Anesthésie pour

coeliochirurgie
digestive
• Technique chirurgicale mini-invasive consistant à l’injection d’un gaz, le CO2, afin de
créer un espace permettant de réaliser des actes diagnostiques ou thérapeutiques

• Essentiellement utilisée en chirurgie viscérale, bariatrique, urologique et gynécologique

• Permettant une épargne pariétale, elle est moins invasive que la chirurgie à ciel ouvert,
la morbidité postopératoire est moins importante :

– diminution des complications respiratoires

– réhabilitation plus rapide

– diminution des abcès de paroi

– diminution des éventrations et des éviscérations

– intérêt esthétique

– douleur postopératoire moins importante

l’injection de CO2 et la création d’un volume induit des modifications

hémodynamiques et ventilatoires peropératoires.
 contre indiqué si:

- l’hypertension intracrânienne,
- le glaucome déséquilibré,
- l’hémorragie rétinienne,
- les traumatismes cranien
- Les patients ayant un syndrome restrictif sévère (fibrose pulmonaire, rigidité de la cage
thoracique) avec compliance thoracique basse et ceux ayant un emphysème (risque de
pneumothorax)
-pneumothorax spontané récidivant,
-CIA ou CIV,
-hernie diaphragmatiqe ou pariétale irréductible,
- insuffisance cardique non compensé
 Physiopathologie
1. Principes de la coeliochirurgie
2. Conséquences du pneumopéritoine au CO2
3. Avantages postopératoires
 Principes
• Mini-invasif
 Principes
• Mise en place d’un trocard sous contrôle de la vue minimisant les plaies d’organe
et de vaisseaux, après aspiration gastrique pour la chirurgie sus-mésocolique, (ou
miction préopératoire pour les gestes courts) pour celle du pelvis

• Insufflation de CO2 : réalisation d’une cavité

• Introduction d’une caméra

• Mise en place des autres trocards sous contrôle de la vue par la caméra située dans la
cavité
 Principes
• Risques chirurgicaux
– Perforation : « open-coelio »
– Mauvaise vision
– Conversion en laparotomie
– Période d’apprentissage longue
Conséquences du pneumopéritoine au CO2
 Conséquences hémodynamiques du pneumopéritoine au CO2

évolution biphasqiue :
-PIA< 8 mmHg : maintien ou augmentation du débit cardiaque par phénomène de chasse veineuse à partir
des territoires splanchniques

-PIA> 8 mmHg : baisse du débit cardiaque proportionnelle à la pression intrapéritonéale. Cette diminution du
débit cardiaque s’explique d’une part par une baisse du retour veineux par compression cave inférieure et
augmentation de la pression intrathoracique et, d’autre part par une élévation des résistances vasculaires
systémiques. La pression artérielle est normale ou augmentée.

La compression du réseau cave inférieur par le capnopéritoine Elle limite le retour veineux au coeur et peut
participer à la baisse du débit cardiaque ; ceci est surtout net quand le patient est hypovolémique avant
l’insufflation, ou quand il est en position proclive trop marquée.
Le remplissage systématique ne s’impose que dans ces cas.
 Conséquences respiratoires
1)Hypercapnie :
-L’hypercapnie induite dès le début de la procédure (et pouvant persister après l’exsufflation)
-peut induire une acidose métabolique délétère
*hypertension artérielle,
*hypertension intracrânienne,
*troubles du rythme cardiaque

-Le monitorage de la pression téléexpiratoire en CO2 (PETCO2) est essentiel pour guider la
ventilation,
l’objectif étant d’obtenir des valeurs proches de la normale (32–35 mmHg).

.
Une absorption de CO2 massive peut être observée lors d’une insufflation extrapéritonéale,
rétropéritonéale ou sous-cutanée accidentelle.

L’emphysème sous-cutanée lié à une diffusion du CO2 peut entraîner une élévation importante du C02
artériel et donc une élévation du CO2 expiré.
 2)Modifications de la mécanique thoraco-pulmonaire :

-La chirurgie coelioscopique, en position déclive (gynécologie), induit une chute de la compliance
diaphragmatique, d’où une baisse de la compliance pulmonaire totale de 30 à 50 %

- La conséquence est que les pressions des voies aériennes (affichées sur le ventilateur) sont plus
élevées pour des volumes courants inchangés

Risque de formation d’atelectasies (interet de la PEP et des manœuvres de recrutment)

 Effets sur la perfusion
viscérale
la chute du débit de perfusion (qui peut dépendre du débit cardiaque comme des conditions
locales),
et la chute de la pression de perfusion.
risque d’ischemie de la muqueuse intestinale (PIA dépasse 20 mmHg).

Le problème de la fonction rénale :

l’insufflation intrapéritonéale s’accompagne d’une chute de la diurèse.

Le mécanisme de cette oligoanurie (réversible après l’exsufflation) semble être beaucoup plus
hormonal qu’hémodynamique, par le biais d’une libération massive de vasopressine,
contemporaine de l’insufflation.

En pratique, l’oligurie ne doit pas faire l’objet de traitement intensif à type de remplissage (sauf
hypovolémie avérée), ou de diurétiques
 Hypothermie peropératoire

L’insufflation intrapéritonéale de gaz secs et non réchauffés, ainsi que les lavages
par des liquides froids entraînent une déperdition calorique au cours de la chirurgie
coelioscopique au moins égale à celle d’une laparotomie.

La surveillance de la température centrale et la lutte contre l’hypothermie sont

indispensables lors des gestes longs.

La méthode de la convection aérique externe est actuellement réputée la plus

efficace.
 hyperpression intracrânienne et intraoculaire

La position déclive, l’hypercapnie et le détournement de la circulation systémique vers les régions

supra-aortiques expliquent l’hypertension intracrânienne et intraoculaire observée au cours de
l’insufflation intrapéritonéale.

Il convient donc de respecter les contre-indications strictes que sont l’hypertension

intracrânienne, le glaucome déséquilibré, l’hémorragie rétinienne, voire les traumatismes
craniens.
complications :
 Embolie Gazeuse Capnique
C’est une complication classique de la chirurgie coelioscopique.

Elle est favorisée par une insufflation intravasculaire accidentelle ou l’ouverture de veines
dans le site opératoire.

La forme fruste est de loin la plus fréquente, et se traduit par une hypercapnie
transitoire, visible à la capnométrie. Son évolution est favorable après dissolution du
CO2.

La forme grave est rare et redoutable.

-d’un collapsus,
-d’une hypoxémie brutale,
-effondrement des chiffres de PETCO2.].

le traitement symptomatique doit être immédiat :

-arrêt de l’insufflation,
-position horizontale,
-ventilation en O2 pur, arret des halogénés
-amines pressives .
 Embolie gazeuse massive
• hypoTA jusqu’à l’arrêt circulatoire
• Chute de la PetCO2
*troubles du rythme :en cas d’hypercapnie sévères

*réactions vagales :fréquentes liées à la distension péritonéales ou à la traction des séreuses.

* pneumothorax et pneumomédiastin :la diffusion du CO2 est observée surtout dans la chirurgie
proche du hiatus oesophagien. Sont parfois compressifs.

*emphysème sous-cutané :
-assez fréquents,
- Toujours en rapport avec une fuite pré ou rétropéritonéale à partir d’un trocart,
- diagnostic: l’élévation du CO2 expiré + la visualisation de l’emphysème.
-vérifier tous les points de pénétration des trocarts et de
-baisser si cela est possible la pression d’insufflation.
 Avantages postopératoires :
« suites simples »
• Diminution de la douleur

• Diminution du syndrome restrictif respiratoire

• Diminution des cicatrices

• Reprise rapide du transit

 Anesthésie pour
cholécystectomie coelio.

1. Technique chirurgicale
2. Évaluation préopératoire
3. Choix techniques
4. Gestion peropératoire
 Technique chirurgicale

• Chirurgie abdominale sus-mésocolique

• Durée : 1h30
• Douleur peropératoire modérée
• Curarisation
Technique chirurgicale
Technique chirurgicale
 Évaluation préopératoire

• Dépister les contre-indications

– Ventre multiopéré

– Glaucome aiguë, HTIC

– Obésité : c’est une indication !

– Insuffisance cardiaque
Discuter avec le chir.
– Insuffisance respiratoire Risque de conversion
 Choix techniques

• Anesthésie
– Anesthésie générale
– Ventilation mécanique
– Intubation orotrachéale
– Choix des produits
• Non spécifique
 Choix techniques

• Monitorage
– SpO2

– Capnographie + capnométrie
– Spirométrie
– PA invasive : patients à risques
 Avant l’insufflation
• Réglages du respirateur
– Vt = 8 ml/kg
– FR = 14 /min
– I/E = 1 / 2
• Objectifs
– SpO2 > 94 %
– PetCO2 = 30 mmHg
– Pmax < 30 cmH2O
 Avant l’insufflation

• SNG

• Préremplissage vasculaire

• Décubitus dorsal strict

 Après l’insufflation

• Bradycardie à l’insufflation

• Risque : hypoTA
– Objectif : variations de PAS < 30 % de la préop.

– Remplissage vasculaire +/- amines

– Vérifier PIP < 12 mmHg

• Ré-ausculter : intubation sélective

• Proclive +++
 Gérer la capnie

• Tendances de capnométrie : normale

 Gérer la capnie
• Résorption sous-cutanée ou sous-péritonéale :
alerter le chirurgien
 Pmax > 30 cmH O2
• Intubation sélective
• Pneumothorax
– Diagnostic clinique
– Certitude diagnostique
• Arrêter la chirurgie
• Exsuffler le pneumopéritoine
• Drainage thoracique +/- exsufflation à l’aiguille
• Conversion en laparotomie
 BPCO
• Hyper-inflation dynamique : favoriser

l’expiration
– FR < 12 /min

– Vt = 7 ml/kg

– I/E = 1 / 3

– PEP externe

– Tolérer l’hypercapnie
 Réveil

• Exsuffler complètement le pneumopéritoine

– Douleurs scapulaires:
– les douleursscapulaires fréquemment observées

– la présence résiduelle du gaz entre la coupole diaphragmatique droite et le dôme

hépatique .
– Anesthésiques locaux sous les coupoles ?
• Infiltrer les incisions cutanées aux anesthésiques
locaux
• Normaliser la capnie avant le réveil
 Gestion postopératoire

1. Analgésie
2. Réhabilitation précoce
3. Complications
 Analgésie
• Objectif : EVA < 4/10
– AINS +++

– Analgésie multimodale IV ou PO +++

– Morphine à la demande IV ou PO +++

 Réhabilitation postop.

• Prévention de la pneumopathie : lever précoce

• Risque MTE faible : prévention selon le terrain

• Reprise précoce de l’alimentation

• Sortie attendue à J2
 Complications postop.

• NVPO : ondansétron (Zophren®)

• Hématome de paroi : rare

• Pneumopathie : rare

• Péritonite biliaire
 Urgences abdominales
• GEU rompue

• Occlusion sur bride

• Appendicite aiguë

• Invagination …

• Séquence d’induction rapide

• Corriger l’hypovolémie
 Conclusion
• Intérêt de la coeliochirurgie : OUI
• Élargir les indications
• Maîtriser les difficultés peropératoires
• Bénéfice pour le patient le plus souvent