage d’un modèle numérique
personnalisé d’un patient, associé à la technologie d’impression 3D, peut améliorer la
qualité de l’interaction entre le patient et sa prothèse.
Le choix de cette condition a été fait de manière assez arbitraire, à la suite d’une visite
dans les locaux de la société Chabloz, basée dans la région de Grenoble. Chabloz est l’un
des principaux fabricants français de materiel médical pour l’amputé trans-tibial (la
société développe et commercialise également des dispositifs pour d’autres domaines de
l’orthopédie). Au cours de la visite, la question du niveau de reduction d’échelle a été
évoqué et identifié comme un facteur important dans la conception d’une emboiture de
prothèse pour l’apulté trans-tibial : lorsque le prothesiste a terminé l’acquisition de la
géométrie 3D du moignon, et avant même de réaliser des déformations locales
susceptibles de décharger des zones anatomiques sensibles en concentrant les appuis
sur des zones moins sensibles comme discuté plus tôt dans ce mémoire, le prothésiste
réduit l’echelle globale de sa prothèse : afin de la rendre plus « ajustée » et garantir ainsi
une meilleure distribution des appuis. Une meilleure distribution des appuis, c’est moins
de jeu, donc moins de risques de glissements (qui engendrent frottements, puis
douleurs, irritations, infections) et bien sûr des pics locaux de pression plus faibles
puisque mieux distribués. Le prothesiste réalise cet ajustement de façon totalement
empirique, mais donc de façon peu reproductible et sans retour sur le niveau d’efficacité.
112
Nous avions alors convenu ensemble qu’une analyse à l’aide de notre modèle de l’effet
du niveau de reduction d’echelle serait d’un eclairage utile pour l’Homme de l’art.
Nos résultats montrent qu’une réduction d’echelle est effectivement susceptible de

réduire les ics maximums de pressions, mais jusqu’à un certains seuil. Ainsi, une
réduction initiale limitée du moignon, correspondant à une distance normale de 0,5 mm
vers le bas (dans le plan horizontal), a permis de réduire de 51% le pic de contrainte
mesuré pendant la phase d'appui de la marche.
Par contre, une réduction trop prononcée a rapidement l’effet inverse et devient
deletère.
Nos résultats confirment l'intérêt du prothésiste à développer une forme bien ajustée,
peut-être un peu plus « petite » que le membre résiduel lui-même, afin d'éviter les
mobilités des moignons dans l’emboiture. Une perspective utile de cette étude serait
d’étudier des compressions plus importantes dirigées vers les zones non sensibles (et la
manière d’y parvenir). Avec les techniques d’impressions 3D, la suppression de matière
dans les zones sensibles peut être envisagé. Cette suppression de matière permettrait
d’apporter des améliorations de la prothèse dans 3 domaines : (1) Au niveau de la
réduction des efforts et des frottements sur le moignon, (2) afin d’alléger le poids de la
prothèse, et enfin (3) et enfin, cela permettrait la création d’aérations. Une étude
complémentaire du comportement mécanique de la structure couplée avec une étude
thermique permettrait de trouver le meilleur compromis au niveau des zones d’aération,
la suppression de matière et la tenue de la structure conçue.
Un pas supplémentaire sera ainsi réalisé pour exploiter le potentiel offert par les
technologies aujourd’hui disponibles d’impression 3D et ouvrira la voie à des
emboitures (et donc des prothèses) qui prendront en compte les particularités du
patient pour améliorer son ressenti et sa qualité de vie.
113
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Phys. 20, 188–198. https://doi.org/10.1016/S1350-4533(98)00013-7
Zheng, Y.P., Mak, A.F., Leung, A.K., 2001. State-of-the-art methods for geometric and
biomechanical assessments of residual limbs: a review. J. Rehabil. Res. Dev. 38,
487–504.
Ziegler-Graham, K., MacKenzie, E.J., Ephraim, P.L., Travison, T.G., Brookmeyer, R., 2008.
Estimating the Prevalence of Limb Loss in the United States: 2005 to 2050. Arch.
Phys. Med. Rehabil. 89, 422–429. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.005
125
Abbreviations
- NASDAB : National Amputee Statistical Database

- PVD : Peripheral vascular disease
- ISNY : Islande Suédois Nouveau York
- IASP : International Association for the Study of Pain
- FIM : Functional Independence Measure
- ATCA : l’arthrodèse tibio-calcanéenne avec astragalectomie
- VASS : Vacuum-assisted socket systems
- PTB : Pattelar Tendon Bearing
- SCSP : Supracondylienne quadricipital Suspension
- SC : Supracondylienne Suspension
- TSB : Total Surface Bearing
- CAD/CAM : Computer-aided design & computer-aided manufacturing
- CAO/FAO : Conceptions et des fabrications industrielles assistées par ordinateur
- PPA : Prosthetic Profile of the Amputee
- PEQ : Prosthetic Evaluation Questionnaire
- SAT – PRO : Questionnaire : Satisfaction de la prothèse
- FSR : Force Sensing Resistors
- FBG : Réseau de Bragg sur fibre
- COPPA_NUM_STAT : Conception Optimisée de Prothèses Pour Amputés
- HS : hydrostatique
- VASS : Vacuum-assisted socket systems
- LLMS : Lower Limb Model for Safety
- GRF : Force normalisée de réaction au sol
- PUS : ulcères de pression
- PT : Patelle tendon
- LT : Latéral tibia
- (MT) : Médial tibia
- DP : Dépression poplitée
127
ANNEXES
Annexe 1 : Anatomie normale des membres

inférieurs
Ostéologie du membre pelvien

L’ensemble de ces information sont tirées du cours d’Anatomie de la Faculté de
Médecine de Marseille (Brunet, 1997).
Le membre pelvien peut être divisé en 4 segments distincts illustrés sur la (Figure 39)
par les ellipses, à savoir, du haut vers le bas, la ceinture pelvienne (os coxal), la cuisse
(fémur), la jambe (tibia et fibula) et enfin le pied (tarse, métatarse, phalanges).
L’os coxal (1) s’articule sur sa face médial avec le sacrum (de manière très peu mobile),
et sur sa face latérale avec le fémur. Il transmet donc directement les charges du tronc
vers les membres inférieurs. Par sa forme complexe (issue de trois ébauches
embryologiques), il est le siège de nombreuses insertions musculaires, pour le bassin
comme pour la cuisse et même la jambe.
Le fémur (2) est un os long (le plus long du corps), articulé en bas avec le tibia. Il est
notamment constitué à sa partie proximale d’une tête sphérique et de deux trochanters
dont les saillies sont le siège de nombreuses insertions musculaires. A son extrémité
distale, cet os s’élargit en deux saillies métaphysaires appelées condyles. Il s’articule
également avec la patella (4), os sésamoïde qui, noyé dans un appareil ligamentaire
puissant, coulisse sur sa face postérieure dans la trochlée formée par les deux condyles.
Le tibia (3) présente sur sa face supérieure deux surfaces glénoïdales articulaires pour
recevoir les deux condyles fémoraux. Sa diaphyse est triangulaire à la coupe, et reliée
sur toute sa longueur à la fibula par une membrane interosseuse. Son épiphyse distale
s’articule avec le talus.
La fibula (5), articulée en haut avec le tibia, ne participe pas à l’articulation du genou.
Elle va former à son extrémité distale la malléole latérale, qui contribue à l’articulation
de la cheville, ensemble avec la malléole tibiale (6) et le talus (7) (voir paragraphe <<les
articulations>>).
129
Le tarse (8) est constitué de sept pièces osseuses, dont notamment le talus (7) (pour
l’articulation avec la jambe) et le calcanéus, où vient s’insérer le tendon d’Achille. Les
métatarses (9) et les phalanges (10) sont des os longs comparables à ceux de la main
(figure 39).
Figure 39.Le squelette du membre pelvien
Les articulations
Le membre pelvien est constitué d’une chaîne poly-articulaire, dont les caractéristiques
découlent des deux fonctions principales de ce membre, à savoir la station érigée et la
marche. D’abord, pour permettre et maintenir une station érigée, ces articulations sont
dotées d’un système de verrouillage auquel participent également les ligaments, tendons
et muscles, et qui permet le maintien du poids du corps.
Ensuite, pour la marche, avec essentiellement la facilitation de mouvements de flexion

extension dans le plan sagittal (pour les articulations de la hanche et du genou) et une
adaptation aux irrégularités du sol (pour les articulations du pied).
Nous allons nous intéresser ici aux principales du membre pelvien que sont la hanche, le
genou, la cheville et les articulations du pied, en portant notre attention notamment sur
les surfaces articulaires, les moyens d’union, les mouvements possibles et leur
130
amplitude. Ces informations sont basées sur les travaux de Brunet (Brunet, 1997) et
(Kapandji, 1968). La participation des muscles sera abordée et détaillée dans le prochain
paragraphe.
La hanche
Egalement appelée articulation coxo-fémorale, elle unit l’os coxal au fémur et assure le
transfert des charges du tronc au membre pelvien. C’est une articulation synoviale
sphéroïde dont la solidité l’emporte sur la mobilité, et dont les rôles sont :
Pour des besoins statiques, de replacer le centre de gravité au-dessus de la base de

sustentation (que l’on soit en appui sur un pied ou sur deux),
Pour les besoins dynamiques, elle est l’articulation directionnelle du membre pelvien,
permettant son orientation en fonction des besoins de la marche, la course.
Les deux surfaces osseuses impliquées sont la surface semi-lunaire de l’acétabulum

agrandie par le bourrelet acétabulaire et la tête fémorale. Leurs orientations, qui ne sont
pas purement complémentaires, privilégient la flexion de la cuisse sur le bassin au
détriment de l’extension. Ces deux surfaces sont recouvertes de cartilage hyalin.
De type synoviale, la hanche possède donc une cavité articulaire hermétique délimitée
par un manchon fibreux (capsule) et remplie de liquide synovial. La capsule est
également renforcée par un système ligamentaire composé des ligaments ilio-fémoral et
pubo-fémoral en avant, et du ligament ischio-fémoral en arrière. Un ligament vient
également lier la tête fémorale et l’acétabulum.
Cette articulation étant de type sphérique, elle offre une mobilité à 3 degrés de liberté
(figures 3, 4), dont le centre est le centre de la tête fémorale :
Les mouvements de flexion\extension de la cuisse sur le bassin : c’est une rotation du

fémur dans le plan sagittal (autour de l’axe transverse). L’amplitude de l’extension est
limitée à 15°, obtenue par la contraction des muscles grands glutéals et ischiojambiers.
Elle peut cependant atteindre 30° lorsque le membre est fortement tiré en arrière.
L’amplitude de la flexion dépend, elle, de la situation, et en particulier de la position du
genou et de l’activité musculaire. Elle peut varier de 90° à plus de 145°dans la position
illustrée sur la (figure 40).
131
Les mouvements d’abduction\adduction se font autour de l’axe sagittal (dans le plan

frontal). L’abduction éloigne le membre pelvien du plan de symétrie du corps, son
amplitude atteignant au maximum 45°du fait d’une butée sur le sourcil cotyloïdien
(notons qu’une abduction d’une hanche s’accompagne automatiquement de l’abduction
égale de l’autre hanche). Ce mouvement est obtenu par contraction des muscles petits et
moyen glutéaux. L’adduction ne dépasse pas 20°, les deux cuisses arrivant rapidement
en contact.
Les mouvements de rotation médiale\latéral se font autour de l’axe vertical. Une

amplitude de rotation latérale de 45°au maximum est obtenue par contraction des
muscles iliopsoas, piriforme, obturateur interne et carré fémoral. La rotation médiale
est, elle, limitée à 35°, et due à une contraction des muscles moyen et petit glutéaux.
Le genou
Le genou, articulation intermédiaire du membre pelvien, travaille essentiellement en
compression sous l’action de la pesanteur. Sa fonction est le raccourcissement du
membre pour le déroulement du pas. Elle nuit le fémur et le tibia, avec la participation
de la patella. C’est également une articulation synoviale, donc close et délimitée par une
capsule, et renforcée par un ensemble ligamentaire qui limite sa mobilité presque
exclusivement à la rotation dans le plan sagittal. Cet ensemble ligamentaire lui confère
ses caractéristiques, à savoir une grande stabilité en extension complète (station érigée)
et une grande mobilité au-delà d’un certain angle de flexion (marche). Elle est de type
trochléen.
Les surfaces articulaires sont les deux extrémités condyliennes du fémur, en forme de
segment de poulie, qui viennent se loger dans les deux glènes du plateau tibial. La patella
coulisse dans une gorge aménagée en avant du fémur. Ces surfaces sont toutes
recouvertes de cartilage.
Les déplacements relatifs du fémur et du tibia sont complexes, du fait d’une disparité
des surfaces articulaires. Pour résumer, on considère que le condyle fémoral roule sur le
plateau tibial en début de flexion, puis glisse tout en roulant et glisse uniquement en fin
de flexion. Les mouvements de glissements sont aidés par les ménisques, éléments fibro-
cartilagineux insérés entre les condyles.
132
On retiendra que les mouvements de flexion\extension se font autour d’un axe

transverse centré sur le point milieu entre les deux épicondyles fémoraux. L’extension
est pour ainsi dire nulle. La flexion atteint 140° lorsqu’ elle est active et que la hanche est
fléchie au préalable (figures 40, 41).
Figure 40. Articulation et mobilité de la hanche(a), du genou (b) et de la cheville (c) d’après
(Kapandji, 1968 ).
133
Figure 21. Amplitudes de mouvement pour les articulations principales du membre pelvien
d’après (Kapandji, 1968 ) (Marieb and Hoehn, 2010).
Anatomie du système musculaire

Les muscles du pelvien sont regroupés dans des espaces bien délimités appelés loges
musculaires, en fonction de l’action qu’ils doivent réaliser.
134
La liste des muscles présentée ici n’est pas exhaustive, elle ne tient compte que des
muscles qui ont été modélisés par la suite ?.
Les planches sont tirées de l’ouvrage de (Wirhed, 1998).
Muscles qui ne mobilisent que la hanche (figure 42)
Figure 42. Les muscles qui ne mobilisent que la hanche

(https://educacionfisicamaruxamallo.wikispaces.com/The+human+body)
135
Muscles qui mobilisent à la fois la hanche et le genou
Figure 43. Muscles qui mobilisent la hanche et le genou

(http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat/Study%20Guide/API%20Study%20Guide
%20H%20Muscles%20of%20the%20Leg.htm).
Muscle Origine Insertion fonction

Adductor brevis (1) Branche ischio Ligne âpre Adducteur,
pubienne rotateur externe
de la hanche
Adductor Longus (2) Près de la symphyse Ligne âpre Adducteur de
pubienne hanche
Adductor Magnus (3) Partie du pubis et Ligne âpre et Adducteur de
ischion condyle hanche
fémoral
interne
Gluteus Maximus (4) Partie postérieure de Bord post Extenseur de
la crête iliaque tractus ilio- hanche, rotateur
tibial et externe de la
tubérosité cuisse
glutéale du
fémur
Gluteus Medius (5) Face externe de l’ilion Grand Principalement
trochanter abducteur de
Hanche
hanche
Gluteus Medius (6) Face externe de l’ilion Grand Principalement
trochanter abducteur de
hanche
Recteur (7) Epine iliaque Patella, par le Fléchisseur de

Hanche
antero inférieure tendon patellaire hanche, extenseur du

genou
genou
et
Cracilis (8) Pubis Condyle tibial Adducteur de hanche,
136
interne fléchisseur de
rotateur
interne du genou
Biceps femoris (9) Tubérosité Tête de la fibula Fléchisseur et
ischiatique abducteur
Ligne âpre de hanche,
fléchisseur
de la jambe
Semi-tendinosus (10) Tubérosité Face interne Extenseur de hanche,
ischiatique du tibia fléchisseur et
rotateur
médial de la jambe
Semi-membranosus (11) Tubérosité Condyle interne Extenseur de hanche,

ischiatique fléchisseur et
rotateur
interne du genou
Sartorius (12) Epine iliaque Face interne du Extenseurs de
antero tibia en hanche,
supérieure haut de la fléchisseur et
tubérosité rotateur
tibiale interne du genou
Vastus lateralis (13) Face postérieure Patella, tibia Extenseur du genou
du tibia
Vastus intermedius (14) Face postérieure Patella, tibia Extenseur du genou
du tibia
Genou
Vastus medius (15) Face postérieure Patella, tibia Extenseur du genou

du tibia
Gastrocnemius Gastrocnemius Face postérieur Tubérosité Fléchisseur du genou,
des calcanéenne fléchisseur plantaire
Condyles de
fémoraux la cheville
Tableau 7. Origine, insertion et fonction des muscles de mobilisation de la hanche seule, de la
hanche et du genour, du genou seul et du muscle gastrocnemius.
137
Muscles qui ne mobilisent que le genou
Figure 44. Muscles qui ne mobilisent que le genou

(http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat/Study%20Guide/API%20Study%20Guide
%20H%20Muscles%20of%20the%20Leg.htm).
Remarque : les muscles vastes (vastus), associés au droit du fémur (rectus femoris),
constituent le quadriceps de la cuisse, qui s’insère en sa partie distale sur le tibia (via la
patella) grâce au tendon patellaire.
138
Muscles qui mobilisent le genou et la cheville
Figure 45. Muscles mobilisant le genou et la cheville (Cazeau, 2006)
139
Annexe 2 : Classification de Russek

Score Caractéristiques
1 Non réadapté (la prothèse n’offre aucun avantage au patient)
2 « Cosmétique plus » (marche seulement sur de courtes distances à l’intérieur, insécurité,
inconfort)
3 « Soins personnels moins » (divers degrés d’aide nécessaires- fatigabilité.
4 Soins personnels plus » (indépendance complète pour les. activités ordinaires,
aménagement du travail parfois nécessaire).
5 Réadaptation partielle (limitation pour certaines activités. seulement par ex. danse, sports,
etc.).
6 Réadaptation complète (aucune incapacité résultant de l’amputation.
141
Annexe 3 : Echelle de Houghton

1) Le patient utilise ses membres inférieurs pour se déplacer:
a: moins de 25 % de son temps d’éveil 0
b: entre 25 et 50 % de son temps d’éveil 1
c: plus de 50 % de son temps d’éveil 2
d: pendant tous les déplacements de son temps d’éveil 3
2) Le patient utilise sa prothèse pour marcher :
a: juste pour les visites chez le médecin ou au centre de rééducation 0
b: à la maison seulement 1
c: occasionnellement à l’extérieur de la maison 2
d: à la maison et en dehors tout le temps 3
3) Quand le patient sort dehors avec sa prothèse :
a: il utilise un fauteuil roulant 0
b: il utilise 2 cannes ou un déambulateur 1
c: il utilise une canne 2
d: il n’utilise aucune aide 3
4) Quand le sujet marche à l’extérieur avec sa prothèse, le sujet se sent-il instable :
a: à la marche en terrain plat moins 1
b: sur les plans déclives moins 1
c: en terrain inégal moins 1
d: oui pour les trois rubriques 0
Si le patient utilise un fauteuil pour l’extérieur mettre « 0 » à la question 4.
143
Annexe 4 : Prosthetic Profile of the Amputee –

PPA
Objectif : Evaluation des capacités fonctionnelles du patient amputé avec l’utilisation de
la prothèse.
Réalisation du score 6 semaines après la fin de la prise en charge spécialisée.« Que vous
portiez ou non votre prothèse ces temps-ci, diriez-vous que vous seriez capable de faire
les activités suivantes en portant votre prothèse ? »
Non Oui si quelqu’un Oui si quelqu’un Oui seul
m’aide près de moi
a) Se lever d’une chaise
b) Ramasser un objet sur le sol

quand vous êtes debout avec votre
prothèse.
c) Vous relever du sol (par

exemple si vous tombez).
d) Marcher à l’intérieur de votre

domicile.
e) Marcher dehors sur un terrain

plat.
f) Marcher dehors sur un terrain

accidenté (par exemple herbe,
gravier, pente).
g) Marcher dehors par mauvais

temps (par exemple neige, pluie,
gel).
h) Monter les escaliers en tenant la

rampe.
i) Descendre les escaliers en tenant

la rampe.
j) Monter sur un trottoir.
k) Descendre d’un trottoir.
l) Monter quelques marches

d’escalier sans tenir la rampe.
m) Monter quelques marches
145
d’escalier en tenant la rampe.
n) Marcher en tenant un objet.
146
Annexe 5 : Prosthétique Evaluation

Questionnaire PEQ
Item Score
Fonction de la prothèse
Utilité
L’adaptation de votre prothèse De très mauvaise à excellente
Le confort de votre prothèse, quand vous vous De très mauvais à excellent
tenez debout sans bouger en portant votre
prothèse
De tout le temps à jamais
Santé du moignon
Combien de fois votre moignon a été enflé au
point de changer point de changer l’adaptation De transpiration extrême à pas du
de votre prothèse tout
À quel point vous avez transpiré dans votre De très mauvaise à excellente
prothèse De extrêmement à pas du tout
Apparence esthétique
L’apparence de votre prothèse (à quoi elle De toujours à jamais
ressemble) De extrêmement gênants à pas du
A quel point la prothèse a limité le choix de vos tout
vêtements
Bruits
Combien de fois votre prothèse a fait des bruits
(grincements, cliquetis, etc.)
À quel point ces bruits ont été gênants pour vous
Mobilité
Marche D’impossible à pas de problème
Votre capacité à marcher à l’intérieur quand
vous utilisez votre prothèse
Votre capacité à marcher sur de surfaces D’impossible à pas de problème
glissantes (carrelage humide, neige, route
mouillée), quand vous utilisez votre prothèse
Transferts D’impossible à pas de problème

Votre capacité à prendre une douche ou un bain
sans risque de tomber
Votre capacité à entrer et sortir d’une voiture D’impossible à pas de problème
quand vous utilisez votre prothèse
147
Expérience psychosociale
Réactions perçues
Combien de fois le désir d’éviter les réactions de
personnes inconnues, vis-à-vis de votre
prothèse vous a fait éviter de faire quelque
chose que vous auriez faite normalement De tout le temps à jamais
Comment les membres de votre famille (autres De très mal à très bien
que votre conjoint) ont réagi vis-à-vis de votre
prothèse
Contrainte sociale
À quel point votre prothèse a-t-elle représenté De extrêmement a pas du tout
une contrainte pour votre conjoint ou pour les
membres de votre famille
D’impossible à pas de problème
Votre capacité à prendre soin de quelqu’un
d’autre (par ex. votre partenaire, un enfant, un
ami)
De tout le temps à jamais
Frustration
Combien de fois avez-vous été frustré à cause de
votre prothèse
De extrêmement frustré à pas du
Pensez à l’évènement le plus frustrant causé par tout
la prothèse et évaluez comment vous vous
sentiez à ce moment
Bien-être
Bien-être De extrêmement insatisfait à
À quel point êtes-vous satisfait de la façon dont extrêmement satisfait
les choses se sont passées depuis votre
amputation
De la pire vie possible à la meilleure
Votre qualité de vie vie possible
148
Annexe 6 : Questionnaire SAT – PRO (SAT-PRO -

Satisfaction de la prothèse)
1. Ma prothèse est confortable.
2. Lorsque je suis avec des gens, autre que mes proches, je me sens à l’aise avec ma
prothèse.
3. Ma prothèse est facile à nettoyer.
4. Ma prothèse fonctionne bien, peu importe la température.
5. Ma prothèse est facile à mettre.
6. Il y a des chances que je me blesse avec ma prothèse.
7. Je trouve facile de me déplacer avec ma prothèse.
8. Les réparations/ajustements de ma prothèse se font dans des délais raisonnables.
9. Ma prothèse est bonne pour durer longtemps.
10. Lorsque je porte ma prothèse, je peux faire plus de choses que lorsque je ne la porte
pas.
11. Je suis satisfait(e) de l’apparence de ma prothèse.
12. Je trouve facile d’utiliser la marchette /canne avec ma prothèse.
13. J’ai facilement compris comment utiliser ma prothèse.
14. Ma prothèse me cause de la douleur.
15. En général, je suis satisfait(e) de ma prothèse.
Pour chaque question, encerclez le chiffre qui correspond le mieux à votre situation :
1 Tout à fait d’accord
2 Plutôt en accord
3 Plutôt en désaccord
4 Tout à fait en désaccord
5 Ne s’applique pas
149
Annexe 7 : Classification de Pohjolainen et al.
Classe I Déambule avec une prothèse mais sans autre aide technique
Classe II Indépendant au domicile, déambule avec une prothèse mais requiert une canne ou
une béquille pour les activités à l’extérieur
Classe III Indépendant à l’intérieur, déambule avec une prothèse et une béquille, mais
requiert deux béquilles à l’extérieur et occasionnellement un fauteuil roulant
Classe IV Déambule à l’intérieur avec une prothèse et deux béquilles ou un déambulateur,

mais requiert un fauteuil roulant pour les activités à l’extérieur
Classe V Déambule à l’intérieur seulement sur de courtes distances, se déplace la plupart

du temps avec un fauteuil roulant
Classe VI Déambule avec des aides techniques mais pas de prothèse
Classe VII Se déplace uniquement en fauteuil roulant
151
Annexe 8 : Questionnaire sur le confort/la

douleur
153
Annexe 9 : Classification de Pohjolainen et al.
Classe I Déambule avec une prothèse mais sans autre aide technique
Classe II Indépendant au domicile, déambule avec une prothèse mais requiert une canne ou une béquille pour
les activités à l’extérieur
Classe Indépendant à l’intérieur, déambule avec une prothèse et une béquille, mais requiert deux béquilles à
III l’extérieur et occasionnellement un fauteuil roulant
Classe Déambule à l’intérieur avec une prothèse et deux béquilles ou un déambulateur, mais requiert un
IV fauteuil roulant pour les activités à l’extérieur
Classe V Déambule à l’intérieur seulement sur de courtes distances, se déplace la plupart du temps avec un
fauteuil roulant
Classe Déambule avec des aides techniques mais pas de prothèse
VI
Classe Se déplace uniquement en fauteuil roulant
VII
155
Annexe 10 : Questionnaire sur le confort/la

douleur, bien être
Bien-être
1. Votre prothèse provoque-t-elle de la transpiration?
฀ Aucune
฀ Oui mais pas gênant
฀ Oui, c’est gênant
2. Depuis l’amputation, combien de fois avez-vous dû changer votre emboiture car votre
moignon a changé de taille?
฀ 0
฀ Une fois
฀ plus
3. Vous avez ressenti ou détecté une éruption cutanée sur votre moignon à cause de la
prothèse?
฀ Jamais
฀ Parfois
฀ Souvent
฀ Tout le temps
4. Combien de fois va générer des cloques (blister), des éraflures (scratches) ou des
contusions (bruises, contusions) sur votre moignon?
฀ Jamais
฀ Parfois
฀ Souvent
฀ Tout le temps
Douleur
157
5. A quelle fréquence ressentez-vous de la douleur dans votre moignon au cours de la

journée?
฀ Jamais
฀ Parfois
฀ Souvent
฀ Tout le temps
6. A quelle fréquence avez-vous ressenti de la douleur dans votre autre jambe?
฀ Jamais
฀ Parfois
฀ Souvent
฀ Tout le temps
7. Combien de fois avez-vous du enlever votre prothèse en raison de la douleur qu’elle

provoque ?
฀ Jamais
฀ Parfois
฀ Souvent
฀ Tout le temps
Fonctionnalité
8. Dans quelle mesure votre emboiture correspond à votre moignon?
฀ Pas du tout
฀ Il convient un peu
฀ Il convient assez bien
฀ Il va très bien
9. Poids de votre prothèse :
฀ Aucun gène
฀ Un peu lourd
฀ Trop lourd
10. Difficultés pour vous asseoir :
฀ Jamais
158
฀ Parfois
฀ Souvent
฀ Tout le temps
11. Quel est le niveau de difficulté pour mettre en place votre prothèse?
฀ Très difficile
฀ Un peu difficile
฀ Facile
12. Comment qualifiez-vous votre mobilité avec votre prothèse?
฀ Vous pouvez marcher à un rythme fixe

฀ Vous pouvez marcher sur les obstacles
฀ Vous pouvez marcher à une vitesse variable
฀ Vous pouvez marcher librement
Psychologique
13. Etes-vous content de votre prothèse?
฀ Pas content
฀ Modérément content
฀ Très content
159
Annexe 11 : Letrre de consentement
Titre de la recherche :
Analyse et Optimisation des interactions membre/prothèse dans les cas d’amputation
des membres inférieurs
Je soussigné(e) ………………………………………………………… (nom et prénom du sujet),
Accepte de participer à l’étude Conception Optimisée de Prothèses Pour Amputés
(COPPA)
Les objectifs et modalités de l’étude m’ont été clairement expliqués par le
Dr………………..(nom et prénom du médecin).
J’ai lu et compris la fiche d’information qui m’a été remise.
J’accepte que les documents de mon dossier médical qui se rapportent à l’étude puissent
être accessibles aux responsables de l’étude et éventuellement aux autorités de santé. A
l’exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect
du secret médical, mon anonymat sera préservé.
(si des données nominatives ou identifiantes de la recherche doivent être informatisées :
) J’accepte que les données nominatives me concernant recueillies à l’occasion de cette
étude puissent faire l’objet d’un traitement automatisé par les organisateurs de la
recherche. Je pourrai exercer mon droit d’accès et de rectification auprès du Dr :
……………..
J’ai bien compris que ma participation à l’étude est volontaire. Je suis libre d’accepter ou
de refuser de participer, et je suis libre d’arrêter à tout moment ma participation en
cours d’étude. Cela n’influencera pas la qualité des soins qui me seront prodigués.
Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de cette étude de leurs
responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi.Après en avoir discuté et
avoir obtenu la réponse à toutes mes questions, j’accepte librement et volontairement de
participer à la recherche qui m’est proposée.
Fait à …………………., le …………………
Nom et signature de l’investigateur Signature du sujet
161
Abstract
There are almost 20,000 new amputations each year in France according to some
estimates. Although technical solutions exist to support patients and restore their
mobility, clinical complications are frequent and too many patients still give up using
them. The prosthetists, on the front line in this management, lack precise indicators and
are led to sometimes recognise their patients several times before determining an
acceptable solution.
The main objective of this research is to improve patient’s care in the field of
rehabilitation and physical medicine, shedding new light on the mechanical
interactions between the stump and the prosthesis and to identify avenues for
optimizing the prosthesis design phase. In the background, we think of the potential
benefits that the latest 3D printing and personalization techniques can bring.
The first stage of this work concerned the analysis of the state of the art, conducted in 4
stages: a study of the epidemiology and a etiology of amputation first, to document the
causes and the number of amputee patients; a study of the different types of existing
trans-tibial prostheses, by addressing both the available technologies and the different
sleeves used; a study of current methods of manufacturing prostheses to situate them
with 3D printing; and finally a study of the digital approaches developed so far and their
results on improving the efficiency of a prosthesis.
The second step then allowed the development of a predictive biomechanical model
using the finite element method. This stage began with a campaign of experimental
measurements of the interface pressures between the patient and his prosthesis. The
patient's leg was then modelled by the finite element method and the setting in data
made it possible to simulate situations subsequently compared to the experimental
measurements. Once the model developed, an idealized prosthesis had created from this
model, before being optimized.
The last step has been devoted to the analysis of certain structural parameters of the
prosthesis (geometry and mechanical properties) and their influence on
patient/prosthesis interactions, to identify good practise recommendations for the
design phase.
Keywords: trans-tibial, socket, prosthetics, amputation, residual limb.

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UNIVERSITE D’AIX-MARSEILLE

ECOLE DOCTORALE 463 – Sciences du Mouvement Humain

Thèse présentée pour obtenir le grade universitaire de docteur

Discipline : Sciences du Mouvement Humain

Analyse et optimisation des interactions membre/prothèse

Soutenue publiquement le 02/10/2020 devant le jury :

Christophe BASTIEN Coventry University Rapporteur

Numéro national de thèse : 2020AIXM0330

Numéro local de thèse : 2020AIXM0330/006ED463

Je dédie cette thèse à ma mère Khadija, et à mon père Salih

On compte près de 20 000 nouvelles amputations chaque année en France selon

Ce travail de recherche se situe dans le domaine de la médecine physique et

La première étape de ce travail a concerné l’analyse de l’état de l’art, menée en 4 étapes :

La seconde étape a ensuite permis le développement d’un modèle biomécanique

La dernière étape a été consacrée à l’analyse de certains paramètres structurels de la

Mots clés : trans-tibial, emboiture, prothèse, amputation, moignon.

Keywords: trans-tibial, socket, prosthetics, amputation, residual limb.

Ce travail de recherche s’inscrit dans le cadre d’une convention de formation par la

Je remercie Pierre-Jean Arnoux pour m’avoir accueilli au sein du Laboratoire et pour la

J’adresse mes sincères remerciements à Fuhao MO et au Dr Laurent THEFENNE pour

Je souhaite exprimer ma reconnaissance à toute l’équipe du Laboratoire de

Je remercie également Campus France et l'Université Technique de AL-FURAT

Je remercie tout particulièrement mes oncles Falih, Kareem, Fadhil.

9. Intégrité et risque d’infection ............................................................................................ 45

Partie 2 : Approche expérimentale : évaluation quantitative d’une

Partie 3 : Analyse numérique ......................................................................... 85

2. Analyse de sensibilité ..........................................................................................................102

Discussion générale et conclusions .......................................................... 109

Comme nous le verrons dans la suite de ce mémoire, il existe diverses techniques de

De nombreux chercheurs et professionnels de santé se sont attachés à explorer de

La première partie de cette recherche est consacrée à la description du cadre et contexte

La 3ème étape de cette recherche a conduit au développement d’un modèle patient-

L’ensemble de ce travail de recherche vise in fine à proposer des recommandations de

Chapitre 1 : Historique, Epidémiologie,

L’amputation est à l’origine d’une altération indéniable de la qualité de vie (Calle-

Au Royaume-Uni, la base de données statistique nationale Amputé (NASDAB) a été créée

membres inférieurs sont des hommes (69%). La prépondérance de problèmes de

Ces problèmes de vascularisation sont la cause la plus fréquente des amputations de

Figure 2. Statistique général aux Etats-Unis (Coalition, 2013).

Il est difficile de trouver des études spécifiques sur l’amputation trans-tibiale, et

Habituellement, on distingue 3 causes d’amputation : les causes pathologiques, les

Figure 3. Cause de l’amputation aux Etats-Unis (Coalition, 2013).

Les amputations pathologiques représentent, en France, 80% des causes d’amputation

La distribution entre les causes pathologiques et traumatiques va dépendre de la

Figure 4. Couse de l’amputation en France (ADEPA, 2011) (Cofemr, 2009).

Chapitre 2 : Procédure Chirurgicale de

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Les interventions sont très dépendantes de la localisation exacte de l’amputation. A

Plus haut, on rencontre les amputations trans-tibiales, divisées en deux grandes

L’amputation consiste en 3 phases : la section des os, la fixation musculaire, et enfin la

Figure 8. Les caractéristiques des 2 principales amputations de jambe : l’amputation du tiers

L’extrémité antérieure du tibia est rabotée à 35° de la face antéro-inférieur (l’angle de

Figure 9. Amputation trans-tibiale. Préparation osseuse. A. Le péroné a été coupé en retrait

3. Variation du volume du moignon

La quantité de fluctuation quotidienne du volume est susceptible de varier

• Le retrait du membre peut provoquer la concentration de contraintes à

• L’élargissement du membre peut induire des pressions excessives et

Les caractéristiques stabilisées du membre résiduel sont donc importantes pour le

Chapitre 3 : La prothèse, généralités

1. Les parties de la prothèse