FORS

Portfolio

Infirmier relais en soins de plaies

Nom et prénom: : VAN HOVE Jessica

1
1 RAPPORT DE FORMATION .................................................................................................. 3
2 DEMARCHE DE RECHERCHE – DEVELOPPEMENT D’UNE POSTURE PROFESSIONNELLE .... 5
2.1 Présentation du patient ............................................................................................... 5
2.1.1 Présentation de la plaie ....................................................................................... 6
2.1.1.1 Etiologie de la plaie........................................................................................... 6
2.1.1.2 Facteurs favorisants l’apparition de la plaie..................................................... 6
2.1.1.3 Description de la plaie ..................................................................................... 6
2.1.1.4 Traitement mis en place ................................................................................. 11
2.1.1.4.1 Traitement local ........................................................................................ 11
2.1.1.4.2 Traitement général ................................................................................... 12
2.1.1.4.3 Mesures de prévention ............................................................................. 12
2.1.1.4.4 Recommandations sur base d’articles scientifiques ou professionnels de
la prise en charge globale du patient en lien avec la littérature ............................... 13
2.1.1.4.5 Démarche réflexive sur les pratiques ....................................................... 13
3 Conclusion ......................................................................................................................... 14
4 Bibliographie ..................................................................................................................... 15
5 Annexes ............................................................................................................................. 17

2
1 RAPPORT DE FORMATION

Le stage et les journées de formation m'ont permis de me rendre compte de la

complexité de la prise en charge d'une plaie et d'adapter au mieux le traitement
approprié, sachant qu'il n'existe pas un seul traitement possible.

Il existe beaucoup de sortes de pansements avec des modes d'actions différents

selon le type de plaie.

Il faut tenir compte , et cela est très important du coût du pansement , et peut
être trouver une alternative au traitement de base que l'on pense pour éviter le
gaspillage et que le patient continue le traitement mis en place à long terme selon
son mode de vie et son côté financier.

Il faut également s'assurer que la patient reçoit les soins adéquats et que les
temps d'action des pansements soient respectés ! Tous les pansements ne se
changent pas tous les jours!! Parfois, juste changer le pansement secondaire
suffit. Il faut une bonne communication avec le patient mais également avec le
relais des infirmières à domicile et revoir le patient au dispensaire pour se rendre
compte de l'évolution en faisant des photos et en mesurant la plaie.

Il ne faut surtout pas négliger le côté psychologique du patient, tant dans l'écoute
de ses plaintes, que dans l'acceptation du traitement et de sa plaie ou de sa
pathologie ainsi que dans l’écoute de son vécu antérieur et de ses expériences
passées.

Il faut tenir compte du bénéficiaire de soin dans sa globalité, pour que la plaie soit
la mieux prise en charge possible. Il faut prendre en considération
l'environnement du patient. (Est ce que le patient vit seul? A t'il le passage d'une
infirmière à domicile? Si oui, cela est peut être intéressant d'avoir ses coordonnées
pour un meilleur suivi, Comment est son hygiène générale?

Il faut également tenir compte de ses antécédents pour parfois mieux

comprendre l'origine de la plaie. Par exemple, se poser la question si la plaie est
d'origine veineuse ou artérielle? Pour traiter la cause avant la plaie en elle-même.
Ainsi que prendre connaissance de son traitement médicamenteux actuel qui peut
nous guider dans une meilleure prise en charge de la plaie. (Par exemple, si le
patient prend des anticoagulants, il faut faire attention au débridement).

Si on a le moindre doute sur la prise en charge de la plaie ou d’un éventuel

débridement, mieux vaut demander l’avis à un collègue.

3
Toutes ses questions sont aussi importantes que la prise en charge de la plaie
seule!!!

Par cette formation, je me suis rendue compte que la prise en charge d'une
plaie implique une formation continue pour connaître les différents pansements
mis sur le marché ainsi que leur coût! (parfois certains pansements sont moins
cher en France).

Il ne faut ne pas hésiter à faire appel à des collègues plus expérimentées pour
certains types de plaies. Le contact pluridisciplinaire est extrêmement important,
ainsi que le relais pour les soins à domicile ou dans les maisons de repos et de soins
via par exemples des fiches explicatives, mais également des appels ou des mails
échangés et surtout être disponible en cas de doute et de questions que se soit
du patient ou des prestataires de soins.

La formation m'a apporté beaucoup de mise à jour sur la prise en charge d'une
plaie, qu'elle soit simple, complexe,... Celle-ci m'a apporté des connaissances sur
les plaies notamment oncologiques et de stomathérapie sur lesquelles je
manquais d'expérience. Et sur l'importance de l'accompagnement du bénéficiaire
de soin et de son entourage.

4
2 DEMARCHE DE RECHERCHE – DEVELOPPEMENT D’UNE POSTURE
PROFESSIONNELLE

2.1 Présentation du patient

Nom : monsieur X
Prénom : Stéphane
Année de naissance : 1969
Age : 54 ans
Poids : 104 kg
Taille : 185 cm
Alcool : le patient boit occasionnellement
Tabac : stop tabagisme depuis 2018
Paramètres le jour du stage ( le 17 février 2024) : TA : 172 mmhg / 88 mmhg
Pulsations : 77 battements / minute
Médecin traitant : Dr Lecomte Paul André n°de téléphone : 065/677865
Antécédents : diabète de type II depuis 10/2022
Insuffisance rénale terminale décelée en juin 2022 ayant pour conséquence la
dialyse
Angioplastie de l’artère fémorale gauche en 2020  stent + restenté en 2022
Cardiopathie ischémique avec infarctus du myocarde en 2018

Traitement : coveram 10/10mg (1 comprimé / jour le matin )

clopidrogel75 mg (1 comprimé / jour le matin)
bisoprolol 2.5 mg (1 comprimé 1 X/jour le matin
moxonidine 0.2 mg ( 1 comprimé 1X / jour le matin)
myrosor 10/10 mg ( 1 comprimé par jour le matin)
lyrica 75 mg (1 comprimé 1 X/ jour la matin)
lasix 40 mg ( 1 comprimé / jour le matin)
toujeo insuline ( 20 unités , 1 x/ jour le matin)
apidra insuline (12 uintés de base 3 X/ jour selon glycémie matin –
midi – soir)
Situation de vie : le patient vit avec ses 3 enfants et son épouse dans une maison
familiale, dans un état de propreté générale relativement correcte. Passage de
l’infirmière 1 fois / jour pour le pansement et la vérification de l’état des pieds car
l'hygiène est assez douteuse.
L’épouse de monsieur est assez présente pour l’aider et le soigner. C’est elle qui
gère les médicaments, ainsi que les commandes de pansement si besoin,…

Le patient se repose beaucoup sur son épouse. Notamment dans la prise en charge
des plaies éventuelles et de son état cutané général.

5
 Mobilisation : le patient se mobilise seul mais n’est pas en bon état général,
monsieur est diabétique et dialysé, il se mobilise peu, il compte beaucoup sur son
épouse qui est souvent présente

Elimination : Le patient va correctement à selles, 1X/j jour et n’urine presque plus

vu la dialyse qui a lieu 3X/semaine en milieu hospitalier

Hygiène : le patient se lave seul avec l’aide de son épouse et passage de

l’infirmière pour les pieds et la vérification cutanée générale.

Alimentation : le patient est bien au courant qu’il est diabétique et donc doit
suivre un régime diabétique, mais, celui-ci préfère adapter les doses d’insuline que
de respecter le régime diabétique malgré nos conseils ainsi que ceux de
l’infirmière relais en diabétologie et le diabétologue lui – même

2.1.1 Présentation de la plaie

2.1.1.1 Etiologie de la plaie

Etiologie par trouble métabolique (diabète)

2.1.1.2 Facteurs favorisants l’apparition de la plaie

Patient diabétique et dialysé depuis juin 2022.

2.1.1.3 Description de la plaie

Plaie ulcérante se situant à la base du gros orteil du pied gauche apparue par
manque de sensibilité en décembre 2023 et découverte lors de son passage en
dialyse. Plaie très peu douloureuse par le patient dû à la neuropathie sensitive et
autonome rencontrées chez les patients diabétiques.

Plaie mesurant 0.4 cm de large sur 1.4 cm de long sur une profondeur de quelques
millimètres. (cfr photos)

!!!Pas de pouls distal au niveau du pied gauche !!!!!!

Pouls distal difficilement palpable au pied droit également.

6
Concept TIME (à réaliser tout le long de la prise en charge)

T: (gestion des tissus): tissu fibrineux débridé au fur et à mesure des soins
quotidiens pour une meilleure cicatrisation
I: (infection): contrôle de l'infection par l'application de hyalo control
M: (maintien de l'humidité) : le maintien de l'humidité se fait par l'application du
hyalo control pour une meilleure cicatrisation en milieu humide
E: (berges) : les berges de la plaie ne sont ni enroulées, ni en élévation, ni en pente
droite, il n’y a pas de décollement

Le lit de la plaie est fibrineux, ce qui bloque le processus de cicatrisation. Car la

fibrine bloque les fibroblastes.
C’est pour cela qu’il faut débrider mais avec la plus grande prudence.

Les berges de la plaie doivent mériter toute notre attention pour une bonne
cicatrisation car c’est l’endroit où les fibroblastes vont s’implanter pour favoriser
le tissu de cicatrisation.

La peau avoisinante de la plaie est blanchâtre.

La plaie ne présente pas d’odeur.

7
Photos prise le 17/02/2024 lors de mon jour de stage

Photos avant débridement

8
Photos après le débridement

En revenant de l’Afrique, la plaie du patient était guérie, mais malheureusement

elle s’est réouverte quelques jours plus tard. Mais le patient refuse de faire une
biopsie pour vérifier la source du problème sous-jacent ! Et vérifier s’il n’y a pas
d’ostéite! Le traitement mis en place alors par l’infirmière en relais soins de plaie
est le cutimed sorbact qui a eu un effet favorable vu la cicatrisation de la plaie.

9
Photos prises et envoyées à ma demande par l'infirmière référente du patient
le 15/04/2024

Photo avant le débridement

Photo après le débridement

10
 Le patient a eu la staphyloccocus aureus en décembre 2023 sans ostéite pour
lequel le patient a été traité par antibiotique par voie intraveineuse lors de son
séjour en dialyse.

La qualité de la cicatrisation dépend de l’état de santé général de l’individu, de

l’étiologie de la lésion et de la localisation de la plaie, ainsi que la présence ou
non d’une infection.
La perturbation d’une ou de plusieurs de ces phases peuvent retarder la
cicatrisation, ou apporter des complications à l’évolution de la guérison, ce qui
peut mener à une plaie chronique.

Certains facteurs retardent également beaucoup la cicatrisation, à savoir les

facteurs métaboliques (tel que le diabète et l’insuffisance rénale), les carences
nutritionnelles en calorie, en vitamines et en protéines retardent également
beaucoup les phases de cicatrisation.
Les pathologies vasculaires comme l’artérite, l’insuffisance veineuse chronique ,
l’hypertension artérielle ou l’artériosclérose réduisent également la cicatrisation.

2.1.1.4 Traitement mis en place

2.1.1.4.1 Traitement local

En décembre, le traitement de base instauré était un pansement 1 X/ jour à l’iso

Bétadine dermique.

Sans vraiment d’évolution favorable.

Maintenant, la prise en charge se fait par une infirmière spécialisée en soin de

plaies, qui a instauré

Lavage de la plaie à l'eau et au savon neutre

+
Hyalo control
+
Sorbact à changer 1 jour / 2
+
Compresse 5/5 cm
+
fixomull

11
 Le hyalo control crème est une préparation topique dont le composant principal
est l’acide hyaluronique. La présence de sulfadiazine d’argent dans la composition
du produit intervient dans la prévention de la contamination microbienne. Il a été
choisi pour éviter lé réapparition de l’infection et pour laisser la plaie en milieu un
peu humide pour aider à la cicatrisation.

Le sorbact a été choisi pour son mode d’action mécanique qui élimine les bactéries
sans libérer d’endotoxines ses propriétés antibactériennes sans antibiotiques ni
antiseptique.
Le sorbact a un haut pouvoir hydrophobe, grâce à sa couche spéciale imprégné de
chlorure dialkylcarbamoyle (DACC). Les bactéries pathogènes y restent accrochées
de façon irréversible par le principe physique d’interaction hydrophobe.

L’isobétadine dermique ayant des propriétés antibactériennes, antifongiques et

virucides, c’est un antiseptique à large spectre.

2.1.1.4.2 Traitement général

Toilette quotidienne à l’eau et au savon des pieds avec surveillance accrue de la

plante des pieds et de la base des orteils ainsi qu’une vigilance accrue dans les
espaces interdigitaux

2.1.1.4.3 Mesures de prévention

Préconisé au patient de voir son médecin traitant pour réaliser un écho doppler
des membres inférieurs car stent en 2022 et ABSCENCE de pouls pédieux aux 2
pieds !!!!!!!
L'artériopathie étant multipliée par 4 chez les patients diabétiques, et la
vascularisation est alors compromise au niveau des orteils

Préconisé et insisté au patient de bien sécher ses pieds dès que ceux -ci sont
mouillés ou humides, car le patient est parti (le 18/02/2024 ) à Madagascar pour
3 semaines, s’est donc l’épouse qui a fait principalement les pansements avec
contrôle à l’hôpital lors des dialyses par les infirmières de Madagascar.

Préconisé au patient de se procurer des chaussures adaptées, monsieur à l’accord

de l’orthopédiste et du diabétologue ainsi que de la mutuelle pour se procurer des
chaussures adaptées.

12
 Insisté à l’épouse de bien vérifier les pieds plusieurs fois par jour, pour éviter toute
infection à partir de la plaie et de visualiser entre les orteils l’absence de plaies
éventuelles.

2.1.1.4.4 Recommandations sur base d’articles scientifiques ou professionnels de la prise en

charge globale du patient en lien avec la littérature

Les recommandations pour ce type de plaie est la prévention via un régime

alimentaire correct et adapté, une bonne prise en charge infirmière, médicale et
de surveillance , même et surtout en auto surveillance par le patient lui-même,
des chaussures adaptées et de nouveau une surveillance accrue à l’intérieur des
chaussures pour éviter tout objet en tout genre (caillou, petites pièces déposées
dans la chaussures par un enfant,…) qui pourrati provoquer une plaie étant donné
la perte de sensibilité surtout aux extrémités liées au diabète et au problème
vasculaire du patient.

2.1.1.4.5 Démarche réflexive sur les pratiques

Comme dit plus haut dans le rapport, plusieurs points ont été présentés au patient
pour éviter la réapparition des plaies et surtout connaître l’origine. Aller chercher
des chaussures plus adaptées que des tongs pour la mobilisation quotidienne que
ce soit à l’intérieur et à l’extérieur de l’habitation.
Demander au médecin traitant pour réaliser un bilan vasculaire des 2 membres
inférieurs.
Voir pour réaliser une biopsie de la plaie pour voir s’il n’y a pas d’atteinte d’ostéite.
Essayer de suivre un peu plus adéquatement le régime diabétique (éviter les
sucreries et le coca,…)

13
3 Conclusion
Le diabète, l’insuffisance rénale et les problèmes vasculaires du patient sont des
pathologies qui retardent beaucoup la cicatrisation des plaies.

D'autant plus de la non compliance du patient, notamment sur le respect de son

régime alimentaire et de son hygiène de vie (non-respect du régime alimentaire
ainsi que sédentarité++ et en surpoids)

Dans les maladies chroniques, la qualité des soins dépend directement de la

capacité du patient à gérer quotidiennement sa maladie.
L’amélioration de la prise en charge du patient diabétique, sur le long terme, passe
par la collaboration et la transmission des informations interdisciplinaires
(infirmières, médecins traitant, podologue, pédicure, chirurgien vasculaire,
diabétologue, infirmière référente en soin de plaies...)

Connaître les principes généraux de la prise en charge des plaies est essentiel pour
tous les professionnels de santé confrontés à des patients présentant des lésions
cutanées. Une bonne maîtrise des mesures locales et générales permet de mieux
cerner les problématiques de prise en charge. De même, les recommandations de
prévention doivent être connues et appliquées pour éviter l’apparition de plaies
chez des patients à risque.
Il est important de se former pour parfaire son exercice au mieux.

14
4 Bibliographie

ARTICLES
Sciences direct, ( 2018) « effet de l’hyperglycémie sur la cicatrisation »
Volume2, issue 2, mars-juin 2018
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2468911418300380

sciences direct « prise en charge hygiéno-diététique du diabétique, conséquences

pour le rééducateur »
volume11, issue 118, octobre 2011
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1779012311751944

science direct, « conduite à tenir face à une plaie du pied chez un diabétique »
volume29, supplément2, septembre 2008
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0248866308739511

science direct « principes généraux de la prise en charge des plaies »

volume 59, issue 601, supplement , decembre 2020
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0515370020303840

Texte adapté de Houde M., M.D., néphrologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont

(Automne 2000) Diabète et dialyse rénale, Plein Soleil, Diabète Québec
https://www.diabete.qc.ca/le-diabete/informations-sur-le-
diabete/complications/diabete-et-dialyse-renale/

15
SITES INTERNET

Pharma market
Hyalo4 Control Crème | 25 g | PharmaMarket

Impact santé
Cutimed Sorbact contre la résistance aux antimicrobiens - Impact Santé
(impactsante.be)

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01466910/document

Fédération française des diabétiques

https://www.federationdesdiabetiques.org/information/complications-
diabete/nephropathie

salté sur le net

Cicatrisation : processus, facteurs de blocage et traitement des plaies (sante-sur-
le-net.com)

Coloplast
CPWSC_Triangle of Wound Assessment_Brochure_210x210_FR-BE FINAL.pdf
(coloplast.be)

COURS

Louis, A. (janvier 2024) " Analyse et évaluation d'une plaie,...nettoyage et

débridement"
Henallux, Namur

Pirson, G. (janvier 2024) " Physiopathologies des plaies aîgues et chroniques"

Henalux, Namur

Rolin, E. (janvier 2024) " Les pansements idéaux"

Henalux, Namur

Vandermeulen, C. (janvier 2024) "Quel vécu de la part de la personne soignée?"

Henallux, Namur

Naizy, N. "Le pied diabétique"

Henallux, Namur

Naizy,N. "Prise en charge d'un ulcère de pied diabétique"

Henallux, Namur

16
5 Annexes

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HYPERLINK "https://www.sciencedirect.com/journal/revue-francophone-de-cicatrisation"

Revue Francophone de Cicatrisation

Volume 2, Issue 2, March–June 2018, Pages 15-17

Effet de l’hyperglycémie sur la

cicatrisationEffect of hyperglycemia on
healing
La cicatrisation, processus dynamique complexe, est altérée par l’hyperglycémie conduisant
à la survenue de plaies chroniques altérant la qualité de vie des patients. Les mécanismes
physiopathologiques associent altération des fonctions cellulaires des fibroblastes, cellules
endothéliales et kératinocytes, production accrue de radicaux libres et effets des produits
avancés de glycation. Une meilleure connaissance des mécanismes liant hyperglycémie et
cicatrisation permettra le développement de thérapeutiques ciblées.

Cicatrisation : rappels sur un processus complexe

Plusieurs étapes sont indispensables pour aboutir à une cicatrice de bonne qualité faisant
intervenir différents acteurs cellulaires et moléculaires. La première étape du processus de
cicatrisation est la phase vasculaire qui permet d’aboutir à l’arrêt du saignement de la plaie
mais qui contribue également au recrutement des cellules pour la phase de détersion. Après
effraction cutanée, la mise à nu du sous-endothélium entraîne l’adhésion plaquettaire
essentiellement par l’intermédiaire du

Constatations cliniques de l’impact de l’hyperglycémie sur le

processus de cicatrisation

17
Divers facteurs locaux et systémiques peuvent altérer le processus de cicatrisation et aboutir
à un retard de cicatrisation ou plaie chronique. Le diabète, pathologie définie par une
hyperglycémie chronique, est considéré comme l’un de ces facteurs [1].

Les plaies fréquemment rencontrées chez les patients diabétiques sont les troubles
trophiques des membres inférieurs. Le risque pour un patient diabétique au cours de sa vie
de développer une plaie du pied est évalué entre 15 à 25 % [2], [3]. En

Physiopathologie des effets de l’hyperglycémie sur le

processus de cicatrisation
Si le diabète est un des facteurs systémiques conduisant à des altérations du processus de
cicatrisation, la physiopathologie sous-tendant ce lien est complexe. L’artériopathie et la
neuropathie, complications secondaires à l’hyperglycémie chronique, sont deux facteurs
favorisant la survenue des troubles trophiques des membres inférieurs chez les patients
diabétiques. Néanmoins, l’hyperglycémie n’a pas qu’un effet indirect. Ces dernières années,
diverses études ont contribué à mieux appréhender

Conclusion
L’hyperglycémie de par ses effets cellulaires et moléculaires altère le bon déroulement du
processus de cicatrisation conduisant à l’émergence de plaies chroniques. Ainsi, chez les
patients diabétiques, ces plaies chroniques entraînent des hospitalisations fréquentes et
altèrent leur qualité de vie. Les progrès scientifiques de ces dernières années ont permis une
meilleure compréhension des mécanismes liant hyperglycémie et cicatrisation,
compréhension nécessaire avant d’envisager le

Références (20)
 A.J.M. Boulton et al.

The global burden of diabetic foot disease

Lancet Lond Engl

(12 nov 2005)

 A.L. Christman et al.

Hemoglobin A1c predicts healing rate in diabetic wounds

J Invest Dermatol

(oct 2011)

18
  M.T. Goova et al.
 S.B. Schwartz et al.
© 2018 Published by Elsevier Masson SAS.

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HYPERLINK "https://www.sciencedirect.com/journal/kinesitherapie-la-revue"

Prise en charge hygiéno-diététique du

diabétique, conséquences pour le
rééducateur: Lifestyle modifications,
consequences for the rehabilitation
L’augmentation constante du diabète représente un enjeu important pour la santé
publique.

Les professionnels de santé doivent être formés au diabète et à sa prévention, ainsi qu’à
l’éducation thérapeutique du patient (ETP), dont l’organisation doit être structurée.

L’équipe de soins pluridisciplinaire favorise une collaboration entre patient et soignants afin
d’aider le diabétique à améliorer sa qualité de vie et le rendre compétent à s’auto-soigner et
à s’auto-surveiller.

La prise en charge éducative au sein du centre de soins et de suite est un exemple de

pratique.

L’ETP est une façon de reconsidérer le patient comme acteur principal de son projet
éducatif, en acceptant ses choix…

Introduction
Les données de l’Assurance maladie montrent une augmentation constante et préoccupante
du diabète traité . L’augmentation de la prévalence de l’obésité et le vieillissement de la

19
population sont les principales raisons de cette épidémie [1]. Le diabète apparaît donc
comme un enjeu très important en terme de santé publique.

Son coût est en grande partie imputable aux complications, souvent insidieuses, qui
pourraient être évitées ou retardées par un contrôle de la glycémie et des facteurs de risque
cardiovasculaire.

Le Plan national nutrition-santé (PNNS) (2001-2005) et le Plan diabète (2002-2005) placent

l’éducation au centre du dispositif pour une prévention et une prise en charge du diabète, de
l’obésité et des complications cardiovasculaires.

L’étude Entred, dans le cadre du Programme national d’actions de prévention et de prise en

charge du diabète de type 2, a montré qu’il est important d’améliorer la prise en charge
diététique et psychologique, ainsi que la prévention des nombreuses complications du
diabète.

Mais pour être efficace, cette éducation doit être organisée, structurée, et réalisée par des
professionnels formés à l’éducation thérapeutique et au diabète [2].

Recommandations diététiques
Le traitement du diabète sous-entend la gestion quotidienne de trois paramètres :

 –

l’alimentation ;

 –

les médicaments ;

 –

l’activité physique.

En ce qui concerne l’alimentation du diabétique, les recommandations diététiques

correspondent finalement à celles du PNNS [3] pour les bien-portants : soit les principes
d’une alimentation équilibrée et variée, et le respect des règles élémentaires d’hygiène de
vie !

Les objectifs diététiques sont choisis pour assurer un apport nutritionnel équilibré et
adapté,

Recommandations physiques
La lutte contre la sédentarité fait partie des recommandations du PNNS. Des conseils simples
(aller chercher son pain à pied, monter les escaliers, etc.) sont essentiels avant ou en

20
parallèle de conseils précis concernant l’activité physique. Connaître les habitudes de vie, les
difficultés physiques, permet d’aider à organiser un programme réalisable sur le long terme.

La pratique d’une activité physique fait partie intégrante des traitements du diabète en
faisant baisser la glycémie. Elle est

Besoins énergétiques
Les besoins énergétiques dépendent bien évidemment du poids, de la taille, de l’âge, du
sexe et de l’activité physique du diabétique [7]. L’objectif est d’aider la personne diabétique
à contrôler son poids.

Il faut éviter la dénutrition, notamment chez les personnes âgées, par l’établissement de
régimes trop sévères ou monotones, voire inadaptés à leurs difficultés (dentaires,
financières, perte d’appétit, etc.) [8].

Mais il faut également prévenir le surpoids. En effet, dans 80 % des cas, le

Éducation thérapeutique
La personne diabétique étant atteinte d’une maladie chronique, il est important qu’elle
puisse intégrer des notions essentielles qui lui seront utiles dans la gestion de sa maladie au
quotidien.

Exemple de prise en charge éducative

Cette expérience est celle d’une diététicienne au sein d’un centre de soins et de
réadaptation, Chant’ours, Fondation Édith Seltzer.

L’unité de diabétologie pratique des séquences éducatives avec des patients adultes
diabétiques insulino-dépendants (DID) et diabétiques non insulino-dépendants (DNID)
hospitalisés, le plus souvent avec des complications, depuis 15 ans.

Le programme d’éducation est assuré par une équipe multidisciplinaire (diabétologue,

infirmière, diététicienne, psychologue,

Conclusion
Dans les maladies chroniques, la qualité des soins dépend directement de la capacité du
patient à gérer quotidiennement sa maladie.

L’amélioration de la prise en charge du patient diabétique, sur le long terme, passe par la
collaboration des différents acteurs que sont les médecins traitants, les infirmiers, les
diététiciens, les kinésithérapeutes, les psychologues, mais également les acteurs associatifs
et sociaux.

21
La mise en place d’une éducation thérapeutique doit être organisée en fonction

RÉFÉRENCES (12)
 Bonaldi C, Romon I, Fagot-Campagna A. Impacts du vieillissement de la population et
de l’obésité sur l’évolution de la...
 Fédération d’endocrinologie. Guide pour l’éducation des diabétiques,...
 Programme national nutrition santé (PNNS). La santé vient en mangeant (2002). La
santé vient en bougeant (2004)....
 Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies
métaboliques (Alfediam) Paramédical....
 Grimaldi A. Guide pratique du diabète. Paris : Masson,...
 Lehmann R, Vokac A, Niedermann K, Agosti K, Spinas GA. Loss of abdominal fat and
improvement of the cardiovascular risk...
There are more references available in the full text version of this article.

22
 HYPERLINK "https://www.sciencedirect.com/"


HYPERLINK "https://www.sciencedirect.com/journal/la-revue-de-medecine-interne"

La Revue de Médecine Interne

Volume 29, Supplement 2, September 2008, Pages S238-S242

Conduite à tenir face à une plaie du pied chez

un diabétiqueManagement of a diabetic foot
ulcer
Author links open overlay panel
https://doi.org/10.1016/S0248-8663(08)73951-1Get rights and content

Résumé
Une plaie chronique du pied diabétique à risques nécessite un bilan étiologique précis. Les
trois principales causes à éliminer sont l’absence de décharge, l’ostéite sous-jacente à la
plaie et l’ischémie. Le degré de gravité sera mesuré grâce à la classification de l’Université du
Texas (U.T.) et le degré d’infection grâce à la classification du Consensus international sur le
pied diabétique de 2007. L’artériopathie doit être évaluée par la clinique et un écho-Doppler
qui décrivent précisément tous les axes artériels du membre inférieur incluant les trois axes
de jambe sous-gonaux. L’artériographie n’est pratiquée qu’en cas d’indication à une
revascularisation. Le traitement repose sur la décharge stricte et permanente de la plaie, le
traitement d’une ostéite éventuelle et la revascularisation par angioplastie ou pontage si
nécessaire, l’optimisation du traitement antidiabétique et les soins locaux. L’ostéite peut
être traitée médicalement (antibiothérapie adaptée à diffusion osseuse et décharge de la
plaie) ou par l’association de ce traitement médical à une résection osseuse limitée. Aucune
amputation même d’un orteil n’est réalisée sans bilan vasculaire préalable. La décharge de la
plaie doit être réévaluée régulièrement et sa mauvaise observance toujours évoquée en
premier en cas d’aggravation de la plaie ou de retard inexpliqué de cicatrisation.

There are more references available in the full text version of this article.
2015, Revue du Podologue

23
 2015, Medecine et Chirurgie du Pied

Physiologie de la cicatrisation
La physiologie de la cicatrisation est un processus complexe qui implique de nombreux types
cellulaires (cellules sanguines, fibroblastes et myofibroblastes, cellules endothéliales, etc.),
mais également de multiples facteurs, notamment de croissance (dérivés des plaquettes, des
fibroblastes, des cellules endothéliales, etc.), et des protéases, essentiellement matricielles.

Prise en charge locale

Les mesures locales de la prise en charge des plaies sont indispensables pour favoriser la
cicatrisation.

Prise en charge générale

Les mesures générales concernent la prise en charge des œdèmes, de l’anémie, de
l’infection et de la dénutrition.

Prévention des plaies

L’équipe officinale joue un rôle capital dans la délivrance de conseils en matière de
prévention chez les personnes présentant des facteurs de risque (encadré 3).

Les populations à risque sont principalement les patients diabétiques et les sujets atteints
d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, d’une neuropathie ou d’un déficit
moteur (lié à l’obésité ou à des problèmes neurologiques ou rhumatologiques
particulièrement). Par ailleurs, 30 % des plus de 75 ans ne sont plus

Conclusion
Connaître les principes généraux de la prise en charge des plaies est essentiel pour tous les
professionnels de santé confrontés à des patients présentant des lésions cutanées. Une
bonne maîtrise des mesures locales et générales permet de mieux cerner les problématiques
de prise en charge. De même, les recommandations de prévention doivent être connues et
appliquées pour éviter l’apparition de plaies chez des patients à risque.

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24
Diabète et dialyse rénale
Le diabète entraîne souvent des complications au niveau de
la fonction rénale. Ces complications compromettent le rôle
de système de filtration des reins, nécessitant parfois le
recours à l’une des deux techniques d’épuration du sang :
 l’hémodialyse
 la dialyse péritonéale

Dans les deux cas, le traitement bouleverse la vie des individus par sa fréquence et le temps
nécessaire au traitement. L’adaptation à ce nouveau mode de vie est souvent difficile au
début du traitement, mais la plupart des individus peuvent disposer d’une qualité de vie
acceptable, et ce, pendant de nombreuses années.

Le choix du traitement
Le choix entre les deux formes de traitement dépend de plusieurs facteurs médicaux,
personnels et sociaux. La plupart des personnes peuvent opter pour l’une ou l’autre des
techniques.

L’hémodialyse nécessite de se soumettre à un horaire fixe et d’habiter à proximité d’un

centre de dialyse. Même s’il l’on peut recevoir des traitements à l’extérieur, cela complique
parfois les déplacements. Par ailleurs, ce traitement offre plus de liberté entre les périodes
de dialyse.

La dialyse péritonéale nécessite quant à elle de procéder soi-même aux traitements, mais ne
nécessite de visites médicales qu’une fois par mois. Il importe cependant d’organiser son
horaire de vie et de travail en fonction de ses traitements. La dialyse péritonéale impose une
technique d’asepsie rigoureuse, car une contamination peut entraîner des infections (intra-
abdominales).

L’hémodialyse

25
L’hémodialyse (rein artificiel) est une technique qui permet d’épurer le sang des personnes
souffrant d’insuffisance rénale sévère.

Le traitement

La durée du traitement est habituellement de 4 heures. On doit procéder à la dialyse 3 fois

par semaine, à la fois pour épurer le sang et pour enlever l’excès de liquide. Le traitement
d’hémodialyse ne guérit pas la maladie rénale, mais agit comme un substitut du rein. De ce
fait, il faut le continuer indéfiniment, à moins que la personne ne reçoive une
transplantation.

Durant le traitement, la personne peut boire, manger, lire, regarder la télé ou dormir. Après
son traitement, elle ressent une certaine fatigue pendant quelques heures.

L’appareil

L’appareil d’hémodialyse est constitué d’un filtre dans lequel circule le sang, qui entre en
contact avec un liquide appelé dialysat. Il se fait des échanges entre les deux liquides (sang
et dialysat) de sorte que le sang puisse éliminer certaines substances (urée, créatinine,
potassium, etc.) qui n’ont pas été filtrées par les reins qui sont déficients. Le sang retourne
par la suite à la personne par un système de tubulure.

L’intervention

Pour que le sang puisse aller dans le filtre et, par la suite retourner à la personne, il faut
évidemment un système de tubulure et un accès vasculaire. La plupart du temps, on fera
une opération appelée fistule, sorte de communication entre une artère et une veine d’un
membre supérieur (bras). Ceci fera que la pression de l’artère sera transmise dans la veine
qui se dilatera par la suite.

On pourra, par la suite, insérer à chaque traitement une aiguille dans la veine pour que le
sang puisse aller via la tubulure dans le filtre, et une autre aiguille pour que le sang puisse
retourner à la personne. On retire les aiguilles à la fin de chaque traitement.

Parfois, il n’est pas possible de faire la dialyse par une fistule. Il faut alors installer un
cathéter dans une grosse veine du cou, ce qui permet ainsi d’avoir un accès au sang de la
personne. Ces cathéters peuvent s’infecter de sorte que, dans la mesure du possible, il est
préférable d’avoir un accès au membre supérieur.

Une équipe spécialisée en dialyse

Une équipe composée de néphrologue, diététiste/nutritionniste, infirmier/infirmière,
pharmacien/ne et intervenant/e en travail social peuvent vous informer et vous
soutenir dans le choix du mode de traitement de remplacement de la fonction rénale.

Ces professionnels de la santé vous aideront à traiter la maladie rénale et les complications
de l’insuffisance rénale afin d’en ralentir l’évolution.

26
Rédaction et adaptation: Équipe de professionnels de la santé Diabète Québec,

Révision scientifique : Louise Tremblay Inf. M. Ed

Juin 2014 (mise à jour Janvier 2019)

© Tous droits réservés Diabète Québec

Texte adapté de Houde M., M.D., néphrologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont (Automne

2000) Diabète et dialyse rénale, Plein Soleil, Diabète Québec

© Diabète Québec

© 2024 Diabète Québec. Tous droits réservés. Agence web Vortex Solution

27
2.1. Neuropathie périphérique .
La neuropathie est une complication fréquente puisqu’elle est présente chez plus de la
moitié des personnes diabétiques de plus de 60 ans . C’est un facteur de risque majeur
de plaie de pied diabétique puisque 90% d’entre elles surviennent sur un pied diabétique
insensible
à une blessure (13). Elle résulte, parmi d’autres facteurs tels que le tabac, l’hypertension
artérielle
(HTA) ou l’hypertriglycéridémie, d’une hyperglycémie chronique et donc d’un mauvais taux
de
l’hémoglobine glyquée (HbA1C) (18).
La neuropathie périphérique (NP) résulte d’une atteinte sensitivo-motrice et végétative. Elle
entraîne une hypoesthésie à tous les modes, de manière distale et symétrique évoluant de
manière
ascendante dite « en chaussette ».
L’hypoesthésie thermo-algique va diminuer la sensation de douleur, symptôme majeur
d’alerte en
cas d’agression (ampoules, chaussures, brûlures…). Boulton remarque dans un article que «
la
douleur est un don de Dieu permettant la prévention de nombreuses complications ». Or la
neuropathie diabétique l’annihile. Il rappelle que la neuropathie diabétique induit un risque
5à7
fois plus élevé d’avoir une lésion ulcérée du pied (19).
La neuropathie proprioceptive associée à l’atteinte motrice est responsable d’un
déséquilibre entre
les muscles extenseurs et fléchisseurs du pied entraînant une déformation : pied creux,
orteils en
griffe ou en marteau. Ceci est à l’origine de points d’appui anormaux soumis à une
hyperpression.
Enfin, la neuropathie végétative, dont la physiopathologie se traduit par l’ouverture de
shunts
artério-veineux et une perte de la vasomotricité des capillaires, entraîne une sécheresse
cutanée
anormale. Ceci aboutissant à la formation d’hyperkératose au niveau des points d’appui
13
préférentiellement : les 5 têtes des métatarsiens, la styloïde du 5e métatarsien et les talons
avec
présence de callosités fissuraires et de crevasses. Ainsi peut se constituer un MPP.
A l'extrême, la neuropathie peut aboutir à des déformations sévères du pied avec atteinte
osseuse
(ostéoarthropathie nerveuse) et constitution d'un pied de Charcot.
2.2. L’AOMI (10-15).
Lorsque l’AOMI est présente chez le diabétique, elle est la principale cause de retard à la

28
cicatrisation d’une plaie.
L’artériosclérose est caractérisée par une hyperplasie intimale et une dégénérescence
hyaline de la
média et dont l’évolution se fait vers la sclérose et la médiacalcose. Elle rigidifie la paroi
artérielle
mais n’entraîne pas d’ischémie. Elle est présente chez 15 à 34% des diabétiques.
L’athérosclérose est en revanche responsable de l’ischémie distale chez les diabétiques. Les
autres
facteurs de risques cardio-vasculaires (HTA, tabagisme actif, dyslipidémie) ont ici une place
essentielle.
L’AOMI est le plus souvent asymptomatique chez le diabétique, notamment la claudication
intermittente est absente chez plus de 50% des diabétiques.
2.3. Les facteurs déclenchants (15).
Les lésions du pied sont très souvent occasionnées par des traumatismes mineurs. Les
facteurs
déclenchants les plus fréquemment en cause sont :
- des chaussures inadaptées aux déformations du pied (hallux valgus, orteils en griffe), la
présence
de corps étrangers dans la chaussure, des soins inadaptés, des sources de chaleur non
perçues.
- une hyperpression répétitive lors de la marche; les forces transversales de cisaillement
jouent
également un rôle important, favorisant la formation de callosités (cors, durillons, oignons).
Ces
callosités augmentent de façon considérable les pressions locales, à la manière d’un corps
étranger.
L'ulcère siège alors souvent sur la plante du pied, en regard des têtes des métatarsiens. Dans
une
étude prospective portant sur 63 diabétiques atteints de neuropathie et ayant des zones de
pression
14
plantaire élevée, les zones plantaires sièges de callosités ont été 11 fois plus exposées à la
survenue
d’une lésion ulcérée que les zones dépourvues de callosités (20).
2.4. L’infection (21).
L’infection d’une plaie de pied diabétique est responsable de 60% des amputations dans les
pays
développés (22). Plus de la moitié des maux perforants plantaires sont cliniquement infectés
(23).
2.4.1. Mécanismes pathogéniques.
La fréquence des infections chez le patient diabétique serait favorisée par plusieurs
éléments :
-Un déficit des mécanismes cellulaires de défense majoré par l’hyperglycémie. Elle favorise
les
phénomènes d’apoptose responsables de troubles de la vascularisation distale.
-La neuropathie et l’hyperpression sur la plaie sont également invoquées. L’indolence de la
plaie

29
liée à la neuropathie retarde son diagnostic et les forces de cisaillement et de friction
facilitent sa
diffusion.
-L’hypoxie entraîne la nécrose tissulaire ce qui créé des conditions optimales pour la
prolifération
bactérienne.
-L’atteinte artérielle diminue l’afflux de sang au site de la plaie et ainsi des facteurs
endogènes
impliqués dans la lutte contre l’infection.
2.4.2. Diagnostic.
Il est clinique et repose sur la présence d’au moins deux des signes suivants (21-24):
-augmentation de volume,
-induration,
-érythème périlésionnel,
-sensibilité locale,
15
-présence de pus.
Il s’agit également de rechercher des ganglions inguinaux douloureux et des signes de
lymphangite.
La douleur peut être absente en cas de neuropathie avancée. De même, la rougeur, la
chaleur, et
l’induration sont parfois absentes en cas d’artériopathie (25).
Dans certains cas, l’infection est superficielle, limitée au plan cutané : dermo-hypodermite
bactérienne aigue (26). Elle est parfois profonde, atteignant les aponévroses (fasciite), les
muscles,
les os et les articulations. Une dermo-hypodermite est dite nécrosante en cas de nécrose des
tissus
hypodermiques. La fasciite nécrosante est une atteinte de l’aponévrose superficielle avec
nécrose
extensive. Les signes locaux généralement observés sont : hypoesthésie cutanée, douleurs
sévères,
cyanose, crépitations, odeur putride, décollement bulleux hémorragique. On parle de
gangrène
humide en cas de nécrose noirâtre des tissus, avec décollement et pus nauséabond (26).
3. Evaluation du risque de plaie et mesures préventives adaptées.
L’évaluation du risque podologique se fait par le dépistage des facteurs de risque de plaie.
L’ensemble des recommandations, notamment celles établies par l’International Working
Group on
Diabetic Foot (IWGDF) (27) et l’HAS (2), préconisent une évaluation annuelle du risque
podologique. Le but de ce dépistage est d’identifier les patients à risque de développer une
plaie du
pied et d’organiser des mesures préventives adaptées. Ceci afin de diminuer l’incidence des
plaies
et donc leur complication la plus grave : l’amputation.
pour le grade 2. Appareillage
systématique (défini par le centre
spécialisé). Surveillance régulière par

30
un centre spécialisé ou par un
spécialiste diabétologue.
Soins podologiques (au moins tous les 2
mois).

. La place du pédicure-podologue.

Le pédicure-podologue a donc un rôle primordial dans la prévention des lésions ulcérées de

pied
diabétique (2-3). 2 études ont largement démontré et reconnu l’utilité médicale des soins
podologiques (32-34). Il est généralement recommandé de procéder à l’ablation des
callosités et aux
soins des ongles, ce d’autant plus s’ils sont très épaissis ou déformés (18). L’Assurance
Maladie
rembourse depuis 2008 les soins et actes de podologie pour les patients diabétiques de
grades 2 et 3
(35) :
-4 séances par an au maximum pour les grades 2.
-6 séances par an maximum pour les grades 3.
3.6.2. L’éducation du patient.
a. Conseils généraux.
Malone
et al a comparé l’effet d’une séance d’information d’une heure, à l’absence d’information.
203
20
diabétiques ayant une lésion évolutive du pied ou un antécédent d’amputation ont été
inclus. Après
un suivi moyen d’un an, il y a eu 4% d’amputations dans le groupe prévention et 12% dans
le
groupe témoin (p<0,03) (36). Les conseils donnés sont explicités dans l’encadré ci-dessous
(18).
 Lavez-vous les pieds et les orteils quotidiennement, et séchez-les soigneusement
particulièrement entre les orteils.
 Examinez quotidiennement vos pieds à la recherche d’éventuelles ampoules, coupures,
égratignures. Aidez-vous si besoin d’un miroir. N’oubliez pas entre les orteils.
Demandez l’aide d’un membre de votre entourage si vous ne pouvez examiner vous-
même vos pieds.
 Il est important de changer chaque jour de chaussettes. Portez des chaussettes à la
bonne taille sans couture.
 Les chaussures doivent être confortables et ne doivent pas serrer quand vous les
achetez. Evitez les chaussures pointues ou qui serrent trop les orteils.
 Si vous avez les pieds froids la nuit, portez des chaussettes. N’utilisez pas de bouillotte
ni de chaufferette. Vérifiez la température du bain avec votre main pour vous assurer
qu’elle n’est pas trop chaude et méfiez-vous du carrelage et du béton brûlant en été.
 Ne portez pas de chaussure sans chaussette, ni de tongs. Ne marchez jamais pieds nus

31
en raison du danger que représentent les punaises, agrafes ou autres objets tombés à
terre.
 Examinez tous les jours vos chaussures à la recherche d’objets qui s’y seraient
introduits, de clous ayant transpercé la semelle.
 N’utilisez pas de produit chimique pour retirer les cors ou les durillons et ne les coupez
pas vous-même. Demandez conseil à votre médecin ou votre pédicure.
 Les ongles de pied doivent être coupés rectangulaires. En cas de doute, consultez votre
médecin ou votre pédicure.
 Consultez votre médecin ou pédicure-podologue dès la moindre plaie de pied.
 N’oubliez pas de dire que vous êtes diabétique au pédicure-podologue et au médecin.
 Ne fumez pas.
b. Le chaussage (9-18).
Le port de chaussures adaptées est préconisé. Les chaussures de sport peuvent convenir aux
diabétiques ayant une neuropathie sans déformation du pied (37). En cas de déformation
limitée du
pied, des semelles sur mesure, voire des chaussures thérapeutiques de série sont
probablement
utiles. Pour les pieds très déformés par une ostéo-arthropathie (pieds cubiques de Charcot)
ou après
amputation transmétatarsienne, il faut recourir à des chaussures thérapeutiques sur mesure
(38).
21
4.1. Prise en charge pluridisciplinaire.
Le pied diabétique regroupe différents facteurs de risque complexes dont la prise en charge
par un
seul soignant paraît impossible. L’IWGDF a d’ailleurs révélé dans son consensus qu’une
approche
multidisciplinaire permettait de réduire de 85% à 49% le taux d’amputation. Par ailleurs, il
précise
que l'investissement dans un programme de soins comprenant prévention, éducation du
patient et
des équipes soignantes, traitement multidisciplinaire des ulcérations et surveillance
attentive du pied
diabétique, peut être une des formes les plus efficaces si ce programme est appliqué
correctement
(27). Plusieurs auteurs impliquent dans ce programme de soins un médecin généraliste ou
un
diabétologue en coordonnateur, un infectiologue, un podologue, un chirurgien
orthopédique ou
vasculaire, des infirmières, des kinésithérapeutes, des podo-orthésistes (23-41-42).
4.2. Evaluation clinique de la plaie (21-27).
Cette évaluation est primordiale et doit préciser (31) :
- Les facteurs déclenchants : examen des chaussures, recherche d’auto-soins, ongles
blessants,
les anomalies péri-lésionnelles (fissures, mycoses, hyperkératose…).
- Le terrain de la plaie : ulcère neuropathique, artériel, ou mixte.
- Sa description : nécrose, fibrine, granulation, épidermisation, épithélialisation.

32
- Sa superficie.
- Sa profondeur et les tissus exposés : on recherchera notamment la présence d’un contact
osseux.
- L’évaluation de l’ischémie tissulaire (mesure de l’IPS...).
- Et la présence de signes cliniques locaux d’infection.
présentes :
. Gonflement local ou induration
. Erythème>0 ,5cm-2cm autour de l’ulcère
. Sensibilité locale ou douleur
. Chaleur locale
. Emission locale de pus
-Les autres causes d’inflammation doivent être
éliminées (traumatisme, goutte, neuro-
ostéoarthropathie de Charcot en phase aiguë, fracture,
thrombose, stase veineuse).
-Pas de signe ou de symptômes généraux d’infection.
2
(Infection légère)
-Infection touchant les structures plus profondes que la
peau et les tissus sous-cutanés ou érythème s’étendant
à plus de 2cm des bords de la plaie.
-Pas de signe ou de symptômes généraux d’infection.
3
(Infection modérée)
-Toute infection du pied avec signes du syndrome
systémique inflammatoire. Présence de 2 ou plus des
caractéristiques suivantes :
. Température >38°C ou <36°C
. Fréquence cardiaque >90 battements/minute
. Fréquence respiratoire >20 cycles/minute ou
PaCO2< 32mmHg
. Leucocytose >12000 ou < 4000/mm3 ou présence
de 10% de formes immatures.
4
(Infection sévère)
Plus la plaie est étendue, profonde, et ancienne, et plus le risque d’une ostéite sous-jacente
est
grand. 2 signes cliniques peuvent évoquer la présence d’une ostéite (21) :
-Le contact osseux au moyen d’une sonde métallique stérile à pointe mousse introduite au
travers de
la plaie (24-26). Son absence en revanche n’élimine pas le diagnostic.
24
-L’aspect érythémateux oedématié en « saucisse » d’un orteil ou la mobilité anormale d’un
orteil
sont également évocateurs d’une ostéoarthrite (45).
L’ostéite fait partie de la triade étiologique avec l’ischémie et l’absence de décharge de la
chronicité

33
des plaies et de leur grande difficulté à cicatriser (10).
4.3.1. La mise en décharge (10-18).
Selon plusieurs études de cohorte, la mise en décharge diminue le délai de cicatrisation et
semble
diminuer le risque d’aggravation (24-26-47). Diverses méthodes existent : repos au lit,
fauteuil
roulant, chaussures thérapeutiques, bottes ou plâtres. Il est prudent de surveiller la
tolérance cutanée
car certains dispositifs peuvent induire eux-mêmes des plaies.
Les dispositifs inamovibles sont plus efficaces pour obtenir la cicatrisation que les méthodes
de
mise en décharge amovibles (47).
4.3.2. Les soins locaux (10-25-26).
Le traitement local fait partie du traitement plurifactoriel des plaies de pied diabétique. Peu
d’études
ont démontré la supériorité d’un traitement local.
La détersion mécanique et l’exérèse des tissus morts sont recommandées pour favoriser la
cicatrisation. Elle est contre-indiquée en cas d’ischémie tissulaire (31). En cas de nécrose
profonde
ou étendue, le débridement chirurgical est effectué sous anesthésies locale ou générale. Les
hydrogels sont indiqués pour la phase de détersion et les plaies peu exsudatives avec zone
de
nécrose ou de fibrine sèche. Ils facilitent également la détersion mécanique. (31).
25
Concernant les pansements, il n’y a pas de supériorité prouvée d’un type de pansement.
Après
nettoyage à l’eau ou au sérum physiologique, la pose d’un pansement permet de protéger la
plaie
d’un risque infectieux et de conserver un certain degré d’humidité pour favoriser la
cicatrisation. Ils
doivent être changés quotidiennement car cela permet une surveillance fréquente, une
mesure
régulière de la plaie et une détection précoce d’une éventuelle infection.
-Les alginates ou les hydrofibres peuvent être utilisés en cas de plaie exsudative.
-Les hydrocolloïdes et hydrocellulaires uniquement sur les plaies neuropathiques non
infectées.
-La thérapeutique par pression négative : Vacuum Assisted Closure ou VAC, est un moyen
très
efficace de comblement de grosse perte de substance si le lit de la plaie a bénéficié d’une
bonne
détersion et en l’absence d’ischémie.
Ces soins locaux ne peuvent être réalisés qu’au cours d’une hospitalisation. Si une première
évaluation peut être faite au cabinet, le recours à un avis spécialisé est souvent nécessaire
voire
incontournable.
4.4.1. Hospitalisation.

34
Une hospitalisation est primordiale en cas d’infections de grades 3 et 4 pour mettre en place
une
antibiothérapie par voie intraveineuse et éventuellement une prise en charge chirurgicale.
Des soins
hospitaliers avec prise de divers avis spécialisés et concertation entre soignants
pluridisciplinaires
sont en général nécessaires pour les patients dont la plaie ne s’améliore pas malgré les soins,
ceux
26
atteints d’artériopathie sévère, et quand les soins s’avèrent difficilement réalisables à
domicile pour
des raisons sociales, psychologiques ou autres (27).
4.4.2. Imagerie.
La radiographie simple d’un pied diabétique infecté peut mettre en évidence des
déformations ou
des destructions osseuses, des corps étrangers radio-opaques ou la présence de gaz dans les
tissus
mous.
L’IRM en revanche a une meilleure sensibilité (de 77 à 100%) et une meilleure spécificité (60
à
100%) (26) et semble donc être l’examen de référence pour confirmer le diagnostic d’une
infection
récente.
La scintigraphie osseuse est peu contributive au diagnostic d’ostéite, sa spécificité étant
médiocre
(21-27
4.4.3. Diagnostic bactériologique.
La présence de bactéries sur une plaie ne suffit pas à confirmer une infection : en effet,
comme la
peau, les plaies des pieds sont ordinairement colonisées par la flore commensale sans qu’il
s’agisse
pour autant d’infection. Les prélèvements bactériologiques ne sont donc indiqués qu’en cas
d’infection cliniquement établie à partir du grade 2 de la classification du Consensus
International
(27).
Différentes techniques de prélèvements profonds sont utilisées : écouvillonnage superficiel,
curetage, aspiration à l’aiguille fine ou biopsie tissulaire profonde. Avant tout prélèvement,
la plaie
doit être préparée. Il faut la débrider au moyen d’une curette ou d’un scalpel stériles et la
nettoyer
avec une gaze imbibée de sérum physiologique stérile. L’utilisation d’un antiseptique est
possible
tant que la plaie est finalement rincée au sérum physiologique stérile (21).
27
a. L’écouvillonnage superficiel (21).
C’est la méthode la plus utilisée car la plus facile à appliquer notamment en cabinet libéral.
Mais il

35
demeure peu adapté à la mise en évidence optimale des bactéries pathogènes et donc
réellement
responsables de l’infection (48). Il peut en effet recueillir la totalité de la flore aérobie
colonisante si
la préparation n’est pas optimale. Cette méthode a donc un intérêt limité bien que certains
auteurs
aient obtenu une bonne corrélation entre les résultats de cette technique et ceux obtenus
par les
prélèvements profonds (49).
b. Les prélèvements profonds (21-24-26).
Il s’agit du curetage profond par grattage de la base d’ulcère, de la biopsie tissulaire, et de
l’aspiration à l’aiguille fine. Ces différentes techniques n’ont pas été évaluées
comparativement. La
difficulté restant bien évidemment de réaliser un prélèvement non contaminé par la peau.
c. Le cas particulier de la biopsie osseuse.
La biopsie osseuse reste l’examen de référence en cas de suspicion d’ostéite (24-26).
Senneville E
et al ont démontré au travers de deux études la supériorité de la biopsie osseuse par rapport
à
l’écouvillonnage superficiel et la ponction-aspiration à l’aiguille fine de la plaie en regard du
foyer
osseux infecté (50-51).
La biopsie osseuse n’est en revanche pas recommandée dans tous les cas. Sa réalisation est
en effet
justifiée dans les cas suivants : doute sur la réalité d’une ostéite, insuffisance de données
bactériologiques par les autres prélèvements, en cas d’échec d’une antibiothérapie et
lorsque des
antibiotiques à haut risque de sélection de résistance bactérienne sont envisagés (27).
Elle doit être réalisée après une fenêtre thérapeutique antibiotique de 15 jours (21).
4.4.4. Le cas particulier de l’AOMI.
Devant une plaie infectée chez le diabétique, l’évaluation de l’état vasculaire sous-jacent est
indispensable car l’ischémie gêne la cicatrisation des plaies et augmente le risque de nécrose
et
28
d’amputation. Il s’agit donc de palper les pouls pédieux et tibial postérieur, de mesurer l’IPS
systématiquement et d’effectuer un écho-doppler artériel des membres inférieurs.
En cas de résultat pathologique, il faut réaliser une artériographie, un angio-scanner ou une
angio-
IRM en vue d’une revascularisation chirurgicale (cf : annexe 2).
4.4.5. Antibiothérapie.
Les antibiotiques locaux n’ont aucun intérêt car pourvoyeurs de sélection de bactéries
résistantes
avec risque d’effets indésirables locaux (24-25-26). Les antibiotiques par voie générale sont
donc à
choisir bien évidemment en cas d’infection avérée. Il n’y a aucune preuve publiée que
l’antibiothérapie accélère la cicatrisation ou prévienne une infection d’une plaie non
infectée

36
initialement (27).
Les bactéries aérobies à Gram positif, notamment le staphylocoque doré et les
streptocoques bêta-
hémolytiques du groupe A sont les bactéries les plus souvent en cause dans les infections
des plaies.
Les staphylocoques méthicilline-résistants, les Pseudomonas aeruginosa et les
entérobactéries
résistantes sont souvent isolés dans les infections profondes chroniques ou déjà traitées.
Les
bactéries anaérobies sont souvent associées ou bactéries aérobies (24-25-26). Lutter contre
les
bactéries moins virulentes (comme les staphylocoques à coagulase négative ou les
corynébactéries)
peut ne pas être nécessaire. Cependant, ces espèces peuvent être de véritables pathogènes,
en
particulier s’ils sont cultivés à partir de prélèvements fiables ou s'ils sont retrouvés à
plusieurs
reprises (27).
Le choix de l’antibiothérapie n’est pas consensuel. La durée de traitement et la voie
d’administration optimales n’ont pas été déterminées par des essais comparatifs. En
pratique, le
choix de l’antibiothérapie probabiliste dépend de la gravité de l’infection, de la probabilité
de
résistance bactérienne, des effets indésirables à allier avec les antécédents du patient etc…
L’antibiothérapie probabiliste doit toujours tenir compte des staphylocoques et des
streptocoques
non résistants, ainsi que du coût du traitement (21-27). Elle sera adaptée ensuite à
l’antibiogramme
retrouvé. La durée peut varier de 2 à 4 semaines selon que l’infection soit légère/modérée
ou sévère.
-En cas d’infection sévère : l’antibiothérapie est à débuter en urgence par voie intra
veineuse,
généralement avec une association d’antibiotiques actifs sur les bactéries citées
précédemment. Ce
choix probabiliste se fait souvent à l’échelle de l’hôpital en question qui tient des résistances
bactériennes locales (25).
29
-En cas d’infection légère, une antibiothérapie orale à domicile peut être envisagée avec une
bonne
diffusion cutanée et osseuse. Un traitement d’une durée de 1 à 2 semaines est préconisé.
L’amoxicilline+acide clavulanique, la céfalexime, les fluoroquinolones et la clindamycine sont
les
antibiotiques oraux ayant démontré leur efficacité (27).
-En cas d’ostéite , la durée optimale du traitement antibiotique est difficile à préciser en
raison du
nombre limité d’études cliniques (21). D’autre part, la ligne de démarcation n’est pas
clairement

37
définie entre une antibiothérapie seule et une amputation fonctionnelle dite conservatrice
associée à
une durée d’antibiothérapie conséquente plus courte. En pratique, l’antibiothérapie est
administrée à
posologies plus fortes et pour une durée minimale de 2 mois (27).
4.5. La place de la chirurgie (10-21-25).
4.5.1. Les gestes de revascularisation.
Ils ont 2 objectifs : d’une part d’assurer le sauvetage du membre dont la viabilité est
compromise
par une ischémie sévère, et d’autre part d’améliorer les chances de cicatrisation de la plaie.
En cas d’ischémie sévère associant aux signes d’infection une froideur du pied, une pâleur,
des
pouls abolis, la présence de nécrose et des signes de gravité aux explorations vasculaires, la
revascularisation doit être discutée. Mais le traitement de l’infection (décharge,
débridement,
antibiothérapie) doit être débuté en premier lieu et la revascularisation envisagée une fois
la
situation infectieuse maîtrisée.
En cas d’ischémie modérée, la revascularisation peut être différée et discutée
secondairement
notamment en cas de cicatrisation difficile et traînante malgré un traitement médical bien
conduit.
Hinchliffe et al, ont passé en revue les différentes études de 1980 à 2010 qui évaluaient
l’efficacité
d’une revascularisation dans la guérison des plaies de pieds diabétiques. A 1 an de suivi, au
moins
60% des ulcères avaient guéri après pontage chirurgical ou revascularisation endovasculaire
sans
qu’il n’y ait de différence significative entre les deux (52).
30
4.5.2. La chirurgie orthopédique.
a. La chirurgie conservatrice.
En urgence, elle peut être envisagée devant une infection mettant en jeu la conservation du
membre
ou le pronostic vital : un abcès compliqué d’un syndrome de loge ou d’une nécrose, une
dermo-
hypodermite bactérienne nécrosante. La décompression et le drainage peuvent être réalisés
indépendamment du statut vasculaire et doivent être le plus conservateurs possibles.
En différé, elle peut être envisagée en l’absence d’amélioration sous traitement médical
bien
conduit et après évaluation du statut vasculaire.
b. L’amputation.
Environ 50% des patients hospitalisés pour plaie de pied diabétique subiront une amputation
dans
l’année (53).
La chirurgie d’amputation reste parfois la seule option en cas d’infection profonde et
sévère,

38
notamment si elle s’associe à une ischémie. La décision doit être pluridisciplinaire et le
niveau
d’amputation doit tenir compte des critères d’appareillage. Le choix du niveau d’amputation
est
fonction de l’état vasculaire, en mettant tout en œuvre pour conserver l’appui talonnier
appareillable.
1.5. Revendications et souhaits des médecins.
1.5.1. Une volonté forte d’avis spécialisés plus rapide.
Dans les revendications, la majorité des médecins souhaitent des avis spécialisés plus
rapides et
plus particulièrement en moins de 48h. Certains souhaitent même une ligne téléphonique
directe
pour les joindre voire un service entier dédié spécifiquement à la prise en charge des plaies.
Les
médecins adhèrent donc à une prise en charge pluridisciplinaire mais se confrontent
apparemment à
un manque de coordination et de réponses. Il s’agit malheureusement d’une véritable perte
de
chance pour les patients. L’étude ENTRED avait déjà souligné ce problème en 2007-2010
(54).
Parmi les situations qui posaient problème dans la prise en charge des patients diabétiques,
on
retrouvait pour 17% des cas un manque de disponibilité des services hospitaliers dédiés, et
pour
14% des cas un manque de disponibilité d’un spécialiste référent.
1.5.2. Réseau et éducation thérapeutique du patient (ETP).
Au sein de notre étude, les médecins revendiquent une meilleure éducation thérapeutique
du patient
ainsi que la mise en place d’un réseau local pluridisciplinaire pour 12%.
a. Définitions.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (loi
Kouchner) crée au sein du Code de Santé Publique un article définissant les réseaux de santé
: « Les
réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité
ou
l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques
à
certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge
adaptée
aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du
diagnostic
que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des
actions
d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont constitués
entre les
professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des
centres de

39
santé, des institutions sociales ou médicosociales et des organisations à vocation sanitaire
ou
sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers.» (59)
Il s’agit de replacer le patient atteint de maladie chronique au cœur du système de soins.
55
L’ETP s’articule au sein des réseaux de santé. Les textes réglementaires et les enquêtes sur
l’éducation thérapeutique ont été nombreux ces dernières années. On peut citer
notamment les
recommandations de l’HAS publiées en Juin 2007 (60) et les études de l’INPES (61).
C’est un processus structuré et répété dans le temps, qui vise à permettre à un patient
d’acquérir des
compétences d’auto-soins et d’adaptation de son mode de vie. Elle comporte une
dimension
d’autonomie, et va bien au-delà de la notion d’observance souvent évoquée à tort comme
principal
enjeu de l’éducation (62). L’OMS avait déjà défini l’ETP en ce sens : « C’est un processus
continu,
intégré dans les soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de
sensibilisation,
d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psychosocial concernant la maladie,
le
traitement prescrit, les soins, l’hospitalisation et les autres institutions de soins concernées,
et les
comportements de santé et de maladie du patient. Il vise à aider le patient et ses proches à
comprendre la maladie et le traitement, coopérer avec les soignants, vivre le plus sainement
possible
et maintenir ou améliorer la qualité de vie. L’éducation devrait rendre le patient capable
d’acquérir
et maintenir les ressources nécessaires pour gérer de manière optimale sa vie avec la
maladie. »
(63).
Les étapes de la démarche d’ETP sont donc simples : élaboration du diagnostic éducatif,
définition
d’un programme personnalisé, mise en œuvre de l’éducation individuelle ou collective et
évaluation
des compétences acquises (60).
Le financement et la gestion sont assurés par les Agences Régionales de Santé (ARS) et
doivent être
suffisamment conséquents pour assurer la stabilité des équipes d’éducation. Le coût doit
être
raisonnable pour permettre sa généralisation (62).
La coopération entre la ville et l’hôpital peut déboucher sur une animation réciproque des
programmes d’éducation (62).

CONCLUSION
Le médecin généraliste tient une place de premier recours dans le dépistage, la prévention
et la prise

40
en charge des complications du DT2. Il a également un rôle de coordonnateur dans une prise
en
charge globale qui doit être indéniablement pluridisciplinaire.
Le recours au doppler artériel est encore insuffisant et 86% n’utilisent pas la gradation du
risque podologique dans le suivi de leurs patients.
Concernant la prise en charge d’une plaie avérée, près de 60% ne prend pas d’avis
systématique
auprès d’une équipe spécialisée pluridisciplinaire. Une partie semble prescrire une décharge,
mais
une autre a plus de mal à suivre les recommandations de la prise en charge d’une infection
comme
une trop grande minorité qui réalise un prélèvement local ou prescrit systématiquement
des
antibiotiques.
Après cet état des lieux, des tests de corrélation ont permis de montrer que le passage des
médecins
en service de diabétologie au cours de leurs cursus universitaire couplé à un suivi d’au moins
20%
de patients diabétiques ou que le travail en groupe avaient un impact positif sur leurs
attitudes
préventive ou thérapeutique.
U En effet, le rôle du médecin
traitant est primordial dans la prévention. En cas de plaie du pied avérée, son rôle est
d’adresser le
patient à une équipe spécialisée. Une prise en charge pluridisciplinaire est donc à proposer
en
renforçant les liens de coordination du médecin généraliste avec les infirmières, les
pédicure-
podologues et in fine avec les spécialistes hospitaliers. Ceci pour une éducation
thérapeutique du
patient à risque optimale d’une part, et pour une prise en charge adaptée des plaies d’autre
part.
Anaïs DUPARD.

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Les complications

41
Néphropathie diabétique : les complications
rénales du diabète

Le rein fait partie des cibles privilégiées des complications liées au diabète. En effet,
l’'élévation du taux de sucre dans le sang, ou « hyperglycémie », altère le fonctionnement
des petits vaisseaux sanguins et le fonctionnement du rein. On parle de "complication
rénale du diabète" ou de "néphropathie diabétique". Au premier stade, l'atteinte se situe au
niveau du filtre rénal, le « néphron ».

Si le rein est atteint, il y a, d’une part, un risque de maladie rénale chronique avec, à terme,
une insuffisance rénale, et à un stade avancé le besoin d'être dialysé (pratiquer une
épuration artificielle du sang). D’autre part, les reins ne fonctionnant plus correctement le
risque de maladies cardiovasculaires augmente.
Le développement de la maladie rénale est insidieux ; il y a peu, voire aucun symptôme
avant une atteinte sévère des reins, d’où l’importance du dépistage et du contrôle régulier.
Si des mesures de prévention et de protection sont prises suffisamment tôt, les
complications rénales du diabète peuvent être retardées, voire évitées.

Les stratégies à mettre en œuvre pour préserver les reins, consistent principalement à
contrôler l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle. Des traitements « néphroprotecteurs
» vont également pouvoir limiter et retarder l'évolution de la maladie.

Définition et symptômes

Le rein forme l'urine en filtrant le sang. A cause du diabète, le filtre rénal s'encrasse, les
membranes de filtration s’épaississent, il n'élimine plus certains déchets et laisse passer
dans les urines des molécules qu’il ne devrait pas. Il va entre-autres laisser passer de plus en
plus d’albumine elle-même toxique pour le rein, entrainant ainsi une aggravation de la
néphropathie.

Le développement de la néphropathie diabétique se fait sans bruit sans aucun signe clinique,
jusque très tard dans l’évolution de la maladie où l’on peut alors observer une hypertension
artérielle. Il faut pourtant repérer les premiers signes pour éviter les formes les plus graves
de cette complication.

Dépistage systématique précoce et suivi régulier

La présence d'une faible quantité d'albumine dans les urines (microalbuminurie) est le
premier signe que le rein ne filtre plus correctement les déchets. Sa recherche est essentielle
et un dépistage systématique de la néphropathie diabétique par la recherche d’albumine
dans les urines doit être réalisé au moins une fois par an. Si cette présence se répète, votre

42
médecin traitant renforcera les contrôles avec un test de la microalbuminurie une ou
plusieurs fois par an, et mettra en route le plus tôt possible les traitements qui préviendront
ou retarderont l’évolution.
L'évolution diffère d'un individu à l'autre et un contrôle régulier lui permettra d'adapter
votre traitement. Si aucune mesure de protection des reins n’est prise, le filtre rénal
continue de s’abîmer. On parle d’insuffisance rénale quand les fonctions de filtration sont
insuffisamment assurées par le rein.
En plus de l’analyse d’urine, des prises de sang régulières permettent de repérer les
premiers signes de souffrance des reins et d’évaluer la fonction rénale. La capacité de
filtration du rein peut être mesurée en effectuant un dosage sanguin de la créatinine.
Chez une personne diabétique, un bilan rénal est recommandé au-moins une fois par an, en
parallèle avec un contrôle de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) tous les trois mois.
Il est important de savoir que d'autres facteurs peuvent aggraver l'atteinte des reins :
hypertension artérielle (les reins sont sensibles à l'élévation de la pression artérielle), les
maladies (insuffisance cardiaque...) et les facteurs de risque cardiovasculaires (cholestérol
élevé, obésité, sédentarité, alimentation déséquilibrée...).

Face à une néphropathie diabétique : adapter le traitement du diabète

Une microalbuminurie positive et répétée indique une anomalie de la fonction rénale. Ce

n'est pas nécessairement un signe de gravité, mais c'est un indicateur de risque de
développer une maladie rénale chronique ou des maladies cardiovasculaires graves (angine
de poitrine, infarctus, accident vasculaire cérébral...). Votre médecin, généraliste ou
diabétologue, fixera avec vous en fonction de votre profil de nouveaux objectifs
(tensionnels, glycémiques...). Il adaptera votre traitement, en particulier pour la tension
artérielle et pour le diabète, mais il pourra aussi donner un traitement spécifique pour
protéger les reins.
Pour réguler la tension artérielle, les sartans et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
sont souvent recommandés chez les patients diabétiques. De nouveaux médicaments
(glifozines) à la fois antidiabétiques et protecteurs pour les reins font maintenant partie des
traitements du diabète.
La première recommandation est d’être attentif à l’équilibre de votre diabète. Vous pouvez,
par exemple, noter sur votre carnet de glycémie vos objectifs et les dates anniversaire de vos
analyses. Il est aussi recommandé d'arrêter de fumer et de changer certaines mauvaises
habitudes alimentaires (en diminuant sa consommation de sel, notamment). Il faut
également lutter contre les facteurs de risques cardiovasculaires tels que l’obésité ou la
sédentarité. Le simple fait d'atteindre l'objectif de la pression artérielle et de l'hémoglobine
glyquée (Hb1Ac) peut faire disparaître une microalbuminurie (surtout s'il s'agit d'un
dépistage précoce).

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