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Appendicites Aiguës

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URGENCES CHIRURGICALES

APPENDICITES AIGUËS:
Signes,Diagnostic , Traitement.
OBJECTIFS
1-Définir une appendicite aiguë

2- Décrire 3SF, 2 SG, 4 SP d’une appendicite iliaque droite

3- Décrire les signes échographiques d’une appendicite

4-Enumérer les complications d’une appendicite

5- Enoncer les principes du traitement


PLAN DE LA LEÇON
1- GENERALITES
1.1 Définition
1.2 Intérêt
1.3 Rappels
2. DIAGNOSTIC
2.1 Positif
2.2 Différentiel
3 TRAITEMENT
3.1 BUT
3.2 Moyens/méthodes
3.3 Indications
3.4 Résultats
CONCLUSION
GENERALITES

1.1 Définition:
Inflammation aiguë de l’appendice iléo-caecal
ou appendice vermiculaire.
1.2 Intérêt

• Pathologie fréquente.
• Diagnostic clinique difficile par son polymorphisme clinique
d’où l’intérêt de l’échographie.
• Absence de parallélisme anatomo-clinique
• Évolution imprévisible
• Urgence médico chirurgicale de traitement chirurgical.
• pronostic : précocité diagnostique et du traitement.
1.3-Rappel anatomique

Côlon ascendant

Iléon
cranial

médial

caecum
1.4 Epidémiologie

• Fréquence: la plus fréquente des urgences chirurgicales


abdominales; 59,06% à l’hôpital national Ignace Deen
• Age et sexe: tout âge, rare avant 3 ans,
• pic entre 10 et 30 ans. Les 2 sexes atteints.
• Facteurs favorisants: alimentation carnée paraît favorisante
1.5 Physiopathologie

Obstruction lumière appendiculaire : 60 % des cas :


+ hyperplasie du tissu lymphoïde
+ stercolithe
+ corps étranger ,
+ parasites : œufs d’ascaris ou de bilharzies
- Conséquence: ↑pression endoluminale , œdème pariétal, anoxie
pariétale et gangrène.
1.5 Physiopathologie

- évolution lente: plastron , abcès ,fistulisation

- évolution rapide: péritonite généralisée en 1 temps.


Par voie hématogène : 40 % des cas ,
son évolution moins sévère que celle de la forme obstructive.
1.6 Anatomie pathologique

L’appendicite catarrhale: appendice , méso congestif,


oedematié, infiltrat inflammatoire et ulcérations muqueuses.
L'appendicite suppurée(abcédée , phlegmoneuse):
appendice turgescent, couvert de fausses membranes, sa
lumière contient du pus et sa paroi des micro abcès.
1.6 Anatomie pathologique
L’appendicite gangreneuse: plages de nécrose pariétale
prélude à la perforation.
C'est le lieu de rappeler qu'il n' y a pas de parallélisme
anatomoclinique.
1.7 Bactériologie

Tous les germes surtout des germes de la flore digestive :


le colibacille,
les staphylocoques,
les streptocoques
des germes anaérobies
DIAGNOSTIC

2.1 Diagnostic positif

2.2 Diagnostic différentiel


2.SIGNES

2.1 TDD: AA iliaque droite non compliquée chez l'adulte jeune:


Malade est reçu en urgence pour un syndrome douloureux
abdominal aigu et fébrile de la fosse iliaque droite (FID).
Son diagnostic est clinique et repose sur l'association de
signes fonctionnels, généraux et physiques
2.1 SIGNES
Signes fonctionnels (SF).
Ils sont recueillis par l'interrogatoire du malade:
• Douleur spontanée de la FID
• Troubles du transit: constipation , diarrhée.
• Nausées et vomissements.

….
Signes

L’interrogatoire précisera par ailleurs


• antécédents, notion crise antérieure résolutive…..
• mode de vie, notion de péril fécal, régime carné
2.1 SIGNES

Signes généraux(SG):

Recueillis par l’examen général du malade

état général conservé ,conjonctives colorées


langue est saburrale
température est à 38°-38°5 C
pouls est accéléré en rapport avec la température.
2. 1 SIGNES

Signes physiques
- inspection, l'abdomen plat et respire .
- palpation deux signes fondamentaux :
douleur provoquée à la décompression au point de Mac
Burney et la défense FID. Parfois une hyperesthésie

TR et TV: douleur cul-de-sac du Douglas en haut et à droite


Les orifices herniaires.
2 Diagnostic
2-1Diagnostic positif
Examens paracliniques
• Biologie
NFS: 10000-15000 GB/mm3 à PN,
CRP élevée et
VS accélérée.
• Imagerie médicale
-ASP 1 ou 2 NHA dans la FID
Diagnostic
- Echographie abdominale : augmentation la taille de
l'appendice, accentuation des mouvements browniens au
niveau de l'iléon terminal.
- Scanner abdominal plus performant que l'échographie :
l'épaississement de la paroi appendiculaire ,l'inflammation
du méso.
2. Diagnostic
• Bilan pré opératoire:
NFS,
Groupe sanguin (ABO et rhésus),
TP, TCA, urémie, glycémie, créatininémie,
ionogramme sanguin,
ECG, .
2.Diagnostic

2.1.2 Formes cliniques


 Formes symptomatiques
• Formes atténuées ou trompeuses
 Manœuvre de GUINARD: mise en élévation active du
membre inférieur droit puis palpation de la FID
 palpation de la FID avec la jambe droite pendant hors du lit
 le signe de ROVSING
 le signe de BLUMBERG.
2. Diagnostic

• Forme grave d'emblée: c'est l'appendicite toxique,


particulière à l'enfant, rare de pronostic redoutable. Elle associe:
 tableau toxi infectieux (avec état confusionnel, choc
hypovolémique, adynamie, torpeur, nez pincé, yeux excavés,
traits tirés et oligurie)
 signes locaux discrets (vague douleur de la FID sans défense).
Il faut intervenir en urgence.
2. Diagnostic
 Formes topographiques ou anatomiques:
• AA rétro caecale ou lombaire: douleur postérieure, fosse
lombaire, un psoïtis droit.
• AA pelvienne: signes d'emprunt :urinaires (pollakiurie,
dysurie, rétention aiguë d'urines), rectaux (ténesme,
épreintes, faux besoins)
Diagnostic
• AA sous hépatique: cholécystite aiguë.
• AA méso cœliaque: occlusion intestinale fébrile.
• AA herniaire: clinique d'une hernie inguinale ou
crurale étranglée.
• AA à gauche: situs inversus signe de sigmoïdite
aiguë
2.Diagnostic
 Formes selon le terrain
• nourrisson , petit enfant (moins de 3 ans): rare ,diagnostic difficile. :vomissements
abondants , répétés , diarrhée ,déshydratation, température 39-40°C, état général altéré
• sujet âgé: rare, signes atténués, tableau d’occlusion fébrile.

• Chez la femme enceinte, le siège de la douleur varie , di

agnostic
plus difficile. pronostic fœtal en jeu.
2.Diagnostic

Formes évolutives
évolution d’une AA non opérée est imprévisible.
La résolution ou sédation
Complications :
• plastron appendiculaire: péritonite
plastique ,régression constitution d'un abcès.
• abcès appendiculaire: collection suppurée
autour d'un appendice inflammatoire.
Diagnostic
• péritonites appendiculaires (PA): inflammations
aiguës de la séreuse péritonéale secondaires
à une AA.
PA en 2 temps: crise d'AA qui a régressé
spontanément.
PA en 3 temps: AA → plastron → abcès →
péritonite.
2.2 Diagnostic différentiel

2.2.1 Devant la douleur

 Des affections médicales


• Affections urinaires:(Infection urinaire et pyélonéphrite droite
colique néphrétique droite)

• Affections génitales:(salpingite aiguë: leucorrhée, signes


bilatéraux, ovulation douloureuse)

• Affections digestives:(Péri hépatite vénérienne à chlamydia,


iléite terminale: Crohn ou de la fièvre typhoïde)
2.2 Diagnostic différentiel
 Des affections chirurgicales
• Grossesse extra utérine: retard des règles, test de
grossesse positif
• Torsion de kyste de l'ovaire, pyo ovaire: l’écho fait le
diagnostic
• Diverticule de Meckel: diagnostic per opératoire
• Adénolymphite mésentérique
• Cholécystite aiguë: échographie épaississement paroi
vésiculaire.
2.2 Diagnostic différentiel

2.2.2 Devant une défense ou une contracture


 Autres causes de péritonite:

• perforation d'ulcère,
• perforation du grêle,
• péritonites biliaires,
• péritonites génitales
• perforations coliques.
TRAITEMENT

urgence

3.1 Buts:
 supprimer le foyer infectieux
 éviter les complications
TRAITEMENT
• 3.2 Moyens et méthodes
 réanimation médicale, antibiothérapie, antalgiques

 Chirurgie: appendicectomie:
• anesthésie générale
• abord: laparotomie classique ou coelioscopie, exploration
• ablation de l'appendice
• toilette locale
• fermeture abdominale
• pièce opératoire ,anatomie pathologique
TRAITEMENT

3.3 Indications
• AA non compliquée: appendicectomie + antibioprophylaxie.
• Plastron appendiculaire: traitement médical puis chirurgie
• Abcès appendiculaire: chirurgie: incision-drainage abcès +
appendicectomie si possible + antibiothérapie
• Péritonite appendiculaire: appendicectomie + toilette
péritonéale + antibiothérapie + réanimation intensive.
• Chez la femme enceinte: chirurgie+ tocolyse au dernier
trimestre.
TRAITEMENT

3.4 Résultats
 Complications post opératoires

• Hémorragie interne ou pariétale

• Complications septiques: abcès de paroi, abcès du Douglas,


abcès sous-phrénique
• Lâchage du moignon appendiculaire.

• Occlusion post opératoire précoce ou tardive

• Eventrations.
TRAITEMENT

• Syndrome du 5e jour: se voit surtout chez l'enfant et se


traite par des antibiotiques.
• Complications de décubitus: maladie thromboembolique
veineuse
 Mortalité

mortalité globale 0,05 % formes non compliquées. 5 % en


cas de perforation chez le sujet agé.
CONCLUSION

• L'AA est très fréquente. Son diagnostic est aisé dans la


forme typique, mais il existe de nombreuses formes
cliniques qui peuvent rendre le diagnostic difficile.
• Toute AA diagnostiquée doit être opérée en urgence pour
éviter la survenue de complications qui peuvent mettre en
jeu le pronostic vital.

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