KUESIONER

INVENTARISASI DAN INDENTIFIKASI SUMBER PENCEMAR KEGIATAN MANUFAKTUR, PRASARANA DAN JASA TAHUN 2011 I.
1. 2. 3. 4.

INFORMASI UMUM
: : : : : : : PMA (Negara) / PMDN (nama pemilik) / BUMN / LAINNYA : : : : (ton/hari) : : : : produksi) (ton/hari)

Nama Perusahaan Jenis industri Alamat pabrik Alamat kantor pusat/perwakilan 5. No. telepon/ No. fax 6. Kontak person 7. Permodalan 8. Tahun beroperasi 9. Produk 10.Merk dagang 11.Kapasitas produksi terpasang/design 12.Kapasitas produksi senyatanya/rill 13.Bahan baku 14.Bahan penolong 15.Proses produksi 16.Total luas lahan 17.Luas lahan terpakai 18.Jumlah investasi 19.Jumlah karyawan 20.Dokumen lingkungan 21.Sistem Manajemen Lingkungan 22.Bank kreditur

(lampirkan diagram alir proses

: (Ha) : (Ha) : (Rp.) : (orang) : AMDAL / UKL/UPL / DPPL / DPLH : :

a) Apakah dalam proses produksi di perusahaan saudara menggunakan air baku? Ya Tidak b) Jika jawaban pertanyaan diatas Ya : a) Dari mana sumber air baku yang digunakan? 1

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

Sungai PDAM Air bawah tanah Lainnya, sebutkan b) Berapa volume air baku yang digunakan? . (m3/hari) c) Lampirkan neraca air. c) Apakah dalam proses produksi di perusahaan Saudara menghasilkan limbah berupa: a) Limbah cair b) Emisi udara cair c) Limbah padat Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

d) Lainnya, sebutkan: .

II.
1.

DATA TEKNIS PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

DATA TEKNIS AIR LIMBAH

Sebutkan sumber air limbah yang dihasilkan: Proses produksi Utilitas Cucian alat Cucian lantai pabrik Lainnya, sebutkan ..

2 .

DATA PERIZINAN:
1. Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air (IPLC)
(sungai, danau, rawa, waduk, situ)
1

Ada Tida k, Alasa n:

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

2. Izin Pembuangan Air Limbah ke Laut

Ada Tida k, Alasa n:

Uraian untuk Perizinan Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air atau ke Laut: a. Nomor Izin : b. Tanggal Terbit c. Tanggal Berakhir d. Status Izin e. Sumber Limbah f. Media Penerima Baru Efluent IPAL Perpanjang an Sumber Lain Sungai Laut Danau Lainnya Tahun : Pemberi Izin

g. Persyaratan yang tertuang dalam Izin

Debit Maximum Baku Mutu BOD (mg/l) COD (mg/l) TSS (mg/l) . . . . . . .

m3/jam m3/hari

Lain-lain

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

Peraturan Perundang-undangan yang diacu: KepMENLH No. 51/1995 KepMENLH No. 113/2003 Kepka BAPEDAL No.03/1999 Perda Provinsi 3. Nomor : KepMENLH No. 42/1996 KepMENLH No. 09/1997 KepMENLH No. 202/2004 Tahun :

Lainnya : Nomor: DATA TEKNIS Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) A. Kondisi Operasi Perusahaan Pada Saat Survey1 Norm al Black Out Overhaul Sistem Operasi Proses Produksi Batch B. Kontinyu Kondisi operasi %

Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) Sistem Operasi Instalasi Pengolahan Air Limbah Batch Kontinyu

Kapasitas IPAL dan Debit Air Limbah 1 2 3 4 5

1

Apakah ada skema / flow diagram IPAL? Kapasitas total IPAL Kapasitas IPAL Terpasang Dipersyaratkan mengukur debit Debit Air Limbah Saluran Inlet

Ada M3

Tidak ada (lampirkan)

M3/Jam Ya Tidak M3/Jam

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

Titik Penaatan Sesuai IPLC

Koordina t

LS : BT :

Debit Air Limbah Saluran Outlet Jika saluran Outlet lebih dari satu Lokasi 1. __________ M3/ja m Koordina t:

M3/Jam

LS : BT :

Lokasi 2.

__________

M3/ja m

Koordina t:

LS : BT :

7. 8.

Debit air limbah yang didaur ulang Kondisi Flowmeter Tgl. terakhir kalibrasi:__________ Jenis : Magnetic Ultra Sonic baik buruk

M3/Jam Tidak dipersyaratkan

Sertifikasi BMG: _______________ Parshall Flume V-Notch Kondisi baik baik baik baik buruk buruk buruk buruk Lainnya:________ __ Current Meter Keterangan

C.

Proses Fisika 1 2 3 4 Perangkap Pasir Saringan Kasar Ekualisasi Pengendapan/cla rifier

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

5 6

Oil Catcher / Fat Pit Menara Pendingin

baik baik

buruk buruk

D.

Proses Kimia 1 2 3 Koagulasi Flokulasi Netralisasi

Kondisi baik baik baik buruk buruk buruk

Keterangan

Bahan Kimia yang digunakan untuk pengoperasian IPAL 1 Bahan Koagulan : 1. 2. 2 Bahan Polymer : 1. 2. 3 Bahan Netraliasi : 1. 2. E. Proses Biologi 1 . Aerobic Aerasi Lumpur Aktif (Activated Sludge) Squencing Batch Reactor (SBR) Rotating Biological Contactor (RBC) Kondisi baik baik baik baik buru k buru k buru k buru k Keterangan Pengguna an Pengguna an Pengguna an Pengguna an Pengguna an Pengguna an / hari / hari / hari / hari / hari / hari

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

Bio Filter Parit Oksidasi (Oxydation Ditch) Trickling Filter (filter percik) 2 . Anaerobic Bak Anaerob Tanki Anaerob Kolam stabilisasi Pemanfaatan Gas Methan : F. Proses Dewatering Jenis Alat Dewatering ada Belt Press Dryer Air Filtrat Jumlah Sludge IPAL

baik baik baik

buru k buru k buru k

baik baik baik

buru k buru k buru k

tidak Filter Press Lainnya: Dikelola ton/hari Tidak dikelola Kadar air ______% Drying Bed

H.

Pengelolaan Air Limbah Domestik 1. Sumber limbah domestik : kantin dormitori kantor lain-lain :_____________________________ 2. Apakah air limbah Domestik diolah ? Jika Ya, sebutkan jenis proses pengolahannya ya tidak

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

Dialirkan ke IPAL

Fisika / kimia / biologi

Ket. ya tidak

Apakah kualitasnya memenuhi BMAL I. Pengelolaan limbah unit utilitas 1. Sumber Air limbah unit utilitas : genset boiler water treatment bengkel/work shop Wet Scrubber PPU _______________ ceceran minyak air scrubber air back washing Pencucian peralatan air scrubber

kebocora n air pendingin regeneras i resin __________ __________

__________ __________ __________

__________ __________

__________ ya

__________ tidak

__________

2 Apakah air limbah dari utilitas diolah ? Jika Ya, sebutkan jenis pengolahannya genset boiler water treatment Fisik/kimia/biol ogi Fisik/kimia/biol ogi Fisik/kimia/biol ogi

Dialirkan ke IPAL Dialirkan ke IPAL Dialirkan ke IPAL

Ke t Ke t Ke t

bengkel/work shop Wet Scrubber PPU

Fisik/kimia/biol ogi Fisik/kimia/biol ogi

Dialirkan ke IPAL Dialirkan ke IPAL

Ke t Ke t

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

4. DATA PEMANTAUAN AIR LIMBAH

a) Apakah ada layout pengolahan air limbah? Tidak Ya

(Jika jawabannya Ya lampirkan layout pengolahan air limbah tersebut) b) Apakah dilakukan pemantauan kualitas air limbah? Ya Tidak

c) Jika jawaban pertanyaan point b Ya, maka: Berapa kali frekuensi pengujian kualitas air limbah dalam setahun? Sebutkan ................... (lampirkan hasil pengujian kualitas air limbah yang dibuang ke lingkungan untuk periode tahun 2010-2011) d) Tabel hasil pemantauan kualitas air limbah, debit air limbah outlet dan kapasitas produksi riil: Hasil pengujian kualitas air limbah (mg/l) Debit air limbah (m3/bulan) Kapasitas Produksi Riil (ton/hari)

Bulan Tahun 2010 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun 2011 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

Bulan Agustus September Oktober November Desember

Hasil pengujian kualitas air limbah (mg/l)

Debit air limbah (m3/bulan)

Kapasitas Produksi Riil (ton/hari)

Catatan:

III.
I.

DATA TEKNIS PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

DATA TEKNIS
Lingkari status data penaatan perusahaan pada kolom yang sesuai. Apabila ada yang kurang jelas, mohon buatkan komentar pada kolom keterangan a Apakah perusahaan memiliki sumber emisi ya tida ______________

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

10

udara? (apabila ya, lampirkan jumlah dan jenis sumbernya) b . Apakah setiap sumber emisi memiliki alat ya pengendalian emisi udara (scrubber, bag house filter, cyclone, electrostatic precipitator, dust collector )? (apabila ya,lampirkan nama-nama alat pengendalinya) Apakah setiap sumber emisi memiliki cerobong (stack)? (apabila ya, lengkapi form pengisian pada Tabel dan lengkapi dengan denah lokasi cerobong, contoh terlampir). Apakah setiap cerobong sudah dilengkapi dengan lubang sampling ? (Lengkapi form pengisian pada Tabel ). Apakah setiap cerobong sudah dilengkapi dengan tangga, lantai kerja, dan pagar pengaman? (Jika tidak, lengkapi form pengisian pada lampiran). PEMANTAUAN a . b . Apakah setiap cerobong dilakukan pemantauan emisi gas buang secara rutin? Pemantauan emisi gas buang yang keluar dari cerobong dilakukan secara : - harian - 6 bulan sekali dalam setahun (coret yang tidak perlu) c Apakah cerobong dilengkapi dengan alat pemantau emisi secara kontinu (CEM)? (Jika ya, apakah CEM berfungsi baik atau tidak) Apakah semua cerobong pemantauan emisi secara kontinu? dilakukan ya ya ya

k tida k ______________

c.

tida k

______________

d . e .

ya

tida k tida k

_____________

ya

_____________

II.

tida k

_____________

tida k tida k tida k tida k

_____________

d . e . g .

ya

_____________ _____________ _____________

Jika tidak, apakah pemantauan dilakukan ya secara manual? Apakah perusahaan melakukan pemantauan kualitas udara ambient di sekitar pabrik? (Jika ya, lengkapi form pengisian pada Tabel data). ya

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

11

h . i.

Apakah pemantauan dilakukan menurut peraturan yang berlaku atau sesuai dengan RKL/RPL ?

ya

tida k tida k

______________ _____________

Apakah pemantauan kualitas udara ambient ya dilakukan pada satu titik atau lebih? (Jika lebih satu titik, lampirkan lokasi titik sampling yang dipantau). Apakah di sekitar lokasi industri dipasang alat ukur arah angin dan kecepatan angin? Apakah pemantauan kualitas udara ambient dilakukan secara kontinu ? (menggunakan alat pemantau udara otomatis). Apakah pemantauan kualitas udara ambient dilakukan secara manual ? ya ya

j. k.

tida k tida k tida k

_____________ ______________

l.

ya

______________

IV IV.

DATA PENGELOLAAN EMISI UDARA DAN KUALITAS UDARA AMBIEN EMISI UDARA Tabel 1. Data Emisi Udara

N O 1.

DATA Jumlah cerobong (stack) Industri :

KETERANGAN ........................................................Bu ah Ad Tida a k (**) = Mohon dilampirkan, jika dalam kuesioner tidak tercantum = Mohon dilampirkan, jika dalam kuesioner tidak tercantum

2.

Cerobong (Stack ) dan Unit Proses - Unit proses masing masing (cerobong / stack (**) Cerobong (stack ) dari Utilitas : 1. Genset Bahan Bakar : Bahan bakar utama : Coal MFO IDO HSD Natural Gas

2. Boiler
Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

12

Bahan Bakar : Bahan bakar utama : Coal MFO IDO HSD Natural Gas Biomass ..............

3. Bahan Bakar Nama No Bahan Bakar

Sulfur (wt %)

Spec. Gravity

Pemakaian (ton/thn)

Tabel Data Sumber Emisi dan Cerobong Kode Cerobon g Cerobong H (m) D (m) Sarana pendukung sampling Tangg a Lantai Kerja Pagar pengam an Listrik

Sumber Emisi

Boiler

Genset Proses produksi: 1. .

2. 3. ...............
Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

13

Sumber Emisi

Kode Cerobon g

Cerobong H (m) D (m)

Sarana pendukung sampling Tangg a Lantai Kerja Pagar pengam an Listrik

Keterangan (*) = Ada = Tidak Ada H = tinggi D = diameter IV.2 KUALITAS UDARA AMBIEN Tabel Informasi Pemantauan Kualitas Udara Ambien Pemantauan Kualitas Udara Ambien Indikator - Fasilitas dan periode Pemantauan - Parameter terpantau - Titik / Lokasi - Pihak Pelaksana Pemantauan Penjelasan

V.

SPESIFIKASI ALAT PEMANTAU EMISI SECARA KONTINU (CEM) a. Vendor (penyedia) alat CEM : b. Parameter yang dipantau: .. c. Standard Reference Material (SRM) / spent gas : . d. Metodologi/teknologi/sistem analisis : ..

Catatan:

IV.

DATA TEKNIS PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

14

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

Apabila dalam kegiatan perusahaan Saudara menghasilkan limbah padat, maka: 1. Limbah padat yang dihasilkan berupa: a. . b. . c. . d. . 2. Berapa volume limbah padat yang dihasilkan? a. . (ton/hari) b. . (ton/hari) c. . (ton/hari) d. . (ton/hari) 3. Berapa volume limbah padat yang dibuang ke lingkungan? a. . (ton/hari) b. . (ton/hari) c. . (ton/hari) d. . (ton/hari) 4. Berapa volume limbah padat yang dimanfaatkan kembali ( recycle)? a. . (ton/hari) b. . (ton/hari) c. . (ton/hari) d. . (ton/hari) 5. Sebutkan jenis pemanfaatan limbah padat yang dilakukan (jika ada)?

V.

DATA TEKNIS EMISI GRK (GAS RUMAH KACA)

15

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

a) Penggunaan bahan bakar (Emisi CO2)

No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bahan bakar industri Batu bara Gas alam (LNG) Biomasa (Cangkang, Serabut) Residu (MFO) Solar Minyak diesel Bensin Listrik PLN dll Satuan ton m3 ton liter liter liter liter kWh Jumlah/bulan

b) c)

Limbah padat industri: Berat limbah padat yang dihasilkan (kg/tahun) Sludge IPAL Chemical waste Kemasan (sisa bahan kimia) Electronic waste (lampu bekas, alat-alat elektronik bekas, dll..) Pengelolaan sampah padat (% berat) Pengomposan Pembakaran langsung (open burning) Insinerasi Daur ulang Lainnya: ..

Kuesioner Inventarisasi Dan Indentifikasi Sumber Pencemar Kegiatan Manufaktur, Prasarana Dan Jasa

16