SPONDYLODISCITES

INFECTIEUSES

DR NZIENGUI MADJINOU MARIA-INES CARINA

RHUMATOLOGIE
LICENCE 3 MEDECINE
2021-2022

18/11/2022 1
OBJECTIFS
1- Savoir définir la spondylodiscite

2- Connaitre les signes cliniques d’une spondylodiscite

infectieuse

3- Connaitre les germes responsables d’une

spondylodiscite infectieuse

4- Savoir traiter la spondylodiscite infectieuse

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PLAN
I - GÉNÉRALITÉS III - DIAGNOSTIC
1- Définition 1. Diagnostic positif
2- Intérêt 2. Diagnostic différentiel
3- Rappels 3. Diagnostic étiologique
anatomophysiologiques
IV - EVOLUTION ET PRONOSTIC
II - SIGNES
1- TDD
V - TRAITEMENT
2- Formes cliniques
CONCLUSION

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 I - GENERALITES

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 1- DÉFINITION
- Spondylos : vertèbre
Discite : disque

- Spondylodiscite infectieuse:
infection d’un disque
intervertébral et des corps
vertébraux adjacents.

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1- DÉFINITION

- Le disque atteint est surtout dorsal bas et lombaire, plus

rarement dorsal haut ou cervical.

- Les atteintes mulfifocales sont possibles mais rares.

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2- INTÉRÊT

• Epidémiologique: fréquence des infections; à germes

pyogènes, et spécifique: le BK

• Clinique: dominé par le syndrome rachidien fébrile

• Pronostique: vital et fonctionnel mis en jeu

• Thérapeutique: antibiothérapie, traitement de référence afin

d’éviter les complications et séquelles

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3- RAPPELS
ANATOMOPHYSIOLOGIQU
ES
• Le rachis lombaire est le siège le plus fréquent: 70 %

• Le rachis dorsal : 20 %

• Le rachis cervical: 10 %

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3- RAPPELS
ANATOMOPHYSIOLOGIQU
ES
• L'infection, à germes banals ou tuberculeux, peut se
faire par
- inoculation directe (dissectomie, nucléolyse,
discographie, cure chirurgicale de hernie discale),

- par voie hématogène par exemple septicémie en

post-opératoire ou post-endoscopie urinaire
(pyogènes). Le Noir transplanté d'Afrique est plus
exposé à la tuberculose

- plus rarement par contiguïté d’un abcès de

voisinage ou
- par voie lymphatique (ganglion tuberculeux).
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3- RAPPELS
ANATOMOPHYSIOLOGIQUES
•Les germes en cause sont:

-Germes spécifiques: le bacille de Koch,

- et plus souvent les germes "banals" pathogènes:

Cocci Gram + : Staphylocoque (50%),
Streptocoque (10%)
Cocci Gram - : E. coli, Proteus, pyocyanique, Streptocoque,
salmonelles, Klebsielle, Serratia

-ou des germes habituellement peu pathogènes: un champignon:

Candida surtout chez des sujets immunodéprimés (corticothérapie,
diabète, éthylisme, antimitotiques, toxicomanes, S.I.D.A. ...)

- Divers : Brucelles

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3- RAPPELS
ANATOMOPHYSIOLOGIQUES

• Les symptômes apparaissent:

- pour le BK: sur 2-3 ans
- pour les germes banals: quelques mois

• L’infection apparaît dans la vertèbre, près des

plateaux vertébraux et plus rarement au centre de
la vertèbre.

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3- RAPPELS
ANATOMOPHYSIOLOGIQUES

• Il y a ensuite une phase de destruction de l’os: érosions et

géodes pouvant provoquer gibbosité ou scoliose si elles sont
importantes, et du disque: pincement.

• Des abcès périvertébraux, intra-rachidiens (pouvant donner

des lésions des racines ou de la moelle) ou extra-rachidiens
peuvent alors se former.

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3- RAPPELS
ANATOMOPHYSIOLOGIQUES
• Dans le mal de Pott, ces derniers peuvent migrer à distance : creux
sus claviculaire ou espace rétro-pharyngé (rachis cervical), espaces
inter-costaux pour le rachis dorsal, fosse iliaque, triangle de Scarpa
ou région trochantérienne pour le rachis lombaire.

• Ensuite une phase de réparation avec ankylose osseuse

intervertébrale complète ou incomplète avec des agrafes
ostéophytique.

• Par rapport au BK, les germes banals donnent des lésions osseuses
plus superficielles, moins d’abcès et de complications
neurologiques.

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 II - SIGNES

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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• Terrain

- Autrefois apanage de l'enfant, elle se voit actuellement

presque exclusivement chez l'adulte: resurgescence avec la
pandémie du VIH

• Interrogatoire

- Maitre symptôme: douleur rachidienne: en préciser tous les

caractères
- Antécédents ou un contexte tuberculeux (primo-infection
grave antérieure, tuberculose pleuro-pulmonaire, urogénitale
etc...).
- Porte d’entrée infectieuse à toujours rechercher: plaie,
chirurgie, endocardite, infiltration…
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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• Clinique

- Signes généraux: Sd infectieux parfois; son absence égare parfois

le diagnostic

- Douleurs vertébrales: rachialgies inflammatoires à début brutal,

permanentes, compliquées de douleurs radiculaires variables
selon la topographie: sciatique, cruralgie, névralgie intercostale

- Raideur vertébrale: majeure, contracture invincible des muscles

paravertébraux
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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• Biologie

- Hyperleucocytose à PNN inconstante

- Sd inflammatoire non spécifique, souvent constant mais
modéré
- Hémocultures répétées
- Réaliser une sérologie VIH
- IDR à la tuberculine

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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• La distinction entre pyogènes et bacille de Koch est souvent

difficile sur les seuls arguments cliniques, d'imagerie et
biologiques.

• D’où l'intérêt de la biopsie discovertébrale au trocart. Elle

apporte des résultats bactériologiques et histologiques 8
fois/10 environ, et sera toujours préférée dans un premier
temps.

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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• Ponction-biopsie disco vertébrale +++

- Bactériologie: présence de bacilles acido-alcoolo-
résistants à l’examen direct ou à la culture sur milieu de
Loewenstein
- Histologie: follicules tuberculeux: granulome
épithélio giganto cellulaire avec nécrose caséeuse

 Examen des crachats

 Biopsie pleurale, ganglionnaire, hépatique

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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• Radiographies

- L'atteinte du Noir africain et des Orientaux est

volontiers multifocale et se caractérise parfois par une
atteinte osseuse épargnant le disque (spondylite pure).

- Rechercher une tuméfaction des parties molles

adjacentes sous la forme d’un fuseau paravertébral.

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1- TYPE DE DESCRIPTION

• Radiographies

- Normales au début

- 1er signe:
• pincement du disque, aspect flou des plateaux vertébraux.
• Puis érosions des plateaux vertébraux qui se développent « en
miroir », de part et d’autre d’un disque vertébral dont le
pincement s’accentue avec ostéolyse vertébrale.

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1- TYPE DE DESCRIPTION

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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

•Scanner

-Visualise alors habituellement une ou plusieurs

géodes volumineuses ne communiquant pas avec
l'espace discal.

-Parfois l'affection se révèle par une fracture-

tassement vertébral isolé (forme pseudo-
tumorale).

-Montre précocement une érosion d’un angle

vertébral, voire un abcès périvertébral ou
épidural.
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 1- TYPE DE DESCRIPTION

• Érosion dites « en

miroir »:
pathognomonique d’une
spondylodisite
tuberuleuse

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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• IRM
- Examen le plus pertinent pour le diagnostic
- Diagnostic précoce: grande valeur localisatrice: permet
d’examiner sur une même coupe l’ensemble d’un segment
rachidien
- Atteinte d'un arc postérieur (spondylite postérieure),
ostéite costale, iliaque, crânienne, voire diaphysaire sur un
os long.

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1- TYPE DE DESCRIPTION
SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE: MAL DE POTT

• Scintigraphie osseuse
- Hyperfixation des deux plateaux vertébraux adjacents

• TEP-scan
- Détecte une greffe sceptique à distance, dans les organes
profonds

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 2- FORMES CLINIQUES
A- Selon le germe

 Spondylodiscites à pyogènes
• Terrain
• Contexte évocateur: septicémie, examen endoscopique
(cystoscopie, cathétérisme), intervention chirurgicale
septique notamment sur le petit bassin, accouchement
difficile
• Patients immunodéprimés: alcoolisme, diabète,
néoplasie, insuffisance rénale ou hépatique,
hémodialyse, RIC, VIH, TTT immunosuppresseur
• Mais une spondylodiscite peut survenir dans un
contexte moins évocateur, amenant à rechercher une
porte d'entrée, souvent urinaire.
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2- FORMES CLINIQUES
A- Selon le germe

 Spondylodiscites à pyogènes

Terrain
Un cas particulier est constitué par l'endocardite d'Osler:
- localisation discovertébrale peut être révélatrice
- examen cardiaque clinique, électrique, et surtout
échographique transthoracique systématique (recherchant
des végétations valvulaires), voire transoesophagienne.

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2- FORMES CLINIQUES
A- Selon le germe

 Spondylodiscites à pyogènes

• Clinique
- Le profil évolutif est habituellement aigu hyperalgique.
- Patients après 50 ans et immunodéprimés

• Bactériologie
- Les germes en cause sont d'abord le staphylocoque doré mais
aussi le streptocoque et les bacilles Gram négatif: Escherichia
coli notamment et pyocyanique (héroinomanes).
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2- FORMES CLINIQUES
A- Selon le germe
 Spondylodiscites à pyogènes
• Deux germes sont parfois responsables de la
spondylodiscite:

- les Brucelles: spondylodiscite souvent lombaire et

peut s'associer à une sacro-iliite unilatérale; le
diagnostic repose sur le contexte (professions
exposées, vacances en zone d'endémie...) et la
sérologie spécifique

- les Salmonelles, les S. typhi et parathyphi, les

salmonelloses digestives, notamment en cas de
drépanocytose.
• Rarement Candida albicans: immunodéprimés.
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2- FORMES CLINIQUES
A- Selon le germe

 Brucellose
- Interrogatoire: ouvriers agricoles, vétérinaires, bouchers,
consommation de fromages frais non pasteurisés

- Spondylodiscite sub-aigue

- Fièvre ondulante, sudoro-algique

- Splénomégalie

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ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

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 III- DIAGNOSTIC

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1- DIAGNOSTIC POSITIF
• Circonstances du diagnostic
Le diagnostic de spondylodiscite microbienne est évoqué devant deux
situations cliniques différentes.

1. Douleur vertébrale intense fébrile

- Douleur à début brutal, permanente, insomniante, localisée mais
pouvant irradier selon un trajet radiculaire; s'accompagne rapidement
d'une impotence fonctionnelle importante. L'examen clinique du
rachis est alors impossible.
- S'y associe des signes généraux: fièvre avec frissons, sueurs,
abattement: les signes généraux peuvent être au premier plan au
cours d'une septicémie et c'est secondairement que le patient signale
les douleurs vertébrales.

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1- DIAGNOSTIC POSITIF
2- Douleur vertébrale d'installation progressive d'allure
mécanique, puis devenant plus continue

- Examen clinique: la contracture musculaire paravertébrale et

la raideur du segment vertébral douloureux.

- Tardivement, trouble statique: cyphose dorsale avec gibbosité,

ou inversion de la lordose lombaire.

- Plus rarement: radiculalgie ou compression médullaire lente

qui vient révéler l'affection.

- Un abcès froid paravertébral ou inguinal est plus exceptionnel

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1- DIAGNOSTIC POSITIF
• Biologie: arguments indirects

- Hémocultures parfois positives

- Les sérodiagnostics orientent le diagnostic étiologique:

ALSO, antistaphylolysines, sérodiagnostic de Wright (ainsi
que les autres réactions sérologiques de brucellose:
Coombs, déviation du complément, rose bengale,
immunofluorescence...), sérodiagnostic de Widal

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1- DIAGNOSTIC POSITIF
• Biologie: arguments indirects

Leucopénie: parfois un argument d'orientation vers une

brucellose ou une salmonellose

- Toutes les portes d'entrée sont prélevées: urines, peau,

gorge, ORL, dents, voies génitales

- L'IDR à la tuberculine n'a de valeur que phlycténulaire.

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1- DIAGNOSTIC POSITIF

Examens d'imagerie

 Les clichés standard de face et de profil

• Au début le premier signe est un pincement discal global.

• Rapidement apparaît une déminéralisation des plateaux

vertébraux adjacents, puis des érosions donnant un
aspect irrégulier aux plateaux vertébraux.

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1- DIAGNOSTIC POSITIF
Examens d'imagerie

 Les clichés standard de face et de profil

• Une abrasion des bords antérieurs des corps vertébraux

est possible.

• Des géodes, communiquant avec l'espace discal, sont

parfois creusées dans les corps vertébraux sus- et sous
jacents au disque pincé.

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1- DIAGNOSTIC POSITIF
 Les clichés standard de face et de profil

• Plus tardivement apparaît une condensation des corps

vertébraux et des ostéophytes latéraux, témoins d'un
processus de reconstruction qui accompagne la guérison.

• On recherche sur les clichés standard une opacité dans les

parties molles témoignant d'un abcès paravertébral
(rétropharyngien sur le rachis cervical, image en fuseau sur le
cliché dorsal, bombement d'un psoas sur le rachis lombaire).

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1- DIAGNOSTIC POSITIF

 Radiographie de thorax
Elle recherche une tuberculose.

 Ponction-biopsie discovertébrale
L'examen de choix pour confirmer le diagnostic et tenter de
préciser le germe en cause est la ponction-biopsie
discovertébrale au trocart.

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1- DIAGNOSTIC POSITIF
 Ponction-biopsie discovertébrale

• Faite sous amplificateur de brillance par voie postéro-latérale;

Permet de ramener du matériel discal et osseux qui est confié
en bactériologie pour examen direct, cultures sur milieux usuels
et Lowenstein, et en anatomie pathologique qui fait rapidement
la preuve d'une tuberculose folliculocaséeuse.

• Dans 20 à 50 % des cas, le germe n’est pas identifié.

• Il n'est pas de vertèbre qui ne soit accessible à la ponction-

biopsie au trocart ou à l'aiguille.
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18/11/2022 45
1- DIAGNOSTIC POSITIF
 IRM

- Indispensables quand les radiographies sont normales

- Pincement discal avec prise de contraste sous Gadolinium

- Œdème des plateaux vertébraux adjacents

- Ostéolyse vertébrale

- Epidurite

- Abcès paravertébraux
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1- DIAGNOSTIC POSITIF
 Scintigraphie osseuse

• Au début, les signes radiographiques peuvent étre en retard sur la

clinique: la scintigraphie osseuse est alors d'une aide précieuse,
montrant une hyperfixation localisée.

• Elle dépiste d'autres foyers osseux ou discaux, parfois cliniquement

muets.

• A l'inverse, une forme évoluée, refroidie, découverte après guérison,

spontanée ou non, pose le problème difficile de son évolutivité
éventuelle. Là encore la scintigraphie osseuse apporte un argument de
la plus haute importance pour la décision thérapeutique .

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2- DIAGNOSTIC
DIFFÉRENTIEL

Toute suspicion de spondylodiscite amènera à traiter.

On peut signaler des aspects radiographiques voisins

prêtant à confusion.

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2- DIAGNOSTIC
DIFFÉRENTIEL
A - Spondylodiscites inflammatoires

• Spondylarthrite ankylosante (SPA) évoluée. L'atteinte est volontiers

multifocale.

• Rarement polyarthrite rhumatoïde (PR) avec atteinte du rachis

cervical.

- Quelques observations rapportées de chondrocalcinose (CCA)

vertébrale avec spondylodiscite.

- Spondylodiscite des dialysés de plus de 10 ans. Touche surtout le

rachis cervical, plus rarement le rachis lombaire sans syndrome
inflammatoire biologique.
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 2- DIAGNOSTIC
DIFFÉRENTIEL
B - Spondyloses

Deux affections:

• Les séquelles de maladie de Scheuermann avec plateaux

vertébraux feuilletés et images de hernie intraspongieuse
rétromarginale; les lésions sont étagées;

• Discopathie dégénérative érosive: certaines arthroses

lombaires évoluent rapidement vers le pincement discal
avec réaction ostéocondensante bien limitée du 1/3
antérieur des corps vertébraux.

18/11/2022 50
2- DIAGNOSTIC
DIFFÉRENTIEL
Rappelons l'intérêt de la scintigraphie osseuse en cas de doute
diagnostique: les spondyloses fixent très modérément l'isotope;
et l'intérêt de l'IRM avec séquences T1, T1 Gadolinium et T2.

Rappelons aussi que les métastases et les hémopathies ne

donnent pas d'atteinte discale mais une atteinte purement
vertébrale.

18/11/2022 51
 IV – EVOLUTION ET
PRONOSTIC

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A - SPONDYLODISCITES À
PYOGÈNES

• Evolution spontanée

- Elle est rarement régressive.

- Habituellement, il survient en l'absence de traitement:

• une destruction des plateaux et des corps vertébraux avec

risque d'angulation et, selon l'étage, de compression
radiculaire ou médullaire;

• parfois un abcès épidural, avec paraplégie de mécanisme

complexe (compression, ramollissement médullaire).
18/11/2022 53
A - SPONDYLODISCITES À
PYOGÈNES
• Evolution traitée

Elle est favorable.

Elle est suivie sur les signes locaux, la VS, les radiographies et l'IRM.

• La douleur cède dès la première semaine.

• Les signes radiographiques peuvent évoluer défavorablement

durant plusieurs semaines avant que surviennent une
reminéralisation, des ostéophytes, parfois un bloc vertébral
signant la guérison (3 à 6 mois en moyenne).

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B – MAL DE POTT
- Tous les étages vertébraux peuvent être touchés, depuis la
charnière cervicooccipitale (Pott sous-occipital) jusqu'à la
charnière lombosacrée, mais les localisations les plus
fréquentes sont dorsales et lombaires.

- Une localisation viscérale concomitante est retrouvée dans

20 à 30 p. 100 des cas: poumon, plèvre surtout, rein,
ganglion, foie plus rarement.

18/11/2022 55
 B – MAL DE POTT

• Complications

- Elles sont le fait des formes non traitées: déformations

(gibbosité), compressions radiculomédullaires,
cachexie, abcès froids qui peuvent fistuliser et leur
développement intrarachidien peut se compliquer de
compression médullaire ou de la queue de cheval.

- Les abcès volumineux sont des complications tardives.

18/11/2022 56
B – MAL DE POTT

• Evolution favorable

- En quelques semaines les douleurs disparaissent.

- L'évolution radiographique et IRM favorable est toujours

retardée, identique à celle des spondylodiscites à pyogènes. Les
abcès des parties molles disparaissent ou se calcifient.

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 V - TRAITEMENT

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TRAITEMENT
• BUTS

- Stériliser le foyer infectieux

- Lutter contre la douleur

- Eviter les séquelles et complications

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TRAITEMENT
MOYENS

C'est une urgence thérapeutique; il faut hospitaliser le patient.

 Hospitalisation du patient

 Immobilisation au lit: ne doit pas être prolongé (>15 jours), corset rigide
sur mesure en début de traitement avec effet antalgique; permettant de
reverticaliser plus rapidement le patient.

• Une coquille plâtrée ou corset parfois utile pour calmer des douleurs
intenses ou éviter une déformation consécutive à un tassement
vertébral (mal de Pott).

18/11/2022 60
TRAITEMENT

MOYENS

 Antibiothérapie : spécifique et non spécifique

 Réeducation: utile à distance de la phase aiguë avec

renforcement de la trophicité musculaire rachidienne

18/11/2022 61
TRAITEMENT
 Chirurgie

- Pas nécessaire sauf en cas de complication: compression

neurologique sévère, déformation cyphotique.

- laminectomie décompressive en cas de compression

médullaire brutale (les compressions lentes régressent
souvent grâce au seul traitement médical)

- évacuation d'un volumineux abcès froid; mais la plupart des

abcès guérissent avec le seul traitement médical.

18/11/2022 62
TRAITEMENT
INDICATIONS

• Antibiothérapie

- Elle sera parentérale au début et associera, en cas de

pyogènes, deux antibiotiques voire trois antibiotiques.

- Son choix tient compte de l'antibiogramme qui est

systématique si un germe est isolé; du pouvoir bactéricide,
et de leur pénétration osseuse.

18/11/2022 63
TRAITEMENT
• Dans la majorité des cas, il s'agit d'une infection à
staphylocoques

• on préconise dans l'immédiat l'association Céphalosporines

3ème génération 100 mg/kg et Fosfomycine 200 mg/kg avec
relais ultérieur par l'association orale Fluoroquinolone –
Rifampicine

• lorsque le germe a une forte probabilité d'être d'origine

hospitalière, on a recours dans l'immédiat à l'association
Vancomycine - acide fucidique ou Fosfomycine.
18/11/2022 64
TRAITEMENT

• Pour les bacilles gram négatifs, on préconise une des trois

associations bithérapie suivante :
• soit C3G + Fosfomycine
• soit C3G + Aminoside
• soit Fluoroquinolone + Aminoside

• En cas de signes de gravité (choc, immunodépression) et en

l'absence de germe, on commencera par une triple association :
• soit C3G + Vancomycine + Fosfomycine
• soit C4G + Vancomycine + Aminoside

18/11/2022 65
TRAITEMENT
• Une adaptation du traitement sera effectuée dès l'antibiogramme
obtenu en sachant que les fluoroquinolones ont une très bonne
pénétration tissulaire osseuse, sont efficaces per os en relais de la
voie IV, mais ne doivent jamais être utilisées seules en
monothérapie pour éviter l'émergence de résistances.

• Les spondylodiscites à pyogènes sont souvent traitées pendant 2 à 3

mois (1 mois d'antibiothérapie double parentérale puis
monothérapie orale), soit 1 mois après le retour de la VS à la
normale.

NB: Il faut traiter la porte d'entrée

18/11/2022 66
TRAITEMENT
• En cas de mal de Pott

• Une antibiothérapie quadruple antituberculeuse,

pendant 3 mois;
• Puis une biantibiothérapie les 9 mois suivants: isoniazide,
rifampicine.
• La durée du traitement est de 12 à 18 mois
- Isoniazide : 5 mg/kg/jour
- Rifampicine : 10 mg/kg/jour
- Ethambutol: 20 mg/kg/jour
- Pyrazinamide: 30 mg/kg/jour

• NB: Les traitements inférieurs à 12 mois exposent aux

récidives.
18/11/2022 67
TRAITEMENT

• La surveillance est essentielle:

• Clinique: à la recherche notamment de complications

neurologiques (ROT des membres inférieurs par exemple) à type
de compression médullaire et de complications de décubitus;

• Biologique: VS ou CRP

• Radiologique

• IRM pour les abcès et l'épidurite.

18/11/2022 68
 CONCLUSION

18/11/2022 69
TAKE HOME MESSAGE

• La spondylodiscite est l’infection d’un disque intervertébral et des

corps vertébraux adjacents.

• C’est une urgence diagnostique et thérapeutique car la non mise

en route de l’antibiothérapie spécifique expose à des
complications neurologiques et fonctionnelles.

• La porte d’entrée doit être recherchée et traitée.

• La ponction biopsie disco vertébrale est l’examen clé conduisant

au diagnostic étiologique.
18/11/2022 70
MERCI DE VOTRE AIMABLE
ATTENTION

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