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Imagerie Des TCE 2019

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NOTIONS D’IMAGERIE DES TRAUMATISMES CRANIO ENCEPHALIQUES

Dr Yannick C.KESSELY
(Dr S BA, DR A MBENGUE)

Avril 2019
INTRODUCTION

S’intègre le plus souvent dans le carde d’un


Polytraumatisme: l’urgence est à la lésion vitale

Rx rachis cervical
Rx bassin
Rx thorax face
Echographie abdominale
Classification de Masters

Masters SJ. New Engl J Med 1987;316:84-91


Clinique Imagerie

• Groupe 1 = 75 % (risques faibles)


- pas de radiographie

• Groupe 2 = 22 % (risques modérés)


- surveillance à l'hôpital

• Groupe 3 = 3 % (risques élevés)


- scanographie en milieu neurochirurgical

Masters SJ. New Engl J Med 1987;316:84-91


Richless LK. Am J Emerg Med 1993;11:327-330
Moyens d’imagerie
Radiographies standard

• Faible rentabilité diagnostique


• Absence de valeur prédictive

• AUCUN INTERET
Scanner
• Sans injection contraste sauf
– Suspicion de lésion vasculaire

• Analyse
– Fenêtre parenchymateuse
– Fenêtre osseuse

• Explorations complémentaires
– Massif facial
– Rocher
– C1- C2

Exploration TDM corps entier si polytraumatisme.


Examen irradiant
(enfant, femme enceinte)

Utilisant un produit de contraste iodé


( allergie, insuffisants rénaux)
Sémiologie
Hyperdensité:
• Os,
• Calcification,
• Cristallin,
• Sang,
• Dents
• Contraste (iode)
Axiale
Coronale
Axiale
Sémiologie

Os
Os
Iode

Os
Sang frais Os
Calcification Calcifications
Sémiologie
Hypodensité:
 Œdème
 Ischémie
Polytraumatisme: bilan complet fonction de l’état du patient
IRM

• Plus performante

• Peu accessible en urgence

• Examen long (problème matériel de réanimation)

• Peut montrer les lésions non visibles au scanner

• Seconde intention : âge, évolution stagnante


LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES
Fracture, embarrure

Hématome extradural

Hématome sous-dural

Hémorragie sous-
arachnoïdienne

Contusion
Hématome
Lésions axonales diffuses
Buts de l’imagerie : éliminer une lésion
chirurgicale

1. Hématome extra dural aigu significatif


2. Hématome sous dural aigu symptomatique
3. Hydrocéphalie aigue
4./ Embarrure
5. Certains hématomes cérébraux volumineux
LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES
Lesions elementaires
A. Lésions extra cérébrales
– Lésions du scalp
– Lésions osseuses
– HED
– HSD
– HSA
– HIV
Lésions du scalp
Fractures et embarrures

Fracture simple de la voûte:

• linéaire « en cheveux »
• mauvais indicateur de lésions cérébrales
• 1/3 des lésions intracrâniennes graves sans fracture
Hématome extradural HED

• 5 % TC examinés au scanner

• 90% associée fracture voûte

• Intervalle libre +++


• Plaie artérielle

URGENCE NEURO CHIRURGICALE


HED
• TDM: Hyperdensité spontané
• Juxta osseuse
• Typiquement lentille biconvexe
• Syndrome de masse
• Respecte les sutures +++

• IRM: hypersignal T1
• Autres aspects (idem au scanner)

• Lésions associées
• Voûte (fenêtre osseuse)
• Contusion associée, facteur pronostic
Collection hyperdense
En lentille biconvexe Ne dépasse pas les sutures ++
Collection hyperdense non biconvexe

Respect des sutures ++++


Hétérogène: lyse caillot
Collection hyper intense T2
Limitée en dedans par la dure mère
• Impact diagnostique et thérapeutique
– Urgence radiologique et neuro chirurgicale (volet
osseux, hémostase…)

– peut survenir après trauma mineur


– peut se constituer après 1er scanner normal 
Hématome sous-dural HSD
• Dans 10 à 20 % des traumatismes crâniens
• Lésions cérébrales fréquemment associées
• Cisaillement veineux
Hématome sous-dural aigü: HSD

• Hyperdensité en lentille convexe - concave


• Parfois hétérogène (resaignement)
• Le plus souvent associé à une contusion (élément
pronostic important)
Hématome sous-dural

Scanner:
Collection hyperdense à bord interne concave
Sans respect des sutures
HSD

Aigu
hyperdense

Sub aigu
iso dense

Chronique  hypo dense


Hématome sous dural isodense
Importance de l’oedéme avec engagement
Eléments déterminants

• Aspect biconvexe ou
non

HED • Sutures HSD


• Impact diagnostique :
– urgence radiologique +/- neuro chirurgicale
– épaisseur ? > (5 mm)
– déplacement ligne médiane ? (> 5 mm)
• Pronostic :
– mauvais, surtout en raison de la grande fréquence
des lésions cérébrales associées (LAD,
contusions).
– mortalité plus importante que l’HED
– mortalité non imputable directement à l’HSD mais
2aire à la grande fréquence des lésions
concomitantes
Hémorragie sous
arachnoïdienne
(« HSA » ou encore hémorragie
méningée)
Liée à la présence de sang dans les
ESA
• Imagerie : hyperdensités spontanées
des citernes de la base et des ESA
de la convexité
• Impact diagnostique :
– plus pronostique que
thérapeutique
• Risque :
– vasospasme
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Hémorragie intra-ventriculaire
Présence de sang dans les
ventricules
• Mécanismes : cisaillement :
– rupture des vaisseaux de la
toile choroïdienne
– inondation ventriculaire à
partir d ’un hématome
intracérébral juxta ventriculaire

• Impact diagnostique :
– plutôt pronostique que
thérapeutique (trauma sévère)

• Risque :
– hydrocéphalie
Lésions élémentaires
B. Lésions intra cérébrales

– Substance grise
– Subtance blanche
– Tronc cérébral
Hématomes cérébraux ou
contusion hémorragiques
• Cisaillement vaisseaux profonds
• Topographie : noyaux gris, lobes frontaux,
temporaux
• choc direct mais souvent par contre coup
(contro latéral au choc)
CONTUSION CÉRÉBRALE

• Choc direct le plus souvent


• Lésion de contre coup (opposé au choc)
• Parfois multiples
• Plus souvent hémorragiques qu’œdémateuses
• Siège:
– Soit Cortical: de petite taille pétéchies
– Soit cortico-sous cortical : extension à la SB, de
valeur pronostique plus péjorative
• Œdème péri lésionnel important
Lésions par contre coup
LÉSIONS AXONALES DIFFUSES: LAD

• • lésion de déchirure axonale


• Traumatismes graves
• Formes :
oedémateuse/hémorragique

• • Topographie :
 cortex-substance blanche
 corps calleux
 tronc cérébral

•
LAD

Scanner souvent normal

• Sauf LAD hémorragiques sup à 1cm

IRM T2* +++

• Hyposignaux T2* nodulaires

T2*
Lésions du tronc cérébral
Anamnèse et Clinique :
– Choc violent, coma d’emblée avec signes de
décérébration et mydriase…

• 2 types de lésions post traumatique du TC


LÉSIONS SECONDAIRES
 Engagements cérébraux et ses
conséquences

 Œdème cérébral

 Ischémie cérébrale

 Mort cérébrale
Engagements
1. Sous falcoriel

2. Temporal interne

3. Trans tentoriel
descendant

4. Amygdalien

5. Trans tentoriel
ascendant

6. Hernie externe
Conséquences:

Engagement cérébral 2

1. Engagement sous falcoriel 2. Engagement temporal


Œdème cérébral Diagnostic + =
mesure de la
PIC
• effacement des sillons
corticaux et des ventricules

• effacement des citernes de la


base

• dédifférenciation SB/SG

• facteur pronostique péjoratif

• générateur d’HTIC
troubles de perfusion cérébrale,
hypoxie et majoration de
l'effet de masse et de
l'engagement
Lésions directes
Dissection
Compression secondaire à un engagement

Ischémie par compression de l’ACP


Compression de l’artère
Engagement temporal
cérébrale postérieure
Conséquences:

Brèches ostéoméningées

Pneumencéphalie
Brèches ostéoméningées
Séquelles
• Épilepsie
• Porencéphalie et gliose

• Ralentissement intellectuel
• Hydrocéphalie
• Hydrome sous dural

• IRM +++
• Lésions de démyélinisation
• Corps calleux
Séquelles

Hématome sous dural Chronique


Séquelles

Cavité porencéphalique
Conclusion
• Scanner est encore l’examen de base pour explorer TC
• L ’IRM est supérieure au scanner pour détecter les lésions
axonales diffuses et les lésions du tronc cérébral
Que retenir ?

 Les radiographies du crâne ne sont pas indiquées en cas de


traumatisme crânien
 Le scanner crânien doit être effectué sans injection de produit de
contraste
 L’hématome extradural est d’origine artérielle et une fracture est
fréquemment associée
 Les contusions, oedémateuses ou hémorragiques, sont liées à un choc
sur une structure osseuse ou durale
 L’hématome sous-dural et les lésions axonales sont lié à un cisaillement
(cf. accélération/décélération)
 La présence d’air dans la cavité crânienne signe l’existence d’une
brêche ostéoméningée
 Les lésions axonales diffuses sont mieux vues en IRM

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