MODULE INFECTIOLOGIE

PÉDIATRIQUE

Pr Amine EL
HASSANI
RABAT
Février 2018
 Cours 1
LA FIEVRE AIGUE CHEZ
L’ENFANT

Pr. Amine EL
HASSANI
 Objectifs
éducationnels
 Diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant.
 Evaluer la Tolérance de la fièvre.
 Identifier les signes de gravité d’une fièvre aiguë.
 Répertorier les situations imposant une hospitalisation devant une
fièvre aiguë.
 Mener l’enquête étiologique.
 Indiquer le bilan de première intention devant une fièvre isolée et
mal tolérée.
 Citer les complications.
 Maitriser les moyens thérapeutiques médicamenteux et
physiques
devant une fièvre aiguë.
 Maitriser les moyens thérapeutiquesdes complications les
plus fréquentes fièvre aiguë.
 Introductio
n
 La fièvre est le symptôme le plus fréquent
pathologie pédiatrique, souvent le en
apparaître,
premier parfois le seul signe d’une maladie. à
 La fièvre n’est pas toujours synonyme d’infection.
Elle peut revêtir un caractère bénin, ou par contre
révéler une maladie grave ou constituer un danger
pour le patient.
 Ses complications sont rares et sont dominées par les
convulsions hyperpyrétiques.
 Ce symptôme est souvent anxiogène pour les
parents.
 Définitio
n
 La fièvre : dérèglement de la thermorégulation avec
changement du point de référence thermique qui
s’élève à plus de 38°C (36,5 °C < température centrale
normale < 37,5 °C).
 La fièvre : l'élévation de la température centrale au-
dessus de : 37,8C° le matin ou 38C° le soir.
 La fièvre aiguë est caractérisée par sa durée : moins de
5 jours.
 La fièvre isolée : fièvre sans éléments d'orientation à
l'issue d'un interrogatoire et d'un examen clinique
complet.
 Physiopathologi
e
 La température de l’organisme : résultat d’un équilibre
entre la production de chaleur par le métabolisme
cellulaire et les échanges thermiques transcutanés.

 Constance de la température  équilibre entre

la
thermogenèse et la thermolyse.

 La température centrale : régulée par l’hypothalamus

fonctionnant comme un thermostat.
 Physiopathologi
e
 Baisse température centrale  vasoconstriction cutanée et
contractures musculaires diffuses (frissons)  se
couvrir. Besoin de
 Température centrale élevée  vasodilatation
cutanée - sudation  besoin de se découvrir.

 Fièvre : accroissement du niveau du point d’équilibre

 Emission d’influx par le centre hypothalamique pour
augmenter la température centrale aux alentours de ce
nouveau point d’équilibre  diminution de la
thermolyse et une augmentation de la thermogenèse.
 Physiopathologi
e
 La température corporelle est déterminée par le
centre thermorégulateur ; le point d’équilibre
thermique est déplacé vers le haut en cas de fièvre
(différence l’hyperthermie).

 Elévation du niveau du point d’équilibre thermique au

cours d’une infection bactérienne ou virale  par la
libération d’une substance appelée pyrogène
endogène (Stimulation de la synthèse de PGE2).
 Diagnostic
positif
 La fièvre est définie par une de la
élévation température centrale au-dessus de
38°C
 Absence d’activité physique intense.
 Enfant normalement couvert.
  Température
A partir ambiante
de 38,5°C tempérée.
il est éventuellement
utile d’entreprendre un traitement.
 Diagnostic
positif
Mesurer soi-même la température de l’enfant.
 S’assurer que le thermomètre fonctionne
correctement, et donc le secouer avant utilisation. Si
doute : vérifier par un autre thermomètre.
 L’enfant doit être au repos et non soumis à un
environnement externe qui le contraint à accumuler
de la chaleur, susceptible d’élever sa température
centrale : Voiture au soleil, excès de vêtements,
déshydratation, boissons chaudes…
 Méthodes de
mesure
Les moyens de mesures sont nombreux :
 MATÉRIELS :

 Thermomètres à mercure
 Thermomètres électroniques
 Bandelettes transcutanées…

 TECHNIQUE :
 La température s’évalue par voie : Rectale, Buccale,
Axillaire, Auriculaire ou Transcutanée.
 La méthode de référence recommandée
actuellement est le thermomètre électronique par
voie rectale.
 Les signes de
gravité
Ils sont importants à rechercher en
premier et imposent l’hospitalisation :
 Troubles de conscience : Obnubilation, coma, délire.

 Troubles ventilatoires : Polypnée, battements

des ailes du nez, tirage, cyanose.
 Troubles hémodynamiques :
Allongement du temps
de recoloration, tachycardie, marbrures hypotension.
 Troubles de l’état d’hydratation : Yeux creux, pli de

DHA, muqueuses sèches, oligurie.

 Complications de la
fièvre
Ce sont des complications survenant au cours de
la fièvre et pouvant aggraver le tableau
clinique

 Déshydratation (DHA)
 Convulsions Hyperthermiques

 Hyperthermie majeure
 Complications de la
fièvre
 La Déshydratation (DHA) est une complication possible
en dehors de toute perte par troubles digestifs
(vomissements, diarrhée).

 La perte d'eau : 80 ml / m² SC/ degré au-dessus de 37°.

 Aggravée par un défaut d'hydratation : manque d’apport,

refus de boire.

SC= 4P+7/P+90
 Complications de la
fièvre
 Les Convulsions Hyperthermiques: Impressionnantes.

 Brutalité du décalage thermique chez les

nourrissons prédisposés (prédisposition familiale).

 Elles peuvent être observées lors d’accès de fièvre, chez 2 a

5% des enfants, jusqu’à l’Age de 5 ans.

 Incidence maximale entre 18 et 24 mois, température au-delà

de 40°C.
 Complications de la
fièvre
 L'Hyperthermie majeure tableau gravissime:


Surtout chez un nourrisson de moins de six mois
ayant une température à 41° voir 42°.
 Etat de mal convulsif.

 Etat de choc et un syndrome hémorragique,

traduisant une C.I.V.D

 Avec ou sans atteinte hépatique.
 Evaluation de la
tolérance
 Moyen de défense de l’organisme contre les
infections.
 Maladies inflammatoires.
 Effet bénéfique lors invasives
d’infections (purpura infectieux, sévères
septicémie…)
 Peut être mal tolérée. se fait
 L’évaluation mauvaise pendant
tolérance l’examen clinique.
 Un seul des signes de mauvaise
tolérance impose
l’hospitalisation
 Analyse du contexte
clinique
 La fièvre exige une démarche diagnostique guidée
par un interrogatoire et un examen clinique complet
pour une prise en charge adaptée.
 L’interrogatoire doit s’attacher à préciser :
 Les caractéristiques de cette fièvre
 Le traitement administré et son efficacité.
 Les signes accompagnateurs.
 Les antécédents.
 1.
Interrogatoire
a. Le mode de début
Soit brutal, soit récurrent .
b. L’intensité de la et ses
(convulsion,
fièvre DHA, hyperthermie maligne).
conséquences
Peu élevée: 38°C Modérée: 38-39°C Élevée:
>39°C .
c. L’évolution de la fièvre
L’évolution est-elle influencée par des traitements tel
les antipyrétiques, antibiotiques… ?
 1.
Interrogatoire
d. Les signes accompagnateurs :
 Les signes généraux :

 frissons,
 sueurs,

 asthénie,

 anorexie…

 Les signes fonctionnels spécifiques d'organes :

(Dysphagie, Toux, Troubles digestifs, Signes urinaires,
Céphalées…)
 1.
Interrogatoire
e. les antécédents
 Le contage tuberculeux est à rechercher de principe.
 Préciser les antécédents médicaux et chirurgicaux.
 Rechercher la notion de cas similaire dans l'entourage.
 S’enquérir d’une vaccination récente.
 Préciser la notion d’un voyage récents ou d’un séjour dans
une zone endémique ou de changement d’habitudes
alimentaires .
 Rechercher un contact avec des animaux : chat (maladie
des griffes du chat), chien morsure de tique (rickettsiose)…
 2. Examen
clinique
• Il doit au début apprécier la tolérance de la fièvre,
et rechercher des critères de gravité qui
imposeront une mise en condition urgente avec une
éventuelle hospitalisation urgente.
• L’examen clinique doit être complet sur un enfant
entièrement nu.

• Commençant par constantes vitales et générales :

le pouls, La tension artérielle, La fréquence respiratoire,

Le temps de recoloration, Le poids, la taille, le périmètre
crânien pour le nourrisson.
 2. Examen
clinique
 Cutanéo-muqueux : éruptions, taches
purpuriques, cyanose, ictère…
 Pleuropulmonaire : Anomalies auscultatoires,
Signes de lutte, Dyspnée, Syndrome d’Ep
liquidien…
 Cardio-vasculaire : Souffle valvulaire…
 Abdominal : Masse, HSMG, défense, contracture…
 Neurologique : tonus , réflexes , raideur de
la nuque, signes de localisation, …
 2. Examen
clinique
• Ostéo-articulaire : mobilité articulaire
douloureuse, IF d'un membre, asymétrie à la
gesticulation…
• Aires ganglionnaires : taille et aspect
des adénopathies
• Génito-urinaire : phimosis, testicule douloureux…
• ORL, pharynx et tympans (à la fin pour éviter les pleurs
de l’enfant et le refus de l’examen).
 Chez le Nourrisson seront appréciés
de façon systématique

 Des signes méningés comme une hypotonie axiale,

une tension de la fontanelle antérieure en position
assise et en dehors des cris, elle sera bombante à la
palpation, un refus de téter…

 Des signes Infection des parties molles ou

squelette
du par la palpation des surfaces
(métaphyse, rachis), et à osseuses
mobilisation
la
articulations. des
 3. Examens
Complémentaires
 Examens complémentaires à visée étiologique sont le
plus souvent inutiles devant une fièvre bien tolérée
de cause évidente.
 Des examens paracliniques seront indiqués
 Absence d'orientation clinique.
 Après 3 à 5 jours d'évolution d'une fièvre isolée.
 Fièvre mal tolérée.
 Bilan de première intention n’est pas systématique et
peut comprendre:
 3. Examens
Complémentaires
3.1.Les examens biologiques :

 NFS : Une leucocytose à PN ou

Hyperlymphocytose.
 CRP : Elevée en cas d’infection bactérienne.
 Procalcitonine : Elevée en cas d’infection bactérienne
 Bandelettes réactives urinaires: Nitrites ou de
leucocytes dont la présence concomitante oriente la
réalisation d’un ECBU.
 3. Examens
Complémentaires
3.1.Les examens biologiques :

 Tests de diagnostic rapide (TDR)

Ne sont pas d’usage courant au Maroc.
 Hémoculture
 Ponction lombaire
Moindre suspicion clinique de méningite.
 Examens spécifiques
Seront demandés en fonction du contexte
clinique.
 3. Examens
Complémentaires
3.2. Les examens radiologiques
 La radiographie thoracique
Cherche une opacité alvéolaire focalisée, des opacités
bronchiques ou interstitielles, un abcès ou un
épanchement pleural.
 Le Blondeau-scanner
Indiqué qu'après l'âge de 2-3 ans à la recherche d'une
sinusite maxillaire ou ethmoïdale. (NB : le sinus
maxillaire n’est pneumatisé qu’à partir de 5-6 ans).
 3. Examens
Complémentaires
3.2. Les examens
radiologiques:

 Echographie Abdominale:
Peut mettre en évidence une:
Pyélonéphrite.
Abdomen
chirurgical.
 Diagnostic
étiologique
Toute fièvre Recherche étiologique  Traitement
On peut se trouver devant quatre situations

1 Fièvre isolée bien tolérée sans critères de gravité

 Traitement symptomatique. Surveilleret attendre
(infections
Fièvre isolée
 virales) chez le nourrisson  chercher
urinaire infection
.
 Diagnostic
étiologique
Toute fièvre Recherche étiologique  Traitement
On peut se trouver devant quatre situations

2 Fièvre avec contexte clinique évocateur sans

gravité :
Traitement antibiotique ambulatoire probabiliste.
• Angine.
• Otite.
• Pneumopathie.
• Infection urinaire.
• Éruption cutanée.
 Diagnostic
étiologique
Toute fièvre Recherche étiologique  Traitement
On peut se trouver devant quatre situations

3 Fièvre isolée mal tolérée

 Craindre une infection sévère.
 Prise en charge urgente en milieu hospitalier.
 Diagnostic
étiologique
Toute fièvre Recherche étiologique  Traitement
On peut se trouver devant quatre situations

4 Un contexte clinique évocateur grave qui

impose l’hospitalisation:
 Purpura fébrile.
 Méningite et Méningo-encéphalite.
 Pleuro-pneumopathie sévère.
 Ostéoarthrite, ostéomyélite.
 Abdomen aigu chirurgical…
 Attitudes
thérapeutiques
PRINCIPES

 Maîtriser l’excès de température.

 Diminuer l'incidence des complications.
 Améliorer le confort de l'enfant.
 Les antipyrétiques sont donnés à partir de 38,5 °C à
intervalles réguliers.
 Attitudes
thérapeutiques
1. Traitement symptomatique
 Moyens physiques

• Proposer à boire fréquemment, en préférant une boisson

bien acceptée par l’enfant à une boisson très fraiche, qui

n’entrainera au mieux qu’une baisse limitée de la
température,
• Ne pas trop couvrir l’enfant,

• Aérer la pièce.
 Attitudes
thérapeutiques
 Moyens médicamenteux
• Une diminution de la température est évidente 30
minutes après l’administration du médicament, l’effet
maximum est obtenu après 2 heures.
• Monothérapie en général. Bithérapie dans les
extrêmes. cas
• L’antipyrétique est indiqué lorsque la
dépasse 38,5°C. température
• Trois

molécules :
 Attitudes
thérapeutiques
 Moyens médicamenteux

Le paracétamol
• Médicalement de choix.
• Voie orale ou rectale.
• La posologie est de 60 mg/kg/j en 4 prises.
• La première prise peut être de 25 mg/Kg si la fièvre est
très élevée.
 Attitudes
thérapeutiques
 Moyens médicamenteux

L’acide acétylsalicylique(AAS)
• De moins en moins utilisé chez l’enfant à cause du risque
de syndrome de Reye (Atteinte multi-viscérale surtout
cérébrale et hépatique, le plus souvent dans les suites
d'une infection virale).
• Voie orale +++
• La posologie est de 60 à 80 mg/ kg/j en 4 prises.
 Attitudes
thérapeutiques
 Moyens médicamenteux

L’ibuprofène
• Réservé à l'enfant de plus de 6 mois.
• La posologie est de 20 à 30 mg/ kg/j en 3 à 4 prises
par voie orale.
• AINS qui est contre-indiqué en cas de varicelle.
 Vue l’automédication et la multitude de
présentation des antipyrétiques ne pas
oublier de vérifier si l’enfant a déjà absorbé
le même antipyrétique sous une autre
forme.
 Choisir le médicament de première intention
en fonction des contre-indications, mises en
garde et précautions d’emploi.
 Ne jamais associer deux antipyrétiques anti-
inflammatoires.
 Attitudes
thérapeutiques
2. Traitement étiologique:

 Chez le nouveau-né:
Infection néonatale est évoquée de principe et doit
conduire à une prise en charge urgente et un bilan
systématique (voir cours de néonatologie).
 Attitudes
thérapeutiques
2. Traitement étiologique
 Chez les nourrissons de 1 à 3 mois accusant une fièvre
isolée:
• Examen clinique est suspect ou signes de gravité:
antibiothérapie probabiliste (CG3+aminoside) en
attendant les résultats du bilan paraclinique.
• Examen clinique normal et des examens
complémentaires normaux pourront bénéficier d'une
surveillance et d’un traitement symptomatique.
 Attitudes
thérapeutiques
2. Traitement étiologique
 Chez le nourrisson de plus de 3 mois et chez l’enfant:
• Infection bactérienne est identifiée: antibiotiques selon le type et
son site en tenant compte des germes habituellement
responsables.
• En l’absence de point d’appel clinique, une réévaluation de la
situation doit être effectuée après 48 heures.
• Dans le cas particulier de fièvre isolée avec signes de gravité
une première dose d’antibiotique doit être donnée (CG3) en
attendant les résultats du bilan.
• L’Antibiothérapie à l’aveugle n’est pas justifiée dans les fièvres
isolées bien tolérées.
 Attitudes
thérapeutiques
3 Traitement des complications
 Convulsions fébriles :
Diazépam (valium) : 0,5 mg/kg en intra-rectal.

 Déshydratation aigue :
Donner des sels de réhydratation orale si l’enfant peut boire ou
réhydrater par voie parentérale (voir cours de DHA)

Hyperthermie majeure :
Hospitaliser en USI
 Conclusio
n
 La fièvre aigue chez l’enfant est une situation
fréquente. Les infections virales sont souvent à
l'origine de la fièvre et ont une évolution favorable
en quelques jours, et ceci en l'absence de tout
traitement spécifique.
 Si la fièvre est isolée et mal tolérée, ou en cas
d’aggravation du tableau clinique ou qu’il s’agisse
d’un nourrisson de moins de trois mois ou d’une fièvre
de plus de 5 jours; l’hospitalisation s’impose et
justifie la pratique des examens complémentaires.