BULLETIN D’ADHESION

CPMS - Centre de gestion COVERITY Sous réserve d’acceptation de l’Association des 15 Boulevard Sadi Carnot
adhérents pour la santé et la prévoyance – ASP et 86100 Châtellerault
TSA 40510
du Distributeur COVERITY et le cas échéant de la RCS Poitiers 812 413 656
75427 PARIS CEDEX 09 ORIAS N° 15004853 (www.orias.fr)
résiliation du précédent contrat.
ORIAS N° 07 001 007(www.orias.fr) www.coverity.fr
 : 01 76 24 42 96 - www.cpms.fr
 : coverity@cpms.fr COVER SANTE TONUS
SSPCOV05238-1 Réf : ______________
Réservé à Coverity
INTERMEDIAIRE
Cabinet ELH ASSURANCES Conseiller : Sébastien Zola
765 BOULEVARD DES VENTADOUIRO Qualité : Salarié
13300 SALON DE PROVENCE Code : VCOV705-038
RCS 907851000 ORIAS N° 22000337
Tél : 04 65 84 20 50 Mail : contact@elhassurances.fr
Code : ACOV705
MODALITES D’ADHESION
 Résiliation Infra-annuelle du contrat en cours
Type de vente : Vente en 1 temps (appel sollicité par le prospect
via une démarche active ou appel à un client ou appel entrant d’un Echéance principale : 01/02
prospect / client)
Date d’effet souhaitée : 01/02/2025
Au plus tôt au lendemain de la date de signature
SOUSCRIPTEUR
Civilité : Monsieur Nom : LACAZE Prénom : JEAN MICHEL
Code postal : 33440 Ville : ST LOUIS DE MONTFERRAND
Adresse : AVENUE VICTOR HUGO
Complément :

Email : jmlacazelabarrere@sfr.fr Tél portable : 0612822265 Tél fixe :

ASSURE PRINCIPAL
Civilité : Monsieur Nom : LACAZE Prénom : JEAN
MICHEL
Code postal : 33440
Ville : ST LOUIS DE MONTFERRAND

N° : 50 Nom de voie : AVENUE VICTOR

HUGO

Complément :

Email : jmlacazelabarrere@sfr.fr
Tél portable : 0612822265 Tél fixe :

Date de naissance : 08/07/1952 Catégorie sociale : Assuré(e) Centre de rattachement : N° Immatriculation :

social 013310000 152073303900606

CONJOINT/CONCUBIN
Civilité : Madame Nom : GUICHAOUA Prénom : ANNE
Date de naissance : 05/03/1957 Catégorie sociale : Centre de rattachement : N° Immatriculation :
Assuré(e) social 013310000 257033306304453

ACHEEL - 128 rue La Boétie - 75008 Paris - SIREN 879605350 - Code APE 6512Z - COVERITY - SAS au capital social de 1 000 000 Euros - Siège Social : 15, Boulevard
SA à conseil d’administration (s.a.i.) au capital de 46 812,48 euros - Entreprise régie Sadi Carnot – 86100 Châtellerault - RCS Poitiers 812 413 656 - Code APE 6622Z.
par le Code des assurances et soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Société immatriculée à l’ORIAS sous le N°15 004 853. Le registre des intermédiaires
Résolution (ACPR, 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 Paris) d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS www.orias.fr. Entreprise régie par le Code des
Assurances et soumise au contrôle de l’ACPR 4, Place de Budapest – CS 92459 –
75436 PARIS Cedex 09. RC professionnelle et garantie financière conformes aux
articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances.
CHOIX DES GARANTIES
Je retiens la formule suivante, dans les conditions décrites aux conditions générales annexées :

 Formule de base : SC2

COTISATIONS

 Cotisation Mensuelle TTC : 209,20 € Soit une cotisation annuelle TTC de 2 510,40 €
Dont cotisations statutaires et frais de gestion

 Frais de dossier (limités à 30€ maximum et 10€ minimum) 10 €

Les frais de dossier seront prélevés avec la première cotisation et après le délai de réflexion porté ci-dessous. Ils restent dus en cas de renonciation à la demande d’adhésion.

CONDITION DE PAIEMENT

Périodicité : Mensuel
La cotisation est payable d’avance

Jour de prélèvement : 10

COORDONNEES DU COMPTE
Titulaire du compte : LACAZE JEAN MICHEL pour les prélèvements et remboursements (*) Joindre obligatoirement un RIB

IBAN : FR7630004012570000246616115 BIC : BNPAFRPPXXX

(*) si vous souhaitez que vos remboursements soient virés sur un autre compte, vous pouvez déposer votre RIB sur votre espace client CERGAP où l’envoyer par voie postale.

LE SOUSCRIPTEUR DEMANDE, RECONNAIT ET ACCEPTE

Je soussigné(e) LACAZE JEAN MICHEL demande à bénéficier des garanties du contrat collectif HEA-COVER55-COVER, au plus tôt au lendemain de la
date de signature, en adhérant à l’Association Copernic Pour l’Assurance ACPA, souscriptrice du contrat auprès d’ACHEEL, régie par le code des
assurances – SA au capital de 46 812,48 € - immatriculé sous le numéro 879 605 350 RCS de Paris, dont le siège social est situé au 128 rue de la Boétie
75008 Paris et souscriptrice du contrat Assistance auprès de FRAGONARD ASSURANCES distribué sous la dénomination commerciale « Mondial
Assistance » SAS au capital de 7 584 076,86 € - Siège social : 7, rue Dora Maar - 93400 Saint-Ouen RCS Bobigny 490 381 753.
☒ Je reconnais avoir reçu l’ensemble des informations précontractuelles, conformément à la règlementation en vigueur, à savoir : le Document
d’Information sur le Produit d’Assurance (IPID), la Notice d’Information jointe au présent document, les modalités d’information sur les frais de gestion,
frais d’acquisition et ratio prestations/cotisations de l’assureur affectées à la garantie Santé portées en annexe, les garanties du contrat portées en annexe
et référencées , incluant les informations sur le 100% Santé, les exemples de remboursement, ainsi que la Convention Santé de Mondial Assistance
référencée 922673.
☒ J’accepte que les données de santé que je communique en vue de permettre le règlement des prestations fassent l’objet de traitements (y compris
informatisés) par les prestataires en charge du traitement des remboursements des soins.
☒ J’accepte que cette adhésion soit conclue pour une durée annuelle. La date de conclusion de l’adhésion est celle de mon certificat d’adhésion qui me
sera adressé.
☒ J’accepte qu’à l’expiration de chaque période annuelle, l’adhésion est reconduite de plein droit d’année en année, sauf en cas de renonciation par moi
ou l’assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelée dans la Notice d’Information du contrat à l’article « LA DUREE DE L’ADHESION ».

 L e s d o n n é e s p e r s o n n e l l e s recueillies font l’objet d’un traitement automatisé par l’Assureur et/ou le Courtier dans le cadre du contrat. Vos droits
sur ces données personnelles sont précisés par l’article « PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL » de la Notice d’Information.

 D r o i t d e r e n o n c i a t i o n : Conformément aux articles L. 112-2-1 et L. 112-9 du Code des Assurances : L’adhérent a la faculté de renoncer à son
adhésion dans un délai de 14 jours calendaires révolus à la date de conclusion du contrat (date indiquée sur le certificat d’adhésion). Il doit pour cela
adresser à l’assureur sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception. Le contrat ne doit pas avoir été conclu dans le cadre d’une
activité professionnelle.
Pour exercer le droit de renonciation, vous devez notifier au Centre de gestion votre décision au moyen d’une déclaration dénuée d’ambiguïté (lettre
envoyée par la poste, télécopie ou courrier électronique). Vous pouvez également utiliser le modèle de formulaire joint, mais ce n’est pas obligatoire. Ce
délai expire quatorze jours après le jour de la conclusion du contrat. Pour plus de précisions, veuillez-vous reporter à la Notice d’Information à l’article « LE
DROIT DE RENONCIATION EN CAS DE DEMARCHAGE A DOMICILE OU DE VENTE A DISTANCE ».

T r a i t e m e n t d e s r é c l a m a t i o n s : Vous pouvez à tout moment de la vie de votre contrat, exprimer un mécontentement faisant l’objet d’une
réclamation. Une demande d’information, de service, d’avis ou de prestation n’entre pas dans la procédure de réclamation. Pour plus d’informations se
reporter à la Notice d’information à l’article « LES RECLAMATIONS – LA MEDIATION ».

Fait à SALON DE PROVENCE, le 04/12/2024, Signature du souscripteur

\signature_client\

ACHEEL - 128 rue La Boétie - 75008 Paris - SIREN 879605350 - Code APE 6512Z - COVERITY - SAS au capital social de 1 000 000 Euros - Siège Social : 15, Boulevard
SA à conseil d’administration (s.a.i.) au capital de 46 812,48 euros - Entreprise régie Sadi Carnot – 86100 Châtellerault - RCS Poitiers 812 413 656 - Code APE 6622Z.
par le Code des assurances et soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Société immatriculée à l’ORIAS sous le N°15 004 853. Le registre des intermédiaires
Résolution (ACPR, 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 Paris) d’assurances est tenu à jour par l’ORIAS www.orias.fr. Entreprise régie par le Code des
Assurances et soumise au contrôle de l’ACPR 4, Place de Budapest – CS 92459 –
75436 PARIS Cedex 09. RC professionnelle et garantie financière conformes aux
articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances.