La gestion des accès

veineux en pédiatrie
Public cible: Résidents en Anesthésie
réanimation
CEC Anesthésie réanimation pédiatrique 2023-2024

Dr. Anouar JARRAYA

MCA Anesthésie Réanimation
Service d’anesthésie réanimation pédiatrique
CHU Hedi Chaker de Sfax
Jarraya_anouar@medecinesfax.org
 Objectifs éducationnels

1. Objectif 1: Evaluer le risque d’accès veineux difficile chez un enfant

2. Objectif 2: discuter l’indication d’un accès veineux central chez un enfant

3. Objectif 3: argumenter le choix de la technique de l’accès veineux central en

fonction du terrain et du contexte clinique

4. Objectif 4: justifier l’intérêt des accès veineux centraux à point de départ

périphérique chez l’enfant.

 Pré-test 1:

• La voie veineuse périphérique (VVP):

• A- est plus difficile chez le nourrisson

• B- a une durée de vie de 10 jours

• C- peut être utilisée pour administrer des médicaments hyperosmolaires

• D- la vancomycine est administrée sur VVP car elle est veino-toxique

• E- la noradrénaline peut être administré sur VVP en urgence à des

concentrations faibles en attendant la pose de KTC

• Réponses: A-E
Pré-test 2:

• La voie veineuse périphérique (VVP) est prévue difficile lorsque :

• A- antécédents de difficulté de pose d’une VVP

• B- veine palpable

• C- veine non visible ni palpable

• D- couleur foncée de la peau

• E- enfant déshydraté

• Réponses: A-C-D-E.
Pré-test 3:

• Le cathéter de Hickman-Broviac

• A- est posé exclusivement chez le nouveau-né

• B- sa pose se fait par voie percutané

• C- il est indiqué pour des traitements de courte durée

• D- n’expose pas au risque de thrombose du cathéter

• E- sa durée de vie peut atteindre une année s’il est bien entretenu

• Réponses: E
 Pré-test 4:

• Devant un enfant difficile à piquer:

• A- il est préférable de piquer plusieurs veines à la fois lorsque c’est possible

• B- il faut préserver le capital veineux périphérique et central

• C- le cathéter Broviac est de première intention

• D- la voie intra-osseuse est une voie d’urgence et elle est préconisé pour la
gestion des détresses vitales seulement

• E- les chambres implantables sont indiquées chez des enfants ayant un

néoplasie

• Réponses : B-D-E
 Pré-test 5:

• Pour un cathéter central percutané:

• A- la voie fémorale permet une durée de vie du cathéter de plus de 2

semaines

• B- la voie sous-Clavière réduit le risque infectieux

• C- la voie jugulaire peut couvrir 2 semaines de traitements

• D- il est recommandé de poser les KTC sous contrôle échographique

• E- la voie sous clavière expose au risque de pneumothorax

• Réponses: B-C-D-E.
Introduction : un problème de gestion
Introduction : problème de
gestion

• N-Né

• Admis en reanimation pour

Enterocolite avec EDC septique

• NAD sur VVP

• Ischémie des parties molles

• Necrectomie puis Lambeau Mac

Gregor
1- Abord veineux périphérique

Vein viewer
1- Abord veineux périphérique
 1- Abord veineux périphérique
• Règles générales en pédiatrie:

• commencer par les extrémités

• Pas plus de 2 tentatives (personnel expérimenté)

• Préserver les veines jugulaires externes / Brachiales

• Optimiser les conditions ++

• Préserver le capital et protéger les lignes

Fixation
 2- KTC percutané

• Difficulté technique (Φ de la veine)

• Risque de vasospasme réflexe ++

• Choix qui dépend de la durée du traitement, accessibilité ,

L’expérience du service
d’anesthésie pédiatrique de Sfax
3 – KT de Hickman Broviac

• Insertion chirurgicale : cathéter tunnélisé

• Dénidation jugulaire interne

• Sous anesthésie (MF ou IOT !!!)

• N’est pas une voie d’urgence

• IND : nutrition parentérale / oncologie

• Soins particulier / perfusion continue

• Durée de vie ≈ des mois à 1 année

• Risques : sacrifie la veine jugulaire +++

• Jamais en bilatéral
 3 – KT Hickman Broviac

• Complications dans notre service en 2021:

• infection (63.9%)

• obstruction (26.2%)

• rupture (1.6%)

• Durée de vie moyenne: 11.3±4.3 j

• Ablation prématuré (<10j) : 41.8%

Formation et information
Hygiène
L’expérience du service d’anesthésie
pédiatrique de Sfax 2022 – 2023

• Actions Guidés par les FDR des complications +++

• Réduction du taux de complications à 34%

• Prolongation de la durée de vie des cathéters à 16,6j

• Taux d’infection sur KTB : 45% (encore élevé)

• Remplacé par KTC sous claviers

4- Chambres implantables

• Durée de vie prolongée

• Chimiothérapie ++

• Voie chirurgicale ou percutané

 5- KTVO

• Abord veineux d’urgence (en salle de naissance)

• jamais après 24h de vie

• poids de naissance < 1000g

• état hémodynamique précaire

• utilisation de solutés de nutrition parentérale hyperosmolaire

exsanguino-transfusion

• à discuter après plusieurs échecs de pose de VVP

5- KTVO

• KTVO: positionnement:

• jonction veine cave inférieure/oreillette droite

• Durée < 5j

• Complications:

• Hémorragie

• Infection secondaire

• Epanchement péricardique

• Thrombose veineuse et thrombose portale

• Arythmie, épanchement pleural, épanchement péritonéal, nécrose hépatique,

hypertension portale.
6- la Voie intra-osseuse
Vérifier les contre-indications
- Infection (cutané / ostéomyélite / …. Etc)
- Fracture
- Matériel d’ostéosynthèse
- Coagulopathie
- ATCD de voie intra-osseuse dans les 48 h qui ont précédé (même site)
6- La voie intra-osseuse
7- Accès central à point de départ
périphérique : PICC line

Cancer treatments.
Liquid nutrition (total parenteral nutrition)

Infection treatments

medicines can irritate the small veins

8- Accès central à point de
départ périphérique : Midline
 Procédure de la pose des
Midlines

• Repérage échographique

• +/- AL

• Purger le matériel

• Ponction sous echo

• Enlever garrot

• Passage du guide

• Retirer l’éguille
 Procédure de la pose des
Midlines
• Insérer le désilet pelable sur guide +
retirer le guide et le dilatateur

• Insérer le cathéter dans la gaine

• Vérifier le retour + injection

• Peler la gaine
Procédure de la pose des
Midlines

• Fixation (Griplok)

• Pansement

• Utilisation
Algorithme décisionnel
 Messages clés
Accès veineux difficiles sont plus fréquents en
pédiatrie
Plusieurs types d’accès veineux centraux : choix
selon la durée du traitement, disponibilité du
matériel, le débit de perfusion,,,etc
Morbidité expliquée par: le terrain (hémato-
oncologie, thrombopénies, réa …) +/- Liè au
soins (infections sur KT…)
Respect des indications +++
Développer les nouvelles techniques : PICC
line / smart midline pour préserver le capital
veineux central
 Post-test 1:

• L’évaluation de la difficulté des VVP:

• A- un DIVA score > 4 est associé à un taux d’échec de la première tentative

de 50%

• B- le nourrisson est plus à risque de VVP difficile que le nouveau-né

• C- la déshydratation favorise la difficulté des VVP

• D- n’est pas obligatoire lors de la consultation d’anesthésie pédiatrique

• E- conditionne la stratégie de gestion des accès veineux

• Réponses: A-B-C-E
Post-test 2:

• Devant un enfant qui fait un arrêt cardio-respiratoire aux urgences

avec échec de pose de VVP, quelle est la technique la plus adaptée:

• A- KTC percutané

• B- KT Broviac

• C- Voie intra-osseuse

• D- PICC line

• E- Midline

• Réponse: C
 Post-test 3:

• Un enfant de 3 ans aux antécédents de cathéter Broviac du coté droit

est hospitalisée en réanimation et nécessite un accès veineux central.
Que proposez vous?

• A- KTC percutané

• B- KT Broviac controlatéral

• C- voie intra-osseuse

• D- Midline

• E- Chambre implantable

• Réponses: A-D
 Post-test 4:

• La voie intra-osseuse:

• A- est spécifique à l ’enfant

• B- nécessite un kit spécial comportant une perceuse et une aiguille aimantée

• C- est réservée aux extrêmes urgences

• D- l’aiguille est inséré perpendiculairement au plan osseux au niveau de la

face interne de l’extrémité supérieure de la tibia

• E- il faut bien vérifier que l’aiguille tient dans l’os avec l’absence d’infiltration

• Réponses: B-C-D-E
 Post-test 5:

• Les PICC lines:

• A- est un cathéter central à point de départ périphérique

• B- préserve le capital veineux

• C- la nutrition parentérale favorise la thrombose du cathéter

• D- sont indiqués pour une durée de traitement inférieure à 2 semaines

• E- est contre-indiqué chez un enfant ayant une thrombopénie < 50,000 / ml

• Réponses: A-B-C