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Uldere de Jambe +++-2

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les ulcéres de jambe

Dr ben mohand
Définition
- L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée
chronique, sans
tendance spontanée à la cicatrisation.

- Il ne s’agit pas d’une maladie en soi, mais de la complication


d’une maladie
vasculaire sous jacente qui règle le pronostic et la conduite
thérapeutique.

- L’ulcère de jambe est très fréquent et invalidant, à l’origine


de très
nombreuses hospitalisations.
examen clinique
L’examen clinique d’un patient qui consulte pour un ulcère
de jambe
doit être attentif

Il comprend quatre phases :


-l’examen de l’ulcère lui-même,
-l’examen de la peau péri ulcéreuse,
-l’examen des états circulatoires du membre,
-l’examen somatique général.
Examen de l’ulcère : Il apprécie

- le nombre , La taille ainsi que la forme de l’ulcère

- Le siège de l’ulcère (péri malléolaire, face antéro-


externe…),

- Le caractère uni ou bilatéral

- Le fond (propre, bourgeonnant, atone…),

- Les bords (souples, infiltrés, décollés…)

- La base qui s’apprécie par la palpation.


Examen de la peau péri ulcéreuse :

La peau autour de l’ulcère est rarement normale

Elle reflète :
- l’ancienneté de l’ulcère
- les troubles vasculaires
- oriente vers une origine veineuse ou artérielle.
L’évaluation de l’état circulatoire

L’examen des veines :

- sujet nu des pieds jusqu’à la ceinture, debout sur un


tabouret.

- A l’inspection, on note la topographie, l’aspect et l’étendue


des varices.

- La palpation nous permet de juger leurs degré de


dilatation+tension
L’examen du réseau artériel: Patient allongé.

- Palpation des pouls périphériques

- Apprécier la température cutanée


(cas d’artériopathie oblitérante).

- l’auscultation des axes artériels.


Examen somatique général

L’interrogatoire :

signes d’insuffisance veineuse ou post phlébétique :

- Douleurs à type de crampes au repos


- Oedème vespéral
- Notion de phlébite
- Antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux,
familiaux…
signes d’artérite

- claudication intermittente, douleur de décubitus…

- les facteurs de risque vasculaire : diabète, HTA,


tabagisme, troubles métaboliques

- des antécédents d’accident vasculaire ou


d’ischémie
myocardique.
LES FORMES ETIOLOGIQUES

L’ulcère veineux

Les caractères de l’ulcère veineux sont :


signes foncionnels: - peu ou pas douloureux
- soulagée par la surélévation des
jambes.
siège : péri malléolaire
L’aspect: souvent superficiel
Les bords : émoussés
Le fond : fibrineux (couenneux), parfois rouge et
bourgeonnant.
La peau péri- ulcéreuse : complications trophiques

- Des lésions dermo-épidermiques ( dermite de stase)

- Des lésions de capillarite :


- L’atrophie blanche
- La dermite ocre
- Les capillarites hypertrophiques

- Des lésions d’hypodermite : rouge ou


sclérodermiforme

nb : ces lésions peuvent coexister chez un même malade


L’ulcére veineux sus maleolaire a
fond fibrineux
Les explorations

1/ l’echographie-doppler : +++

- Un syndrome de reflux superficiel : des varices.


- le niveau de fuite le plus haut situé et la topographie des
perforantes
- reflux profond, synonyme de syndrome post phlébétique

2/ Autres examens : ne sont pas de pratique courante


- phlébographie
- imagerie par scanner et résonance magnétique
nucléaire,
- capillaroscopie
- endoscopie veineuse
L’ulcère artériel

- notion de traumatisme minime


- patients âgés de plus de 45 ans présentant une
claudication
intermittente
(crampes aux mollets , cuisses après un certain périmètre
de marche)
stade évolué : des douleurs de décubitus.

L’interrogatoire : rechercher l’existence


- facteurs aggravants
- maladies sous jacentes (diabète, HTA, tabagisme…)

L’ulcère artériel est caractérisé par sa douleur intense difficile


à contrôler.
²
par sa topographie caractéristiques :
- unique ou multiple : à l’emporte pièce
- siege: le tiers inférieur de la jambe (topographie
suspendue)
- bords : abrupts
- le fond : atone parfois recouvert d’une couche
nécrotique.

La peau péri- ulcéreuse


- ischémie chronique : lisse , froide, dépilée
- angiopathie diabétique : chaud par
hypervascularisation
L’ulcére artériel :

noter la localisation
suspendue et

l’absence d’atteinte des


téguments

Péri -ulcéreux
Ulcère artériel nécrotique
Les examens complémentaires :

- Echographie doppler : le niveau et le type des lésions

- Artériographie : le siège, la longueur de l’oblitération,


- dépiste les plaques athéromateuses

- La mesure de la PO2 transcutanée : oxygénation de la peau


(amputation)

- La mesure distale de la pression systolique

- Les plétysmographies : les variations du flux sanguin

- Autres : ECG, doppler supra aortique : maladie athéromateuse


les deux causes peuvent être mises en évidence
simultanément faisant parler d’ulcère mixte : artériel et
veineux.
L’UCERE DE JAMBE L’ULCERE DE JAMBE
VEINEUX ARTERIEL

SIGNES FONCTIONNELS PEU OU PAS DE DOULEUR DOULEUR +++++


SOULAGé PAR LA
SURELEVATION DE LA JAMBE

LE SIEGE PERI MALLEOLAIRE FACE ANT DU TIBIA

L’ASPECT SOUVENT SUPERFICIEL A L’EMPORTE PIECE

LES BORDS EMOUSSÉS ABRUPTS

LE POURTOUR DERMITE OCRE, LISSE PROPRE

LE FONDS FIBRINEUX ET NECROTIQUE


BOURGEONNANT
Autres causes vasculaires

- angiodermite nécrotique
- des vasculites cutanéo systémiques :
périarterite noueuse
maladie de Wegener
lupus érythémateux disséminé
polyarthrite rhumatoide
Les ulcères de causes non vasculaires
- Les ulcères de causes infectieuses : ecthyma
- Les ulcération chroniques des gommes d’origine
bactérienne :
- syphilis tertiaire
- mycobactéries atypiques tuberculose
- Certaines parasitoses : leishmaniose
- mycoses profondes
- certaines infections virales (CMV, herpes chroniques)
- Les ulcères d’origine hématologique
- Les syndromes myéloprolifératifs
- Les anémies hémolytiques congénitales
- Les troubles de la coagulation
- Les autres causes rares : syndrome de Klinefelter , de
werner
déficit en prolidase,
Physiopathologie : de l’ulcère veineux
Incompétence
valvulaires

- superficielle

- profonde

Modification de la barrière endothéliale

Hypertension veineuse en amont

- Altération endothéliale

- liquide interstitiel : œdème

ulcération
- Hypoxie locale
Physiopathologie de l’ulcére arteriel

L’hypoxie : liée au défaut de perfusion artérielle


tissulaire
en rapport avec l’obstruction par athérosclérose.
EVOLUTION: sous traitement bien conduit

L’ulcère variqueux : favorable

L’ulcère post phlébétique est rebelle, en raison des


perturbations hémodynamiques et de la difficulté d’un
traitement étiologique.

L’ulcère artériel sera de bon pronostic si le traitement


étiologique est possible ; sinon le pronostic sera dominé par
la gravité du processus athéromateux.
Les complications
- Les dermites de contact

- Les surinfections microbiennes

- Lésions ostéo-articulaires

- L’hémorragie locale

- La dégénérescence maligne ( carcinome


épidermoide) devant
la chronicité
l’apparition de douleur
l’hémorragie
le bourgeonnement excessif
traitement
A-Règles hygiéno-diététiques :

- régime
- Arrét du tabac
- sport
- éviter les micro traumatismes
- pas de topiques : DCTC
- pas d’exposition solaire
- repos au lit
B- Traitement étiologique

1- ulcére veineux
moyens :
contention élastique
sclérothérapie: Rn infl-fibrose
réeducation
veinotoniques
crénothérapie : cure thermale
+ massage
Indications :
- contention : contre l’oedéme
- sclérothérapie : reflux court, sujet agé
- chirurgie: sujet jeune , reflux long,
grosse varice
- veinotoniques : traitement d’appoint
- rééducation : traitement
complémentaire
2- ulcére arteriel

- traitement médical : vasodilatateurs


- chirurgie : ischémie grave
échec du traitement médical
- analogues de prostacycline : contre
indication de la
chirurgie
C- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

hygiene pour les soignants : savon+++


détersion: ATS pendant une courte durée
avant les ATS on utilise le sérum ou l’eau du robinet

ATB : pas systématique ( sauf surinfection)


couche nécrotique: enzyme-SSH-bistouri

cicatrisation :
plaie humide : hydrocolloide
plaie séche : hydrogel
plaie très humide : alginates-hydrofibres
excés de bourgeonnement : nit d’Ag – Dctc

cicatrisation dirigée :
eau oxygénée-bétadine-cortico tulle-tulle gras
CONCLUSION

Devant tout ulcère de jambe, il convient :

- de faire un bon interrogatoire et un examen clinique


soigneux
de l ’ulcère et des téguments péri ulcéreux

- d’évaluer l’état vasculaire du membre atteint ;

-de tenir compte du contexte général.


- Il faut s’aider des examens complémentaires afin
de bien
préciser l’étiologie.

- Si le traitement symptomatique est le premier


préscrit, seul le
traitement étiologique, bien conduit permettra
d’éviter les
récidives.
MERCI

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