Dissection de

l’aorte

Pr Jerbi Sofiane

CCVT Sahloul
CAS CLINIQUE

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CAS CLINIQUE

• Un homme de 55 ans, hypertendu depuis 10 ans, non traité, consulte aux

urgences pour une douleur et froideur du membre inferieur droit
d’installation brutal.

• A l’interrogatoire, le patient rapporte la notion de douleur retro-sternale

d’installation brutale il ya 4 heures, intense, continue et irradiant vers le
dos et vers le bas.

• L’examen physique du patient montre une asymétrie tensionnelle entre les

deux membres supérieurs.
Questions

1-Quel est le premier diagnostic auquel vous pensez?

2-Quels autres diagnostics faut-il évoquer.?

3-Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?

4- Décrire brièvement votre prise en charge thérapeutique.

1/ Quelles sont parmi les affections congénitales et/ou héréditaires suivantes celles qui peuvent se
compliquer d’une dissection aiguë de l’aorte

A. Syndrome de Marfan

B. Syndrome d’Ehlers Danlos

C. Bicuspidie aortique

D. Insuffisance mitral

E. Coarctation de l’aorte

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2/ Lors d’une dissection aiguë de l’aorte, la douleur thoracique est le plus souvent :

A. Situé à l’hypochondre droit

B. Irradie vers le dos

C. Associée à un vertige

D. Soulagée par la position penchée en avant

E. Absente chez le diabétique

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3/ Lors d’une dissection aiguë de l’aorte

A. le tableau clinique est pauvre

B. Le type B de la classification de stanfoord est une urgence chirurgicale

C. l’électrocardiogramme peut être normal

D. la radiographie du thorax montre souvent un élargissement médiastinale

E. l’examen clé pour le diagnostic positif est l’échographie cardiaque transoesophagien

AJOUTER UN PIED DE PAGE 7

4/ La prise en charge d’une dissection aiguë de l’aorte de typeA de Stanfoord repose sur une
ou plusieurs de ces propositions

A. Antalgiques

B. Antiémétique

C. Traitement chirurgical

D. Cathétérisme interventionnel

E. Antihypertenseurs
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 Définition

Issue brutale , à travers une brèche de la partie

intimale de la paroi aortique, de sang sous pression,
disséquant la paroi longitudinalement le long de son
constituant le plus faible (la média) et aboutissant à
la formation des deux chenaux circulants, séparés
par une membrane flottante (flap intimal).

Risque de rupture Mortalité 70 % dans les 48 h

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URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
10
 Le vrai
Le faux chenal
chenal

Le flap
intimal

La
déchirure
intimale L’insuffisance 11

aortique
 Classification

1-DE BAKEY 2-STANFORD

• type A : toutes les dissections
intéressant l’aorte ascendante
• type B : toutes les autres dissections
ne touchant pas l’aorte ascendante

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Mécanismes étiologiques

Altération de la média: dégénérescence ou médianécrose kystique

Affections congénitales ou hériditaires Affections acquises

Syndrome de MARFAN HTA
Syndrome d’EHLERS DANLOS Grossesse
Coarctation de l’aorte Athérosclérose
Dissection iatrogène
Affections inflammatoires

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 Etiologies

Maladie de Marfan
Maladie du tissu élastique
• Dégénérescence des fibres élastiques de la média
• Nécrose des cellules musculaires lisses de la média
• Perte de la distensibilité de l’aorte (plus rigide)

Autosomale dominante
• 70 – 85 % ont une histoire familiale positive
ETIOLOGIES

• Maladie d’Ehler Danlos

 Autosomale Dominante

 Perte collagène et élastine

 Limitante élastique interne fragmentée et interrompue

 Caractéristiques
• Augmentation de la mobilité articulaire
• Augmentation de l’élasticité de la peau
physiopathologie

• Rupture et tamponnade

• Malperfusions

• Insuffisance aortique
 Faux chenal

Flap intimal

La cusp qui capote

dans le VG

Insuffisance aortique
Dissection aortique
 Diagnostic positif
Type de description DAA type A

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La douleur
Présente ( 80-95%)

Constrictive

Intense

Durable

Migratrice
Clinique

Les signes généraux

Signes de choc (30%)

 Collapsus durable : * IAO majeur
*Épanchement péricardique
*IDM
*Fissuration ou rupture
Poussé hypertensive
Clinique

Les signes artériels

Diminution ou abolition du pouls compression
dissection
Ischémie d’un membre

Asymétrie de la pression artérielle aux membres inférieurs et supérieurs

Clinique

Les signes neurologiques

Trouble de la conscience

Crises convulsives

Hémiplégie

Paralysie flasque
Clinique

Les signes pleuro-pulmonaires et médiastinaux

Syndrome cave supérieur

Épanchement pleural gauche

Compression trachéo-bronchique
Clinique

Les signes abdominaux

Douleur abdominale Ischémie viscérale
Vomissement
Hématémèse
Les signes rénaux
Douleurs lombaires
Oligurie ou anurie collapsus
Dissection ou compression
Clinique

Tableau polymorphe

Signes trompeurs
Rx Thorax

Élargissement du médiastin

Cardio-mégalie

Épanchement pleural

Peut-être normale
ECG

Le plus souvent normal

Des troubles de repolarisation

Des signes d’ischémie ou de nécrose

Des signes d’épanchement péricardique

ETT-ETO
 Le voil intimal

La différenciation entre vrai et faux chenal

La ou les portes d’entrée et les orifices de réentrée

L’IAO

 Les anomalies de la cinétique cardiaque

Un éventuel épanchement péricardique

AngioTDM Aortique

Permet: 1-De faire le diagnostic

2-Étudier le segment atteint
3-Évaluer l’extension
Signes :
Hémopéricarde
Aorte élargie
Flap intimal
Le faux chenal
IRM
(Impose le transfert dans un service spécialisé)

Permet : 1-D’explorer l’anatomie de l’aorte et de ses branches

2-De préciser la porte d’entrée

3-D’étudier l’insuffisance aortique en ciné-IRM

Synthèse

Suspecter (clinique-Rx-ECG)

IRM Confirmer AngioTDM

ETO +++

URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

Patient avec :
• instabilité hémodynamique
• haute suspicion clinique de dissection aortique (douleur +/- Iao de novo +/- perte de pouls)

Transfert immédiat en Salle Opératoire

Induction anesthésique

ETO
Évolution

Rupture

Mortalité à la phase aiguë 1% par heure

13% à12h
21% à 24h
50% à 48h
74% à 15j
 Formes cliniques
Formes étiologiques Formes de type B Formes chronique

 Maladie de Marfan  Douleur supérieur à 14 jours

 Anévrysme thoraco-abdomial
 Femme enceinte

 Iatrogène

AJOUTER UN PIED DE PAGE 37

Traitement
Médical

TAS inférieur à 120 mmhg

B bloquant

Antalgique
Traitement
Chirurgical
Type A (ou 1&2) Urgence chirurgicale

Principes: Remplacer l’aorte ascendante

Empoter la porte d’entrée

Fermer le faux chenal

Ré accolement des deux cylindres
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Culot Normal Culot Normal

Valve Normale Valve Anormale

Culot Anormal Culot Anormal

Valve Normale Valve Anormale
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Culot Normal Culot Normal

Valve Normale Valve Anormale

Culot Anormal Culot Anormal

Valve Normale Valve Anormale
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Culot Normal Culot Normal

Valve Normale Valve Anormale

Culot Anormal Culot Anormal

Valve Normale Valve Anormale
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Culot Normal Culot Normal

Valve Normale Valve Anormale

Culot Anormal Culot Anormal

Valve Normale Valve Anormale
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Remplacement valvulaire Culot Normal

Aortique Valve Anormale

Remplacement de l’AA par un

tube aortique supra-coronaire
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Culot Normal Culot Normal

Valve Normale Valve Anormale

Culot Anormal Culot Anormal

Valve Normale Valve Anormale
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Remplacement total
de la racine aortique
+
Conservation
Culot Anormal de la valve
Valve Normale
= David, Yacoub
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Culot Normal Culot Normal

Valve Normale Valve Anormale

Culot Anormal Culot Anormal

Valve Normale Valve Anormale
Dissection Type A :
Pathologie de la racine aortique

Remplacement total de la
racine aortique
+
Remplacement
de la valve Culot Anormal
Valve Anormale
= BENTALL
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53
54
Traitement
Type B (ou 3)

Traitement médical

Traitement chirurgical
Signes de fissuration
CONCLUSION

« C’est grave mais pas désespéré »

« C’est pas une chirurgie de timide »

 Take Home Message

* y penser devant toute douleur

thoracique+++

* Envoyer le patient le plus

rapidement possible en chirurgie
cardiaque,
d’autant qu’il existe des signes de
gravité (tamponnade+++)

* Maîtriser l’HTA+++ si elle existe

CAS CLINIQUE

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CAS CLINIQUE

• Un homme de 55 ans, hypertendu depuis 10 ans, non traité, consulte aux

urgences pour une douleur et froideur du membre inferieur droit
d’installation brutal.

• A l’interrogatoire, le patient rapporte la notion de douleur retro-sternale

d’installation brutale il ya 4 heures, intense, continue et irradiant vers le
dos et vers le bas.

• L’examen physique du patient montre une asymétrie tensionnelle entre les

deux membres supérieurs.
Questions

1-Quel est le premier diagnostic auquel vous pensez?

2-Quels autres diagnostics faut-il évoquer.?

3-Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?

4- Décrire brièvement votre prise en charge thérapeutique.

1/ Quelles sont parmi les affections congénitales et/ou héréditaires
suivantes celles qui peuvent se compliquer d’une dissection aiguë de
l’aorte

A. Syndrome de Marfan

B. Syndrome d’Ehlers Danlos

C. Bicuspidie aortique

D. Insuffisance mitral

E. Coarctation de l’aorte
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1/ Quelles sont parmi les affections congénitales et/ou héréditaires
suivantes celles qui peuvent se compliquer d’une dissection aiguë de
l’aorte

A. Syndrome de Marfan

B. Syndrome d’Ehlers Danlos

C. Bicuspidie aortique

D. Insuffisance mitral

E. Coarctation de l’aorte
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2/ Lors d’une dissection aiguë de l’aorte, la douleur thoracique est le plus souvent :

A. Situé à l’hypochondre droit

B. Irradie vers le dos

C. Associée à un vertige

D. Soulagée par la position penchée en avant

E. D’installation brutal

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2/ Lors d’une dissection aiguë de l’aorte, la douleur thoracique est le plus souvent :

A. Situé à l’hypochondre droit

B. Irradie vers le dos

C. Associée à un vertige

D. Soulagée par la position penchée en avant

E. D’installation brutal

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3/ Lors d’une dissection aiguë de l’aorte

A. le tableau clinique est pauvre

B. Le type B de la classification de stanfoord est une urgence chirurgicale

C. l’électrocardiogramme peut être normal

D. la radiographie du thorax montre souvent un élargissement médiastinale

E. l’examen clé pour le diagnostic positif est l’échographie cardiaque transoesophagien

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3/ Lors d’une dissection aiguë de l’aorte

A. le tableau clinique est pauvre

B. Le type B de la classification de stanfoord est une urgence chirurgicale

C. l’électrocardiogramme peut être normal

D. la radiographie du thorax montre souvent un élargissement médiastinale

E. l’examen clé pour le diagnostic positif est l’échographie cardiaque transoesophagien

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4/ La prise en charge d’une dissection aiguë de l’aorte de typeA de Stanfoord repose sur une
ou plusieurs de ces propositions

A. Antalgiques

B. Antiémétique

C. Traitement chirurgical

D. Cathétérisme interventionnel

E. Antihypertenseurs
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4/ La prise en charge d’une dissection aiguë de l’aorte de typeA de Stanfoord repose sur une
ou plusieurs de ces propositions

A. Antalgiques

B. Antiémétique

C. Traitement chirurgical

D. Cathétérisme interventionnel

E. Antihypertenseurs
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