Form_B1_BIS
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Qualité : Dénomination :
Forme juridique : N° d’immatriculation
Siège :
Représentant : Nom de naissance
Prénoms : Nom du conjoint
Surnom : Date et lieu de naissance
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Forme juridique : N°d’immatriculation :
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Représentant : Nom de naissance
Prénoms : Nom du conjoint :
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LE SOUSSIGNE : Fait à :
Le :