04-Suivie de Grossesse

SUIVIE DE GROSSESSE
CLINIQUE ET ECHOGRAPHIQUE
DR BENAMER
DR HANNACHI
INTRODUCTION
Pour le médecin praticien, la surveillance des femmes enceintes
tient une place à part dans l'exercice quotidien, car :
■ la grossesse n'est pas une maladie .
■ la grossesse évolue et se termine sur un mode physiologique
dans les trois quarts des cas.
Ceci montre bien que les consultations prénatales sont des
consultations de dépistage qui constateront la normalité des
phénomènes dans la très grande majorité des cas.
Consultation préconceptionnelle
Avoir un enfant est pour un couple un projet important. Il faut
l'encourager à consulter avant le début de la grossesse pour
rechercher des facteurs de risque (pathologie chronique,
obésité, addiction…), adapter d'éventuels traitements, vérifier
les sérologies, le groupe sanguin. Bien des problèmes seraient
simples s'ils étaient vus avant le début de la grossesse et non
lors de la déclaration de grossesse.
Interrogatoire et examen
 La consultation doit comporter:
un interrogatoire à la recherche :
 ■ d'une pathologie familiale,
 ■ d'une pathologie chronique : hypertension, diabète, thrombophilie,
 ■ d'une conduite addictive : tabagique, alcoolique, drogues illicites,
 ■ d'un traitement médicamenteux actuel : anti-épileptique, psychiatrique ;
un examen complet avec en particulier :
 ■ mesure de la taille et du poids, de la tension artérielle,
 ■ examen des seins,
 ■ examen gynécologique avec un frottis si la femme n'en a pas eu dans les trois
dernières années. On prescrira :
 ■ un groupe sanguin complet ;
 ■ la sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose .
 On proposera une sérologie VIH ou VHC .
Conduite à tenir
Après l'examen et les prescriptions, le médecin proposera avant l'arrêt de la
contraception :
 ■ un rappel du vaccin tétanos-polio-diphtérie si la vaccination date de plus de 10
ans ;
 ■ une vaccination contre la rubéole, les oreillons , la varicelle et la coqueluche si la
femme n'est pas immunisée ;
 ■ la modification des habitudes alimentaires avec l'aide d'une diététicienne en cas
d'obésité ;
 ■ un sevrage en cas de conduite addictive ;
 ■ une consultation de conseil génétique en cas de pathologie familiale ;
 Prescrire pendant un mois avant la conception puis pendant le 1 er trimestre de la
grossesse de l'acide folique ( vitamine B9), 4 mg/j par voie orale, qui permet une
diminution de 80 % du risque d'anomalies fœtales du tube neural (spina bifida) mais
aussi une baisse des malformations cardiaques, urinaires, des membres et de
l'imperforation anale.
Consultations prénatales
Chaque consultation prénatale doit, en fonction de sa date au
cours de la grossesse, répondre à un certain nombre d'objectifs.
 Nous verrons successivement :
 ■ la première consultation qui a pour but de confirmer la
grossesse et d'évaluer les facteurs de risque ;
 ■ les consultations intermédiaires entre le 3 e et le 7 e mois qui
ont pour but de vérifier la bonne évolution de la grossesse, de
surveiller l'absence de pathologie ou de menace d'accouchement
prématuré ;
■ enfin, la consultation du 9 e mois qui a pour but de prévoir les
modalités de l'accouchement.
1ERE CONSULTATION 10-15 SA
Les principaux objectifs de cette consultation sont:
la confirmation de l‘etat de grossesse ( siege intra-
uterin,evolutivite)
la datation du debut de grossesse et du terme theorique.
Confirmation d‘une grossesse
 Dans la majorité des cas, l'examen se révèle positif devant : ■ la notion d'aménorrhée
secondaire de 6 à 10 semaines ; on fera préciser la date exacte des dernières règles ;
 ■ l'existence de signes sympathiques de grossesse : état nauséeux, somnolence, envies
fréquentes d'uriner ;
 ■ des seins tendus sensibles, traduisant l'imprégnation hormonale ;
 ■ la consistance ferme, mais légèrement ramollie, du fond utérin à la palpation, juste
au-dessus de la symphyse pubienne ;
 ■ l'existence, lors de l'examen au spéculum, d'un col violacé avec une glaire coagulée ;
 ■ la perception, au toucher vaginal combiné au palper abdominal, d'un col fermé, d'un
utérus augmenté de volume, globuleux et mou. La main abdominale peut facilement
mobiliser le corps utérin vers l'avant par rapport au col qui reste peu mobile.
 Cette mobilité exceptionnelle du corps utérin constitue le signe de Hegar
 Le praticien peut être confronté à une difficulté diagnostique dans certains cas, On
s'aidera alors d'un dosage qualitatif
Détermination du terme de la grossesse
 fixer le terme de façon précise sera très utile au cas où :
 ■ la patiente entre en travail prématurément,
 ■ une pathologie gravidique sévère fait discuter une extraction fœtale précoce en
fin de prématurité ;
 ■ la patiente n'entre pas en travail à la fin de la durée normale de la grossesse,
faisant discuter un terme dépassé.
 Calcul du terme :Il se fait en fonction de la longueur du cycle. Chez la femme bien
réglée dont le cycle est de 28 jours, l'ovulation se produit au 14 e jour, le terme sera
donc fixé 39 semaines après l'ovulation, soit 41 semaines après les dernières règles.
 En effet, la durée de la grossesse est de 285 jours ± 10 jours. L'accouchement se
fait a terme s'il a lieu à 37 SA + 0 (259 J) et 42 SA + 0 (294 J).
 Le calcul est habituellement réalisé grâce à une règle circulaire.
 Si non, on peut utiliser le mode de calcul de Nägle : on ajoute 14 jours à la date du
premier jour des dernières règles, puis on retranche 3 mois.
Exemple Madame D a eu ses dernières règles le 14 juillet 2012, le
terme sera donc autour du 28 avril 2013 (14 + 14 − 3 mois). Cette
date correspond à la fin de la 41 e semaine. La patiente devra
consulter si elle n'a pas accouché à cette date.
Au cas où l'on ignore tout de la date de l'ovulation ou des règles, il

faut demander une échographie ; réalisée par voie abdominale ou
vaginale, les mensurations du sac ovulaire ou de la longueur
craniocaudale du fœtus permettent dans les huit premières
semaines une précision du terme à 3 ou 4 jours près.
une échographie pour la mesure de la clarté nucale et le dépistage
des anomalies chromosomiques doit être proposée entre la 11 e et la
13 e semaine d'aménorrhée et 6 jours.
Examens paracliniques indispensables à la déclaration de
grossesse
Groupage sanguin et Rhésus Il doit être réalisé avec, dans toute la mesure du
possible, la recherche des sous-groupes.
 Coombs indirect et recherche d'agglutinines irrégulières : Ils doivent être
systématiques : aux 3 e , 6 e , 8 e et 9 e mois, pour toute patiente Rhésus
négatif ; en début de grossesse, chez toute femme Rhésus positif, surtout si
elle est susceptible d'être immunisée contre les facteurs « C », « E » ou Kell
(notion de grossesses précédentes et de transfusion).
 Sérologie de la syphilis (VDRL-TPHA)
. Rubéole et toxoplasmose Les sérodiagnostics seront demandés dès le premier
examen prénatal, sauf en cas de certitude sur leur positivité antérieure.
Examens d'urine La glycosurie et la recherche de protéinurie seront également
effectuées systématiquement à chaque consultation et interprétées avec
discernement
Examens prescrits selon les circonstances :
Examen cytobactériologique des urines Il est prescrit chaque fois qu'est
retrouvée la notion de pyélonéphrites, de cystites ou lithiases, ou de
nitrites
 Prélèvement cervicovaginal: Il doit être réalisé en cas de : ■ signes
cliniques de vulvovaginite : prurit, brûlures, leucorrhées ; ■ signes
d'infections urinaires ou simple leucocyturie ; ■ IST ou notion de
partenaires multiples ; ■ infection urogénitale chez le partenaire ; ■
antécédent d'accouchement prématuré .
 Sérologie de l'hépatite B :La recherche de l'anticorps anti-HBc permet
d'effectuer un dépistage correct chez : ■ les patientes ayant des
antécédents d'ictère ou d'hépatite non étiquetée ; ■ les populations à
risque : professions de santé, toxicomanes,
Deuxième consultation prénatale:
4eme mois (16-20SA)
 Elle comporte un examen general,poids,tension arterielle.
 Bandelette urinaire a la recherche de glucosurie,albuminurie.
 Palpation abdominale pour aprecier la hauteur uterine (les valeurs normales de
la HU en fonction du terme:entre 4 et 7 mois ;on multiplie par 4 le nombre de
mois,8eme et 9eme mois:terme en mois*4-2cm)
 On évoque en cas d anomalies de la HU:
-Hauteur insuffisante: erreur du terme,retard de croissance intra-
uterin,oligoamnios,grossesse arrêtée
-Hauteur uterine excessive: erreur du terme,grossesse multiple, macrosomie
fœtale,hydramnios,uterus fibromateux.
 Toucher vaginal:a ce terme ,le col est normalement long,posterieur et ferme
 Serologie toxoplasmose en cas de serologie anterieure negative,elle doit ensuite
etre repetee tous les mois.
 Prescription de l echographie du 2eme trimestre qui doit etre realisee a 22 SA
3EME consultation prénatale:
5eme mois (21-24SA)
examen general,poids,tension arterielle.
Bandelette urinaire :glucosurie,albuminurie.
Auscultation des bruits du cœur fœtal,perseption des mouvements
actifs foetaux>.
Palpation abdominale pour aprecier l hauteur uterine
+/-Toucher vaginal.
Serologie toxoplasmose si negative.
resultat de l echographie morphologique du 2eme trimestre(22 SA):
-depistage des malformations fœtales .
-evaluation de la croissance fœtale par la mesure des biometries foetlaes.
-localisation placentaire,volume du liquide amniotique.
4eme consultation: 6eme mois (24-28SA)
examen general,poids,tension arterielle,hauteur uterine.
Auscultation des bruits du cœur fœtal,perseption des mouvements actifs
foetaux.
+/-Toucher vaginal,en cas de contractions,realiser une echographie du col
uterin.
Depistage d un diabete gestationnel entre 24 et 28 SA en cas de facteurs
de risques.
Examens biologiques : FNS,recherche d anticorps irreguliers (RAI) chez
les femmes rhesus negatif ou precedemment transfusees.
Serologie toxoplasmose si negative.
Prescription de l echographie du troisieme trimestre a realiser vers 32 SA.
 examen general,poids,tension arterielle,hauteur uterine.
 Bandelette urinaire :glucosurie,albuminurie.
 Auscultation des bruits du cœur fœtal,perseption des mouvements actifs foetaux.
 +/-Toucher vaginal,en cas de contractions,realiser une echographie du col uterin.
 Resultats de l echographie obstetricale du 3eme trimestre (32SA):
-presentation fœtale (cephalique,siege)
-croissance fœtale(retard de croissance,macrosomie)
-diagnostic parfois tardif de certaines malformations
-localisation placentaire,quantite du liquide amniotique(oligoamnios,hydramnios)
 Serologie toxoplasmose si negative.
 Prophylaxie des carences en vitamine D et de l hypocalcemie neonatale.
 Traitement d une eventuelle carence martiale.
actifs foetaux.
Toucher vaginal:type de presentation fœtale,formation du segment
inferieur.
Examen du bassin,depistage des anomalies de forme et de
dimentions.
 Serologie toxoplasmose si negative.
Prelevement vaginal pour le depistage du portage du streptocoque
B.
actifs foetaux.
Toucher vaginal:type de presentation fœtale,formation du segment
inferieur.
Expliquer a la patiente quand elle doit consulter (rupture
prematuree des membranes,nature des contractions du travail)
Si elle n a pas accouche avant,donner un rendez-vous a la patiente
le jour du terme,a 41SA (surveillance obstetricale quotidienne +/-
declenchement du travail).
Consultation post-natale
Elle est obligatoire et doit avoir lieu dans les 8 semaines
suivant l accouchement.
elle comporte un examen clinique general et plus
particulierement un examen du perine (cicatrice de l
episiotomie )et des seins (bon deroulement d un eventuel
allaitement).
Realisation d un frottis cervico-uterin s il n a pas été fait dans
les 3 ans .
Prescription d une contraception.

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